WSKAZANIA DO DOMOWEGO ŻYWIENIA POZA- i DOJELITOWEGO Stanisław Kłęk
ROZWÓJ HPN I Początek HPN: zarezerwowane wyłącznie dla nienowotworowej niewydolności jelit II Szybki wzrost ilości ośrodków i liczby chorych III Stopniowy wzrost ilość chorych z chorobą nowotworową IV Rozpowszechnienie dostępności i refundacji
Wielka Brytania Częstość występowania Nowe zgłoszenia 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 207 250 306 344 400 422 465 58 84 113 126 134 126 103 Ilość ośrodków 21 28 29 25 28 28 34
Wskazania do domowego żywienia pozajelitowego Nienowotworowe Nowotworowe Mieszane
WSKAZANIA DO HPN: ŚWIAT Najczęstsze wskazanie: choroba nowotworowa (39%) 2% 15% 19% 39% Ch.nowotw. Ch.Crohna Naczyniopoch. AIDS
WSKAZANIA DO HPN: ŚWIAT Najczęstsze wskazanie nienowotworowe: zaburzenia naczyniopochodne (80%) Ale: badanie Europejskie (n=228) - choroba Leśniowskiego-Crohna: 33% - zator t. krezkowej: 25% - powikłania chirurgiczne: 19% - niedrożność: 8% - popromienne zapalenie jelit:4% - inne
Poland EUROPA Number of patients Crohn's disease Vascular Cancer Radiation AIDS Others France 173 16% 23% 27% 15% 0.5% 18.5% United Kingdom 72 44% 14% 5% 2% - 35% Belgium 26 12% 15% 23% 15% 35% - Denmark 15 20% 13% 8% 26% - 33% The Netherlands 45 13% 11% 60% - - 16% Spain 31 16% 13% 39% - 6% 25% Poland 14 14% 50% - 14% - 22% ESPEN-HAN, Clin Nutr 1999, 18, 135
EUROPA: wyniki leczenia 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% Zgon Wyłaczenie Kontynuacja 30% 20% 10% 0% Crohn's disease, n=50 Vascular, n=38 Other, n=57 Radiation enteritis, n=19 AIDS, n=6 Cancer, n=102 ESPEN-HAN, Clin Nutr 1999, 18, 135
Wskazania do domowego żywienia pozajelitowego POLSKA (Warszawa) - Zespół krótkiego jelita: 300 chorych - Zespół złego wchłaniania: 19 - Niedrożność Pp: 28 - Powikłania radioterapii (poprom. zap. jelita): 4 - IBD: 20 - Zaburzenia motoryki Pp: 4
Wskazanie główne = niewydolność jelit (Intestinal Failure) Sytuacja, w której przewód pokarmowy nie jest w stanie przetworzyć wystarczającej ilości pokarmu, tak aby zapewnić właściwy stan odżywienia.
SCHORZENIA NIENOWOTWOROWE
HPN: choroby pierwotne Schorzenia łagodne: - Choroba Leśniowskiego-Crohna - Choroby naczyń krezkowych - Urazy, powikłania chirurgiczne - Niedrożność przewodu pokarmowego - Popromienne zapalenie jelit Choroby nowotworowe AIDS
HPN: przyczyny - Zespół krótkiego jelita - Przetoka przewodu pokarmowego - Zaburzenia motoryki - Niedrożność przewodu pokarmowego - Trudna do leczenia biegunka (AIDS) - Ciężkie niedożywienie
Zespół krótkiego jelita: Patofizjologia
Zespół krótkiego jelita: Patofizjologia
Zespół krótkiego jelita: Zespół krótkiego jelita: Patofizjologia - Typ I: jejunostomia końcowa - Typ II: zesp. jelitowo-poprzeczniczę - Typ III: zesp. czczo-kręte + okrężnica
Patofizjologia
ŚWIAT Zespół krótkiego jelita: Dł. jelita niezbędna do życia bez HPN - Typ I: jejunostomia końcowa (100 cm) - Typ II: zesp. jelitowo-poprzeczniczę (65 cm) - Typ III: zesp. czczo-kręte + okrężnica (30 cm)
CHOROBA NOWOTWOROWA
WYŁĄCZENIE HPN
Wyłączenie HPN Zależność od żywienia pozajelitowego zależy od: 1/ wchłaniania białka/ źródeł energii 2/ równowagi wodno-elektrolitowej 3/ prawidłowego stężenia magnezu
