rocławskie Centrum Zdrowia Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Instrukcja udostępniania dokumentacji organizacyjnych WCZ SPZOZ Strona 2/5 1. CEL INSTRUKCJI Celem instrukcji jest ustalenie jednolitych zasad udostępniania dokumentacji medycznej pacjentom, osobom przez nich upoważnionym oraz przedstawicielom ustawowym pacjentów, a także organom i podmiotom uprawnionym na podstawie obowiązujących przepisów prawa. 2. ZAKRES STOSOWANIA Powyższa instrukcja obowiązuje we wszystkich komórkach i jednostkach organizacyjnych Wrocławskiego Centrum Zdrowia SPZOZ. 3. ODPOWIEDZIALNOŚĆ 3.1 Za prawidłowe stosowanie niniejszej instrukcji odpowiadają pracownicy uczestniczący w procesie udostępniania dokumentacji medycznej. 3.2 Nadzór nad prawidłowym wdrożeniem i stosowaniem instrukcji sprawują kierownicy jednostek organizacyjnych, w których instrukcja jest stosowana. 4. UDOSTĘPNIANIE DOKUMENTCAJI MEDYCZNEJ 4.1 Centrum udostępnia dokumentację medyczną: 1. Pacjentowi, którego ta dokumentacja dotyczy za okazaniem dowodu tożsamości tj. dowód osobisty, paszport. 2. Przedstawicielowi ustawowemu pacjenta za okazaniem odpowiedniego dokumentu: a) rodzice, do chwili ukończenia przez dziecko 18 lat, za okazaniem swojego dowodu osobistego i metryki urodzenia dziecka, b) opiekunowie ustanowieni przez sąd, za okazaniem stosownego orzeczenia (opieka nad małoletnim, opieka nad niepełnosprawnym lub ubezwłasnowolnionym, kurator itp.), 3. Osobie upoważnionej przez pacjenta w dokumentacji medycznej, za okazaniem dowodu tożsamości: dowód osobisty, paszport, 4. Osobie upoważnionej przez pacjenta, posiadającej pisemne upoważnienie 5. Po śmierci pacjenta prawo wglądu w dokumentację medyczną ma osoba upoważniona przez pacjenta za życia w pisemnym oświadczeniu załączonym do dokumentacji 5. FORMY UDOSTĘPNIANIA DOKUMENTACJI 5.1 Dokumentacja jest udostępniana: 1) do wglądu w siedzibie podmiotu udzielającego świadczenie zdrowotne w obecności kierownika jednostki lub osoby przez niego upoważnionej, 2) poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów lub kopii, 3) poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeżeli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji. W dokumentacji Centrum pozostawia się kserokopię oryginału.
Instrukcja udostępniania dokumentacji ^LVyrocławskie Centrum Zdrowia Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej organizacyjnych WCZ SPZOZ Strona 3/5 6. ZASADY UDOSTĘPNIANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ OSOBOM FIZYCZNYM 6.1 W celu skorzystania z możliwości wglądu w dokumentacje medyczną pacjent, jego przedstawiciel ustawowy lub osobo upoważniona przez pacjenta składa pisemny wniosek, (wzór - załącznik nr 1 do niniejszej instrukcji). 6.2 W celu uzyskania wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej pacjent, jego przedstawiciel ustawowy lub osoba upoważniona przez niego składa pisemny Wniosek pacjenta o wydanie kopii dokumentacji medycznej" (wzór - załącznik nr 2 do niniejszej instrukcji). 6.4 Wnioski można pobrać: a) w rejestracji przychodni/ośrodka b) na stronie internetowej www.spzoz.wroc.pl 6.4 Umożliwienie wglądu do dokumentacji medycznej będzie przygotowane w terminie 7 dni od daty złożenia wniosku 6.5 Wydanie dokumentacji medycznej nastąpi w terminie do 14 dni od daty złożenia wniosku. 6.6 Wydanie kopii dokumentacji medycznej musi być potwierdzone podpisem wydającego i odbierającego oraz datą wydania na złożonym wniosku, a wniosek ma być dołączony do dokumentacji medycznej pacjenta. 6.7 Odbiór kopii dokumentacji medycznej jest możliwy od poniedziałku do piątku w godzinach pracy przychodni/ ośrodka. 7. ZASADY UDOSTĘPNIANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ ORGANOM I PODMIOTOM UPRAWNIONYM 7.1 Udostępnianie dokumentacji medycznej pacjenta, organom i podmiotom uprawnionym, następuje na podstawie zgody Dyrektora Wrocławskiego Centrum Zdrowia SPZOZ. 7.2 Centrum udostępnia dokumentację medyczną: a) podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych; b) organom władzy publicznej, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom samorządu zawodów medycznych oraz konsultantom krajowym i wojewódzkim, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w szczególności kontroli i nadzoru; c) ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, prokuraturom, lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym postępowaniem; d) uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucjom, jeżeli badanie zostało przeprowadzone na ich wniosek;
