Miejsce. Informacja. Wymagane dokumenty:

Podobne dokumenty
ZEZWOLENIE NA WYKONYWANIE ZAWODU PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO

WYDANIE DODATKOWEGO WYPISU Z LICENCJI NA WYKONYWANIE KRAJOWEGO TRANSPORTU DROGOWEGO/ Z ZEZWOLENIA NA WYKONYWANIE ZAWODU PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO

WNIOSEK O UDZIELENIE LICENCJI NA WYKONYWANIE KRAJOWEGO TRANSPORTU DROGOWEGO

Wieliczka dnia. (czytelny podpis wnioskodawcy)

- - - Numer identyfikacji podatkowej (NIP):

Starosta Grodziski miejsce składania wniosku: Wydział Komunikacji Starostwa Powiatu Grodziskiego ul. Daleka 11a Grodzisk Mazowiecki

siedziba przedsiębiorcy / adres głównego miejsca wykonywania działalności,

imię i nazwisko, adres zamieszkania osoby zarządzającej transportem drogowym w przedsiębiorstwie

WNIOSEK o udzielenie/zmianę licencji na wykonywanie transportu drogowego w zakresie przewozu osób samochodem osobowym

KARTA USŁUGI PUBLICZNEJ URZĄD MIASTA ZIELONA GÓRA DG-17 OR MIEJSCE ZAŁATWIENIA SPRAWY

P/SO/PS W N I O S E K Licencja na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób samochodem osobowym

WNIOSEK O WYDANIE LICENCJI

WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA WYKONYWANIE ZAWODU PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO

WNIOSEK O WYDANIE LICENCJI

WNIOSEK O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA WYKONYWANIE ZAWODU PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO RZECZY LUB OSÓB

KARTA USŁUG NR SO/14 WYDZIAŁ KOMUNIKACJI, BEZPIECZEŃSTWA OBYWATELI I ZARZĄDZANIA KRYZYSOWEGO

WNIOSEK. o udzielenie zezwolenia na dostęp do zawodu PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO: rzeczy. imię i nazwisko / nazwa firmy

WNIOSEK O UDZIELENIE LICENCJI NA WYKONYWANIE PRZEWOZÓW W KRAJOWYM TRANSPORCIE DROGOWYM OSÓB

1. Oznaczenie przedsiębiorcy... (imię i nazwisko/nazwa przedsiębiorcy)

Starosta Grodziski miejsce składania wniosku: Wydział Komunikacji Starostwa Powiatu Grodziskiego ul. Daleka 11a Grodzisk Mazowiecki

KARTA INFORMACYJNA NR KI/KD/42

pojazdem samochodowym przeznaczonym konstrukcyjnie do przewozu powyżej 7 i nie więcej niż 9 osób łącznie z kierowcą

WNIOSEK PRZED WYPEŁNIENIEM PRZECZYTAJ KARTĘ INFORMACYJNĄ!

- - - Numer identyfikacji podatkowej (NIP):

WNIOSEK O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA WYKONYWANIE ZAWODU PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO

... Tel.:... Wydany przez:

WNIOSEK O UDZIELENIE LICENCJI NA WYKONYWANIE KRAJOWEGO TRANSPORTU DROGOWEGO W ZAKRESIE PRZEWOZU OSÓB:

W załączeniu przedkładam następujące wymagane przepisami prawa dokumenty:

Wieliczka dnia. (czytelny podpis wnioskodawcy)

STAROSTWO POWIATOWE W BIELSKU PODLASKIM Bielsk Podlaski, ul. Mickiewicza 46 tel , faks

(siedziba przedsiębiorcy/ adres głównego miejsca wykonywania działalności) W załączeniu przedkładam następujące dokumenty: 2

Nr sprawy.. (miejscowość, data) WNIOSEK O UDZIELENIE LICENCJI NA WYKONYWANIE KRAJOWEGO TRANSPORTU DROGOWEGO W ZAKRESIE PRZEWOZU OSÓB

WNIOSEK O UDZIELENIE/ZMIANĘ * LICENCJI NR NA WYKONYWANIE KRAJOWEGO TRANSPORTU DROGOWEGO W ZAKRESIE PRZEWOZU OSÓB TAKSÓWKĄ

Proszę o udzielenie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego. Oznaczenie przedsiębiorcy : imię i nazwisko / nazwa firmy..

