KATALOG ŚWIADCZEŃ grupowego ubezpieczenia



Podobne dokumenty
KATALOG ŚWIADCZEŃ STUDENT

OFERTA Program MÓJ ONKOLOG

KATALOG USŁUG MEDYCZNYCH do ubezpieczenia PAKIET ZDROWIA dla Klientów Getin Noble Banku SA

CENNIK ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH KOMFORT

MEDYCYNA PRACY. CENA NETTO w zł STAWKA VAT W % CENA BRUTTO w zł RODZAJ USŁUGI

WARIANTY POMARAŃCZOWY NIEBIESKI SREBRNY ZŁOTY PLATYNOWY

PAKIET POMARAŃCZOWY NIEBIESKI SREBNY ZŁOTY PLATYNOWY BURSZTYNOWY

CENA BRUTTO w zł ORZECZENIA Badanie przez lekarza medycyny pracy wraz z wydaniem orzeczenia. 50,00 zw. 50,00

ZAKRES PAKIETU SREBRNEGO

LECZENIE AMBULATORYJNE

LECZENIE AMBULATORYJNE

ZAKRES PAKIETU SREBRNEGO PLUS

Warianty Opieki Medycznej oferta współpracy dla Centrum Astronomicznego im. Mikołaja Kopernika PAN z dnia r.

ZAKRES PAKIETU VIP. Lekarze specjaliści

Badania laboratoryjne

MATERIAŁ MARKETINGOWY. Dodatkowe ubezpieczenie zdrowotne W Leczeniu Nowotworu PZU PLAN NA ZDROWIE

ZAKRES ŚWIADCZEŃ MEDYCZNYCH. Wariant PRESTIŻ

CENA BRUTTO w zł ORZECZENIA Badanie przez lekarza medycyny pracy wraz z wydaniem orzeczenia

CENNIK USŁUG MEDYCZNYCH. Laboratorium Analiz Lekarskich PRO LAB

Załącznik nr 1 do Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Zdrowotnego Opieka Medyczna 24h dla Klientów mbanku SA

RODZAJ OZNACZENIA CENA Czas oczekiwania liczony w dniach roboczych HEMATOLOGIA I KOAGUOLOGIA

ABONAMENTOWA OPIEKA MEDYCZNA Już dziś rozpocznij bieg po zdrowie!

OFERTA. ubezpieczenia zdrowotnego dla Agencji Usług Ubezpieczeniowych i Finansowych Profit Kamila Błażejczyk

Pakiet PRESTIŻ VIP. 1. Całodobowa rezerwacja terminów wizyt i badań. 2. Wizyty domowe. 3. Opieka medyczna przez lekarza internistę

Załącznik nr 1 do umowy grupowego ubezpieczenia zdrowotnego nr AG-A Zawartej na okres od dnia 01 września 2014 r. do dnia 31 sierpnia 2015 r.

Pakiet podstawowy Strona! 1 z! 6

CENNIK SKRÓCONY PRO-LAB. Nazwa badania Cena Materiał Morfologia (3 diff)

Alert prawny Elektroniczny System Nadzoru nad Dystrybucją Szczepionek w miejsce Elektronicznego Systemu Monitorowania Zdrowia

Pakiet rozszerzony oferta rodzinna Strona! 1 z! 11

CENNIK USŁUG MEDYCZNYCH ZAKŁADU DIAGNOSTYKI LABORATORYJNEJ NA ROK 2016

ZA KRES ŚWIADCZEŃ M EDYCZNYCH

Nazwa usługi HEMATOLOGIA. Morfologi krwi, rozmaz i retykulocyty. OB. - Odczyn opadania krwinek czerwonych HEMOSTAZA

PAKIET ROZSZERZONY OFERTA RODZINNA. Nielimitowane wizyty u specjalistów dostępne bez skierowania. Wybrane badania laboratoryjne bez skierowania

Pakiet rozszerzony oferta indywidualna Strona 1! z 11!

ZAKRES ŚWIADCZEŃ MEDYCZNYCH

MEDYCYNA PRACY. CENA BRUTTO w zł. CENA NETTO w zł STAWKA VAT W % RODZAJ USŁUGI

Badania laboratoryjne Cena zł

Cennik badań laboratoryjnych*

CENNIK USŁUG MEDYCZNYCH ZAKŁADU DIAGNOSTYKI LABORATORYJNEJ NA ROK 2017

P a k i e t P O D S T A W O W Y

CENNIK ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH KOMFORT PLUS

KOMFORT PODSTAWOWY Pakiet PZU Zdrowie dla Pracowników Grupy Pelion

ZAKRES ŚWIADCZEŃ MEDYCZNYCH OWU UBEZPIECZENIA KOSZTÓW LECZENIA ANTIDOTUM PLUS 7 TABELA NR 1. Wariant PEŁNY. Wariant STANDARD

ABONAMENTOWA OPIEKA MEDYCZNA Już dziś rozpocznij bieg po zdrowie!

