702 Probl Hig Epidemiol 2012, 93(4): 702-706 Wskaźniki rozwoju fizycznego noworodków radomskich urodzonych w różnym wieku płodowym Physical development indicators in newborns of different gestational age in Radom Renata Janiszewska Zakład Wychowania Fizycznego Wydziału Nauk o Zdrowiu i Kultury Fizycznej Uniwersytetu Technologiczno-Humanistycznego im. K.Pułaskiego w Radomiu Wprowadzenie. Wskaźniki rozwoju fizycznego stanowią ważny miernik określający poziom rozwoju dziecka w okresie noworodkowym i niemowlęcym. Zalicza się do nich przede wszystkim długość i masę ciała, obwód głowy i rzadziej obwód klatki piersiowej. Istotną rolę dla pomyślności rozwijającego się płodu odgrywają czynniki genetyczne, paragenetyczne i środowiskowe. Tuż po urodzeniu kluczowe znaczenie w ocenie adaptacji noworodka do życia zewnątrzmacicznego stanowi wartość urodzeniowej masy ciała i długość okresu płodowego. Niezwykle pomocna w ocenie funkcji ośrodkowego układu nerwowego i układu sercowo-naczyniowego jest także skala Apgar. Powyższe czynniki wyznaczają stan biologiczny noworodka oraz określają tempo jego rozwoju w pierwszych latach życia. Cel pracy. Ocena stanu zdrowia i możliwości adaptacyjnych w pierwszych dwóch latach życia noworodków urodzonych jako zdrowe i donoszone oraz urodzonych z małą masą ciała (noworodki urodzone przedwcześnie i noworodki z zespołem dystrofii wewnątrzmacicznej ZDW). Materiał i metody. Materiał do badań uzyskano z NZOZ DEKAMED w Radomiu. Stanowiły go karty zdrowia 575 dzieci, których rozwój analizowany był od momentu urodzenia do ukończenia przez nie drugiego roku życia. Zastosowano kryteria podziału odnoszące się do płci dziecka oraz długości okresu płodowego. Oceniono wartości trzech parametrów rozwojowych tj. długości ciała, masy ciała i obwodu głowy. Wyniki. Wykazano różnice na istotnym poziomie statystycznym między badanymi grupami noworodków dotyczące wszystkich ocenianych parametrów. Zarówno w grupach noworodków płci żeńskiej, jak i męskiej ich wielkość wyznaczała długość okresu płodowego i wartość urodzeniowej masy ciała. Najwyższe poziomy korelacji między wiekiem płodowym a pozostałymi parametrami wystąpiły w grupach noworodków urodzonych przedwcześnie z masą ciała odpowiednią do wieku płodowego. W grupach noworodków urodzonych jako zdrowe i donoszone wiek płodowy najsilniej korelował z masą ciała i obwodem głowy. Różnice występujące w okresie noworodkowym zostały utrwalone także w drugim roku życia, co wskazuje na różny poziom dynamiki rozwoju jeszcze w okresie życia prenatalnego. Wnioski. Noworodki urodzone przedwcześnie z masą ciała odpowiednią do wieku płodowego oraz noworodki urodzone z ZDW osiągnęły w drugim roku życia znacząco statystycznie mniejsze wartości badanych cech somatycznych w porównaniu do noworodków urodzonych jako zdrowe i donoszone. Fakt ten wskazuje, iż długość okresu płodowego i wartość urodzeniowej masy ciała stanowią podstawowe kryteria dla oceny stanu biologicznego noworodka tuż po urodzeniu. Introduction. Physical development indicators are an important measure of an infant and its development. These primarily comprise body length and weight, head circumference and, more rarely, chest circumference. Genetic, paragenetic, and environmental indicators are key success factors of a growing foetus. Body weight at birth and duration of the prenatal period are of paramount importance in evaluations of an infant s adjustment to extrauterine life. Apgar scale is of great assistance in the assessments of central nervous system and cardiovascular system functions. These