W N I O S E K o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego osób lub rzeczy

KARTA USŁUG NR SO/13 WYDZIAŁ KOMUNIKACJI, BEZPIECZEŃSTWA OBYWATELI I ZARZĄDZANIA KRYZYSOWEGO

URZĄD MIEJSKI W SŁUPSKU Wydział Centrum Obsługi Mieszkańców

WNIOSEK O WYDANIE LICENCJI

Starosta Łowicki Ul. Stanisławskiego Łowicz. krajowego przewozu

* wpisać miejsce zamieszkania, o ile miejsce to jest tożsame z miejscem działalności gospodarczej

w zakresie krajowego przewozu osób w zakresie krajowego przewozu rzeczy

WNIOSEK O UDZIELENIE/ZMIANƹ LICENCJI NR... NA WYKONYWANIE KRAJOWEGO TRANSPORTU DROGOWEGO OSÓB/RZECZY¹

WNIOSEK. o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób: na okres 1) lat, imię i nazwisko / nazwa firmy

... ( miejscowość, data )

WNIOSEK LICENCJA NA WYKONYWANIE KRAJOWEGO TRANSPORTU DROGOWEGO W ZAKRESIE PRZEWOZU OSÓB POJAZDEM SAMOCHODOWYM

KARTA INFORMACYJNA. Udzielanie i zmiana zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego oraz wydawanie dodatkowych wypisów z zezwolenia.

KARTA USŁUGI KD-39- WYDANIE ZEZWOLENIA NA WYKONYWANIE ZAWODU PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO OSÓB LUB RZECZY

WNIOSEK dotyczący przewozów wykonywanych:

Zielonki, dnia... WNIOSEK O UDZIELENIE/ZMIANĘ* LICENCJI NR NA WYKONYWANIE KRAJOWEGO TRANSPORTU DROGOWEGO W ZAKRESIE PRZEWOZU OSÓB TAKSÓWKĄ

PREZYDENT MIASTA RZESZOWA

KARTA INFORMACYJNA NR KM Wydawanie uprawnień do wykonywania drogowego przewozu osób i rzeczy w krajowym transporcie drogowym

WNIOSEK O UDZIELENIE/ZMIANƹ ZEZWOLENIA NR... NA WYKONYWANIE ZAWODU PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO OSÓB/RZECZY¹. 1. Oznaczenie przedsiębiorcy...

liczba wypisów z licencji - w przypadku wykonywania transportu w zakresie, o którym mowa w art.5b ust.1 pkt. 1 i 2

WNIOSEK o udzielenie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego

siedziba przedsiębiorcy/ adres głównego miejsca wykonywania działalności W załączeniu przedkładam następujące wymagane przepisami prawa dokumenty:

ul. Płocka 39, Płońsk NIP :... WNIOSEK O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA WYKONYWANIE ZAWODU PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO

KARTA INFORMACYJNA NR KI/KD/32

WNIOSEK o udzielenie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego

LICENCJA NA WYKONYWANIE KRAJOWEGO TRANSPORTU DROGOWEGO RZECZY W ZAKRESIE POŚREDNICTWA PRZY PRZEWOZIE RZECZY

BURMISTRZ MIASTA DĘBICA UL. RATUSZOWA 2, DĘBICA

WNIOSEK o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób taksówką

WNIOSEK o udzielenie licencji na wykonywanie

Nr sprawy.. (miejscowość, data) WNIOSEK O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA WYKONYWANIE ZAWODU PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO. (właściwe zaznaczyć)

Starosta Łowicki Ul. Stanisławskiego Łowicz

WNIOSEK dotyczący przewozów wykonywanych:

Wnoszę o zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego na wykonywanie krajowego transportu drogowego osób / rzeczy 1.

LICENCJA NA KRAJOWY TRANSPORT DROGOWY Uwaga: standardowe procedury nie wyczerpują katalogu wszystkich możliwych do zaistnienia przypadków - każda

STAROSTA BIŁGORAJSKI WNIOSEK. o udzielenie/ zmianę licencji na wykonywanie transportu drogowego w zakresie pośrednictwa przy przewozie rzeczy

WNIOSEK o udzielenie / zmianę licencji na krajowy

WNIOSEK O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA WYKONYWANIE ZAWODU PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO

WNIOSEK PRZED WYPEŁNIENIEM PRZECZYTAJ KARTĘ INFORMACYJNĄ!

