Formularz zamówienia wózka inwalidzkiego specjalnego GALIO CARBON

Transkrypt

1 Formularz zamówienia wózka inwalidzkiego specjalnego GALIO CARBON GALIO Innovation Sp. z o.o. ul. Krakowska GILOWICE NIP Tel ZAMAWIAJĄCY Firma lub Imię i Nazwisko zamawiającego DANE DO FAKTURY Ulica Kod Miejscowość NIP Telefon DANE PACJENTA Imię i Nazwisko Rodzaj Niepełnosprawności ADRES DOSTAWY : Firmy / Zamawiającego / Pacjenta Ulica Kod Miejscowość Telefon Osoba dokonująca pomiaru Imię i Nazwisko Telefon Cena wersji STANDARD ( zaznacz krzyżykiem wybraną wersję w białym polu ) Cena brutto ( słownie ) Cena wersji według poniższej KONFIGURACJI ( zaznacz krzyżykiem wybraną wersję w białym polu ) Cena brutto Rozmiar... ( słownie ) Strona 1 z 12

2 Konfiguracja wersji STANDARD - GALIO CARBON Rama z Włókna Węglowego Elementy nośne Elementy jezdne Tapicerka Kolor Standard Kolor na indywidualne zamówienie ( nr RAL lub samochodowy ) Nr: fabryczny > Szerokość siedziska od 28 cm do 44 cm, - mierzona po zewnętrznych krawędziach ramy siedziska > Głębokość siedziska mierzona od wewnętrznej krawędzi ramy max 55 cm > Wysokość oparcia pleców od 20 cm do 35 cm, - mierzona od zewnętrznej krawędzi ramy siedziska > Wysokość przodu siedziska od 42 cm do 50 cm, - mierzona od podłożą do zewnętrznej krawędzi ramy siedziska > Wysokość tyłu siedziska od 29 cm do 50 cm, - mierzona od podłożą do zewnętrznej krawędzi ramy siedziska G-CAR-013 > Błotniki / Osłony boczne stałe z włókna węglowego > Wzmocnienie błotników / osłon bocznych z regulacją G-CAR-015 głębokości aluminium > Hamulce poziome nożycowe Scissor -lock G-CAR-009 > Oś tylna nośna i tylna belka stała - Aluminium > Ustawienie Balansu ( od tylnej krawędzi ramy oparcia ) 4 cm 14 cm G-CAR-017/ > Podnóżek - Aluminium > Koła przednie anodowane 4 ( 100 mm x 34 mm ) Aluminium > Koła tylne 24 TENSO LIGHT Opona STANDARD Schwalbe Right Run > Widelce - Aluminium G-CAR-091 > Oparcie - Poszycie ramy oparcia skóra > Kieszeń tylna na zamek z logo GALIO CARBON G-CAR-096 > Kieszeń przednia G-CAR-097 > Pas stabilizujący nogi - jednostronny Biały Czarny Srebrny metalic Rama Błotniki / osłony boczne / tylna belka Niebieski metalic Zielony metalic Bordo metalic Strona 2 z 12

3 POMIARY PACJENTA Wymiary PACJENTA ( w cm ) Dane PACJENTA ( w cm ) A szerokość bioder...cm Wzrost B wysokość oparcia pleców cm Waga C długość uda ( odległość od zgięcia pod kolanem do pleców ) cm Wiek D długość podudzia ( odległość od stopy do zgięcia pod kolanem ) cm UWAGI!!! E długość stopy szerokość stóp cm cm Strona 3 z 12

4 Konfiguracja Wózka - GALIO CARBON Rama zwężana Rama prosta Wersja - STANDARD Wersja - KONFIGURACYJNA S. Wymiar z perspektywy przedniej Pomiar Parametry zmienne Dopłata A Szerokość siedziska od 28 cm do 44 cm, Mierzona po zewnętrznych krawędziach ramy siedziska...cm Dopłata przy szerokości siedziska powyżej 44 cm do 50 cm B Szerokość ramy przy podnóżku, mierzona po wewnętrznych krawędziach ramy podnóżka (B=A-7 cm)...cm C Rozstaw kół PRZEDNICH (C=A+2 cm)...cm Dopłata przy rozstawie kół przednich powyżej C=A+2 cm D Kąt pochylenia kół TYLNYCH ( zaznacz krzyżykiem ) Strona 4 z 12