factors determine an infant s biological condition and rate of its development in early years of life. Aim. Assessment of health condition and adaptive capacities of healthy and full-term newborns and of low body weight infants (premature infants and newborns suffering from intrauterine dystrophy syndrome, IDS). Material and methods. The material was obtained from DEKAMED Healthcare Institution in Radom and included case histories of 575 children whose development was analyzed for two years since birth. The children were divided according to gender and length of the prenatal period. Three development parameters were evaluated, namely, body length, body weight, and head circumference. Results. Statistically significant differences were demonstrated between the infant groups with regard to all the parameters. Length of the prenatal period and body weight at birth determined the parameter values in both female and male newborns. The correlations between the prenatal age and the remaining parameters were the closest among premature infants with body weight appropriate to their age. In the group of full-term, healthy infants, the prenatal age was the most closely correlated with the body weight and head circumference. Differences present in newborns persisted in the second year of life, which points towards the varied development dynamics as early as during prenatal life. Conclusions. Premature infants with body weight appropriate to their age and newborns suffering from intrauterine dystrophy syndrome (IDS) achieved significantly lower levels of the somatic features under examination than healthy, full-term newborns. This fact shows that the duration of the prenatal period and body weight at birth are the fundamental criteria of assessing the biological condition of an infant immediately upon its birth. Key words: physical development indicators, gestational age, newborns Słowa kluczowe: wskaźniki rozwoju fizycznego, wiek płodowy, noworodki Probl Hig Epidemiol 2012, 93(4): 702-706 www.phie.pl Nadesłano: 07.03.2012 Zakwalifikowano do druku: 14.10.2012 Adres do korespondencji / Address for correspondence Dr n. biol. Renata Janiszewska Zakład Wychowania Fizycznego Wydziału Nauk o Zdrowiu i Kultury Fizycznej Uniwersytetu Technologiczno-Humanistycznego ul. Malczewskiego 20a, 26-600 Radom tel. 696-939-688; e-mail: janiszewska_renata@wp.pl
Janiszewska R. Wskaźniki rozwoju fizycznego noworodków radomskich urodzonych w różnym wieku płodowym 703 Wprowadzenie Wielkość parametrów urodzeniowych dziecka zależna jest od długości i przebiegu trwania jego okresu prenatalnego, a także od wielu czynników temu okresowi towarzyszących. Sterowanie rozwojem w okresie życia prenatalnego jest wynikiem współdziałania hormonalnego matki, łożyska i płodu [1]. Jak wcześniej wspomniano kluczową rolę w okresie życia wewnątrzmacicznego odgrywają czynniki genetyczne i paragenetyczne oraz w mniejszym stopniu środowiskowe. Adaptacja do życia zewnątrzmacicznego przebiega zupełnie inaczej u dzieci urodzonych jako zdrowe i donoszone, niż u dzieci urodzonych przedwcześnie i dzieci urodzonych z zespołem dystrofii wewnątrzmacicznej. Wiadomo także, że nawet u dzieci urodzonych z małą masą ciała rozwój postnatalny cechuje się odmienną dynamiką, na którą wpływają przede wszystkim zaburzenia o różnorakim charakterze towarzyszące rozwojowi wewnątrzmacicznemu tych dzieci, do których najczęściej zalicza się: niski status socjoekonomiczny, wiek ciężarnej poniżej 18 r.ż i powyżej 40 r.