KARTA USŁUGI Starostwo Powiatowe w Siemiatyczach

W N I O S E K. o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób taksówką

KARTA USŁUG NR SO/38 WYDZIAŁ KOMUNIKACJI, BEZPIECZEŃSTWA OBYWATELI I ZARZĄDZANIA KRYZYSOWEGO

W N I O S E K. o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób taksówką

BURMISTRZ MIASTA NOWA RUDA

Wnoszę o wydanie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego na wykonywanie krajowego transportu drogowego osób / rzeczy 1.

STAROSTWO POWIATOWE W JAŚLE ul. Rynek 18, Jasło tel/fax centrala: tel/fax ,

UZYSKANIE ZEZWOLENIA NA WYKONYWANIE ZAWODU PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO OSÓB LUB RZECZY

Wniosek o udzielenie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego osób/rzeczy* (*niepotrzebne skreślić)

W N I O S E K. o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób taksówką

WNIOSEK O LICENCJĘ. Proszę o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego na obszarze Rzeczpospolitej Polskiej ( postawić tak )

WNIOSEK O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA WYKONYWANIE ZAWODU PRZEWOŹNIKA W KRAJOWYM TRANSPORCIE DROGOWYM OSÓB LUB RZECZY

WNIOSEK dotyczący licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób:

CEIDG*/KRS* Informacja o wpisie do CEIDG albo numer w rejestrze przedsiębiorców KRS Numer identyfikacji podatkowej (NIP): WKT-ZTS

WNIOSEK LICENCJA NA WYKONYWANIE KRAJOWEGO TRANSPORTU DROGOWEGO W ZAKRESIE PRZEWOZU OSÓB TAKSÓWKĄ

WNIOSEK dotyczy zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego w zakresie przewozu osób przewozu rzeczy (zaznaczyć właściwy kwadrat)

Zielonki, dnia... b) marka:... Zielonki, dnia... czytelny podpis przedsiębiorcy * lub pełnomocnika

WNIOSEK O UDZIELENIE LICENCJI

WNIOSEK O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA WYKONYWANIE ZAWODU PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO W ZAKRESIE KRAJOWEGO PRZEWOZU

Urząd Miejski w Gliwicach

WNIOSEK. o udzielenie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego: osób rzeczy

KT-43 Zezwolenie na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego osób/rzeczy

W N I O S E K o wydanie zaświadczenia na przewozy drogowe na potrzeby własne, wykonywane w krajowym niezarobkowym przewozie drogowym osób lub

WNIOSEK O UDZIELENIE LICENCJI NA PODJĘCIE I ZAROBKOWE WYKONYWANIE KRAJOWEGO TRANSPORTU DROGOWEGO RZECZY / OSÓB*

WNIOSEK dotyczy zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego w zakresie przewozu osób przewozu rzeczy (zaznaczyć właściwy kwadrat)

WNIOSEK PRZED WYPEŁNIENIEM PRZECZYTAJ KARTĘ INFORMACYJNĄ!

OŚWIADCZENIE OSOBY ZARZĄDZAJĄCEJ TRANSPORTEM

Wniosek o udzielenie zezwolenia/zmianę zezwolenia/wypisu zezwolenia* na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego

Wniosek o wydanie licencji na wykonywanie transportu drogowego taksówką na terenie Gminy Milanówek

Transkrypt:

