Załącznik do Zarządzenia Nr 968/2014 Burmistrza Gminy i Miasta Sianów z dnia 14.01.2014r. SZCZEGÓŁOWE ZASADY UDZIELANIA POMOCY FINANSOWEJ W RAMACH REALIZACJI GMINNEGO PROGRAMU DZIAŁAŃ NA RZECZ OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH W 2014r. 1 Ogólne warunki przyznawania pomocy finansowej 1. Ilekroć w niniejszych zasadach mówi się o: a) Programie rozumie się przez to Gminny Program Działań na rzecz Osób Niepełnosprawnych na lata 2008-2015 przyjęty w drodze uchwały Nr XVIII/99/07 Rady Miejskiej w Sianowie z dnia 28.12.2007 r. b) Wnioskodawcy rozumie się przez to osobę niepełnosprawną zamieszkałą na terenie Gminy Sianów występującą z wnioskiem o przyznanie pomocy finansowej w ramach działań określonych w Programie, a w przypadku osoby niepełnoletniej jej rodziców lub opiekunów prawnych występujących o przyznanie pomocy w jej imieniu. c) Turnusie lub turnusie rehabilitacyjnym - rozumie się przez to turnus rehabilitacyjny, o którym mowa w art. 10 c ustawy z dnia 27.08.1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2008 r. Nr 14, poz. 92 ). d) Pomocy, Dofinansowaniu rozumie się przez to udzielenie pomocy finansowej pokrywającej w części lub w całości ponoszone przez Wnioskodawcę koszty związane z realizacją działań określonych w Programie. e) Najniższym wynagrodzeniu za pracę rozumie się przez to minimalne wynagrodzenie za pracę obowiązujące w danym roku kalendarzowym, ustalane na podstawie odrębnych przepisów. f) Rehabilitacji - rozumie się przez to zespól działań, w szczególności organizacyjnych, leczniczych, psychologicznych, technicznych, szkoleniowych, edukacyjnych i społecznych, zmierzających do osiągnięcia, przy aktywnym uczestnictwie tych osób możliwie najwyższego poziomu ich funkcjonowania, jakości życia i integracji społecznej; Rehabilitacja lecznicza osób niepełnosprawnych odbywa się na podstawie odrębnych przepisów. 2. Pomoc udzielana zgodnie z niniejszymi zasadami może być przyznana na następujące działania: 1) w ramach działania nr 4 Programu zwiększenie dostępu do edukacji, pomoc finansowa przyznawana jest na: a) zakup sprzętu ułatwiającego naukę uczniowi niepełnosprawnemu ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi, b) pomoc w podjęciu i kontynuacji kształcenia lub uzyskaniu nowych kwalifikacji zawodowych poprzez pokrycie kosztów opłacenia czesnego, zakupu niezbędnych pomocy dydaktycznych oraz organizacji dowozu do 1
placówki kształcenia. 2) w ramach działania nr 6 Programu rozszerzenie dostępu do usług medycznych, rehabilitacyjnych i specjalistycznych pomoc finansowa przyznawana jest na: a) zakup sprzętu specjalistycznego i rehabilitacyjnego, b) pokrycie kosztów uczestnictwa osoby niepełnosprawnej w turnusie rehabilitacyjnym, w tym organizacji dojazdu do ośrodka rehabilitacyjnego (jako uzupełnienie do kosztów refundowanych przez: PCPR ze środków PFRON, fundacji, organizacji pozarządowych i stowarzyszeń), c) pokrycie kosztów uczestnictwa w zabiegach rehabilitacyjnych i specjalistycznych wskazanych przez lekarza opiekującego się osobą niepełnosprawną (oraz kosztów uczestnictwa w badaniach kontrolnych i specjalistycznych ze wskazania lekarskiego, w tym organizacji dojazdu do ośrodka prowadzącego rehabilitację lub przeprowadzającego badania. d) pokrycie kosztów dojazdów do placówek szpitalnych w celu hospitalizacji lub na badania kontrolne. 