5 Wersja - STANDARD Wersja - KONFIGURACYJNA S. Wymiar z perspektywy bocznej Pomiar Parametry zmienne Dopłata E Wysokość przodu siedziska od 42 cm do 50 cm, mierzona od podłożą do zewnętrznej krawędzi ramy siedziska...cm Dopłata do wysokości przodu siedziska od 50 cm do 55 cm F Wysokość tyłu siedziska od 29 cm do 50 cm, na stałej belce, mierzona od podłożą do zewnętrznej krawędzi ramy siedziska Dopłata do wysokości tyłu siedziska od 50 cm do 55 cm...cm G Wysokość oparcia pleców od 20 cm do 35 cm, mierzona od wewnętrznej krawędzi ramy siedziska...cm Dopłata przy wysokości oparcia pleców powyżej 35 cm H Głębokość siedziska do 55 cm, mierzona od wewnetrznej krawędzi ramy oparcia...cm Dopłata przy głębokości siedziska powyżej 55 cm J Wysokość podnóżka...cm Głębokość podnóżka w cm K Ustawienie Balansu ( od tylnej krawędzi ramy oparcia ) UWAGA! Możliwość ustawienia balansu na poziomie 0 pod ramą oparcia. Balans płynny od 4 cm do 14 cm...cm Balans płynny od 4 cm do 14 cm UWAGI! Strona 5 z 12

6 Nazwa Akcesorii Dodatkowych GALIO CARBON DOPŁATA Rączki do prowadzenia wózka 1 Rączki w ramie oparcia STAŁE G-CAR Rączki w ramie oparcia - Regulowane na wysokość G- CAR Rączki w ramie oparcia SKŁADANE G-CAR Rączki zewnętrzne - Regulowane na wysokość G-CAR Rączki zewnętrzne - Regulowane na wysokość PAŁĄK G-CAR-005 Rączki zewnętrzne - Regulowane na wysokość PAŁĄK SKŁADANE G-CAR-006 Koła przednie 6 Koła przednie anodowane 3 ( 75 mm x 36 mm ) Aluminium 7 Koła przednie anodowane 4 ( 100 mm x 36 mm ) Aluminium 8 Koła przednie anodowane 5 ( 125 mm x 36 mm ) Aluminium Koła TYLNE z ciągami Aluminiowymi 9 Koło TENSIO LIGHT Felga aluminiowa, szprychy z włókna węglowego, ciągi Aluminiowe, opony Schwalbe Ciągi odległość od felgi koła ( zaznacz krzyżykiem wybraną odległość) 3 cm 4 cm Strona 6 z 12

7 Koła TYLNE z ciągami Tytanowymi 16 Koło TENSIO Felga aluminiowa, szprychy z włókna węglowego, ciągi Tytanowe, opony 24 Schwalbe Ciągi odległość od felgi koła ( zaznacz krzyżykiem wybraną odległość) 3 cm 4 cm Ciągi 23 Ciągi TYTANOWE Ciągi ze STALI NIERDZEWNEJ polerowane Ciągi odległość od felgi koła ( zaznacz krzyżykiem wybraną odległość) 3 cm 4 cm Nakłądki silikonowe na Ciągi Ciągi powlekane gumą - STANDARD Ciągi powlekane gumą TETRA-GRIP Nakłądki silikonowe na Ciągi ( zaznacz krzyżykiem kolor ciągów na żółtym polu) Osłony szprych na koła Tylne 29 Rozmiar i kolorystyka według odrębnej specyfikacji producenta, ( zaznacz krzyżykiem na żółtym polu ) 24 Opony i Dętki 30 Opona STANDARD Schwalbe Right Run (czarne, szare) Opona KOLOROWA Schwalbe Right Run ( czerwona, niebieska, żółta ) Opona MARATHON Plus Schwalbe Opona MARATHON Plus Evoluti Schwalbe 24 Strona 7 z 12