WYKAZ BADAŃ LABORATORYJNYCH CENTRALNEGO LABORATORIUM ANALITYCZNEGO ANALITYKA OGÓLNA

Za àcznik nr 1. Katalog Âwiadczeƒ Medycznych Wariant Classic. Ubezpieczenie kosztów leczenia ZDROWIE

Koszty świadczeń medycznych określonych w Załączniku 2 do niniejszej oferty. BASIC PLUS OPTIMAL 1. Ubezpieczenie indywidualne 69 zł 99 zł

ZAKRES PROGRAM PROFIT PLUS

Cennik obowiązujący od dnia 22 listopada 2018 r.

Cennik usług z zakresu medycyny pracy

Badania laboratoryjne

DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA CENNIK 2012 HEMATOLOGIA CENNIK 2012

Propozycje Pakietów Medycznych NZOZ Elmed Bydgoszcz sp. z o.o. v zł 95 zł 150 zł PODSTAWOWA OPIEKA LEKARSKA

konsultacje profesorskie specjaliści szczepienia ochronne profilaktyka stomatologiczna usługi pielęgniarskie 24h transport medyczny

Nr Świadczenie Wariant STANDARD Wariant PEŁNY Wariant PRESTIŻ

CENNIK BADAŃ DODATKOWYCH Bonifraterskiego Centrum Zdrowia Sp. z o. o.

Pracownia Analiz Lekarskich CITO TEST ul. Łużycka 55, Kraków

Cennik Usług Medycznych

Szpital Powiatu Bytowskiego Sp. z o.o Bytów, ul. Lęborska 13

OFERTA. ubezpieczenia zdrowotnego dla pracowników Instytutu Matematycznego PAN

Pakiety Opieki Medycznej

P a k i e t P O D S T A W O W Y

CENNIK BADANIA LABORATORYJNE*

ABONAMENTOWA OPIEKA MEDYCZNA Już dziś rozpocznij bieg po zdrowie!

Załącznik nr 1 do Ogólnych Warunków Grupowego Ubezpieczenia Zdrowotnego Medihelp na rzecz klientów Medihelp

ARKUSZ ASORTYMENTOWO-CENOWY

FORMULARZ OFERTY. Zarejestrowana nazwa wykonawcy. Zarejestrowany adres wykonawcy REGON NIP. Nr konta bankowego. Nr tel: nr faksu: 1.

CENNIK BADAŃ I USŁUG WYKONYWANYCH W SP ZOZ SIEMIATYCZE - OBOWIĄZUJE OD R.

ARKUSZ ASORTYMENTOWO-CENOWY

Zakres opieki WHITE LABEL WERSJA OPEN (Z REFUNDACJĄ)

CENNIK BADAŃ I USŁUG WYKONYWANYCH W SP ZOZ SIEMIATYCZE - OBOWIĄZUJE OD R.

ZAKŁAD DIAGNOSTYKI OBRAZOWEJ Cennik badań

Cennik CENNIK evi-med L.P. KONSULTACJE LEKARSKIE CENA ZŁ

Cennik usług medycznych z zakresu medycyny pracy

Badania laboratoryjne

Wizytacja stanowisk pracy Analizy stanu zdrowia pracowników Wystawianie zaświadczeń o stanie zdrowia lub niezdolności do pracy

KATALOG ŚWIADCZEŃ grupowego ubezpieczenia Spis treści

Wykaz badań. Załącznik nr 2 do Materiałów informacyjnych KO/01/201 Wojewódzki Szpital Chorób Płuc i Rehabilitacji w Jaroszowcu

Konsultacje lekarskie. - liczba konsultacji jest nielimitowana, do lekarza specjalisty nie jest wymagane skierowanie do lekarza pierwszego kontaktu

OWU UBEZPIECZENIA KOSZTÓW LECZENIA ANTIDOTUM PLUS 7. Tabela nr 1. Wariant. Wariant. Wariant. Wariant. Świadczenie

KATALOG ŚWIADCZEŃ indywidualnego ubezpieczenia Spis treści

CENNIK BADAŃ LABORATORYJNYCH

PAKIET PREMIUM OFERTA RODZINNA. Nielimitowane wizyty u specjalistów dostępne bez skierowania. Wybrane badania laboratoryjne bez skierowania

KATALOG ŚWIADCZEŃ indywidualnego ubezpieczenia Spis treści

PAKIET PREMIUM OFERTA INDYWIDUALNA. Nielimitowane wizyty u specjalistów dostępne bez skierowania. Wybrane badania laboratoryjne bez skierowania

Pakiet rozszerzony premium oferta rodzinna Strona 1! z 15!