3) w ramach działania nr 2 Programu likwidacja barier architektonicznych i urbanistycznych pomoc finansowa przyznawana jest na: a) zakup materiałów i usług w celu zniesienia ograniczeń w korzystaniu z pomieszczeń sanitarnych w lokalach mieszkalnych, (jako uzupełnienie do kosztów refundowanych przez PCPR ze środków PFRON, fundacji, organizacji pozarządowych i stowarzyszeń podczas likwidacji barier architektonicznych). b) zakup materiałów i usług w celu umożliwienia swobodnego przemieszczania się osoby niepełnosprawnej, (jako uzupełnienie do kosztów refundowanych przez PCPR ze środków PFRON, fundacji, organizacji pozarządowych i stowarzyszeń przy likwidacji barier architektonicznych). 3. Pomoc przyznaje się w ramach określonego budżetu na rok 2014. 2 1. Pomoc, o której mowa w 1 przyznawana jest na wniosek skierowany do Burmistrza Gminy i Miasta Sianów. 2. Wniosek składa się wg wzoru określonego w załączniku nr 1 do niniejszych zasad w Gminnym Ośrodku Informacji dla Osób Niepełnosprawnych działającym przy Miejsko - Gminnym Ośrodku Pomocy Społecznej w Sianowie, ul. Słowackiego 3. 3. Pomoc przyznawana jest w terminie 30-u dni od dnia zaakceptowania wniosku. 4. Do wniosku Wnioskodawca dołącza orzeczenie o niepełnosprawności oraz inne dokumenty wskazane w części szczegółowej niniejszych zasad. We wniosku o przyznanie pomocy finansowej należy określić wysokość dofinansowania uzyskanego z innych źródeł, w tym z PFRON. 5. Podstawą udzielenia pomocy jest umowa o dofinansowanie podpisywana pomiędzy Wnioskodawcą a Gminą Sianów. Umowa określa szczegółowe warunki realizacji przyznanej pomocy. 6. Prawo do pomocy przysługuje wnioskodawcy, którego miesięczna wysokość dochodu liczonego na podstawie ustawy o pomocy społecznej na osobę/osobę w rodzinie nie przekracza 200 % minimalnego wynagrodzenia za pracę. 7. Prawo do przyznanego dofinansowania ustaje z momentem utraty statusu osoby niepełnosprawnej lub wystąpienia innych okoliczności wskazujących na brak dalszego 2
spełniania warunków otrzymania dofinansowania określonych w niniejszych zasadach. W przypadku dofinansowania rozliczanego w okresach miesięcznych ustanie prawa do niego następuje począwszy od miesiąca następującego po miesiącu, w którym utracono status osoby niepełnosprawnej lub w którym wystąpiły inne okoliczności powodujące utratę prawa do dofinansowania, z wyjątkiem gdy okoliczności te nastąpiły z pierwszym dniem danego miesiąca. 8. Wnioskodawca jest zobowiązany zawiadomić niezwłocznie Miejsko-Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Sianowie o wszelkich okolicznościach, które powodują utratę uprawnień do otrzymania i korzystania z przyznanego dofinansowania, w tym o fakcie utraty statusu osoby niepełnosprawnej. 9. Przyznana pomoc może być wykorzystana tyko na cele wskazane we wniosku i umowie o dofinansowaniu. 10. Niewykorzystana lub wykorzystana niezgodnie z przeznaczeniem lub niniejszymi zasadami przyznana pomoc, podlega zwrotowi w terminie 14 dni od dnia wystąpienia okoliczności uzasadniających jej zwrot lub w terminie wskazanym przez Burmistrza Gminy i Miasta Sianów, który nie może być krótszy niż 7 dni od dnia otrzymania pisemnego wezwania do zwrotu. 11. Pomoc, o której mowa w 1 przyznawana jest do wysokości zabezpieczonych w budżecie na ten cel środków. 12. Jeden wnioskodawca zwracający się z wnioskiem o przyznanie pomocy finansowej może uzyskać z Gminnego Programu Działań na Rzecz Osób Niepełnosprawnych łączne dofinansowanie maksymalnie do kwoty 2 200 zł rocznie. 