Wyłączenie HPN Zespół krótkiego jelita: Warunek wyłączenia HPN - Typ I: jejunostomia końcowa >100 cm - Typ II: zesp. jelitowo-poprzeczniczę >65 cm - Typ III: zesp. czczo-kręte + okrężnica >30 cm
Wyłączenie HPN prawdopodobieństwo wyłączenia spada < 10% jeżeli nie doszło do wyłączenia w ciągu pierwszych 2 lat żywienia jeżeli stężenie cytruliny < 20 µmol/l po 2 latach żywienia - uszkodzenie czynności jelit ma charakter trwały
Zespół krótkiego jelita - zawsze należy rozważać możliwość odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego - należy zachęcać do zwiększania podaży doustnej - należy rozważyć ŻD przez gastrostomię (w przypadku wtórnej anoreksji)
ŻYWIENIE DOJELITOWE W DOMU: WSKAZANIA Stanisław Kłęk
Leczenie żywieniowe polega na podaży składników energetycznych, białka, elektrolitów, pierwiastków śladowych i witamin w płynach dożylnych lub dietach przemysłowych, podanych tym chorym, którzy nie mogą być żywieni w sposób naturalny ze względu na charakter choroby podstawowej lub wtórne do choroby podstawowej wyniszczenie Standardy żywienia pozajelitowego i dojelitowego, PZWL, 2005
Żywieniowe dojelitowe w warunkach domowych NFZ podawanie białka lub źródeł białka, tłuszczów, węglowodanów, elektrolitów, witamin, pierwiastków śladowych i wody, przy użyciu diet innych niż naturalne, w sposób inny niż doustnie (przetoka odżywcza, zgłębnik wprowadzony do żołądka, dwunastnicy lub jelita cienkiego), wykonywane w domu chorego wraz z kompleksową opieką nad chorym wynikającą z choroby podstawowej i prowadzonego leczenia Załącznik nr 4 do Zarządzenia Nr 68/2009/DSOZ Prezesa NFZ (3.11.2009 r) 27
HEN - wskazania Schorzenia neurologiczne - Stan po udarze mózgu - Mózgowe porażenie dziecięce - Stan po urazie głowy, rdzenia kręgowego - SM - SLA - Demencja (ch. Alzheimera, ch. Parkinsona) 28
HEN - wskazania Choroba nowotworowa Nowotwory głowy i szyi Nowotwory górnego odcinka przewodu pokarmowego Przełyk Żołądek Choroby genetyczne Wady chromosomalne Wady anatomiczne jamy ustnej, gardła MPs Choroby spichrzeniowe 29
HEN - wskazania Ch. Crohna Dzieci Sterydooporność Pt niedożywieni >600kcal/dobę SBS (+/- PN) AIDS 30
Wątpliwości etyczne Zaawansowana demencja Pacjent leżący, bez logicznego kontaktu, całkowicie zależny od osób drugich Odruch połykania zanika na końcu - prognozuje zgon EN nie poprawia przeżycia, QoL EN nie zmniejsza ryzyka zapalenia płuc Ryzyko powikłań NGT > PEG Zalecenia [C] ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition (2006) 31
1.01-31.12.1998 23 ośrodki w 8 krajach 1397 pacjentów >65rż 55,4% Dostęp PEG - 58,2% NGT - 29,3% Jejunostomia - 5,8% Występowanie 163 pt/milion mieszkańców/rok 32
2001-2005 Pn Włochy 655 pacjentów >65rż 81,3% Powrót do p.o. 7,9% Dostęp PEG - 40,9% NGT - 53% Jejunostomia - 3,8% Występowanie 308pt/milion mieszkańców/rok 33
34
35
Interwencja żywieniowa 1. Dieta doustna 2. Wzbogacenie diety doustnej 3. Suplementy diety 4. Żywienie dojelitowe 5. Żywienie pozajelitowe
Żywienie doustne: dłużej niemożliwe/niewystarczające Krótkoterminowe EN Długoterminowe EN (>2-3 tyg) Endoskopia USG, RTG Chirurgia Małe ryzyko aspiracji Duże ryzyko aspiracji Małe ryzyko aspiracji Duże ryzyko aspiracji NGT NJT PEG PEJ PEG-PEJ Gastrostomia Jejunostomia