LICENCJA NA WYKONYWANIE TRANSPORTU DROGOWEGO W ZAKRESIE PRZEWOZU OSÓB SAMOCHODEM OSOBOWYM/POJAZDEM SAMOCHODOWYM PRZEZNACZONYM KONSTRUKCYJNIE DO PRZEWOZU POWY EJ 7 I NIE WI CEJ NI 9 OSÓB Ł CZNIE Z KIEROWC Miejsce Informacja Wymagane dokumenty: Starostwo Powiatowe w J drzejowie Wydział Komunikacji, Transportu i Dróg Publicznych ul. Armii Krajowej 9, 28-300 J drzejów Godziny pracy: poniedziałek - pi tek 7.30-15.30 tel. (041) 386-62-91 fax. (041) 386-58-00 e-mail:ktd@powiatjedrzejow.pl 1. wniosek o udzielenie licencji na wykonywanie transportu drogowego w zakresie przewozu osób samochodem osobowym/pojazdem samochodowym przeznaczonym konstrukcyjnie do przewozu powyżej 7 i nie więcej niż 9 osób łącznie z kierowcą; 2. informacja o wpisie do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG) albo numer w rejestrze przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS); 3. kopia zaświadczenia o nadaniu numeru identyfikacji podatkowej (NIP); 4. oświadczenie osoby zarządzającej transportem wraz z kopią certyfikatu kompetencji zawodowych tej osoby albo oświadczenie osoby uprawnionej na podstawie umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy wraz z kopią certyfikatu kompetencji zawodowych tej osoby; 5. dokumenty potwierdzające posiadanie odpowiedniej zdolności finansowej zapewniającej podjęcie i prowadzenie działalności, o których mowa w art. 7 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) Nr 1071/2009 z dnia 21 października 2009 r. ustanawiające wspólne zasady dotyczące warunków wykonywania zawodu przewoźnika drogowego i uchylające dyrektywę Rady 96/26/WE; 6. oświadczenie przedsiębiorcy stwierdzające spełnienie wymagań określonych w przepisach w stosunku do zatrudnionych przez niego kierowców w stosunku do których nie orzeczono zakazu wykonywania zawodu kierowcy lub oświadczenie o zamiarze współpracy z osobami niezatrudnionymi przez przedsiębiorcę lecz wykonującymi osobiście przewóz na jego rzecz, w stosunku do których nie orzeczono zakazu wykonywania zawodu kierowcy; 7. informację z Krajowego Rejestru Karnego przedsiębiorcy oraz zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy lub oświadczenie tych osób o niekaralności za przestępstwa umyślne w dziedzinach określonych w art. 6 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) Nr 1071/2009 z dnia 21 października 2009 r. ustanawiające wspólne zasady dotyczące warunków wykonywania zawodu przewoźnika drogowego i uchylające dyrektywę Rady 96/26/WE; 8. wykaz pojazdów samochodowych wraz z kserokopiami krajowych dokumentów dopuszczających pojazd do ruchu, a w przypadku gdy przedsiębiorca nie jest właścicielem tych pojazdów - również dokument potwierdzający prawo do dysponowania nimi; 9. dowód wpłaty za wydanie licencji.

* opłaty skarbowe: - za pełnomocnictwo (do każdego stosunku pełnomocnictwa, w przypadku, gdy sprawy nie załatwia osoba uprawniona) - 17 zł. * pozostałe: za udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób samochodem osobowym/pojazdem samochodowym przeznaczonym konstrukcyjnie do przewozu powyżej 7 i nie więcej niż 9 osób łącznie z kierowcą pobiera się następujące opłaty: okres wa ności licencji w latach od 2 do 15 lat powy ej 15 do 30 lat powy ej 30 do 50 lat opłata w zł 700 800 900 Opłaty Termin załatwienia sprawy Tryb odwoławczy Uwagi Opis W przypadku zgłoszenia we wniosku o udzielenie licencji jednego lub więcej niż jednego pojazdu samochodowego pobiera się jedną opłatę, odpowiednią dla okresu ważności licencji, powiększoną o 10 % tej opłaty za każdy pojazd. Za wydanie wypisu z licencji na każdy pojazd samochodowy zgłoszony we wniosku pobiera się opłatę w wysokości 1 % opłaty stanowiącej podstawę dla obliczenia opłaty za udzielenie licencji. Za wydanie wypisu z licencji na każdy pojazd samochodowy niezgłoszony we wniosku o udzielenie licencji pobiera się opłatę w wysokości 11 % opłaty stanowiącej podstawę do obliczenia opłaty jak za udzielenie licencji. Dokonanie opłat jest możliwe w kasie Starostwa Powiatowego w Jędrzejowie, ul. Armii Krajowej 9, pok. nr 6 lub przelewem na konto: Bank PKO S.A. Oddział w J drzejowie 34 1240 1372 1111 0010 6360 5447 Starostwo Powiatowe w J drzejowie Do 30 dni. Dokumenty finalne należy odbierać osobiście z dokumentem tożsamości. Dopuszcza się załatwienie spraw przez osoby trzecie w przypadku posiadania stosownych pełnomocnictw/upoważnień. Od decyzji przysługuje odwołanie do Samorządowego Kolegium Odwoławczego w Kielcach za pośrednictwem Starosty Jędrzejowskiego w terminie 14 dni od dnia jej doręczenia. W przypadku braku kompletu wymaganych dokumentów wnioskodawca zostanie wezwany do ich uzupełnienia w terminie 7 dni i złożenia w Wydziale Komunikacji, Transportu i Dróg Publicznych pok. Nr 11. Termin załatwienia sprawy liczy się od dnia złożenia wszystkich wymaganych dokumentów. Nieuzupełnienie brakujących dokumentów w określonym terminie będzie skutkować pozostawieniem wniosku bez rozpoznania. Podstawa prawna: 1. Ustawa z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (tj. Dz. U. z 2016 r., poz. 1907 z późn. zm.). 2. Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) Nr 1071/2009 z dnia 21 października 2009 r. ustanawiające wspólne zasady dotyczące warunków wykonywania zawodu przewoźnika drogowego i uchylające dyrektywę Rady 96/26/WE. 3. Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (tj. Dz. U. z 2016 r., poz. 23).