8 34 Opona BEZDENTKOWA Opona TERENOWA Dętka 24 Tylne belki 37 Tylna belka - STAŁA 38 Tylna belka z regulacją wysokości tyłu siedziska G-CAR-007 G-CAR Oś nośna Tylna Oś Tylna nośna Aluminium ( przykłądowa belka z kołem antywywrotnum ) Oś Tylna nośna włókno węglowe ( przykłądowa belka z kołem antywywrotnum ) G-CAR-009 G-CAR-010 Kółka Antywywrotne składane 41 Kółko antywywrotne składane G-CAR-011 G-CAR-012 Prawe Lewe Widelce 42 Widelce Aluminium Hamulce 43 Hamulce poziome nożycowe Scissor -lock 44 Hamulce poziome nożycowe wewnętrzny 45 Hamulce poziome nożycowe zewnętrzny 46 Hamulce pionowe nożycowe. Strona 8 z 12

9 Błotniki / Osłony boczne 47 Błotniki / Osłony boczne - STAŁE z włókna węglowego 48 Błotniki / Osłony boczne z regulacją głębokości z włókna węglowego 49 Wzmocnienie błotników / osłon bocznych aluminium 50 Wzmocnienie błotników / osłon bocznych z włókna węglowego G-CAR-013 G-CAR-014 G-CAR-015 G-CAR-016 Podnóżek 51 Głębokość podnóżka Aluminiowego w cm 51! Podnóżek DUO - dzielony stopki odchylane wraz ze wzmocnieniem ramy przy podnóżku G-CAR-017 Głęb G-CAR-018 Głęb G-CAR-019 Głęb G-CAR-020 Głęb G-CAR-101 Głęb G-CAR-102 Głęb G-CAR-103 Głęb G-CAR-104 Głęb Platforma na podnóżek z włókna węglowego G-WC Platforma na podnóżek - Aluminium G-WC-0027 Peloty stabilizujące ciało 54 Peloty boczne z regulacja szerokości i głębokości 55 Peloty boczne STAŁE G-CAR-051 G-CAR-052 G-CAR-053 G-CAR-054 G-CAR-055 G-CAR-056 G-CAR-057 G-CAR-058 S M L XL S M L XL Zagłówek stabilizujący głowę 56 Zagłówek stabilizujący głowę G-CAR-060 Strona 9 z 12

10 Tapicerka Oparcia i siedziska 57 Tapicerka Oparcia - poszycie ramy oparcia - skóra, poszycie materiałowe, kieszeń tylna na zamek z logo GALIO Carbon - wysokości oparcia do 35 cm G-CAR Tapicerka Oparcia - poszycie ramy oparcia - skóra, poszycie materiałowe, kieszeń tylna na zamek z logo GALIO Carbon - wysokości oparcia powyżej 35 cm G-CAR Tapicerka Siedziska - szerokość do 44 cm G-CAR Tapicerka Siedziska - szerokość powyżej 44 cm G-CAR Pas Siedziska z rzepem i klamrą stalową 62 Kieszeń przednia 63 Pas stabilizujący nogi jednostronny G-CAR-095 G-CAR-096 G-CAR Pas stabilizujący nogi dwustronny G-CAR-098 Pasy miednicowe G-CAR-028S S 65 Pasy miednicowe przywodzące biodra G-CAR-028M M G-CAR-028L L G-CAR-028XL XL Pasy odwodzące / przywodzące Uda 66 Pasy korygujące - przywodzenie kolan G-CAR-029A szer. Siedzi. 67 Pasy korygujące - odwodzenie kolan G-CAR-029B szer. Siedzi. 68 Pasy korygujące - przywodzenie i odwodzenie kolan Lewe Przywodzenie Prawe przywodzenie Prawe odwodzenie Lewe odwodzenie G-CAR-029CP szer. Siedzi. G-CAR-029CP Kamizelka piersiowa 69 Kamizelka piersiowa 4 punktowa G-UNI-030 G-UNI-031 G-UNI-032 G-UNI-033 S M L XL Strona 10 z 12