Pakiet rozszerzony premium oferta indywidualna Strona! 1 z! 15

1. Zakład Radiologii z Pracownią Tomografii Komputerowej

Już dziś rozpocznij bieg po zdrowie!

ABONAMENTOWA OPIEKA MEDYCZNA Już dziś rozpocznij bieg po zdrowie!

Cennik badań laboratoryjnych obowiązuje do r. Opis świadczenia SYSTEM Cena

OFERTA UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO ANTIDOTUM plus ZDROWA JESIEŃ II

Czas oczekiwania na wynik (dni) H E M A T O L O G I A Morfologia 5 diff 6,00 zł 1. Rozmaz krwi obwodowej 5,00 zł 1. Retikulocyty 6,00 zł 1

CENNIK PODSTAWOWY (BADANIA PRYWATNE) SYMBOL NAZWA PROCEDURY CENA RODZAJ

CENNIK BADANIA LABORATORYJNE*

PODSTAWOWA OPIEKA LEKARSKA

KARTA PRODUKTU. Opieka Medyczna 24h dla Klientów mbanku S.A.

Spis treści Informacje ogólne Świadczenia medyczne Świadczenia pieniężne Ambulatoryjny zakres świadczeń medycznych i

Transkrypt:

KATALOG ŚWIADCZEŃ grupowego ubezpieczenia Spis treści I. Informacje ogólne... 2 II. Świadczenia medyczne... 2 III. Świadczenia pieniężne... 3 IV. Ambulatoryjny zakres świadczeń medycznych i pieniężnych... 3 Konsultacje i diagnostyka... 3 Rehabilitacja...22

str. 2 z 23 I. Informacje ogólne 1) Informacja o wybranym wariancie i opcji ubezpieczenia jest podana na polisie ubezpieczeniowej 2) Ubezpieczający może wybrać dla ubezpieczonego wariant łączący zakresy gwarantujące świadczenia medyczne i pieniężne. 3) Suma ubezpieczenia dla świadczeń pieniężnych wynosi 100 000 zł w jednym roku ubezpieczeniowym. 4) W przypadku świadczeń takich jak: tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, rehabilitacja, leczenie szpitalne, wymagających zgody Konsultanta Medycznego, Ubezpieczony ma obowiązek przesłania do Towarzystwa Ubezpieczeń skierowania na dane badanie diagnostyczne, zabieg lub inną usługę na adres e-mail: ubezpieczenia@tuzdrowie.pl lub jako MMS na numer 723 444 999. II. Świadczenia medyczne 1) W celu uzyskania świadczenia medycznego należy zgłosić konieczność wykonania usługi medycznej pod numerem telefonu 58 888 2 999. 2) Konsultant Medycznej wskaże miejsce i termin wykonania danej usługi medycznej, lub potwierdzi uprawnienia Ubezpieczonego do wykonania danej usługi po samodzielnym umówieniu terminu i miejsca przez Ubezpieczonego. 3) W przypadku korzystania ze świadczenia medycznego, którego wykonanie jest umawiane za pośrednictwem Medycznej, jeżeli Ubezpieczony nie wskazuje konkretnego lekarza lub konkretnej placówki medycznej, Towarzystwo Ubezpieczeń gwarantuje wykonanie usługi medycznej z zakresu: a. opieki podstawowej w ciągu 24 godzin od momentu ; b. porad lekarzy specjalistów w ciągu 3 dni roboczych; powyższe gwarancje nie dotyczą lekarzy z tytułem profesora lub doktora habilitowanego i lekarzy wskazanych przez Konsultanta medycznego TU Zdrowie S.A. w ramach realizacji usług objętych zakresem Programów Zdrowotnych. Dla lekarzy specjalności takich jak neurochirurg, specjalista chorób zakaźnych, hematolog, chirurg onkolog, proktolog, psychiatra i psycholog gwarantowany czas wykonania usługi od momentu to 5 dni roboczych. 4) W przypadku badań diagnostycznych realizowanych za pośrednictwem Medycznej może być konieczne przesłanie kopii skierowania na dane badania wystawione przez lekarza.