3 II. Szczegółowe warunki przyznawania pomocy finansowej 1. Szczegółowe zasady przyznawania pomocy finansowej na zakup sprzętu i pomocy dydaktycznych ułatwiających naukę uczniowi ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi: a) pomoc może być przyznana uczącym się niepełnosprawnym dzieciom i młodzieży w wieku od 12 do 24 lat, w przypadku. których proces dydaktyczny wymaga korzystania ze specjalistycznego sprzętu i pomocy dydaktycznych; b) w okresie roku kalendarzowego przyznana pomoc na ten cel na jedną osobę nie może przekroczyć kwoty 600 zł; c) zakupu sprzętu i pomocy dydaktycznych ułatwiających naukę uczniowi ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi można dokonać po podpisaniu umowy; e) przyznana pomoc pieniężna jest wypłacana w terminie 14-u dni od dnia przedstawienia dowodu zakupu sprzętu na wskazane konto bankowe lub w formie gotówkowej (wyplata w banku); f) za miesiąc grudzień wnioskodawca przedstawia fakturę/ dowód płatności za zakup sprzętu lub pomocy dydaktycznych ułatwiających naukę uczniowi ze specjalnymi 3
potrzebami edukacyjnymi w terminie do 20 grudnia 2014r.; f) przy ocenie złożonego wniosku bierze się pod uwagę: - uzasadnienie konieczności zakupu sprzętu specjalistycznego lub pomocy dydaktycznych, według katalogu będącego załącznikiem do programu, - przewidywane efekty przyznania dofinansowani, w tym przede wszystkim ułatwienia procesu edukacyjnego, - sytuację materialną wnioskodawcy. 2. Szczegółowe zasady przyznawania pomocy finansowej w zakresie uczestnictwa w turnusach rehabilitacyjnych, w tym organizacji dojazdu do ośrodka organizującego turnus: a) dofinansowanie może zostać przyznane na opłacenie kosztów uczestnictwa osoby niepełnosprawnej w turnusie oraz organizacje dojazdu osoby niepełnosprawnej i jej opiekuna do ośrodka prowadzącego turnus (dojazd obejmuje również powrót z ośrodka rehabilitacyjnego do miejsca zamieszkania); b) pomoc udzielana jest osobom skierowanym na turnus, przez lekarza pod którego opieką znajduje się osoba niepełnosprawna. Organizacja turnusu musi być zgodna z ustawa o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych oraz rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 15 listopada 2007 r. w sprawie turnusów rehabilitacyjnych; c) do wniosku o dofinansowanie należy dołączyć również kserokopie zaświadczenia skierowania osoby niepełnosprawnej na turnus rehabilitacyjny; d) wysokość dofinansowania uczestnictwa w turnusie obejmuje wyłącznie te wydatki, które wnioskodawca poniósł i nie zostały objęte refundacją z PFRON, NFZ, stowarzyszeń, fundacji i może wynieść maksymalnie 20% poniesionych kosztów; e) wysokość dofinansowania organizacji dojazdu do ośrodka rehabilitacyjnego może wynieść maksymalnie 200 zł jednorazowo; f) osoby rozliczające dojazd na podstawie faktury za paliwo przedstawiają dowód zakupu paliwa na dzień przed wyjazdem lub w dniu wyjazdu na turnus rehabilitacyjny; g) do rozliczenia trasy przyjmuje się km ze strony www. maps.google.pl i średnie zużycie paliwa do 8 l / 100 km. h) wnioskodawca potwierdza uczestnictwo w odbytym turnusie po jego zakończeniu poprzez dostarczenie stosownego zaświadczenia wystawionego przez organizatora turnusu i udokumentowaniu poniesionych kosztów uczestnictwa lub kosztów organizacji dojazdu na turnus; 4
i) przyznana pomoc pieniężna jest wypłacana w terminie 14-u dni od dnia przedstawienia dokumentów, o których mowa w pkt. h) na wskazane konto bankowe lub w formie gotówkowej (wyplata w banku); j) za miesiąc grudzień wnioskodawca przedstawi kserokopie faktury i dowód płatności za usługę w zakresie uczestnictwa w turnusach rehabilitacyjnych, w tym organizacji dojazdu do ośrodka organizującego turnus w terminie do 20 grudnia 2014r. k) dofinansowanie do uczestnictwa w turnusie można otrzymać tylko raz w danym roku kalendarzowym, l) w przypadku skrócenia uczestnictwa w turnusie z przyczyn innych niż losowych, dofinansowanie nie przysługuje. 