Formularz zamówienia - Wózek inwalidzki specjalny / dziecięcy RODEO

Transkrypt

1 Formularz zamówienia - Wózek inwalidzki specjalny / dziecięcy RODEO Innovation p. z o.o. ul. Krakowska GIOWICE NIP Tel ZAAWIAJĄCY Firma lub Imię i Nazwisko zamawiającego DANE DO FAKTURY Ulica Kod iejscowość NIP Telefon DANE PACJENTA Imię i Nazwisko Rodzaj Niepełnosprawności ADRE DOTAWY : Firmy / Zamawiającego / Pacjenta Ulica Kod iejscowość Telefon Osoba dokonująca pomiaru Imię i Nazwisko Telefon Cena wersji TANDARD Wózek RODEO ( zaznacz krzyżykiem wybraną wersję w białym polu ) Cena brutto model RD 10 : ( słownie..) Cena brutto model RD 12 : ( słownie..) Cena brutto model RD 14 : ( słownie..) Cena brutto model RD 16 : ( słownie..) Cena wersji według poniższej KONFIGURACJI Wózek RODEO ( zaznacz krzyżykiem wybraną wersję w białym polu ) Cena brutto model :..... ( słownie...) Konfiguracja wersji TANDARD - Wózek RODEO trona 1 z 12

2 odel Rozmiar > Regulacja pozycji siedziska Rama stalowa, malowana proszkowo > iedzisko - zerokość siedziska - mierzona po zewnętrznych krawędziach ramy siedziska > iedzisko - Głębokość siedziska - regulowana - mierzona od krawędziach ramy oparcia do zgięcia pod kolanami > Oparcie - Wysokość oparcia - oparcie z prowadnicą pelot stabilizujacych ciało > Regulacja wysokości pasów 5-punktowych w oparciu > Odległość od siedziska do podnóżka - regulowana > Wysokość siedziska od podłoża > Całkowita szerokość wózka > Całkowita długość wózka > Całkowita wysokość wózka > Wymiary wózka - po ożeniu w cm A > Rączka jednoczęściowa do prowadzenia wózka RD 10 25,5 cm RD 12 30,5 cm RD 14 35,5 cm RD 16 40,5 cm RD cm RD cm RD cm RD cm RD cm RD cm RD cm RD cm RD cm RD cm RD cm RD cm RD cm RD cm RD cm RD cm RD cm RD cm RD cm RD cm RD cm RD cm RD cm RD cm RD cm RD cm RD cm RD cm RD cm RD cm RD cm RD cm RD 10 85/53/44 RD 12 86/58/44 RD 14 86/64/46 RD /67/46 J > Podnóżek jednoczęściowy - z regulacją wysokości stopnia pochyłu G > Regulator podnoszenia podnóżka do pozycji poziomej > Pas biodrowy - dwu-punktowy R > Podłokietniki odchylane z możliwością zamontowania stolika Elementy jezdne K > Koła przednie ( 190 mm x 50 mm ) Tapicerka Kolor Tapicerki ( zaznacz krzyżykiem żółte pole ) > Koła tylne ( 292 mm x 55 mm ) mocowane na szybkoączkach z Hamulcem > Tapicerka siedziska i oparcia z pasami dociągowo-regulacyjnymi Q > Kieszeń na zamek dla gąbek zawężających biodra trona 2 z 12

3 trona 3 z 12

4 POIARY PACJENTA Wymiary PACJENTA ( w cm ) Wymiary PACJENTA ( w cm ) Prawa ewa Prawa ewa X odległości od pachy do dołu biodra w pozycji siedzącej I długość stopy szerokość stopy ( palce / pieta ) A odległość od stopy do środka rzepki Prawa ewa J odległość od stopy do zgięcia pod kolanem Prawa ewa B odległość od stopy do środka biodra Prawa ewa K odległość od zgięcia pod kolanem do pleców Prawa ewa C odległość od stopy do pachy Prawa ewa odległość od siedziska do stawu ramiennego D odległość od stopy do stawu ramiennego Prawa ewa odległość od siedziska do szczytu głowy E odległość do stopy do szczytu głowy Prawa ewa PACJENT F szerokość kolana Prawe ewe Wzrost G szerokość i obwód klatki piersiowej- szerokość i obwód biodra Waga H szerokość ramion Wiek UWAGI!!!... trona 4 z 12