str. 3 z 23 III. Świadczenia pieniężne Jeżeli Ubezpieczony zrezygnuje z bezgotówkowej realizacji usług medycznych (świadczenie medyczne), może uzyskać świadczenie pieniężne w wysokości ograniczonej przez (Górną Granicę Odpowiedzialności dla danego świadczenia). W takim przypadku, w celu potwierdzenia zaistnienia zdarzenia ubezpieczeniowego, Ubezpieczony ma obowiązek: a. zaakceptować wniosek otrzymania świadczenia w przypadku realizacji świadczenia bezpośrednio w Placówce Medycznej posiadającej dostęp do systemu przyznawania świadczeń on-line (system OLS), lub, b. przesłać do Towarzystwa Ubezpieczeń oryginał lub czytelną kopię faktury/rachunku wystawionych wraz z wnioskiem o wypłatę świadczenia w związku z wykonaniem usługi medycznej, sporządzonym na formularzu Towarzystwa Ubezpieczeń, dostępnym na stronie www.tuzdrowie.pl w przypadku realizacji świadczenia w dowolnej Placówce Medycznej, lub c. przesłać do Towarzystwa Ubezpieczeń kopię dokumentacji medycznej, sporządzonej zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, w tym kopię karty wypisu ze szpitala, jeżeli została wystawiona, kopię wyników badań wraz z wypełnionym wnioskiem o wypłatę świadczenia, sporządzonym na formularzu Towarzystwa Ubezpieczeń, dostępnym na stronie www.tuzdrowie.pl. IV. Ambulatoryjny zakres świadczeń medycznych i pieniężnych Konsultacje i diagnostyka Poniżej przedstawiono przysługujące Ubezpieczonemu w danym wariancie ubezpieczenia usługi medyczne i świadczenia pieniężne wraz z, która została określona jako % sumy ubezpieczenia i dodatkowo jako wartość w PLN. Gwarancje terminów wykonania usługi dotyczą usług umawianych i realizowanych za pośrednictwem Medycznej. Ubezpieczony zawsze może samodzielnie umówić wykonanie usługi w Placówce Medycznej wskazanej na stronie internetowej Towarzystwa Ubezpieczeń; dla niektórych placówek konieczny jest kontakt z 24 h Infolinią Medyczną przed wykonaniem danej usługi.

str. 4 z 23 (w PLN) Opieka podstawowa internista konsultacja lekarska 0,055% 55,00 choroby konsultacja przed szczepieniami ochronnymi 0,030% 30,00 wewnętrzne przedłużenie recepty, wystawienie zaświadczenia 0,030% 30,00 pediatra konsultacja lekarska 0,055% 55,00 pediatria konsultacja przed szczepieniami ochronnymi 0,030% 30,00 przedłużenie recepty, wystawienie zaświadczenia 0,030% 30,00 medycyna lekarz medycyny rodzinnej konsultacja lekarska 0,055% 55,00 rodzinna konsultacja przed szczepieniami ochronnymi 24 godz. 0,030% 30,00 przedłużenie recepty, wystawienie zaświadczenia 0,030% 30,00 badanie moczu metodą paskową 0,006% 6,00 dożylny wlew kroplowy 0,035% 35,00 iniekcja domięśniowa 0,015% 15,00 iniekcja dożylna 0,04% 25,00 ambulatoryjna iniekcja podskórna 0,015% 15,00 opieka nacinanie ropnia, krwiaka 0,035% 35,00 pielęgniarska opatrzenie drobnych urazów 0,035% 35,00 pomiar ciśnienia tętniczego 0,010% 10.00 próba uczuleniowa na lek 0,015% 15,00 założenie lub zmiana prostego opatrunku 0,015% 15,00 zdejmowanie szwów 0,015% 15,00 Opieka specjalistyczna alergolog konsultacja lekarska 0,080% 80,00 alergolog dziecięcy konsultacja lekarska 3 dni 0,080% 80,00 przedłużenie recepty, wystawienie zaświadczenia 0,030% 30,00 odczulanie (bez kosztu leku przepisanego na receptę) 0,045% 45,00 testy uczuleniowe metodą nakłuć panel pokarmowy (1 punkt) 0,006% 6,00 testy uczuleniowe metodą nakłuć panel pokarmowy (20 punktów) 0,120% 120,00 testy uczuleniowe metodą nakłuć panel pokarmowy (3 punkty) 0,018% 18,00 Alergologia testy uczuleniowe metodą nakłuć panel pokarmowy (5 punktów) 0,030% 30,00 testy uczuleniowe metodą nakłuć panel wziewny (1 punkt) 3 dni 0,006% 6,00 testy uczuleniowe metodą nakłuć panel wziewny (20 punktów) 0,120% 120,00 testy uczuleniowe metodą nakłuć panel wziewny (3 punkty) 0,018% 18,00 testy uczuleniowe metodą nakłuć panel wziewny (5 punktów) 0,030% 30,00