3. Szczegółowe zasady przyznawania pomocy finansowej w zakresie uczestnictwa w hospitalizacji, zabiegach rehabilitacyjnych i specjalistycznych, badaniach kontrolnych i specjalistycznych ze wskazania lekarskiego, w tym organizacji dowozu do szpitala, ośrodka prowadzącego rehabilitację i zabiegi specjalistyczne oraz ośrodka przeprowadzającego badania kontrolne lub specjalistyczne: a) dofinansowanie może zostać przyznane na opłacenie kosztów związanych z uczestnictwem w zajęciach rehabilitacyjnych i specjalistycznych, badaniach kontrolnych i specjalistycznych, w tym organizacją dojazdu osoby niepełnosprawnej i jej opiekuna do ośrodka prowadzącego hospitalizację, zabiegi lub przeprowadzającego badania (dojazd obejmuje również powrót z ośrodka do miejsca zamieszkania oraz wyjazdu opiekuna, związanego z odbiorem osoby niepełnosprawnej z hospitalizacji, uczestnictwa w zabiegach rehabilitacyjnych i specjalistycznych, badaniach kontrolnych i specjalistycznych; b) pomoc udzielana jest osobom skierowanym na rehabilitację, zabiegi specjalistyczne przez lekarza, pod którego opieką znajduje się osoba niepełnosprawna. Wykonawcą, zlecenia może być Publiczny i Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej oraz inne podmioty gospodarcze posiadające uprawnienia do prowadzenia rehabilitacji i zabiegów specjalistycznych; c) do wniosku o dofinansowanie należy dołączyć również kserokopie zaświadczenia lub innego dokumentu z którego wynika fakt skierowania osoby niepełnosprawnej na hospitalizację, zabiegi rehabilitacyjne lub specjalistyczne; d) dofinansowanie związane z uczestnictwem w zabiegach rehabilitacyjnych lub specjalistycznych przyznawane jest na okres od 1 do 6 m-cy, nie dłużej niż okres wskazany przez lekarza kierującego oraz nie dłużej niż do 31 grudnia 2014r. 5
Dofinansowanie przyznawane jest w okresach miesięcznych i wynosi maksymalnie 350 zł; e) dofinansowanie związane z dojazdem na hospitalizację, uczestnictwem osoby niepełnosprawnej w badaniach specjalistycznych lub kontrolnych przyznawane jest jednorazowo i może wynieść maksymalnie 300 zł. W okresie roku kalendarzowego przyznana pomoc na ten cel na jedna osobę nie może przekroczyć kwoty 600 zł; f) dofinansowanie związane z hospitalizacją, uczestnictwem w zabiegach rehabilitacyjnych i specjalistycznych wypłacane będzie po odbyciu zabiegów (w uzasadnionych przypadkach dofinansowanie może zostać wypłacone przed odbyciem zabiegów); g) wnioskodawca przedstawia zaświadczenie (informacje) wystawione przez placówkę zdrowotną realizującą zabiegi rehabilitacyjne lub specjalistyczne, potwierdzające uczestnictwo w zabiegach w danym miesiącu (w tym potwierdzenie ilości wizyt na zajęciach); brak informacji będzie traktowane jako zaprzestanie rehabilitacji; h) dofinansowanie związane z hospitalizacją i uczestnictwem w badaniach kontrolnych i specjalistycznych wypłacane będzie po odbyciu zabiegów (w uzasadnionych przypadkach dofinansowanie może zostać wypłacone przed wizytą kontrolną); i) wnioskodawca potwierdza swoje uczestnictwo poprzez dostarczenie stosownego zaświadczenia wystawionego przez ośrodek przeprowadzający hospitalizację lub badania, a także dokumenty potwierdzające poniesienie kosztów uczestnictwa w badaniach, w tym organizacji dojazdu; j) osoby rozliczające dojazd na podstawie faktury za paliwo przedstawiają dowód zakupu paliwa na dzień przed wyjazdem lub w dniu wyjazdu; k) do rozliczenia trasy przyjmuje się km ze strony www. maps.google.pl i średnie zużycie paliwa do 8 l / 100 km. l) przyznana pomoc pieniężna jest wypłacana na wskazane konto bankowe lub w formie gotówkowej (wyplata w banku); m) niedostarczenie informacji, dokumentów, zaświadczeń, o których mowa w pkt. g) i i) traktowane jest jako wykorzystanie przyznanej pomocy niezgodnie z przeznaczeniem i skutkuje obowiązkiem jej zwrotu zgodnie z zapisami 2 ust. 10; n) za miesiąc grudzień wnioskodawca przedstawi kserokopie faktury i dowód płatności za usługę w zakresie uczestnictwa w zabiegach rehabilitacyjnych i specjalistycznych, ze wskazania lekarskiego, w tym organizacji dowozu do ośrodka prowadzącego rehabilitacje i zabiegi specjalistyczne oraz ośrodka 6
