Dane dodatkowe. Wiek. Waga w kg

Transkrypt

1 Ventus Aktywny wózek Nr artykułu: 480A25=00000_K Nazwisko pacjenta Nr zamówienia klienta Zamawiający / dane do faktury Adres dostawy Standardowe wyposażenie * Bardzo wytrzymała aluminiowa rama * Sztywna oś tylna * Podnóżek z regulacją wysokości * Oparcie z regulacją kąta * Składane oparcie * Boczki aluminiowe * Kąt pochylenia tylnych kół regulowanyh w odstępach co 3 * Koła tylne dwuścienne z oponami wysokociśnieniowymi * Dźwignia hamulca na wysokości kolan * Maksymalne obciążenie 100 kg, szerokość siedziska do 44 cm Osoba kontaktowa i nr telefonu Dane dodatkowe Wiek Płeć Data i podpis Waga w kg Wzrost w cm Powyższe informacje pomogą dostosować ustawienia produktu do pacjenta i umożliwią rozwój produktu. Otto Bock gwarantuje, że powyższe dane wykorzystywane będą poufnie wewnątrz firmy. Dane zawarte formularzu obowiązują do r. Zastrzegamy sobie prawo do wcześniejszej aktualizacji danych. Producent zastrzega sobie możliwość modernizacji produktów. Zdjęcia wyrobów mogą w niewielkim zakresie różnić się od produktu rzeczywistego. Zdjęcia wózka nie odpowiadają wersji podstawowej produktu. Wybór niektórych ustawień lub opcji wyposażenia może ograniczać możliwości zamontowania w wózku innych opcji wyposażenia lub ograniczać zakres regulowanych ustawień wózka. Cennik zawiera sugerowane ceny detaliczne netto i brutto w złotych. Ceny mogą ulec zmianom bez uprzedniego zawiadomienia w przypadku zmian cen przez producenta, zmian podatkowych, przepisów celnych lub innych przyczyn. Firma Otto Bock Polska Sp. z o.o. zastrzega sobie prawo wprowadzania bez uprzedzenia zmian parametrów technicznych, wyposażenia i specyfikacji oferowanych produktów. Niniejszy formularz nie stanowi oferty w rozumieniu art. 66 Kodeksu Cywilnego. Mimo dołożenia wszelkich starań nie gwarantujemy, że publikowane dane techniczne (symbol, nazwa, jednostki miary itp..) nie zawierają uchybień lub błędów, które nie mogą jednak być podstawą do roszczeń. W przypadku jakichkolwiek wątpliwości prosimy przed podjęciem decyzji o kontakt z Działem Obsługi klienta: 061/ lub 061/ Model Ventus Szerokość siedziska (SW) w cm* [ ] 28 [ ] 30 [ ] 32 [ ] 34 [ ] 36 [ ] 38 [ ] 40 [ ] 42 [ ] 44 * Szerokość siedziska = odległość pomiędzy boczkami Głębokość siedziska (SD) w cm [ ] 30 [ ] 32 [ ] 34 [ ] 36 [ ] 38 [ ] 40 [ ] 42 [ ] 44 [ ] 46 [ ] 48 [ ] 50 Przednia wysokość siedziska (ASH) w cm [ ] 45 [ ] 46 [ ] 47 [ ] 48 [ ] 49 [ ] 50 [ ] 51 [ ] 52 [ ] 53 [ ] 54 Tylna wysokość siedziska (PSH) w cm [ ] 33 [ ] 34 [ ] 35 [ ] 36 [ ] 37 [ ] 38 [ ] 39 [ ] 40 [ ] 41 [ ] 42 [ ] 43 [ ] 44 [ ] 45 [ ] 46 [ ] 47 [ ] 48 [ ] 49 [ ] 50 [ ] 51 [ ] 52 [ ] 53 Kąt zgięcia ramy przedniej MA20 [ ] Kąt zgięcia przedniej części ramy 75 MA21 [ ] Kąt zgięcia przedniej części ramy 85 Zwężenie przedniej części ramy MA14 [ ] Zwężenie ramy przedniej 0 cm MA15 [ ] Zwężenie ramy przedniej 2 cm MA16 [ ] Zwężenie ramy przedniej 4 cm Akcesoria ramy MA51 [ ] Stopka do przechyłu, prawa MA52 [ ] Stopka do przechyłu, lewa MA55 [ ] Wąs antywywrotny, prawy MA56 [ ] Wąs antywywrotny, lewy MA60 [ ] Wyścielenie ramy Koła przednie MF01 [ ] Koła przednie 3" "skater" (70 x 25 mm) MF11 [ ] Koła przednie 3", świecące (70 x 24 mm) MF02 [ ] Koła przednie 4", opony pełne (100 x 32 mm) MF21 [ ] Koła przednie 4", świecące (100 x 24 mm) MF35 [ ] Koła przednie 4" miękkie "froglegls" (100 x 38 mm) MF03 [ ] Koła przednie 5", opony pełne (125 x 32 mm) MF36 [ ] Koła przednie 5" miękkie "froglegs" (125 x 38 mm) MF04 [ ] Koła przednie 5,5", miękkie (140 x 40 mm) MF05 [ ] Koła przednie 6", pompowane (150 x 30 mm) MF06 [ ] Koła przednie 6", opony z pełnej gumy (155 x 33 mm) MF37 [ ] Koła przednie 6", opony miękkie "froglegs" (150 x 38 mm)