5 Konfiguracja Wózka RODEO Opcja Transportowa!!! Aby zachować Gwarancje Bezpieczeństwa przy systemie transportowym TRANIT, obowiązkowe są następujące elementy wózka ( warunek producenta): - uchwyty transportowe - przedłużenie zagłówka - pasy 5 punktowe lub kamizelka piersiowa - pasy stabilizujace stopy Tapicerka i dodatki Nr: fabryczny Zdjęcie Rozmiar X Cena Brutto G-RD-001A 1 Rama wózka pozycja leżąca z dostosowaniem kąta pochylenia oparcia i siedziska G-RD-001B 2 Wkład piankowy do ramy z pozycją leżącą z dostosowaniem materaca do kształtu ciała pacjenta 3 Tapicerka siedziska materiał CORDURA ( TANDARD ) RD 10 RD 12 RD 14 RD 16 4 Tapicerka oparcia materiał CORDURA ( TANDARD ) RD 10 RD 12 RD 14 RD 16 5 Osłony boczne materiał G-UNI RD 10 G-UNI RD 12 G-UNI RD 14 G-UNI RD 16 trona 5 z 12

6 RD 10 6 Osłony boczne siatka lub materiał RD 12 RD 14 RD 16 7 Daszek do wózka ZWYKŁY 8 Daszek do wózka WYDŁUŻONY bez okienka 9 Daszek do wózka WYDŁUŻONY z okienkiem Pasy i Kamizelki Nr: fabryczny Zdjęcie Rozmiar X Cena Brutto 10 Pas 3 punktowy z klamrą 11 Kamizelka szelkowa do pasa 3 punktowego 12 Pas 5 punktowy (Pas 3 punktowy + Kamizelka szelkowa do pasa 3 punktowego) 13 Kamizelka piersiowa pełna zapinana na zamek i Klamry X 14 Nakładki Piankowe na Kamizelkę szelkową do pasa 3 punktowego G-UNI-003A 15 Nakładki Piankowe na Pasy 3 punktowe G-UNI-003B 16 Pasy miednicowe przywodzące biodra G-UNI-004 ( zaznacz wybrany produkt krzyżykiem na żółtym polu ) G-UNI-004 G-UNI-004 G-UNI-004X 17 Pasy korygujące przywodzenie kolan G-UNI-005A 18 Pasy korygujące odwodzenie kolan G-UNI-005B 2 szt. 2 szt. X szer. iedz. szer. iedz. trona 6 z 12

7 19 Pasy korygujące przywodzenie i odwodzenie kolan G-UNI-005C ewe przywodzenie Prawe odwodzenie G-UNI-005CP Prawe przywodzenie ewe odwodzenie G-UNI-005C G-UNI-005CP 20 Pasy odwodzące / przywodzące szer. iedz. 21 Kamizelka piersiowa 4 punktowa 22 Pas na klatkę piersiową na rzep lub klamrę 23 Pas biodrowy na rzep lub klamrę 24 Pas biodrowy na rzep z regulacją obwodu bioder 25 Pas Piersiowy na rzep z regulacją obwodu klatki piersiowej G-UNI-006 G-UNI-006 G-UNI-006 G-UNI-006X G-UNI-007 G-UNI-007 G-UNI-007 G-UNI-007X G-UNI-008 G-UNI-008 G-UNI-008 G-UNI-008X G-UNI-009 G-UNI-009 G-UNI-009 G-UNI-009X G-UNI-010 G-UNI-010 G-UNI-010 G-UNI-010X 26 Pas pod łydki z regulacją szerokości G-UNI Pas pod łydki z regulacją szerokości X X X X X 1 szt. 1 szt. Pasy stabilizujące stopy Nr: fabryczny Zdjęcie Rozmiar X Cena Brutto G-UNI Pasy stabilizujące stopy zapinane na klamry G-UNI-012 G-UNI-012 G-UNI-012X 29 Pasy stabilizujace stopy - krzyżowe X X trona 7 z 12

