Formularz zamówienia - Wózek inwalidzki specjalny / dziecięcy VIVO Innovation p. z o.o. ul. Krakowska 119 34-322 GIOWICE NIP 553-25-27-325 Tel. + 48 33 865 10 59 www.galioinnovation.pl ZAAWIAJĄCY Firma lub Imię i Nazwisko zamawiającego DANE DO FAKTURY Ulica Kod iejscowość NIP Telefon E-mail DANE PACJENTA Imię i Nazwisko Rodzaj Niepełnosprawności ADRE DOTAWY : Firmy / Zamawiającego / Pacjenta Ulica Kod iejscowość Telefon E-mail Osoba dokonująca pomiaru Imię i Nazwisko Telefon E-mail Cena wersji TANDARD Wózek VIVO ( zaznacz krzyżykiem wybraną wersję w białym polu ) Cena brutto model : ( słownie...........) Cena brutto model : ( słownie.......) Cena brutto model : ( słownie...) Cena wersji według poniższej KONFIGURACJI Wózek VIVO ( zaznacz krzyżykiem wybraną wersję w białym polu ) Cena brutto model :..... (słownie....) trona 1 z 8
Konfiguracja wersji TANDARD - Wózek VIVO odel Rozmiar B > 10 stały przechył wózka Rama stalowa, malowana proszkowo > Regulacja funkcji Recline w zakresie od 95 do 110 (dotyczy tylko rozmiaru VV16 ) > iedzisko - zerokość siedziska - mierzona po zewnętrznych krawędziach ramy siedziska > iedzisko - Głębokość siedziska - regulowana - mierzona od krawędziach ramy oparcia do zgięcia pod kolanami > Oparcie - Wysokość oparcia - oparcie z prowadnicą pelot stabilizujacych ciało > Całkowita szerokość wózka > Całkowita długość wózka > Całkowita wysokość wózka > Wymiary wózka - po ożeniu w cm H > Podnóżek dwuczęściowy, wyjmowany, regulowany 30,5 cm 35,6 cm 40,6 cm 20-25 cm 25-30 cm 33-38 cm 54,6 cm 66 cm 68,6 cm 50 cm 54,6 cm 62,9 cm 80 cm 99,1 cm 113 cm 92,96 cm 104,6 cm - cm 97/37/43 118/29/44 127/33/38 > Pas biodrowy - dwu-punktowy Elementy jezdne A > Jednoczęściowy uchwyt do prowadzenia wózka w rozmiarze wózka, Dwuczęściowy uchwyt do prowadzenia wózka w rozmiarze wózka VV12/14 I > Koła przednie : średnica - 152 mm J > Koła tylne : średnica - 203 mm z dwoma indywidualnymi hamulcami F > Hamulec Tapicerka Kolor Tapicerki ( zaznacz krzyżykiem żółte pole ) C > Poszycie siedziska i oparcia z możliwością wyboru kolorystyki trona 2 z 8
trona 3 z 8
POIARY PACJENTA Wymiary PACJENTA ( w cm ) Wymiary PACJENTA ( w cm ) X odległości od pachy do dołu biodra w pozycji siedzącej A odległość od stopy do środka rzepki B odległość od stopy do środka biodra C odległość od stopy do pachy D odległość od stopy do stawu ramiennego E odległość do stopy do szczytu głowy F szerokość kolana G szerokość i obwód klatki piersiowej- szerokość i obwód biodra -------------- H szerokość ramion I długość stopy---------------------------------- szerokość stopy ( palce / pieta )--------- J odległość od stopy do zgięcia pod kolanem K odległość od zgięcia pod kolanem do pleców odległość od siedziska do stawu ramiennego odległość od siedziska do szczytu głowy PACJENT Wzrost -------------------------------- Waga -------------------------------- Wiek -------------------------------- UWAGI!!!. trona 4 z 8
Konfiguracja Wózka VIVO 1 Osłony boczne materiał Tapicerka i dodatki Nr: fabryczny Zdjęcie Rozmiar X Cena Brutto 2 Tapicerka siedziska materiał CORDURA ( TANDARD ) 3 Tapicerka oparcia materiał CORDURA ( TANDARD ) G-VIV-002-12 G-VIV-002-14 G-VIV-002-16 4 Daszek do wózka ZWYKŁY Pasy i Kamizelki Nr: fabryczny Zdjęcie Rozmiar X Cena Brutto 5 Pas 3 punktowy z klamrą 6 Kamizelka szelkowa do pasa 3 punktowego 7 Pas 5 punktowy (Pas 3 punktowy + Kamizelka szelkowa do pasa 3 punktowego) 8 Kamizelka motylkowa stabilizująca pacjenta 9 Nakładki Piankowe na Kamizelkę szelkową do pasa 3 punktowego G-UNI-003A 10 Nakładki Piankowe na Pasy 3 punktowe G-UNI-003B 11 Pasy miednicowe przywodzące biodra ( zaznacz wybrany produkt krzyżykiem na żółtym polu ) G-UNI-004 G-UNI-004 G-UNI-004 G-UNI-004 12 Pasy korygujące przywodzenie kolan G-UNI-005A 13 Pasy korygujące odwodzenie kolan G-UNI-005B 2 szt. 2 szt. szer. iedz. szer. iedz. trona 5 z 8