ż., niedożywienie, niedokrwistość, ciążę wielopłodową, poród przedwczesny w wywiadzie, jedno lub więcej poronień samoistnych w II trymestrze ciąży w wywiadzie, choroby przenoszone drogą płciową, ciążę wysokiego ryzyka spowodowaną chorobami matki (cukrzyca, padaczka, nadciśnienie tętnicze, choroby nerek, wady serca), nikotynizm, alkoholizm, narkomanię, ciężką pracę fizyczną w czasie ciąży, narażenie na ciężki lub długotrwały stres [2]. Dynamika rozwoju w okresie życia pozałonowego jest odwrotnie proporcjonalna do stopnia zaawansowania rozwoju w okresie życia wewnątrzmacicznego im noworodek rodzi się większy i cięższy, tym wolniej przebiega jego rozwój w ciągu pierwszego roku życia, własne zaś hormony dziecka odpowiedzialne za wzrastanie ujawniają się dopiero około trzeciego roku życia [3]. Cel pracy Ocena stanu zdrowia i adaptacji do życia zewnątrzmacicznego noworodków urodzonych jako zdrowe i donoszone oraz urodzonych z małą masą ciała (noworodki urodzone przedwcześnie i noworodki z zespołem dystrofii wewnątrzmacicznej ZDW). Materiał i metody Na podstawie zgromadzonych danych dotyczących wartości cech somatometrycznych noworodków takich, jak: długość ciała, masa ciała i obwód głowy oraz długości okresu płodowego dokonano ich podziału na trzy grupy. Punktem odniesienia dla zastosowanego podziału była urodzeniowa masa ciała i wiek płodowy. Zgromadzony materiał poddano szczegółowej analizie statystycznej z zachowaniem pełnej anonimowości danych. Zastosowane kryteria podziału noworodków Grupa 1 (N= 225) noworodki zdrowe, donoszone, urodzone między 38 a 42 tygodniem ciąży z masą ciała powyżej 2500 g. Grupa 2 (N=195) noworodki urodzone przed 37 tygodniem ciąży z masą ciała odpowiednią do wieku płodowego. Grupa 3 (N=155) noworodki urodzone między 38 a 42 tygodniem ciąży z masą ciała zbyt małą w stosunku do wieku płodowego (noworodki z ZDW). Przy kwalifikowaniu noworodków do określonej grupy posłużono się siatką centylową urodzeniowych mas ciała [4]. Jako metodę badań zastosowano analizę statystyczną (Program Statistica PL), w której wykorzystano podstawowe miary statystyczne takie, jak: średnia arytmetyczna, odchylenie standardowe, błąd standardowy, przedział zmienności, test t-studenta do oceny różnic między badanymi średnimi dla poszczególnych grup noworodków oraz współczynnik korelacji Persona do oceny zależności między badanymi cechami. Wyniki i ich omówienie Kluczową rolę w okresie życia wewnątrzmacicznego odgrywają czynniki genetyczne (ich wpływ szacowany jest przez naukowców na 38%) i paragenetyczne (32%) oraz w mniejszym stopniu czynniki środowiskowe (30%) [5, 6, 7, 8]. Charakter reakcji organizmu na oddziaływanie tych ostatnich jest zależny od rodzaju czynnika, jego intensywności, czasu trwania oraz rezystencji ustroju i jego poszczególnych struktur. W opinii Wolańskiego [9] genetyczna kontrola rozwoju śródmacicznego jest pełniona głównie przez genotyp matki i tylko niewielką liczbę genów płodu, a geny działające w okresie rozwoju śródmacicznego wydają się być odmienne w kolejnych fazach rozwoju zarodka i płodu. Czynniki środowiska matczynego zależą od genetyczno-konstytucjonalnych właściwości organizmu matki, które powodują prawidłową adaptację układu sercowo-naczyniowego na rozwijającą się ciążę. Istotne są również warunki metaboliczne i żywieniowe, od których zależy prawidłowe wykształcenie łożyska. Odpowiednio wykształcone i prawidłowo funkcjonujące łożysko zapewnia właściwe utlenowanie i odżywienie płodu w drugim i trzecim trymestrze ciąży. Zdaniem Schwartza [10] głównymi determinantami tego procesu są cechy genetyczne rodziców oraz stan odżywienia matki, bowiem w trakcie rozwoju prenatalnego na organizm rozwijającego się płodu oddziałują właści-