11 70 Pas na klatkę piersiową na rzep lub klamrę G-UNI-034 G-UNI-035 G-UNI-036 G-UNI-037 G-UNI-038 S 71 Pas biodrowy na rzep lub klamrę G-UNI-039 M G-UNI-040 L G-UNI-041 XL Haft na indywidualne zamówienie S M L XL 72 Haftowanie na indywidualne zamówienie na tylnej kieszeni inicjały, imie nazwisko, pseudonim HAFT-0001 UWAGA! Przy zamianie elementów wchodzących w skład wersji STANDARD na elementy w wersji KONFIGURACYJNEJ, ( jeśli istnieje różnica cenowa ), klient dopłaca różnicę cenową pomiędzy tymi produktami. Przykład: wersja STANDARD zawiera koła przednie 4 w cenie 300, przy zamianie na koła przednie 5 w cenie 320, dopłata wyniesie 20 brutto. UWAGA! Ceny dodatków kupowanych osobno zawierają podatek VAT 23%. ( przy refundacji NFZ VAT 8% ) UWAGI DO KONFIGURACJI WÓZKA!!! Strona 11 z 12

12 Zamówienie na Wózek GALIO CARBON Ja, niżej podpisany / a... ( IMIĘ I NAZWISKO ) Zamieszkały / a... ( ADRES ZAMIESZKANIA ) Pesel.... (NUMER ) Składam zamówienie na Wózek GALIO CARBON według : wersji STANDARD / wersji KONFIGURACYJNEJ ( niepotrzebne skreślić ) Którego całkowity koszt zgodnie z powyższym FORMULARZEM ZAMÓWIENIA wynosi ZŁ... ( SŁOWNIE ) Na poczet powyższej należności przekazuję Wniosek NFZ o wartości......zł i / lub ZALICZKĘ W KWOCIE... ZŁ... ( SŁOWNIE ) Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że Wózek GALIO CARBON produkowany / składany jest według indywidualnej specyfikacji ( pomiaru pacjenta / klienta ) i / lub służy zaspokojeniu zindywidualizowanych potrzeb pacjenta / klientat. 38 pkt 3 Ustawy o prawach konsumenta z dnia 30 maja 2014 r. (Dz.U. z 2014 r. poz. 827 z późn. zm.) i zobowiązuję się do odebrania Wózka GALIO CARBON i uregulowania pozostałej należności w kwocie. ZŁ.... ZŁ do 30 dni od momentu wydania wózka. ( SŁOWNIE ) MIEJSCOWOŚĆ, DATA PODPIS ZAMAWIAJĄCEGO / PACJENTA.. NINIEJSZYM POTWIERDZAM, ŻE PODANE W ZAMÓWIENIU DANE SĄ PRAWDZIWE.... Niniejszym: - wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na umieszczenie danych osobowych w bazie danych spółki GALIO Innovation, Sp. z o.o., ul. Krakowska 119, Gilowice (KRS ), która będzie ich administratorem, na ich przekazywanie osobom trzecim, a także na ich przetwarzanie zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 ze zm.) w zakresie, w jakim jest to niezbędne do realizacji Zamówienia, oraz do jego zabezpieczenia finansowego. - wyrażam zgodę / nie wyrażam* zgody na umieszczenie danych osobowych w bazie danych spółki GALIO Innovation, Sp. z o.o., ul. Krakowska 119, Gilowice (KRS ), która będzie ich administratorem, na ich przekazywanie osobom trzecim, a także na ich przetwarzanie zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 ze zm.) w celach marketingowych. Zamawiający/Pacjent Najemca oświadcza, że został poinformowany o prawie wglądu do swoich danych i możliwości żądania uzupełnienia, uaktualnienia, sprostowania oraz czasowego lub stałego wstrzymania ich przetwarzania lub ich usunięcia. * zaznaczyć właściwe PODPIS ZAMAWIAJĄCEGO / PACJENTA. Strona 12 z 12