str. 5 z 23 (w PLN) testy uczuleniowe z krwi (1 alergen) TAK 0,010% 10,00 testy uczuleniowe z krwi (panel) TAK 0,130% 130,00 alergolog konsultacja lekarska profesorska brak TAK 0,15% 150,00 alergolog dziecięcy konsultacja profesorska TAK 0,15% 150,00 anestezjolog konsultacja lekarska 0,080% 80,00 Anestezjologia przedłużenie recepty, wystawienie zaświadczenia 3 dni 0,030% 30,00 anestezjolog konsultacja profesorska brak TAK 0,15% 150,00 chirurg ogólny konsultacja lekarska 0,070% 70,00 chirurg dziecięcy konsultacja lekarska 0,070% 70,00 przedłużenie recepty, wystawienie zaświadczenia 0,030% 30,00 zmiana/zakładanie cewników do pęcherza moczowego 0,030% 30,00 leczenie owrzodzeń skórnych TAK 0,060% 60,00 leczenie zanokcicy z wycięciem klinowym paznokcia lub usunięciem 3 dni TAK płytki paznokciowej 0,150% 150,00 leczenie zastrzału powierzchniowego TAK 0,060% 60,00 leczenie drobnych oparzeń i odmrożeń 0,060% 60,00 punkcja stawów TAK 0,040% 35,00 nacinanie i drenaż czyraka 0,060% 60,00 nacinanie i drenaż ropnia, krwiaka 0,080% 80,00 zdejmowanie szwów 0,030% 30,00 iniekcja dostawowa TAK 0,040% 40,00 Chirurgia założenie sączka 0,030% 30,00 Chirurgia naczyniowa usunięcie ciała obcego 0,030% 30,00 usunięcie kleszcza 0,030% 30,00 założenie/zdjęcie opatrunku syntetycznego 0,050% 50,00 opatrzenie drobnych urazów (skręcenia, zwichnięcia) 24 godz. 0,040% 40,00 szycie rany 0,030% 30,00 unieruchomienie kończyn i stawów 0,050% 50,00 założenie/zdjęcie opatrunku gipsowego 0,080% 80,00 chirurg ogólny konsultacja profesorska TAK 0,15% 150,00 chirurg dziecięcy konsultacja profesorska brak TAK 0,15% 150,00 chirurg naczyniowy konsultacja lekarska 0,085% 85,00 przedłużenie recepty, wystawienie zaświadczenia 3 dni 0,030% 30,00 chirurg naczyniowy konsultacja profesorska brak TAK 0,15% 150,00 Chirurgia chirurg onkolog konsultacja lekarska 0,085% 85,00 onkologiczna przedłużenie recepty, wystawienie zaświadczenia 3 dni 0,030% 30,00 chirurg onkolog konsultacja profesorska brak Choroby wewnętrzne lekarz chorób wewnętrznych konsultacja profesorska brak TAK 0,085% 150,00 TAK 0,15% 150,00 lekarz chorób zakaźnych konsultacja lekarska 0,085% 85,00 Choroby przedłużenie recepty, wystawienie zaświadczenia brak 0,030% 30,00

str. 6 z 23 (w PLN) zakaźne lekarz chorób zakaźnych konsultacja profesorska TAK 0,15% 150,00 dermatolog konsultacja lekarska 0,080% 80,00 Dermatologia przedłużenie recepty, wystawienie zaświadczenia 0,030% 30,00 dermatolog konsultacja profesorska brak TAK 0,150% 150,00 diabetolog konsultacja lekarska 0,080% 80,00 Diabetologia przedłużenie recepty, wystawienie zaświadczenia 3 dni 0,030% 30,00 diabetolog konsultacja profesorska brak TAK 0,15% 150,00 endokrynolog konsultacja lekarska 0,080% 80,00 endokrynolog dziecięcy konsultacja lekarska 0,080% 80,00 Endokrynologia przedłużenie recepty, wystawienie zaświadczenia 3 dni 0,030% 30,00 endokrynolog konsultacja profesorska 0,080% 150,00 endokrynolog dziecięca konsultacja profesorska brak TAK 0,15% 150,00 gastroenterolog konsultacja lekarska 0,080% 80,00 Gastroenterologia przedłużenie recepty, wystawienie zaświadczenia 3 dni 0,030% 30,00 gastroenterolog konsultacja profesorska brak TAK 0,15% 150,00 ginekolog konsultacja lekarska 0,080% 80,00 ginekolog dziecięcy konsultacja lekarska 0,080% 80,00 przedłużenie recepty, wystawienie zaświadczenia 3 dni 0,030% 30,00 Ginekologia pobranie i wykonanie badania cytologicznego 0,040% 40,00 Hematologia krioterapia nadżerek TAK 0,120% 120,00 elektrokoagulacja szyjki macicy TAK 0,120% 120,00 ginekolog konsultacja lekarska profesorska TAK 0,15% 150,00 ginekolog dziecięcy konsultacja profesorska brak TAK 0,15% 150,00 hematolog konsultacja lekarska 0,085% 85,00 5 dni przedłużenie recepty, wystawienie zaświadczenia 0,030% 30,00 hematolog konsultacja profesorska brak TAK 0,15% 150,00 kardiolog konsultacja lekarska 0,080% 80,00 kardiolog dziecięcy konsultacja lekarska 0,080% 80,00 Kardiologia przedłużenie recepty, wystawienie zaświadczenia 3 dni 0,030% 30,00 kardiolog konsultacja profesorska TAK 0,15% 150,00 kardiolog dziecięcy konsultacja profesorska brak TAK 0,15% 150,00 laryngolog konsultacja lekarska 0,080% 80,00 laryngolog dziecięcy konsultacja lekarska 0,080% 80,00 przedłużenie recepty, wystawienie zaświadczenia 0,030% 30,00 paracenteza 0,080% 75,00 płukanie uszu 3 dni 0,030% 30,00 przedmuchiwanie trąbki słuchowej 0,080% 75,00 pędzlowanie gardła, jamy ustnej 0,030% 30,00 Laryngologia odessanie wydzieliny z nosa lub przewodów nosa 0,030% 30,00 koagulacja naczyń przegrody nosa 0,080% 75,00

