F O R M U L A R Z O F E R T O W Y Dane dotyczące Wykonawcy... siedziba... nr telefonu/faksu... nr NIP... nr REGON... Przedmiot zamówienia: Pakiet XIX DROBNY SPRZĘT MEDYCZNY Dostawa sprzętu medycznego jednorazowego i wielorazowego użytku oraz materiałów medycznych. 1 TERMOMETR LEKARSKI - ELEKTRONICZNY szt. 100 2 KACZKA MĘSKA szt. 10 3 BASEN PLASTIKOWY szt. 10 4 5 MISKA W KSZTAŁCIE NERKI, WYKONANA ZE STALI NIERDZEWNEJ, WIELKOŚĆ OK. 15 CM (+/- 2 CM) POJEMNIK NA ZUŻYTY SPRZĘT MEDYCZNY POJ. 0,2 0,3 L szt. 10 szt. 100 6 POJEMNIK NA ZUŻYTY SPRZĘT MEDYCZNY POJ. 0,7 L szt. 700 7 POJEMNIK NA ZUŻYTY SPRZĘT MEDYCZNY POJ. 2 L 000 8 POJEMNIK NA ZUŻYTY SPRZĘT MEDYCZNY POJ. 5 L szt. 35 9 POJEMNIK NA ZUŻYTY SPRZĘT MEDYCZNY POJ.10 L 0 Znak sprawy: 8/ZA/12 Strona 1 z 7
10 POJEMNIK NA ZUŻYTY SPRZĘT MEDYCZNY POJ. 20 L szt. 10 11 POJEMNIK NA ZUŻYTY SPRZĘT MEDYCZNY POJ. 30 L 0 12 POJEMNIK NA ZUŻYTY SPRZĘT MEDYCZNY POJ. 60 L szt. 50 13 14 15 16 17 18 19 HISTOPATOLOGICZNYCH, ZAKRĘCANE, POJ. 70-120 ML HISTOPATOLOGICZNYCH, ZAKRĘCANE POJ. 200-250 ML HISTOPATOLOGICZNYCH, ZAKRĘCANE, POJ. 500ML HISTOPATOLOGICZNYCH, ZAKRĘCANE, POJ. 1000ML HISTOPATOLOGICZNYCH, POKRYWA,,NA WCISK HISTOPATOLOGICZNYCH, POKRYWA,,NA WCISK POJ. 2000-3000 ML HISTOPATOLOGICZNYCH, POKRYWA,,NA WCISK POJ.5000-ML SZCZOTKA CHIRURGICZNA WIELORAZOWEGO UŻYTKU, DO CHIRURGICZNEGO MYCIA RĄK, Z TWORZYWA SZTUCZNEGO, AUTOKLAWOWALNA szt. 500 50 00 00 szt. 150 szt. 150 szt. 50 Znak sprawy: 8/ZA/12 Strona 2 z 7
20 POKROWIEC Z FOLII NA MATERAC szt. 500 21 SZYNA DO UNIERUCHAMIANIA KOŃCZYN 1000X100 MM 0 22 SZYNA DO UNIERUCHAMIANIA KOŃCZYN 1000X70 5 23 SZYNA DO UNIERUCHOMIENIA KOŃCZYN 1500X100 0 24 SZYNA DO UNIERUCHOMIENIA KOŃCZYN 1500X70 0 25 SZYNA DO PALCÓW 420X20 MM szt. 100 26 ZESTAW DO LEWATYWY Z MIN. 2 OTWORAMI BOCZNYMI szt. 180 27 OPASKA IDENTYFIKACYJNA DLA NIEMOWLĄT szt. 3000 28 OPASKA IDENTYFIKACYJNA DLA DOROSŁYCH 50 29 KUBEK DO KARMIENIA Z DZIÓBKIEM 0 30 KIELISZEK DO LEKÓW Z PCV 25ML, SKALOWANY CO 5ML szt. 400 31 ŁOPATKA DREWNIANA SZPATUŁKA, OP. 100 SZT. op. 100 32 CHUSTA TRÓJKĄTNA WŁÓKNINOWA 136X96X96 CM szt. 3 33 STAZA UCISKOWA AUTOMATYCZNA szt. 10 35 WZIERNIK GINEKOLOGICZNY JEDNORAZOWY STERYLNY, ROZM. M szt. 1000 36 WZIERNIK GINEKOLOGICZNY JEDNORAZOWY szt. 100 Znak sprawy: 8/ZA/12 Strona 3 z 7
STERYLNY, ROZM. L 37 ZACISKACZ DO PĘPOWINY STERYLNY szt. 1000 38 PĘSETA STERYLNA JEDNORAZOWA szt. 300 39 SŁUCHAWKI LEKARSKIE szt. 6 40 SŁUCHAWKI LEKARSKIE PEDIATRYCZNE szt. 5 41 42 43 44 ZESTAW DO WLEWÓW KONTRASTOWYCH Z BARYTEM DOZOWNIK TLENOWY (REDUKTOR DO CENTRALNEGO TLENU) BUTELKA DO DOZOWNIKA TLENOWEGO PRZYŚCIENNEGO (TWORZYWO SZTUCZNE) TYP A-21 ZESTAW DO RESUSCYTACJI DLA DOROSŁYCH- WYPOSAŻENIE MIN.: - RESYSCYTATOR WINYLOWY ZE ZŁĄCZKĄ ZAWORU - 1 SZT., - MASKA WINYLOWA NR 5-1 SZT., - WOREK TLENOWY ZE ZŁĄCZKĄ - 1 SZT., - PRZEWÓD DOPROWADZAJĄCY ZE ZŁĄCZKĄ - 1 SZT., - RURKI 90, 100, 110 MM - PO 1 SZT., - WALIZKA PRZENOŚNA- 1 SZT. szt. 50 szt. 9 szt. 10 szt. 5 45 ZESTAW DO RESUSCYTACJI DLA DZIECI- WYPOSAŻENIE MIN.: - RESYSCYTATOR WINYLOWY ZE ZŁĄCZKĄ ZAWORU - 1 SZT., Znak sprawy: 8/ZA/12 Strona 4 z 7