8 Peloty i Osłony boczne Nr: fabryczny Zdjęcie Rozmiar X Cena Brutto 30 Osłony boczne ciała stabilizujące biodra, odchylane z obiciem piankowym oraz obszyciem tapicerskim G-RD UWAGA!!! Dopłata przy zmianie głębokości, szerokości i wysokości peloty G-RD-002A EWA Wys. Głęb. Pelota boczna - regulowana prawa lub lewa z obiciem piankowym i obszyciem tapicerskim G-RD-002B PRAWA Wys. Głęb. 32 Osłony piankowe pelot bocznych z obiciem piankowym i obszyciem tapicerskim G-RD-003 RD Peloty boczne regulowane na wysokość i szerokość z systemem składania na zewnątrz i do środka RD 12 RD 14 RD 16 Podnóżki Nr: fabryczny Zdjęcie Rozmiar X Cena Brutto 34 Osłony regulacji podnóżka z obiciem piankowym i obszyciem tapicerskim G-RD Wypełnienie piankowe podnóżka z obiciem piankowym i obszyciem tapicerskim G-RD Amortyzacja podnóżka Dopłata do amortyzatorów podnóżków G-RD Podnóżki prowadnice Dopłata za przedłużenie tapicerki i prowadnic podnóżka od 10 cm do 15 cm G-RD Pasy stabilizujące stopy trona 8 z 12

9 Rama i Opcje konfiguracyjne Nr: fabryczny Zdjęcie Rozmiar X Cena Brutto 39 Dopłata za usługę zmiany regulacji siedziska i oparcia na system Recline w przypadku zakupu wózka bez sytsemu Recline 40 Recline ysytem regulacja pozycji oparcia i siedziska 41 Dopłata za obniżenie prowadnicy pelot i zmianę systemu mocowania na śruby 42 Hamulec ręczny kół tylnych - dla prowadzącego 43 Podłokietniki z obiciem piankowym i funkcją montażu stolika terapeutycznego ( TANDARD ) 44 Dopłata do przedłużenia podłokietników o cm G-RD tolik terapeutyczny z tworzywa 45 Pałąk zapinany na klipsy G-RD-009 RD 10 RD 12 RD 14 RD 16 RD 10 RD 12 RD 14 RD 16 Zagłówki Nr: fabryczny Zdjęcie Rozmiar X Cena Brutto 46 Zagłówek stabilizujący głowę docinany indywidualnie 47 Zagłówek stabilizujący głowę PÓŁPEŁNY docinany indywidualnie 48 Zagłówek stabilizujący głowę PECJANY docinany indywidualnie z wydłużoną stabilizacją boczną G-UNI-013A G-UNI-013B G-UNI Zagłówek stabilizujący głowę piankowy 50 Zagłówek stabilizujacy głowę profilowany OCCI trona 9 z 12

10 51 Przedłużenie zagłówka z regulacją wysokości 20 cm Ocieplacze i Folie przeciwdeszczowe Nr: fabryczny Zdjęcie Rozmiar X Cena Brutto 52 Ocieplacz na nogi G-RD Folia przeciwdeszczowa G-RD Folia przeciwdeszczowa nakładana na daszek i podnóżek Torby Nr: fabryczny Zdjęcie Rozmiar X Cena Brutto 55 Torba pod siedzisko miekka G-RD-012A 56 Torba pod siedzisko na REPIRATOR G-RD-012B 57 Platforma pod respirator G-RD Torba pod siedzisko miekka 59 Torba medyczna pod siedzisko na REPIRATOR 60 Torba za oparcie G-RD Torba za oparcie trona 10 z 12