Instrukcja udostępniania dokumentacji ^V^ocławskie Centrum Zdrowia Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej organizacyjnych WCZ SPZOZ Strona 4/5 e) organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności, w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem; f) podmiotom prowadzącym rejestry usług medycznych, w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestrów; g) zakładom ubezpieczeń, za pisemną zgodą pacj enta; h) lekarzowi, pielęgniarce lub położnej, w związku z prowadzeniem procedury oceniającej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o akredytacji w ochronie zdrowia, w zakresie niezbędnym do jej przeprowadzenia. 7.3 Dokumentacja medyczna może być udostępniona także szkole wyższej lub jednostce badawczo-rozwojowej do wykorzystania dla celów naukowych, bez ujawniania nazwiska i innych danych umożliwiających identyfikację osoby, której dokumentacja dotyczy. 8.ZASADY ODPŁATNOŚCI ZA UDOSTĘPNIANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ 8.1 Za udostępnienie dokumentacji medycznej w formie wyciągów, odpisów lub kopii Wrocławskie Centrum Zdrowia SPZOZ pobiera opłatę. 8.2 Wysokość opłat ustaloną zgodnie z Ustawą o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta określa Regulamin Organizacyjny WCZ SPZOZ. 8.3 Opłatę za udostępnianie dokumentacji medycznej wnosi się w rejestracji przychodni/ ośrodka 8.4 W przypadku wysyłania przez Centrum wyciągów, odpisów lub kopii podmiotom uprawnionym, Centrum pobiera opłatę za udostępnienie dokumentacji medycznej według obowiązujących przepisów, a także dodatkowo opłatę pocztowo - kancelaryjną w wysokości równowartości opłaty pocztowej za list polecony. 8.5 Nie pobiera opłat za sporządzenie wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej od: Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w sprawach świadczeń z ubezpieczeń społecznych Organów rentowych i osób zainteresowanych w sprawach świadczeń z ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych. w przypadku udostępniania dokumentacji medycznej w związku z postępowaniem przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych.w tym przypadku na wniosku o wydanie dokumentacji medycznej trzeba wyraźnie to zaznaczyć i okazać dokument potwierdzający. Innym organom jeżeli przewidują to przepisy prawa 8.7 Udostępnianie dokumentacji medycznej do wglądu na miejscu jest bezpłatne.
rocławskie Centrum Zdrowia Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotne) Instrukcja udostępniania dokumentacji organizacyjnych WCZ SPZOZ 9. PODSTAWA PRAWNA Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013r. Poz. 217 -tekst jedn.) Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn. Dz. U. z 2012 r., poz. 159) Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. Nr 252, poz. 1697 z późn. zm.); Ustawa z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. Nr 113, poz. 657 z późn. zm.). 10.ZAŁĄCZNIKI 1. Wniosek pacjenta o wgląd do dokumentacji medycznej 2. Wniosek pacjenta o wydanie kopii dokumentacji medycznej.
WNIOSEK PACJENTA O WGLĄD DO DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ z dnia Zał. Nr 1 Dane pacjenta: Imię Nazwisko PESEL Ulica/ nr domu/nr lokalu Kod pocztowy, miejscowość Ja, niżej podpisany (-a), legitymujący (-a) się dowodem osobistym nr zwracam się z prośbą o wgląd do dokumentacji medycznej mojej historii choroby/ historii choroby dziecka/ karty szczepień dziecka*) (imię i nazwisko dziecka, PESEL) Znajdującej się w Państwa posiadaniu oraz upoważniam / nie upoważniam nikogo* (imię i nazwisko) Legitymującego (-ą) się dowodem osobistym nr wydanym przez do wglądu w/w dokumentacji. (data i czytelny podpis osoby przyjmującej wniosek) (data i czytelny podpis osoby składającej wniosek) DOKUMENTCAJĘ DO WGLĄDU UDOSTĘPNIONO DNIA (data i podpis osoby udostępniającej dokumentację) (data i czytelny podpis osoby oglądającej dokumentację) *) niepotrzebne skreślić
Zał. Nr 2 WNIOSEK PACJENTA O WYDANIE KOPII DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ z dnia Dane pacjenta: Imię Nazwisko PESEL Ulica/ nr domu/nr lokalu Kod pocztowy, miejscowość Ja, niżej podpisany(-a), legitymujący(-a) się dowodem osobistym nr zwracam się z prośbą o sporządzenie i wydanie kopii dokumentacji medycznej mojej historii choroby/ historii choroby dziecka/ karty szczepień dziecka*' (imię i nazwisko dziecka, PESEL) znajdującej się w Państwa posiadaniu oraz upoważniam/ nie upoważniam nikogo*': (imię i nazwisko) Legitymuj ącego(-ą) się dowodem osobistym nr wydanym przez: do odbioru w/w dokumentacji. (data i czytelny podpis osoby przyjmującej wniosek) (data i czytelny podpis osoby składającej wniosek) (data i czytelny podpis osoby sporządzającej kopię dokumentacji medycznej) POTWIERDZENIE ODBIORU KOPII DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ Ja, niżej podpisany(-a) legitymując się dowodem osobistym nr Potwierdzam odbiór kopii dokumentacji medycznej. (data i podpis osoby wydającej dokumentację) (data i czytelny podpis osoby odbierającej dokumentację) *) niepotrzebne skreślić