przeprowadzającego badania kontrolne lub specjalistyczne w terminie do 20 grudnia 2014r.; 4. Szczegółowe zasady przyznawania pomocy finansowej na zakup sprzętu specjalistycznego i rehabilitacyjnego: a) pomoc może być przyznana osobom niepełnosprawnym, w przypadku których istnieje konieczność lub uzasadniona potrzeba korzystania ze specjalistycznego sprzętu ułatwiającego codzienną egzystencję oraz konieczność zakupu sprzętu niezbędnego do rehabilitacji osoby niepełnosprawnej; b) dofinansowanie może wynieść maksymalnie 50% kosztów zakupu, nie więcej niż 300 zł, a w szczególnie uzasadnionych przypadkach jednorazowo nie więcej niż 600 zł; c) przy ostatecznym rozliczeniu dofinansowania za zakupiony sprzęt specjalistyczny i rehabilitacyjny nie będą refundowane koszty poniesione za przesyłkę; d) w okresie roku kalendarzowego przyznana pomoc na ten cel na jedną osobę nie może przekroczyć kwoty 600 zł; e) przyznana pomoc pieniężna jest wypłacana w terminie 14-u dni od dnia przedstawienia dowodu zakupu sprzętu na wskazane konto bankowe lub w formie gotówkowej (wypłata czekiem w banku); f) przy ocenie złożonego wniosku bierze się pod uwagę: uzasadnienie konieczności lub potrzeby zakupu sprzętu specjalistycznego lub rehabilitacyjnego, przewidywane efekty przyznania dofinansowania, sytuację materialną wnioskodawcy. g) za miesiąc grudzień wnioskodawca przedstawi kserokopie faktury i dowód płatności za zakup sprzętu specjalistycznego i rehabilitacyjnego w terminie do 20 grudnia 2014r. h) dofinansowanie obejmuje wyłącznie te wydatki, które wnioskodawca poniósł i nie zostały objęte refundacją PFRON, NFZ, stowarzyszeń i fundacji. 7
5. Szczegółowe zasady przyznawania pomocy finansowej w podjęciu i kontynuacji kształcenia lub uzyskaniu nowych kwalifikacji zawodowych poprzez pokrycie kosztów opłacenia czesnego oraz organizacji dowozu do placówki kształcenia: a) pomoc może być przyznana pełnoletnim osobom niepełnosprawnym podejmującym i kontynuującym naukę w publicznych i niepublicznych placówkach oświatowych lub szkoleniowych, których ukończenie pozwala uzyskać kolejny stopień wykształcenia (począwszy od wykształcenia gimnazjalnego) lub dodatkowe kwalifikacje zawodowe; b) dofinansowanie kosztów kształcenia jest przyznawane na okres wskazanego semestru nauki, nie dłużej niż do końca 31 grudnia 2014r. Do wniosku o dofinansowanie należy dołączyć również kserokopię zaświadczenia o rozpoczęciu lub kontynuacji nauki; c) dofinansowanie opłat czesnego może wynieść maksymalnie 100 %, nie więcej niż 100 zł na miesiąc; d) dofinansowanie organizacji dojazdu do placówki może wynieść maksymalnie 100 %, nie więcej niż 100 zł na miesiąc. W okresie roku kalendarzowego przyznana pomoc na ten cel na jedną osobę nie może przekroczyć kwoty 600 zł; e) za miesiąc grudzień wnioskodawca przedstawi faktury / dowody płatności za kształcenie lub uzyskanie nowych kwalifikacji zawodowych oraz organizacji dowozu do placówki kształcenia w terminie do 20 grudnia 2014r. f) przyznana pomoc pieniężna, o której mowa w pkt. d jest rozliczana na podstawie harmonogramu zajęć lub zaświadczenia potwierdzającego przebywanie w placówce oraz na podstawie dokumentów potwierdzających poniesione koszty za dojazd do placówki kształcenia. Przyznana pomoc pieniężna jest wypłacana w terminie 14-u dni od dnia przedstawienia