704 Probl Hig Epidemiol 2012, 93(4): 702-706 wości jej śródmacicznego środowiska. Jej metabolizm w istotny sposób wpływa na metabolizm płodu. Dla rozwoju zarodka i płodu podstawowe znaczenie ma również łożysko, które jest czynne już w trzecim tygodniu życia płodu i wykazuje dużą wrażliwość na uszkodzenia. Niedostateczny rozwój i nieprawidłowe umiejscowienie łożyska w macicy ujemnie wpływają na stan odżywiania i utlenienia płodu, a więc bezpośrednio na jego rozwój [11]. Według WHO etap rozwoju śródmacicznego trwa około 273±14 dni = 39 tygodni. Donoszony, czyli urodzony między 38 a 42 tygodniem ciąży, noworodek mierzy przeciętnie 50-52 cm i waży 3000-3500 g. Noworodki płci męskiej są zwykle nieznacznie większe i cięższe od dziewczynek (średnio o 2 cm i 300 g). Adaptacja jest uzyskaniem stanu równowagi organizmu ze środowiskiem. W kategoriach biologicznych odpowiada to wrażliwości na bodźce środowiska (ekosensytywności) i zdolności przystosowawczej (adaptabilności), których skutkiem są odpowiednie zmiany przystosowawcze [12]. Okres noworodkowy jest zatem okresem adaptacji narządowej do pełnego przejęcia czynności i samodzielnego życia dziecka [13]. Definicja okresu noworodkowego, określająca go jako pierwsze cztery tygodnie życia, nie jest jednak adekwatna dla dzieci urodzonych przedwcześnie. Okres noworodkowy u tych dzieci trwa tak długo, jak długo trwa okres adaptacji najważniejszych życiowo układów: oddechowego, krążenia, nerwowego, trawiennego i moczowego [14]. Wiadomo bowiem, że u dzieci urodzonych przedwcześnie zdolność do życia jest obniżona, zaś mała urodzeniowa masa ciała jest najbardziej znamienną cechą, która na obniżenie tej adaptacji wskazuje [15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22]. Materiał zebrany do badań poddano szczegółowej analizie statystycznej uwzględniając powyższy podział noworodków. Szczegółowe dane dotyczące analizowanych parametrów w grupach noworodków urodzonych jako zdrowe, urodzonych przedwcześnie i urodzonych z zespołem dystrofii wewnątrzmacicznej zawierają tabele I i II. Różnice między średnimi arytmetycznymi poszczególnych cech somatycznych w badanych grupach noworodków płci żeńskiej, ocenione testem t-studenta są na wysokich poziomach statystycznych i wynikają one nie tylko z długości trwania okresu płodowego lecz także z zaburzeń adaptacyjnych wpływających na niską urodzeniową masę ciała, która z kolei wpływa na niższe wartości pozostałych parametrów somatycznych. Podobną analizę przeprowadzono w grupach noworodków płci męskiej (tab. II). W populacji noworodków płci męskiej także występują różnice między poszczególnymi grupami, które są na wysokim poziomie statystycznym. Największe różnice w wartościach badanych parametrów dotyczą noworodków urodzonych jako zdrowe i urodzonych Tabela I. Charakterystyki statystyczne badanych grup noworodków żeńskich (N=290) Table I. Statistical profiles of studied groups of female newborns (N=290) noworodków of newborns Grupa 1 Group 1 N=115 urodzone jako zdrowe (born healthy) wiek płodowy (gestational age) 39,05±0,90; 37,0-41,0; m.=0,14 Grupa 2 Group 2 N=100 urodzone przedwcześnie (premature infants) wiek płodowy (gestational age) 34,43±1,50; 32,0-36,0; m.=0,23 Grupa 3 Group 3 N=75 urodzone z ZDW (born with IDS syndrome) wiek płodowy (gestational age) 39,03 ±1,20; 37,0-42,0; m.