11 topki i Koła anty-wywrotne Nr: fabryczny Zdjęcie Rozmiar X Cena Brutto 62 topka PREZECIW-WAGA G-RD topka wspomagająca podnoszenie przodu wózka 1 szt. 64 Koła ANTY-WYWROTNE 65 Blokada kół przednich 66 Koła przednie - 7,5 guma gładka Koła tylne 11,5 - guma gładka ( TANDARD ) 2 zt 2 zt 2 zt. 2 zt. 67 Koła przednie - 7,5 pneumatyczne z bieżnikiem -- Koła przednie 12,5 pneumatyczne z bieżnikiem - 2 zt. 2 zt. 4 zt. UWAGA! Przy zamianie elementów wchodzących w skład wersji TANDARD na elementy w wersji KONFIGURACYJNEJ, ( jeśli istnieje różnica cenowa ), klient dopłaca różnicę cenową pomiędzy tymi produktami. UWAGA! Ceny dodatków kupowanych osobno zawierają podatek VAT 23%. ( przy refundacji NFZ VAT 8% ) UWAGI DO KONFIGURACJI WÓZKA!!! trona 11 z 12

12 Zamówienie na Wózek RODEO Ja, niżej podpisany / a... ( IIĘ I NAZWIKO ) Zamieszkały / a... ( ADRE ZAIEZKANIA ) Pesel.... (NUER ) kładam zamówienie na Wózek inwalidzki specjalny* / specjalny dziecięcy* RODEO...według : wersji TANDARD / wersji KONFIGURACYJNEJ ( niepotrzebne skreślić ) ( ODE ) Którego całkowity koszt zgodnie z powyższym FORUARZE ZAÓWIENIA wynosi ZŁ... ( ŁOWNIE ) Na poczet powyższej należności przekazuję Wniosek NFZ o wartości......zł i / lub ZAICZKĘ W KWOCIE... ZŁ... ( ŁOWNIE ) Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że Wózek inwalidzki specjalny* / specjalny dziecięcy* RODEO... produkowany / składany jest według indywidualnej specyfikacji ( pomiaru pacjenta / klienta ) i / lub służy zaspokojeniu zindywidualizowanych potrzeb pacjenta / klientat. 38 pkt 3 Ustawy o prawach konsumenta z dnia 30 maja 2014 r. (Dz.U. z 2014 r. poz. 827 z późn. zm.) i zobowiązuję się do odebrania Wózka inwalidzkiego specjalnego / specjalnego dziecięcego RODEO i uregulowania pozostałej należności w kwocie.. ZŁ.....ZŁ gotówką / przelewem ( za potwierdzeniem ) ( ŁOWNIE ) w dniu odbioru wózka lub w terminie do 30 dni od momentu wydania wózka jeśli płatnikiem jest PCPR, Fundacja, PEFRON, OP. IEJCOWOŚĆ, DATA PODPI ZAAWIAJĄCEGO / PACJENTA.. NINIEJZY POTWIERDZA, ŻE PODANE W ZAÓWIENIU DANE Ą PRAWDZIWE.... Niniejszym: - wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na umieszczenie danych osobowych w bazie danych spółki Innovation, p. z o.o., ul. Krakowska 119, Gilowice (KR ), która będzie ich administratorem, na ich przekazywanie osobom trzecim, a także na ich przetwarzanie zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 ze zm.) w zakresie, w jakim jest to niezbędne do realizacji Zamówienia, oraz do jego zabezpieczenia finansowego. - wyrażam zgodę / nie wyrażam* zgody na umieszczenie danych osobowych w bazie danych spółki Innovation, p. z o.o., ul. Krakowska 119, Gilowice (KR ), która będzie ich administratorem, na ich przekazywanie osobom trzecim, a także na ich przetwarzanie zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 ze zm.) w celach marketingowych. Zamawiający/Pacjent Najemca oświadcza, że został poinformowany o prawie wglądu do swoich danych i możliwości żądania uzupełnienia, uaktualnienia, sprostowania oraz czasowego lub stałego wstrzymania ich przetwarzania lub ich usunięcia. * zaznaczyć właściwe PODPI ZAAWIAJĄCEGO / PACJENTA. trona 12 z 12