dowodu poniesionych kosztów; g) przyznana pomoc pieniężna jest wypłacana na wskazane konto bankowe lub w formie gotówkowej (wypłata w banku); h) w terminie 14-u dni po zakończonym miesiącu, wnioskodawca przedstawia zaświadczenie wystawione przez placówkę oświatową potwierdzające obecność na zajęciach w danym miesiącu, brak zaświadczenia będzie traktowany jako jej zaprzestanie; i) niedostarczenie informacji, dokumentów, zaświadczeń, o których mowa w pkt. h) traktowane jest jako wykorzystanie przyznanej pomocy niezgodnie z przeznaczeniem i skutkuje obowiązkiem jej zwrotu zgodnie z zapisami 2 ust. 10; 8
j) przy ocenie złożonego wniosku bierze się pod uwagę: - uzasadnienie potrzeby i możliwości kontynuacji nauki, - przewidywane efekty przyznania dofinansowania, - sytuację materialną wnioskodawcy. 6. Szczegółowe zasady przyznawania pomocy finansowej w zakresie likwidacji barier architektonicznych i urbanistycznych: a) dofinansowanie może zostać przyznane na likwidację barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej związanych z remontem lokalu mieszkalnego w zakresie dostosowania go do potrzeb osoby niepełnosprawnej, budową podjazdu lub zakupem urządzeń do przemieszczania wózka realizowanym na podstawie umowy z PCPR w Koszalinie. b) wysokość dofinansowania nie może przekroczyć 20 % kosztów likwidacji barier architektonicznych i urbanistycznych, o których mowa w 1 ust. 2 pkt 3, nie więcej niż 200 % minimalnego wynagrodzenia za pracę obowiązującego na dzień złożenia wniosku. c) przyznana pomoc pieniężna jest wypłacana w terminie 14 dni od dnia przedstawienia dokumentów potwierdzających wykonanie zadania i odbioru zadania przez PCPR. d) za miesiąc grudzień wnioskodawca przedstawi kserokopie faktury i dowód płatności za usługę w zakresie likwidacji barier architektonicznych i urbanistycznych w terminie do 20 grudnia 2014r. e) dofinansowanie można uzyskać tylko raz na 5 lat. f) wysokość dofinansowania w zakresie likwidacji barier architektonicznych i urbanistycznych obejmuje wyłącznie te wydatki, które wnioskodawca poniósł i nie zostały objęte refundacją z PFRON, stowarzyszeń, fundacji. 9
Załącznik do szczegółowych zasad udzielania pomocy finansowej w ramach realizacji Gminnego Programu Działań na rzecz Osób Niepełnosprawnych w 2014 r. W N I O S E K O P R Z Y Z N A N I E P O M O C Y F I N A N S O W E J 1. Dane wnioskodawcy/podopiecznego: DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY/PODOPIECZNEGO* DANE PERSONALNE ADRES ZAMIESZKANIA IMIĘ... NAZWISKO... DATA URODZENIA... PESEL NR DOWODU OSOBISTEGO: NR SERIA WYDANY W DNIU... MIEJSCOWOŚĆ... ULICA... KOD POCZTOWY - NR KONTAKTOWE: Domowy: Komórkowy: E-MAIL.. PRZEZ DANE DOTYCZĄCE OPIEKUNA PRAWNEGO OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ ( w przypadku ubiegania się o pomoc dla osoby niepełnoletniej ) DANE PERSONALNE ADRES ZAMIESZKANIA IMIĘ... NAZWISKO... PESEL NR DOWODU OSOBISTEGO: NR SERIA WYDANY W DNIU... PRZEZ MIEJSCOWOŚĆ... ULICA... KOD POCZTOWY - NR KONTAKTOWE: Domowy:.. Komórkowy: POSIADANE ORZECZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI Ważność dokumentu: stała okresowa do...r. WYDANE PRZEZ: Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności KRUS ZUS inny Stopień i rodzaj niepełnosprawności: znaczny umiarkowany lekki całkowita niezdolność do pracy i samodzielnej egzystencji całkowita niezdolność do pracy częściowa niezdolność do pracy I grupa inwalidzka II grupa inwalidzka III grupa inwalidzka Rodzaj dysfunkcji/schorzenia: narządy wzroku narządy słuchu dysfunkcja narządu ruchu inne schorzenia jakie............ 10