14 Pasy korygujące przywodzenie i odwodzenie kolan G-UNI-005C G-UNI-005CP ewe przywodzenie Prawe odwodzenie Prawe odwodzenie ewe przywodzenie G-UNI-005C G-UNI-005CP szer. iedz. 15 Pasy odwodzące / przywodzące 16 Kamizelka piersiowa 4 punktowa 17 Pas na klatkę piersiową na rzep lub klamrę 18 Pas biodrowy na rzep lub klamrę 19 Pas biodrowy na rzep z regulacją obwodu bioder 20 Pas Piersiowy na rzep z regulacją obwodu klatki piersiowej 21 Pasy stabilizujące stopy zapinane na klamry G-UNI-006 G-UNI-006 G-UNI-006 G-UNI-006 G-UNI-007 G-UNI-007 G-UNI-007 G-UNI-007 G-UNI-008 G-UNI-008 G-UNI-008 G-UNI-008 G-UNI-009 G-UNI-009 G-UNI-009 G-UNI-009 G-UNI-010 G-UNI-010 G-UNI-010 G-UNI-010 G-UNI-12 G-UNI-12 G-UNI-12 G-UNI-12 Peloty i Osłony boczne Nr: fabryczny Zdjęcie Rozmiar X Cena Brutto 22 Pasy stabilizujace stopy - krzyżowe Rama i Opcje konfiguracyjne Nr: fabryczny Zdjecie Rozmiar X Cena Brutto 23 tolik terapeutyczny piankowy 24 Pałąk zapinany na klipsy G-VIV-001 25 Podłokietniki trona 6 z 8
Zagłówki Nr: fabryczny Zdjęcie Rozmiar X Cena Brutto 26 Zagłówek stabilizujący głowę docinany indywidualnie G-UNI-13A 27 Zagłówek stabilizujący głowę PÓŁPEŁNY docinany indywidualnie 28 Zagłówek stabilizujący głowę PECJANY docinany indywidualnie z wydłużoną stabilizacją boczną G-UNI-13B G-UNI-14 29 Zagłówek stabilizujacy głowę profilowany OCCI 30 Przedłużenie zagłówka z regulacją wysokości 20 cm Ocieplacze i Folie przeciwdeszczowe Nr: fabryczny Zdjęcie Rozmiar X Cena Brutto 31 Ocieplacz na nogi G-VIV-002 32 Folia przeciwdeszczowa G-VIV-003 33 Folia przeciwdeszczowa nakładana na daszek i podnóżek UWAGA! Przy zamianie elementów wchodzących w skład wersji TANDARD na elementy w wersji KONFIGURACYJNEJ, ( jeśli istnieje różnica cenowa ), klient dopłaca różnicę cenową pomiędzy tymi produktami. UWAGA! Ceny dodatków kupowanych osobno zawierają podatek VAT 23%. ( przy refundacji NFZ VAT 8% ) UWAGI DO KONFIGURACJI WÓZKA!!! trona 7 z 8
Zamówienie na Wózek VIVO Ja, niżej podpisany / a... ( IIĘ I NAZWIKO ) Zamieszkały / a... ( ADRE ZAIEZKANIA ) Pesel.... (NUER ) kładam zamówienie na Wózek inwalidzki specjalny* / specjalny dziecięcy* VIVO...według : wersji TANDARD / wersji KONFIGURACYJNEJ ( niepotrzebne skreślić ) ( ODE ) Którego całkowity koszt zgodnie z powyższym FORUARZE ZAÓWIENIA wynosi....... ZŁ... ( ŁOWNIE ) Na poczet powyższej należności przekazuję Wniosek NFZ o wartości......zł i / lub ZAICZKĘ W KWOCIE... ZŁ... ( ŁOWNIE ) Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że Wózek inwalidzki specjalny* / specjalny dziecięcy* VIVO..... produkowany / składany jest według indywidualnej specyfikacji ( pomiaru pacjenta / klienta ) i / lub służy zaspokojeniu zindywidualizowanych potrzeb pacjenta / klientat. 38 pkt 3 Ustawy o prawach konsumenta z dnia 30 maja 2014 r. (Dz.U. z 2014 r. poz. 827 z późn. zm.) i zobowiązuję się do odebrania Wózka inwalidzkiego specjalnego / specjalnego dziecięcego VIVO.. i uregulowania pozostałej należności w kwocie.. ZŁ..... ZŁ gotówką / przelewem ( za potwierdzeniem ) ( ŁOWNIE ) w dniu odbioru wózka lub w terminie do 30 dni od momentu wydania wózka jeśli płatnikiem jest PCPR, Fundacja, PE- FRON, OP. IEJCOWOŚĆ, DATA PODPI ZAAWIAJĄCEGO / PACJENTA.. NINIEJZY POTWIERDZA, ŻE PODANE W ZAÓWIENIU DANE Ą PRAWDZIWE.... Niniejszym: - wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na umieszczenie danych osobowych w bazie danych spółki Innovation, p. z o.o., ul. Krakowska 119, 34-322 Gilowice (KR 0000630432), która będzie ich administratorem, na ich przekazywanie osobom trzecim, a także na ich przetwarzanie zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 ze zm.) w zakresie, w jakim jest to niezbędne do realizacji Zamówienia, oraz do jego zabezpieczenia finansowego. - wyrażam zgodę / nie wyrażam* zgody na umieszczenie danych osobowych w bazie danych spółki Innovation, p. z o.o., ul. Krakowska 119, 34-322 Gilowice (KR 0000630432), która będzie ich administratorem, na ich przekazywanie osobom trzecim, a także na ich przetwarzanie zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 ze zm.) w celach marketingowych. Zamawiający/Pacjent Najemca oświadcza, że został poinformowany o prawie wglądu do swoich danych i możliwości żądania uzupełnienia, uaktualnienia, sprostowania oraz czasowego lub stałego wstrzymania ich przetwarzania lub ich usunięcia. * zaznaczyć właściwe PODPI ZAAWIAJĄCEGO / PACJENTA. trona 8 z 8