=0,19 wartość różnicy t i p między /value of difference t and p between Tabela II. Charakterystyki statystyczne badanych grup noworodków męskich (N=285) Table II. Statistical profiles of studied groups of male newborns (N=285) noworodków of newborns Grupa 1a Group 1a N=110 urodzone jako zdrowe (born healthy) wiek płodowy (gestational age) 39,25 ±1,00; 37,0-41,0 ; m.=0,15 Grupa 2a Group 2a N= 95 urodzone przedwcześnie (premature infants) wiek płodowy (gestational age) 34,87 ±1,09; 32,0-36,0; m.=0,17 Grupa 3a Group 3a N=80 urodzone z ZDW (born with IDS syndrome ) wiek płodowy (gestational age) 39,35±1,54; 37,0-42,0; m.=0,24 wartość różnicy t i p między /value of difference t and p between ] 51,8±1,05 50,0-55,0 48,5±2,04 44,0-52,0 50,25±2,02 47,0-55,0 3384,4±203,22 2900,0-3800,0 2182,8±486,13 1400,0-3200,0 2307,0±276,78 1700,0-2700,0 34,4±0,73 33,0-35,0 30,195±1,94 25,5-32,5 31,6±0,893 30,0-32,6 1 i 2 t=9,34 t=19,83 t=15,26 1 i 3 t=4,51 t=14,41 t=12,63 2 i 3 t=-3,90 t=-2,40 p<0,01 t=-4,02 53,0±1,30 50,0-56,0 48,24±1,37 45,5-51,0 49,8±2,72 43,0-54,0 3557,5±288,12 2900-3900 2193,5±390,11 1600-3000 2393,0±289,54 1600-2800 35,4±0,78 34,0-36,5 31,73±1,21 29,0-33,5 31,973±0,74 30,5-33,0 1a i 2a t=15,88 t=19,98 p<0,01 t=20,19 1a i 3a t=6,59 t=19,09 p<0,01 t=16,20 p<0,01 2a i 3a t=-3,301 p>0,001 t=-2,59 p>0,01 t=-1,08
Janiszewska R. Wskaźniki rozwoju fizycznego noworodków radomskich urodzonych w różnym wieku płodowym 705 przedwcześnie, oraz urodzonych jako zdrowe i urodzonych z zespołem dystrofii wewnątrzmacicznej. Jak wynika z analizy różnic między średnimi arytmetycznymi ocenionymi testem t-studenta, są one jeszcze bardziej pogłębione, niż w populacjach noworodków płci żeńskiej. Fakt ten może wskazywać na większą ekosensytywność chłopców, która przejawia się już we wczesnym okresie ontogenezy. W dalszej kolejności dokonano oceny poziomu korelacji między wiekiem płodowym a parametrami budowy somatycznej w trzech grupach noworodków. Wyniki tej analizy zestawiono w tabelach III i IV. Tabela III. Wartości współczynników korelacji Pearsona między wiekiem płodowym a parametrami budowy somatycznej w grupach noworodków płci żeńskiej Table III. Coefficient value of the Pearson s correlation between gestational age and somatic build parameters in groups of female newborns noworodków of newborns zdrowe /born healthy urodzone przedwcześnie /premature infants urodzone z ZDW /born with intrauterine dystrophy syndrome IDS długością ciała Korelacje wieku płodowego z /Correlations of gestational age with masą ciała obwodem głowy 0,329 p>0,01 0,761 0,648 0,876 0,833 0,898 0,606 0,722 0,628 Tabela IV. Wartości współczynników korelacji Pearsona między wiekiem płodowym a parametrami budowy somatycznej w grupach noworodków płci męskiej Table IV. Coefficient value of the Pearson s correlation between gestational age and somatic build parameters in groups of male newborns noworodków of newborns zdrowe /born healthy urodzone przedwcześnie /premature infants długością ciała Korelacje wieku płodowego z /Correlations of gestational age with masą ciała obwodem głowy 0,530 0,654 0,628 0,924 0,725 0,845 urodzone z ZDW /born with intrauterine dystrophy syndrome IDS 0,817 0,842 0,692 Powyższa analiza wskazuje na bardzo zróżnicowane tempo rozwoju prenatalnego badanych grup dzieci. Niezwykle interesujący wydaje się fakt istnienia najwyższych poziomów korelacji między wiekiem płodowym a wszystkimi parametrami budowy w grupach noworodków urodzonych przedwcześnie z masą ciała odpowiednią do wieku płodowego, co wskazuje na dużą dynamikę rozwoju śródmacicznego wcześniaków, jako reakcję adaptacyjną organizmu na działanie niekorzystnych czynników ze strony środowiska zewnętrznego, którym w tym czasie jest