2. Zwracam się z wnioskiem o przyznanie pomocy finansowej na: zakup sprzętu i pomocy dydaktycznej ułatwiającej naukę uczniowi ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi. pomoc finansowa w zakresie uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym organizację dojazdu do ośrodka prowadzącego turnus rehabilitacyjny, pokrycie kosztów uczestnictwa w: o zabiegach rehabilitacyjnych, o badaniach specjalistycznych i kontrolnych. pokrycie dojazdu do ośrodka prowadzącego: o zabiegi rehabilitacyjne, o badania specjalistyczne i kontrolne, o hospitalizacje. zakup sprzętu specjalistycznego i rehabilitacyjnego, pomoc w podjęciu i kontynuacji kształcenia lub uzyskaniu nowych kwalifikacji zawodowych poprzez: o pokrycie kosztów opłacenia czesnego, o organizację dowozu do placówki kształcenia. dofinansowanie kosztów likwidacji barier architektonicznych i urbanistycznych 3. Uzasadnienie składanego wniosku:............... DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY Na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku 4. Wnioskowana kwota dofinansowania: zł Słownie:... 5. Oświadczenie o korzystaniu ze środków publicznych/niepublicznych (PCPR ze środków PFRON, fundacji, organizacji pozarządowych i stowarzyszeń) na wskazany we wniosku cel: 6. Oświadczenie o dochodach w rodzinie: Oświadczam, że rodzina osoby niepełnosprawnej ubiegającej się o pomoc finansową składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym i w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku członkowie rodziny uzyskali następujące dochody (netto): Lp. Imię i nazwisko Stopień 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. pokrewieństwa Status Dochód miesięczny netto DOCHÓD RODZINNY OGÓŁEM Do wniosku dołączam: 1)... 2)... 3)... * niepotrzebne skreślić Ja niżej podpisany(a), uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 1 i 2 Kodeksu Karnego za składanie fałszywych zeznań lub zatajenie prawdy, zagrożonych karą pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z przyznaniem pomocy finansowej zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997r. Nr 133, poz. 883 z późn. zmianami). Oświadczam, iż zapoznałem się z szczegółowymi zasadami udzielania pomocy finansowej w ramach realizacji Gminnego Programu Działań na rzecz Osób Niepełnosprawnych w 2014 r.... (data i podpis wnioskodawcy) 11
Załącznik 3 KATALOG SPRZĘTÓW I POMOCY DYDAKTYCZNYCH UŁATWIAJĄCYCH NAUKĘ UCZNIOWI ZE SPECJALNYMI POTRZEBAMI EDUKACYJNYMI. 1. Słowniki, encyklopedie, książki do nauki języka obcego, lektury szkolne (zgodnych z kanonem lektur szkolnych opracowanych przez MEN); 2. Artykuły piśmienne - tusze w tym do drukarki - 1kartridż w ciągu roku czarny lub kolorowy), papier do drukarki maksymalnie 2 ryzy w ciągu roku. 3. Obuwie i odzież, o ile wiążą się w sposób oczywisty i bezpośredni z procesem edukacji ucznia (stroju galowego obowiązującego zgodnie z regulaminem szkoły, strój roboczy na praktyki zawodu); 4. Przedmioty i przybory niezbędne do praktycznej nauki zawodu (zgodnie z profilem kształcenia na podstawie zaświadczenia szkolnego); 5. Multimedialne kursy językowe; 6. Pomoce i przedmioty edukacyjno-terapeutyczne tangle, przeplatanka edukacyjna, sorter z klockami; 7. Edukacyjne gry planszowe; 8. Urządzenia komputerowe do pism Braille`a. 12
WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW DO ZARZĄDZENIA NR /2014 Burmistrza Gminy i Miasta Sianów z dnia.r. 1. Szczegółowe zasady udzielania pomocy finansowej w ramach realizacji Gminnego Programu Działań na rzecz Osób Niepełnosprawnych w 2014r. 2. Wniosek o przyznanie pomocy finansowej. 3. Katalog sprzętów i pomocy dydaktycznych ułatwiających naukę uczniowi ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi. 13