ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W REJESTRZE PIELĘGNIAREK, REJESTRZE POŁOŻNYCH* PROWADZONYM PRZEZ OKRĘGOWĄ RADĘ PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W KATOWICACH CZEŚĆ 1 1 Nazwisko DANE OSOBOWE Imiona PESEL Nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość 2 Data urodzenia Numer pwz 3 Numer rejestru Pielęgniarki/położnej CZEŚĆ 2 4 A. Zmiana Bez zmian Imię drugie Nazwisko rodowe Imię ojca Posiadane obywatelstwa wydania dokumentu Miejsce urodzenia Gmina Nazwisko poprzednie Płeć Imię matki (jeżeli został nadany) Stosunek do służby wojskowej (w przypadku obywateli RP) właściwe zaznaczyć znakiem X Nie dotyczy Uregulowany Nieuregulowany B. Zmiana Bez zmian DANE TELEADRESOWE Adres zameldowania Ulica Numer Kod Gmina Powiat Adres zamieszkania (wypełnić tylko w przypadku, gdy jest inny niż zameldowania) Ulica Numer Kod Gmina Powiat DANE KONTAKTOWE Telefon Telefon kom. Adres email * 1 2 3 4 Niepotrzebne skreślić Wypełnia się w przypadku zgłoszenia i zgłoszenia aktualizacyjnego Wypełnia się w przypadku braku numeru PESEL W przypadku posiadania prawa wykonywania zawodu Wypełnia się tylko te pole, które uległy zmianie, zaznaczając X pole Zmiana 1
C. Zmiana Bez zmian DANE ZAWODOWE Numery poprzednich zaświadczeń o prawie wykonywania zawodu z określeniem organu wydającego zaświadczenie i daty wydania Zagraniczne prawo wykonywania zawodu zagranicznego prawa: Data rozpoczęcia wykonywania zawodu Symbol zagranicznego dokumentu: D. Zmiana Bez zmian DANE O STAŻU PODYPLOMOWYM Nazwa firmy/podmiotu pełna ul. / nr lokal Data rozpoczęcia Data zakończenia E. Zmiana Bez zmian Podtyp firmy (szpital, dps, itp.) Podtyp firmy (szpital, dps, itp.) 2
F. Zmiana Bez zmian dyplomowana Nazwa G. Zmiana Bez zmian DANE O SPECJALIZACJI Data wystawienia Data wystawienia H. Zmiana Bez zmian DANE O KURSACH Kwalifikacyjny Specjalistyczny Data rozpoczęcia i ukończenia: Organizator: Zakres / uwagi: Kwalifikacyjny Data rozpoczęcia i ukończenia: Organizator: Zakres / uwagi: Kwalifikacyjny Data rozpoczęcia i ukończenia: Organizator: Zakres / uwagi: Specjalistyczny Specjalistyczny 3
4. Oryginał I. Zmiana Bez zmian Uzyskany stopień naukowy (np. doktor, doktor habilitowany): Dziedzina stopnia naukowego: Data uzyskania: Nazwa organu nadającego stopień: J. Zmiana Bez zmian Uzyskany tytuł naukowy (np. profesor): Dziedzina stopnia naukowego: Data uzyskania: Nazwa organu nadającego tytuł: K. Zmiana Bez zmian DANE O ZAPRZESTANIU WYKONYWANIA ZAWODU Data rozpoczęcia: Data zakończenia: L. Zmiana Bez zmian DANE ZAWIESZENIU PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU Data rozpoczęcia: Data zakończenia: M. Zmiana Bez zmian INFORMACJA O UZYSKANYM WPISIE DO REJESTRU PODMIOTÓW PROWADZĄCYCH DZIAŁALNOŚĆ LECZNICZĄ Data uzyskania wpisu Numer księgi Informacja o administratorze danych 1. Podstawa prawna przetwarzania danych osobowych Ustawa z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 174, poz. 1039. ze zm.) 2. Administratorem danych osobowych jest Przewodnicząca Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Przewodnicząca Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Katowicach 3. Adres siedziby administratora danych : 40 027 Katowice, ul. Francuska 16 Jednocześnie oświadczam, że zgodnie z art. 11 ust. 2 pkt 1 5 ustawy o samorządzie pielęgniarek i położnych z dnia 1 lipca 2011 roku (Dz. U. Nr 178 poz. 1038, ze zm.), zobowiązuję się postępowania zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz zasadami wykonywania zawodu, sumiennie wykonywać obowiązki zawodowe i przestrzegać uchwał organów izby, regularnie opłacać składkę członkowską (nie dotyczy osób: zarejestrowanych jako bezrobotne, przebywających na urlopach wychowawczych, pobierających zasiłek rehabilitacyjny, niewykonujących zawodu od daty złożenia wniosku o zaprzestanie wykonywania zawodu lub wniosku o zrzeczenie się prawa wykonywania zawodu). z chwilą wpisania do rejestru zobowiązuje się do zawiadomienia właściwej okręgowej rady pielęgniarek i położnych o wszelkich zmianach danych zawartych w rejestrze, nie później niż w terminie 14 dni od dnia ich powstania. Data...... Podpis wnioskodawcy Pouczenie: Nieopłacone w terminie składki członkowskie podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji art. 92 Ustawy z dnia 1 lipca 2011 roku o samorządzie pielęgniarek i położnych (Dz. U. Nr 174 poz. 1038 ze zm.). Załączniki: 1. Ksero dowodu osobistego oryginał do wglądu. 2. Ksero zaświadczenia o odbytym stażu podyplomowym oryginał do wglądu. 3. Ksero dokumentów potwierdzających uzyskane kwalifikacje. zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu (w przypadku zmiany danych osobowych, które podlegają wpisowi do zaświadczenia). WKŁADKA DODATKOWA, DLA OSÓB AKTUALIZUJĄCYCH W PRZYPADKU WIĘKSZEJ ILOŚCI DANYCH O WYKSZTAŁCENIU, ZATRUDNIENIU I SPECJALIZACJI. 4
E 2. Zmiana Bez zmian Podtyp firmy (szpital, dps, itp.) E 2. Zmiana Bez zmian Podtyp firmy (szpital, przychodnie, dps, medycyna pracy, itp.) F 2. Zmiana Bez zmian dyplomowana Nazwa 5
F 2. Zmiana Bez zmian dyplomowana Nazwa F 2. Zmiana Bez zmian dyplomowana Nazwa G 2. Zmiana Bez zmian DANE O SPECJALIZACJI Data wystawiania Data wystawiania 6