organizm matki. W grupach noworodków urodzonych jako zdrowe i donoszone wiek płodowy najsilniej koreluje z masą ciała i obwodem głowy. Jest to ważny fakt, który wskazuje, że masa ciała po urodzeniu jest wykładnikiem rozwoju biologicznego noworodka, określa więc stopień jego dojrzałości do życia w warunkach zewnątrzłonowych. Związek wieku płodowego z masą ciała i obwodem głowy wykazuje silniejsze powiązania w grupach noworodków żeńskich, a ponadto przedstawia wyższą wartość w grupie wcześniaków w porównaniu z grupami noworodków urodzonych o czasie oraz z grupami noworodków ze zdiagnozowanym zespołem dystrofii wewnątrzmacicznej. Wydaje się to zrozumiałe krótszy czas trwania ciąży wymusza szybsze tempo rozwoju prenatalnego. Wysokie wartości współczynników korelacji między wiekiem płodowym a obwodem głowy wskazują z kolei na cefalokaudalny charakter rozwoju płodu. Szybsze tempo rozwoju prenatalnego noworodków urodzonych przedwcześnie z masą ciała odpowiednią do wieku płodowego w porównaniu z noworodkami urodzonymi o czasie oraz noworodkami z ZDW jest prawdopodobnie przejawem wysokiej reaktywności organizmu na działanie czynników zaburzających rozwój wewnątrzłonowy i mających wpływ na obniżenie potencjału genetycznego dziecka. Odpowiedzią organizmu jest skrócenie okresu rozwoju prenatalnego i tym samym wcześniejszy poród [23]. Badane parametry porównano także w drugim roku życia w celu oceny tempa ich wzrastania w tym okresie (tab. V, VI). Tabela V. Cechy somatyczne dziewczynek w drugim roku życia (N=290) Table V. Female infants somatic features in second year of life (N=290) Grupa 1 /Group 1 (N=115) 87,63±3,523 13,05±1,552 48,50±1,514 Grupa 2 /Group 2 (N=100) 84,20±2,914 11,49±1,556 47,80±0,882 Grupa 3 /Group 3 (N=75) 83,00±2,582 11,14±1,279 47,50±1,206 wartość różnicy t i p między 1 i 2 t=4,6 /value of difference 1 i 3 t=6,01 t and p between 2 i 3 t=1,215 t=2,73 p<0,01 t=3,74 t=0,697 t=4,03 t=5,29 t=2,16 p<0,05 Wyniki badań wskazują na istnienie różnic między analizowanymi parametrami budowy w drugim roku życia. Różnice te utrzymują się na wysokim poziomie statystycznym zwłaszcza, gdy porówna się dziewczynki urodzone jako zdrowe i dziewczynki urodzone przedwcześnie lub urodzone jako zdrowe i urodzone z zespołem dystrofii wewnątrzmacicznej. Także w obu grupach dziewczynek urodzonych z małą
706 Probl Hig Epidemiol 2012, 93(4): 702-706 masą ciała dostrzega się istotne statystycznie różnice, które wskazują na niezwykle zróżnicowany charakter rozwoju tych grup. Podobną analizę przeprowadzono w grupach chłopców (tab. VI). Tabela VI. Cechy somatyczne chłopców w drugim roku życia (N= 285) Table VI. Male infants somatic features in second year of life (N=285) Grupa 1 /Group 1 (N=110) 88,50±3,225 13,55±1,477 50,30±1,567 Grupa 2 /Group 2 (N=95) 83,75±2,933 12,03±1,821 49,20±2,078 Grupa 3 /Group 3 (N=80) 82,90±2,226 11,60±1,594 48,50±1,298 Wartość różnicy t i p między /value of difference t and p between 1 i 2 t=4,39 1 i 3 t=5,81 2 i 3 t=1,02 t=4,30 t=6,10 t=1,68 t=1,47 t=3,35 p>0,01 t=1,21 U chłopców w drugim roku życia różnice na istotnym poziomie statystycznym między badanymi parametrami budowy utrzymują się tylko w zakresie długości i masy ciała, natomiast są wyraźnie mniejsze między obwodami głowy w poszczególnych grupach. Wartości parametrów somatycznych uzyskane w drugim roku życia potwierdzają różny poziom dynamiki integracji strukturalnej, której tempo po urodzeniu wyznaczone jest nie tylko wartością urodzeniowej masy ciała noworodka lecz także, a może przede wszystkim jego stanem biologicznym po urodzeniu, bowiem wyraża on stopień adaptacji do życia poza organizmem matki. Wnioski 1. Długość okresu prenatalnego wyznacza tempo rozwoju wewnątrzmacicznego dziecka. 