2 Widelce kół przednich MF80 [ ] Widelce kół przednich, długie MF81 [ ] Widelce kół przednich, krótkie Oś kół przednich MF90 [ ] Widelec z osią śrubową MF94 [ ] Widelec design MX30 [ ] Widelce kół przednich "froglegs" Rozmiar kół tylnych MG01 [ ] 22 MG02 [ ] 24 MG00 [ ] 25" Kąt ustawienia kół tylnych MG40 [ ] 0 MG41 [ ] 3 MG42 [ ] 6 MG43 [ ] 9 Pozycje poziome kół tylnych [ ] I [ ] II [ ] III [ ] IV [ ] V [ ] VI [ ] VII [ ] VIII [ ] IX Obręcze tylnych kół - felgi MG06 [ ] Dwuścienne MG10 [ ] Spinergy SPOX (dostępne tylko z tylnymi kołami o rozmiarze 24" i 25") MG11 [ ] Spinergy LX (dostępne tylko z tylnymi kołami o rozmiarze 24" i 25") MG14 [ ] Opony roweru górskiego, ciągi czarne (dostępne tylko z tylnymi kołami 24", niedostępne z osłonami kół) MG15 [ ] Super lekkie "Infinity" Opony MG31 [ ] Schwalbe "RightRun", 1" bez bieżnika MG33 [ ] Schwalbe "DownTown", 1" z bieżnikiem asymetrycznym (dostępne tylko z kołami 24") MG34 [ ] Pełne 1" (dostępne tylko z kołami 24") MG37 [ ] Schwalbe "Marathon Plus Evolution", 1" odporna na przebicie Mocowanie tylnego koła MG76 [ ] Średnie MG77 [ ] Długie Ciągi MG52 [ ] Aluminiowe, anodowane na kolor srebrny, wysokie MG53 [ ] Aluminiowe, anodowane na kolor srebrny, niskie MG54 [ ] Pokryte gumą, wysokie MG56 [ ] Stalowe, polerowane, wysokie MG57 [ ] Stalowe, polerowane, niskie MG58 [ ] Tytanowe, polerowane, wysokie MG60 [ ] "Ultra Grip", wysokie (możliwa tylko pozycja szeroka) MG70 [ ] Montaż ciągów w pozycji wąskiej- bliżej MG71 [ ] Montaż ciągów w pozycji szerokiej- dalej Mocowanie / adapter osi koła - wydłużone wraz z adapterem hamulców MG85 [ ] Wydłużenie podwozia z dwoma osiami MG86 [ ] Wydłużenie podwozia z jedną osią MG46 [ ] Bez wydłużenia Akcesoria kół tylnych MG87 [ ] Pompka wysokociśnieniowa, 14 bar Hamulce MH01 [ ] Standardowy hamulec na wysokości kolan MH13 [ ] Standardowy hamulec na wysokości kolan, wzmocniony MH05 [ ] Hamulec S-type Akcesoria hamulca MH10 [ ] Wydłużenie dźwigni hamulca Wysokość oparcia [ ] 30 [ ] 32,5 [ ] 35 [ ] 37,5 [ ] 40 [ ] 42,5 [ ] 45 [ ] 47,5 [ ] 50 Opcje oparcia MD10 [ ] Proste, składane oparcie Tapicerka oparcia MD04 [ ] Standardowa MD03 [ ] Szyta, z regulacją za pomocą rzepów MD40 [ ] Sztywne oparcie MD32 [ ] Backster (dodatkowe sztywne, wyprofilowane oparcie) regulowanie [ ] 0 [ ] 5 [ ] 10 [ ]15 Akcesoria stałego oparcia Backster (opcja MD32) MD 37 [ ] Stałe podparcie, duże, prawe MD 33 [ ] Stałe podparcie, duże, lewe MD 38 [ ] Stałe podparcie, małe, prawe MD 34 [ ] Stałe podparcie, małe, lewe MD 39 [ ] Odsuwane podparcie, prawe MD 35 [ ] Odsuwane podparcie, lewe MD 36 [ ] Zestaw wsparcia bocznego / lędźwiowego Rączki do pchania MD50 [ ] Standardowe, krótkie MD51 [ ] Standardowe, długie MD52 [ ] Teleskopowe, długie MD53 [ ] Teleskopowe, krótkie MD55 [ ] Z regulacją wysokości, odłączane MD56 [ ] Składane (możliwe dla wysokości oparcia od 30 cm) MD59 [ ] Bez rączek