str. 7 z 23 (w PLN) opatrunek uszny z lekiem 0,030% 30,00 założenie i usunięcie przedniej tamponady 0,120% 120,00 postępowanie zachowawcze przy krwawieniu z nosa 24 godz. 0,075% 75,00 usuwanie ciała obcego z ucha, nosa, gardła 0,035% 35,00 laryngolog konsultacja profesorska TAK 0,150% 150,00 laryngolog dziecięcy konsultacja profesorska brak TAK 0,150% 150,00 nefrolog konsultacja lekarska 0,085% 85,00 nefrolog dziecięcy konsultacja lekarska 0,085% 85,00 Nefrologia przedłużenie recepty, wystawienie zaświadczenia 5 dni 0,030% 30,00 nefrolog konsultacja profesorska TAK 0,150% 150,00 nefrolog dziecięcy konsultacja profesorska brak TAK 0,150% 150,00 neurochirurg konsultacja lekarska 0,085% 85,00 Neurochirurgia przedłużenie recepty, wystawienie zaświadczenia 5 dni 0,030% 30,00 neurochirurg konsultacja profesorska brak TAK 0,150% 150,00 neurolog konsultacja lekarska 0,070% 70,00 neurolog dziecięcy konsultacja lekarska 0,070% 70,00 Neurologia przedłużenie recepty, wystawienie zaświadczenia 3 dni 0,030% 30,00 neurolog konsultacja profesorska TAK 0,150% 150,00 neurolog dziecięcy konsultacja profesorska brak TAK 0,150% 150,00 okulista konsultacja lekarska 0,050% 50,00 okulista dziecięcy konsultacja lekarska 0,050% 50,00 przedłużenie recepty, wystawienie zaświadczenia 0,030% 30,00 badanie ostrości widzenia 0,005% 5,00 skiaskopia 0,035% 35,00 badanie widzenia przestrzennego 3 dni 0,035% 35,00 badanie dna oka 0,005% 5,00 badanie pola widzenia (perymetria) 0,035% 35,00 komputerowe badanie wzroku 0,005% 5,00 Okulistyka płukanie dróg łzowych 0,020% 20,00 pomiar ciśnienia śródgałkowego 0,005% 5,00 gonioskopia 0,035% 35,00 badanie lampą szczelinową 0,005% 5,00 adaptacja do ciemności 0,035% 35,00 egzoftalometria 0,015% 15,00 usunięcie ciała obcego z oka 24 godz. 0,030% 30,00 okulista konsultacja profesorska TAK 0,070% 150,00 okulista dziecięcy konsultacja profesorska brak TAK 0,070% 150,00

str. 8 z 23 (w PLN) Onkologia onkolog konsultacja lekarska 0,085% 85,00 3 dni przedłużenie recepty, wystawienie zaświadczenia 0,030% 30,00 onkolog konsultacja profesorska brak TAK 0,085% 150,00 ortopeda konsultacja lekarska 0,080% 80,00 przedłużenie recepty, wystawienie zaświadczenia 0,030% 30,00 iniekcja dostawowa 0,040% 40,00 zmiana opatrunku 3 dni 0,030% 30,00 punkcja (zmiany urazowe) 0,035% 35,00 znieczulenie miejscowe 0,030% 30,00 Ortopedia blokada dostawowa i okołostawowa (lek pacjenta) 0,040% 40,00 opatrzenie drobnych urazów (skręcenia, zwichnięcia) 0,040% 40,00 unieruchomienie kończyn i stawów 0,050% 50,00 unieruchomienie żeber opatrunkiem plastrowym 0,040% 40,00 założenie i usunięcie opatrunku gipsowego kończyna górna i dolna 24 godz. 0,080% 80,00 założenie opaski elastycznej i temblaka 0,030% 30,00 założenie szyny Kramera 0,030% 30,00 założenie szyny Zimmera 0,030% 30,00 ortopeda konsultacja profesorska brak TAK 0,15% 150,00 Pediatria pediatra konsultacja profesorska brak TAK 0,15% 150,00 Proktologia proktolog konsultacja lekarska 0,085% 85,00 przedłużenie recepty, wystawienie zaświadczenia 5 dni 0,030% 30,00 proktolog konsultacja profesorska brak TAK 0,15% 150,00 Pulmonologia pulmonolog konsultacja lekarska 0,080% 80,00 3 dni przedłużenie recepty, wystawienie zaświadczenia 0,030% 30,00 pulmonolog konsultacja profesorska brak TAK 0,15% 150,00 Reumatologia reumatolog konsultacja lekarska 0,085% 85,00 przedłużenie recepty, wystawienie zaświadczenia 5 dni 0,030% 30,00 iniekcja dostawowa 0,080% 80,00 reumatolog konsultacja profesorska brak TAK 0,15% 150,00 urolog konsultacja lekarska 0,080% 80,00 urolog dziecięcy konsultacja lekarska 0,080% 80,00 przedłużenie recepty, wystawienie zaświadczenia 3 dni 0,030% 30,00 Urologia zmiana/zakładanie cewników do pęcherza moczowego 0,030% 30,00 płukanie pęcherza moczowego 0,030% 30,00 urolog konsultacja profesorska TAK 0,15% 150,00 urolog dziecięcy konsultacja profesorska brak TAK 0,15% 150,00 Opieka specjalistyczna limitowana