4. Rozporządzenie Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej z dnia 6 sierpnia 2013 r. w sprawie wysokości opłat za czynności administracyjne związane z wykonywaniem przewozu drogowego oraz za egzaminowanie i wydanie certyfikatu kompetencji zawodowych (tj. Dz. U. z 2013 r., poz. 916). 5. Rozporządzenie Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej z dnia 18 czerwca 2013 r. w sprawie wzorów zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego i wzorów licencji na wykonywanie transportu drogowego oraz wypisów z tych dokumentów (tj. Dz. U. z 2013 r., poz. 713). 6. Ustawa o opłacie skarbowej z dnia 16 listopada 2006 r. (tj. Dz. U. z 2016 r., poz. 1827).

Starostwo Powiatowe w Jędrzejowie Wydział Komunikacji, Transportu i Dróg Publicznych WNIOSEK o udzielenie licencji na wykonywanie transportu drogowego w zakresie przewozu osób. samochodem osobowym pojazdem samochodowym przeznaczonym konstrukcyjnie do przewozu powyżej 7 i nie więcej niż 9 osób łącznie z kierowcą 1. Oznaczenie przedsiębiorcy:..... (nazwisko i imię/nazwa przedsiębiorcy/siedziba i adres) 2. Informacja o wpisie do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG) albo numer w rejestrze przedsiębiorców (KRS): 3. Numer identyfikacji podatkowej (NIP): 4. Rodzaj i liczba pojazdów samochodowych, które przedsiębiorca będzie wykorzystywał do wykonywania transportu drogowego: Samochód osobowy Pojazd samochodowy powyżej 7 i nie więcej niż 9 osób łącznie z kierowcą 5. Czas, na który licencja ma być udzielona (2-50 lat): 6. Liczba wypisów:

Do wniosku załączam następujące dokumenty: oświadczenie osoby zarządzającej transportem wraz z kopią certyfikatu kompetencji zawodowych tej osoby albo oświadczenie osoby uprawnionej na podstawie umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy wraz z kopią certyfikatu kompetencji zawodowych tej osoby; dokumenty potwierdzające posiadanie odpowiedniej zdolności finansowej zapewniającej podjęcie i prowadzenie działalności, o których mowa w art. 7 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) Nr 1071/2009 z dnia 21 października 2009 r. ustanawiające wspólne zasady dotyczące warunków wykonywania zawodu przewoźnika drogowego i uchylające dyrektywę Rady 96/26/WE; oświadczenie przedsiębiorcy stwierdzające spełnienie wymagań określonych w przepisach w stosunku do zatrudnionych przez niego kierowców w stosunku do których nie orzeczono zakazu wykonywania zawodu kierowcy lub oświadczenie o zamiarze współpracy z osobami niezatrudnionymi przez przedsiębiorcę lecz wykonującymi osobiście przewóz na jego rzecz, w stosunku do których nie orzeczono zakazu wykonywania zawodu kierowcy; informację z Krajowego Rejestru Karnego przedsiębiorcy oraz zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy lub oświadczenie tych osób o niekaralności za przestępstwa umyślne w dziedzinach określonych w art. 6 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) Nr 1071/2009 z dnia 21 października 2009 r. ustanawiające wspólne zasady dotyczące warunków wykonywania zawodu przewoźnika drogowego i uchylające dyrektywę Rady 96/26/WE; wykaz pojazdów samochodowych wraz z kserokopiami krajowych dokumentów dopuszczających pojazd do ruchu, a w przypadku gdy przedsiębiorca nie jest właścicielem tych pojazdów - również dokument potwierdzający prawo do dysponowania nimi; dowód uiszczenia opłaty za wydanie licencji i wypisów w wysokości: zł - potwierdzenie wpłaty. Jędrzejów, dnia.... podpis przedsiębiorcy Adnotacje urzędowe:

... miejscowość, data Pełnomocnictwo Ja niżej podpisana(y) (imię i nazwisko) urodzona(y) w.../nr PESEL... zamieszkała(y) w... legitymująca(y) się dowodem osobistym Nr... wydanym w dniu...przez... udzielam pełnomocnictwa (imię i nazwisko, w przypadku rodziny podać stopień pokrewieństwa) urodzona(y) w.../nr PESEL... zamieszkała(y) w... legitymująca(y) się dowodem osobistym Nr... wydanym w dniu...przez... do (podać rodzaj załatwianej sprawy lub rodzaj odbieranego dokumentu)... podpis upoważniającego

..... O WIADCZENIE Oświadczam, że będę zatrudniał kierowców spełniających warunki, o których mowa w art. 5 ust. 2 pkt 2 Ustawy o transporcie drogowym z dnia 6 września 2001r. (tekst jednolity: Dz. U. z 2016 r., poz. 1907 z późn. zm.). Jędrzejów, dnia...... podpis składającego oświadczenie Oświadczenie przyjął:... data i podpis osoby przyjmującej

.dnia.. Wykaz pojazdów samochodowych zgłoszonych do wykonywania przewozów: Lp. Marka, typ Rodzaj/ przeznaczenie Numer rejestracyjny Numer VIN Wskazanie rodzaju tytułu prawnego do dysponowania pojazdem

Jędrzejów, dnia (imię i nazwisko) (adres zamieszkania). PESEL O WIADCZENIE osoby zarządzającej transportem Ja niżej podpisany/a oświadczam, że jako osoba uprawniona na mocy umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy będę kierował/a operacjami transportowymi nie więcej niż czterech różnych przedsiębiorstw, realizowanymi za pomocą połączonej floty, liczącej ogółem nie więcej niż 50 pojazdów.... czytelny podpis zarządzającego transportem

Jędrzejów, dnia (imię i nazwisko przedsiębiorcy) (adres zamieszkania) PESEL O WIADCZENIE osoby zarządzającej transportem Ja niżej podpisany/a, oświadczam, że jako osoba uprawniona do wykonywania zadań zarządzającego transportem będę kierował/a operacjami transportowymi nie więcej niż czterech różnych przedsiębiorstw, realizowanymi za pomocą połączonej floty, liczącej ogółem nie więcej niż 50 pojazdów.... czytelny podpis przedsiębiorcy

... miejscowość, data O wiadczenie o niekaralno ci Ja, niżej podpisany/a... imię i nazwisko zamieszkały/a... adres zamieszkania legitymujący/a się dowodem osobistym... seria i numer wydanym przez... PESEL jestem wiadomy/a odpowiedzialno ci karnej za złożenie fałszywego o wiadczenia. O wiadczam: - iż nie jestem skazany/a prawomocnym wyrokiem sądu za przestępstwa umyślne: karne skarbowe, przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, obrotowi gospodarczemu, wiarygodności dokumentów, ochronie środowiska lub warunkom pracy i płacy albo innym przepisom dotyczącym wykonywania zawodu określonych w art. 6 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 1071/2009 z dnia 21 października 2009 r. ustanawiającego wspólne zasady dotyczące warunków wykonywania zawodu przewoźnika drogowego i uchylające dyrektywę Rady 96/26/WE (Dz. Urz. L 300 z 14.11.2009, str. 51-71), - iż nie wydano w stosunku do mnie prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania działalności gospodarczej w zakresie transportu drogowego.... czytelny podpis