2. Im wiek płodowy jest krótszy, tym tempo rozwoju jest większe. 3. Największa dynamika rozwoju określona przez wysokie wartości współczynników korelacji cechuje noworodki urodzone przedwcześnie z masą ciała odpowiednią do wieku płodowego. 4. Wyższe wartości współczynników korelacji między badanymi cechami występujące u noworodków płci męskiej wskazują na ich większą ekosensytywność występującą w okresie życia płodowego. Piśmiennictwo / References 1. Zdańska-Brincken M. Rozwój psychiczny dziecka i metody jego oceny. [w:] Pediatria. T. 1. Górnicki B, Dębiec B (red). PZWL, Warszawa 2005. 2. Jaszkul I, Kandefer W. Główne zagrożenia w opiece perinatalnej oraz działania profilaktyczne na terenie woj. lubuskiego. Probl Hig Epidemiol 2007, 88(1): 96-99. 3. Jopkiewicz A, Suliga E. Genetyczne i środowiskowe uwarunkowania rozwoju fizycznego noworodków. [w:] Auksologia a promocja zdrowia. Jopkiewicz A (red). KTN, Kielce 1997: 61-76. 4. Górnicki B, Dębiec B (red). Pediatria. T. 1. PZWL, Warszawa 1985. 5. Kornafel D. Czynniki determinujące urodzeniową masę ciała człowieka. Uniwersytet Wrocławski, Wrocław 1995. 6. Wolański N. Biomedyczne podstawy rozwoju i wychowania. Wyd. II. PWN, Warszawa 1983. 7. Malinowski A, Janiszewska R. Biomedyczne podstawy rozwoju i zdrowia człowieka. Politechnika Radomska, Radom 2010. 8. Janiszewska R. Integracja strukturalno-funkcjonalna jako przejaw adaptacji do życia w początkowych etapach ontogenezy człowieka. Politechnika Radomska, Radom 2008. 9. Hill DJ. Cell multiplication and differentiation. Acta Paediatr Scan Supl 1989, 349: 13-20. 10. Schwartz D. Zaburzenia rozwoju: stary problem w nowym tysiącleciu. Pediatria po Dyplomie 2001, 5/6: 14-24. 11. Kopczyńska-Sikorska J. Nasze dziecko. PZWL, Warszawa 1998. 12. Wolański N. Rozwój biologiczny człowieka. PWN, Warszawa 2005. 13. Szczepski O, Walczak M. Zarys pediatrii. PZWL, Warszawa 1984. 14. Kornacka K. Noworodek przedwcześnie urodzony pierwsze lata życia. BP 43. PZWL, Warszawa 2003. 15. Antoszewska A. Ryzyko urodzeń dzieci z małą masą ciała w Polsce w latach 1976-1990. Stud Human Ecol 1998, Suppl.2: 175-188. 16. Chrząstek-Spruch H. Longitudinal studies of environment al influence on child growth. Stud Human Ecol 1979, 3: 179-202. 17. Grech E, Vassallo-Agius P, Savona-Ventura C. Declining male births with increasing geographical latitude in Europe. J Epidemiol Community Health 2000, 54, 4: 244-246. 18. Krawczyński M, Materna-Kiryluk A. Mała urodzeniowa masa ciała a umieralność niemowląt w latach 1976-1988. Pediatr Pol 1992, 5-6, 279. 19. Rybkina IŁ. Aktualne problemy statystyki noworodków niedonoszonych. Biulet. N.II. Socjol Higi Ochr Zdr 1999, 207-209. 20. Sann L, Bourgeios J, Pulet SG. E tude d une population de 490 prematuris de moins de 31 semaines. Mortalite et development vers 2 ans. Rev Fr Gynecol Obstet 1999, 94(6): 500-510. 21. Wang ML, Dorer JD, Fleming MP, et al. Problemy kliniczne noworodków urodzonych prawie o czasie. Pediatria po Dyplomie. Medical Tribune Polska 2006, 10, 6: 46-52. 22. Zdańska-Brincken M, Kurniewicz-Witczakowa R. Rozwój dzieci z małą masą urodzeniową. [w:] Diagnostyka rozwoju dzieci i młodzieży. BP-12. Kopczyńska-Sikorska J (red). PZWL, Warszawa 1986: 255-261. 23. Gajewska E, Fuchs B. Noworodek o małej masie ciała problem aktualny. Materiały seminarium Żywienie kobiet w ciąży a wcześniactwo i porody noworodków z małą masą ciała. CZD, Warszawa 1995: 7-22.