str. 9 z 23 (w PLN) 4 usługi w roku ubezpieczeniowym, bez skierowań psychiatra konsultacja lekarska TAK 0,075% 75,00 Psychiatria przedłużenie recepty, wystawienie zaświadczenia 5 dni TAK 0,030% 30,00 Psychologia Badania laboratoryjne psychiatra konsultacja profesorska brak TAK 0,15% 150,00 psycholog konsultacja lekarska 5 dni TAK 0,075% 75,00 psycholog konsultacja profesorska brak TAK 0,15% 150,00 morfologia krwi obwodowej bez rozmazu 0,009% 9,00 morfologia krwi obwodowej z rozmazem (pełnym różnicowaniem granulocytów) 0,012% 12,00 odczyn opadania krwinek czerwonych (OB.) 0,006% 6,00 oznaczenie grupy krwi układu AB0 i Rh 0,030% 30,00 produkty degradacji fibryny i fibrynogenu (FDP) 0,035% 35,00 eozynofilia bezwzględna 0,006% 6,00 leukocyty 0,006% 6,00 płytki krwi 0,006% 6,00 retikulocyty 0,006% 6,00 D-dimery 0,035% 35,00 bezpośredni i pośredni test antyglobulinowy test Coombsa BTA 24 godz. 0,020% 20,00 Hematologia antytrombina III (AT III) 0,045% 45,00 czynniki układu krzepnięcia 0,045% 45,00 aglutyniny 0,020% 20,00 inhibitory krzepnięcia 0,035% 35,00 fagocytoza leukocytarna (badanie aktywności fagocytarnej) 0,010% 10,00 hemolizyny 0,020% 20,00 osmolarność krwi 0,025% 25,00 plazminogen 0,010% 10,00 pośredni odczyn Coombsa (POC) /pośredni test antyglobulinowy (PTA) 0,020% 20,00 czas krzepnięcia 0,009% 9,00 haptoglobulina 0,030% 30,00 czas krwawienia 0,009% 9,00 czas trombinowy (TT) 0,009% 9,00 czas kaolinowo - kefalinowy ( APTT) 0,009% 9,00 czas protrombinowy (PT) (INR) 0,045% 45,00 fibrynogen 0,010% 10,00 methemoglobina 0,030% 30,00 albumina 0,006% 6,00 alfa - 1 - Antytrypsyna 0,045% 45,00 aminotransferaza alaninowa (ALT,ALAT,GPT) 0,006% 6,00 aminotransferaza asparaginianowa (AspAT,AST,GOT) 0,006% 6,00 amylaza 0,006% 6,00