- MASKA WINYLOWA NR 3-1 SZT., - WOREK TLENOWY ZE ZŁĄCZKĄ- 1 SZT., - PRZEWÓD DOPROWADZAJĄCY ZE ZŁĄCZKĄ- 1 SZT., - RURKI 90, 100, 110 MM- PO 1 SZT., - WALIZKA PRZENOŚNA- 1 SZT. 46 CIŚNIENIOMIERZ MEDYCZNY ZEGAROWY (STETOSKOP W ZESTAWIE) CIŚNIENIOMIERZ MEDYCZNY ELEKTRONICZNY NARAMIENNY CIŚNIENIOMIERZ MEDYCZNY ELEKTRONICZNY NADGARSTKOWY szt. 14 szt. 4 47 ZESTAW DO PRÓBEK WYDZIELINY Z OSKRZELI szt. 10 48 49 STAZA BEZLATEKSOWA, NIEBIESKA, WYKONANA Z SYNTETYCZNEJ GUMY, OPAKOWANIE UMOŻLIWIA WYGODNE DZIELENIE PERFOROWANYCH OPASEK. W ROLCE 25SZT. OPASEK. NA OPAKOWANIU NADRUKOWANA GRAFICZNA INSTRUKCJA OBSŁUGI. WOREK (KACZKA) DAMSKO-MĘSKA NA MOCZ Z ZASTAWKĄ PRZECIWZWROTNĄ, POJEMNOŚĆ 1500ML, OBROTOWY LEJEK Z WYGODNYM UCHWYTEM, MOŻLIWOŚĆ ZAWIESZENIA, NIEPRZEŹROCZYSTA szt. 10 800 50 MYJKA - OBSZYWANA RĘKAWICA NASĄCZONA ŚRODKIEM MYJĄCYM O NATURALNYM PH, ŚRODEK MYJĄCY AKTYWOWANY PO ZWILŻENIU WODĄ, op. 3 Znak sprawy: 8/ZA/12 Strona 5 z 7
ROZMIAR RĘKAWICY 16CM X 25CM O GRUBOŚCI 5MM, W OPAKOWANIU FOLIOWYM (1OP.X20 SZT.), MATERIAŁ WATOLINOWY 51 52 53 UNIWERSALNA PODKŁADKA ŻELOWA DO POZYCJI NA PLECACH 18X18X8 CM. POZYCJONER PRZEZNACZONY DO OPERACJI TARCZYCY 40X30X12 CM Z KRĄŻKIEM POD GŁOWĘ UNIWERSALNY POZYCJONER W KSZTAŁCIE KOPUŁY POD KOLANA I KOSTKI 50X15X7 CM szt. 1 54 POZYCJONER POD PIĘTY 15X8X4CM 55 ZABEZPIECZAJĄCY I STABILIZUJĄCY PAS 60X7X1CM szt. 4 56 57 58 59 60 KOŁNIERZ UNIERUCHAMIAJĄCY GÓRNY SZYJNY ODCINEK KRĘGOSŁUPA PASY DO UNIERUCHAMIANIA PACJENTÓW SKÓRZANE, W KOMPLECIE: - PAS NA GŁOWĘ, - PAS NA RĘCE, - PAS NA NOGI PASY DO UNIERUCHAMIANIA PACJENTÓW SKÓRZANE - PAS NA KLATKĘ PIERSIOWĄ WANIENKA DO STERYLIZACJI NARZEDZI CHIRURGICZNYCH O WYM: 50 X 50 CM EZOFAGOSKOP KOMPATYBILNY Z POSIADANYM OPRZYRZĄDOWANIEM FIRMY STORZ kpl. 7 szt. 1 szt. 1 Znak sprawy: 8/ZA/12 Strona 6 z 7
razem Wartość :... słownie:... Wartość :... słownie:... Termin płatności faktur 30 dni od daty wystawienia faktury + okres kredytowania.. (min. 30 dni) Oświadczamy, że spełniamy wszystkie warunki określone w zaproszeniu do negocjacji w trybie zamówienia z wolnej ręki, tym zawarte w art. 22 ust. 1 Ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo Zamówień Publicznych (Dz. U. z 2010 r., nr 113, poz. 759 z późn. zm.) dotyczące: posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; posiadania wiedzy i doświadczenia; dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonywania zamówienia; sytuacji ekonomicznej i finansowej.... (miejscowość i data) (pieczęć i podpis osoby uprawnionej) Znak sprawy: 8/ZA/12 Strona 7 z 7