3 Boczki ME01 ME02/ME51 [ ] Boczki regulowane z ochroną przed zimnem (boczki wykonane z aluminium) [ ] Z osłoną ubrania, regulowane, z ochroną przed zimnem (boczki wykonane z aluminium) ME05 [ ] Boczki z krótkimi podłokietnikami ME50 [ ] Podłokietniki wyściełane, regulacja wysokości, odchylane Tapicerka siedziska MC13 MC14 [ ] Standardowa tapicerka [ ] Tapicerka z regulacją MC19 [ ] Stała płyta siedziska Poduszka siedziska MC01 MC02 [ ] Standardowa poduszka siedziska [ ] Poduszka Cubic Foam, grubość 5 cm Grubość: [ ] 3 cm [ ] 5 cm MC03 [ ] Poduszka Combi Foam, grubość 5 cm MC04 MC05 [ ] Poduszka Combi (grubość 6,5 cm) [ ] Poduszka Evolight, grubość 6 cm MC07 MC20 MC21 [ ] Poduszka Evolight Pro (grubość 8 cm) [ ] Poduszka Terra, grubość 7 cm [ ] Poduszka Aquos, grubość 7 cm Ustawienie podnóżków Długość podudzia LL w cm...cm (17-50 cm) Długośc pałąków podnóżka MB41 MB42 [ ] Średnie (39-49 cm) [ ] Długie (45-50 cm) Podnóżki MB03 MB06 MB20 [ ] Pojedyncza płyta podnóżka, regulacja kąta płytki (dostępny jest od 39 cm) [ ] Podnóżek rurkowy, [ ] Pojedyncza płyta podnóżka dla krótkiego podudzia Akcesoria podnóżków MB71 [ ] Pas łydkowy MB73 [ ] Regulowane boczne blokady pięt Pozostałe akcesoria MZ51 [ ] Pas biodrowy z metalową sprzączką MZ52 [ ] Zestaw narzędziowy Kolor ramy [ ] Brilliant silver [ ] Anthracite metallic [ ] Deep black [ ] Ice-blue [ ] Sparkle light orange [ ] Snake clear red [ ] Dormant vinho sparkle [ ] Dormant marine blue [ ] Dormant sky blue [ ] Deep black matte [ ] Candy red [ ] Clear reptile glossy [ ] White pearl [ ] Sparkle granny smith Specjalne akcesoria MZ93 [ ] Plecak MZ90 [ ] Świecąca nakładka na wentyl, czuła na ruch "A-Light", czerwona MZ91 [ ] Świecąca nakładka na wentyl, czuła na ruch "A-Light", niebieska Przypisy Strona informacyjna z tabelami i rysunkami, gdzie podano wysokość przodu siedziska i wysokość tyłu siedziska. Podane wartości są określone teoretycznie i zaokrąglone; maksymalne odchylenie 1 cm. Wysokość przodu siedziska zależy od rozmiaru koła i wybranych widełek skrętnych kół przednich Poziome położenie elementu mocującego tylnego koła (patrz szkic). (Widok wysokości tyłu siedziska według formularza zamówienia [bez pionowej pozycji]). Wysokość tyłu siedziska zależy od wybranego rozmiaru koła i pozycji montażowej w elemencie mocującym tylnego koła. Należy korzystać z tabeli określającej wysokości siedziska!

4

5