FORMULARZ ZAMÓWIENIA SIEDZISKA ORTOPEDYCZNEGO GALIO SIT

Transkrypt

1 GALIO Innovation Sp. z o.o.. ul. Krakowska GILOWICE tel./fax.: biuro@galioinnovation.pl FORMULARZ ZAMÓWIENIA SIEDZISKA ORTOPEDYCZNEGO GALIO SIT Nazwa Firmy : Imię i Nazwisko Pacjenta : Adres : Telefon : MODEL: GALIO SIT - Siedzisko Ortopedyczne ROZMIAR: (na specjalne zamówienie) 1 / 6

2 UWAGA!!! WYPOSAŻENIE STANDARDOWE: - Siedzisko z regulacją głębokości, wysokości i kąta pochylenia, Zapytaj o nietypową konfigurację lub indywidualne dostosowanie do potrzeb pacjenta pod kątem jego schorzeń i deformacji biuro@galioinnovation.pl - Oparcie z regulacją głębokości, wysokości i kąta pochylenia, - Peloty boczne stabilizujące ciało, regulowane na wysokość i głębokość 1 kpl., - Kamizelka piersiowa stabilizująca ciało w pozycji siedzącej, - Klin odwodzący kolana, - Podnóżek z regulacją głębokości i wysokości, - Wyścielenie piankowe siedziska, oparcia i podnóżka, - Podstawa jezdna wyposażona w koła z blokadą, - Podłokietniki z regulacją wysokości i kąta pochylenia, WYPOSAŻENIE Ponad standardowe!!! Pasy Odwodzące Uda Kamizelka pełna 6 punktowa Stolik LUX z blokadą klatki piersiowej Peloty boczne indywidualnie konfigurowane kpl. Podstawka korygująca koślawość lub szpotawość stóp z pasami Pasy stabilizujące stopy Piankowe obszycie podłokietników Piankowe obszycie stolika Głośniki w zagłówku do stymulacji słuchowej na MP3/MP4 - Stolik z regulacją głębokości, wysokości, kąta pochylenia, - Zagłówek z regulacją głębokości, wysokości, regulacją boczną oraz pelotami bocznymi stabilizującymi głowę, 2 / 6

3 Sym Nazwa Elementu Rozmiar 1 w Rozmiar 2 w Rozmiar 3 w Rozmiar Indywidualny w G / H Siedzisko - szerokość K Siedzisko regulacja głębokości Siedzisko regulacja wysokości od podłoża Siedzisko regulacja kąta pochylenia 10 o 10 o 10 o 10 o Siedzisko regulacja szerokości pelot Siedzisko regulacja klina Rozmiar 1 w Rozmiar 2 w Rozmiar 3 w G / H Oparcie szerokość L Oparcie wysokość minimalna Oparcie regulacja wysokości Oparcie regulacja głębokości Oparcie regulacja kąta pochylenia Oparcie regulacja szerokości pelot Oparcie regulacja wysokości pelot o 120 o I Podnóżek głębokość J M Podnóżek regulacja minimalnej wysokości od siedziska do podstawy podnóżka Podnóżek regulacja maksymalnej wysokości podnóżka 90 o 120 o 90 o 120 o 90 o 120 o Rozmiar 1 w Rozmiar 2 w Rozmiar 3 w Podnóżek szerokość Rozmiar 1 w Rozmiar 2 w Rozmiar 3 w Zagłówek regulacja wysokości Zagłówek regulacja szerokości Zagłówek regulacja głębokości / 6

4 WYMIARY PACJENTA WYMIARY PACJENTA A odległość od stopy do środka rzepki I długość stopy szerokość stopy ( palce / pieta ) B odległość od stopy do środka biodra C odległość od stopy do pachy D - odległość od stopy do stawu ramiennego J odległość od stopy do zgięcia pod kolanem K odległość od zgięcia pod kolanem do pleców L odległość od siedziska do stawu ramiennego E odległość do stopy do szczytu głowy M odległość od siedziska do szczytu głowy F szerokość kolana UWAGI!!! G szerokość i obwód klatki piersiowej,( szer. / obw. ) szerokość i obwód biodra ( szer. / obw. ) H szerokość ramion UWAGI DODATKOWE!!! / 6

5 Zamówienie Ja, niżej podpisany / a... ( IMIĘ I NAZWISKO ) PESEL.. ( NUMER ) DOWÓD OSOBISTY.. ( NUMER ) Zamieszkały / a... ( ADRES ZAMIESZKANIA ) Telefon :... Składam zamówienie na Siedzisko Ortopedyczne GALIO SIT ( MODEL ) Którego całkowity koszt zgodnie z powyższym Formularzem Zamówienia wynosi... ZŁ... ( SŁOWNIE ) Na poczet powyższej należności przekazuję wniosek / zlecenie NFZ o wartości...zł i / lub zaliczkę w kwocie... ZŁ...ZŁ ( SŁOWNIE ) Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że Siedzisko Ortopedyczne GALIO SIT jest Produkowane / Składane według indywidualnej specyfikacji i / lub służy zaspokojeniu zindywidualizowanych potrzeb Pacjenta (art. 38 pkt 3 Ustawy o prawach konsumenta z dnia 30 maja 2014 r. (Dz.U. z 2014 r. poz. 827 z późn. zm.) i zobowiązuję się do odebrania Siedziska Ortopedycznego GALIO SIT oraz uregulowania pozostałej należności w kwocie...zł... ( SŁOWNIE ) do 30 dni od momentu wydania Siedziska Ortopedycznego GALIO SIT. Data i Miejscowość. NINIEJSZYM POTWIERDZAM, ŻE PODANE W ZAMÓWIENIU DANE SĄ PRAWDZIWE. Podpis Zamawiającego / Pacjenta.. Podpis przyjmującego zamówienie.. 5 / 6

6 Niniejszym : - wyrażam zgodę nie wyrażam zgody* na umieszczenie danych osobowych w bazie danych spółki GALIO Innovation Sp. z o.o., ul. Krakowska 119, Gilowice (KRS ), która będzie ich administratorem, na ich przekazywanie osobom trzecim, a także na ich przetwarzanie zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 ze zm.) w zakresie, w jakim jest to niezbędne do realizacji Zamówienia, oraz do jego zabezpieczenia finansowego. - wyrażam zgodę nie wyrażam* zgody na umieszczenie danych osobowych w bazie danych spółki GALIO Innovation Sp. z o., ul. Krakowska 119, Gilowice (KRS ), która będzie ich administratorem, na ich przekazywanie osobom trzecim, a także na ich przetwarzanie zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 ze zm.) w celach marketingowych. Zamawiający / Pacjent Najemca oświadcza, że został poinformowany o prawie wglądu do swoich danych i możliwości żądania uzupełnienia, uaktualnienia, sprostowania oraz czasowego lub stałego wstrzymania ich przetwarzania lub ich usunięcia. * zaznaczyć właściwe PODPIS ZAMAWIAJĄCEGO / PACJENTA. 6 / 6