str. 10 z 23 (w PLN) antystreptolizyna (ASO/ASLO/ASO latex) 0,006% 6,00 apolipoproteina 0,050% 50,00 azot mocznikowy ilościowo 0,006% 6,00 białko C - reaktywne (CRP) 0,006% 6,00 białko całkowite 0,006% 6,00 białko całkowite - rozdział elektroforetyczny (proteinogram) 0,025% 25,00 bilirubina bezpośrednia 0,006% 6,00 bilirubina całkowita 0,006% 6,00 bilirubina pośrednia 0,006% 6,00 ceruloplazmina 0,025% 25,00 chlorki 0,006% 6,00 cholesterol 0,006% 6,00 cholesterol HDL 0,006% 6,00 cholesterol LDL 24 godz. 0,006% 6,00 cyjanokobalamina (witamina B12) 0,020% 20,00 cynk (Zn) 0,020% 20,00 cystyna/homocystyna 0,035% 35,00 czynnik reumatoidalny (RF) 0,010% 10,00 Biochemia dehydrogenaza mleczanowa (LDH) 0,010% 10,00 ferrytyna 0,020% 20,00 fosfor 0,006% 6,00 fosforan nieorganiczny 0,006% 6,00 fosfataza alkaliczna (ALP) 0,010% 10,00 fosfataza kwaśna całkowita (ACP) 0,010% 10,00 fosfataza kwaśna sterczowa (PAP) 0,010% 10,00 GGTP- gamma glutamylotransferaza 0,010% 10,00 glukoza 0,006% 6,00 glukoza z obciążeniem 0,020% 20,00 homocysteina 0,035% 35,00 kinaza fosfokreatynowa (CPK) 0,006% 6,00 kinaza fosfokreatynowa izoenzym CK-MB (CKMB) 0,010% 10,00 klirens endogennej kreatyniny 0,010% 10,00 kreatynina 0,006% 6,00 kwas foliowy 0,020% 20,00 kwas homowaniliowy (HVA) 0,035% 35,00 kwas moczowy 0,006% 6,00 kwas walproinowy 0,028% 28,00 kwasy żółciowe 0,050% 50,00 lipaza 0,012% 12,00 magnez 0,006% 6,00 methemoglobina 0,030% 30,00 mioglobina 0,028% 28,00 mocznik, azot mocznikowy (pozabiałkowy), BUN 0,006% 6,00 odczyn Waaler-Rose'go 0,010% 10,00

str. 11 z 23 (w PLN) ołów (Pb) 0,055% 55,00 potas 0,006% 6,00 proteinogram 0,025% 25,00 sód 0,006% 6,00 transferyna 0,010% 10,00 triglicerydy 0,006% 6,00 troponina ilościowo 0,015% 15,00 troponiny I/T 0,015% 15,00 tyreoglobulina 0,030% 30,00 tyrozyna 0,035% 35,00 USR (VDRL) 0,010% 10,00 wapń całkowity 0,006% 6,00 witamina D 0,070% 70,00 żelazo 0,006% 6,00 żelazo - całkowita zdolność wiązania (TIBC) 0,010% 10,00 amylaza 0,006% 6,00 badanie ogólne moczu 0,006% 6,00 badanie ogólne moczu plus osad 0,006% 6,00 cystyna/homocystyna 0,080% 80,00 fosforan nieorganiczny 0,006% 6,00 glukoza/cukier (pojedyncze badanie) 0,003% 3,00 katecholaminy 0,030% 30,00 klirens kreatyniny (z dobowej zbiórki moczu GHR) 0,020% 20,00 kortyzol 0,030% 30,00 kreatynina 0,006% 6,00 kwas moczowy 0,006% 6,00 Badanie moczu kwas wanilinomigdałowy 24 godz. 0,050% 50,00 liczba Addisa 0,010% 10,00 magnez 0,006% 6,00 metoksykatecholaminy 0,050% 50,00 miedź 0,045% 45,00 mocznik 0,006% 6,00 noradrenalina/adrenalina/ dopamina 0,030% 30,00 ołów w dobowej zbiórce moczu 0,045% 45,00 potas 0,006% 6,00 sód 0,006% 6,00 wapń całkowity 0,006% 6,00 bilirubina 0,006% 6,00 dobowa zbiórka moczu (DZM) 0,003% 3,00 dobowa zbiórka moczu (DZM) - białko 0,006% 6,00 mikroalbuminuria 0,006% 6,00 osmolarność moczu 0,010% 10,00 badanie ogólne kału 0,012% 12,00 krew utajona w kale 0,012% 12,00

str. 12 z 23 (w PLN) badanie kału na obecność lamblii 0,020% 20,00 Badanie kału badanie kału w kierunku jaj pasożytów 24 godz. 0,020% 20,00 badanie kału w kierunku Shigella i Salmonella 0,028% 28,00 badanie w kierunku rotawirus/adenowirusy 0,028% 28,00 antygen Helicobacter pylori 0,028% 28,00 badanie kału w kierunku owsików 0,012% 12,00 Diagnostyka hemoglobina glikowana (HbA1c). 0,020% 20,00 cukrzycy insulina 24 godz 0,022% 22,00 peptyd C 0,025% 25,00 alfa - fetoproteina (AFP) 0,030% 30,00 antygen CA 125 (CA 125) 0,032% 32,00 antygen CA 15-3 ( CA15-3) 0,032% 32,00 Markery antygen CA 19-9 (CA 19-9) 0,032% 32,00 nowotworowe antygen karcynoembrionalny (CEA) 24 godz. 0,032% 32,00 antygen swoisty dla stercza (PSA całkowity) 0,032% 32,00 antygen swoisty dla stercza (PSA wolny) 0,045% 45,00 badanie typu immunoassay w kierunku antygenu guza 0,032% 32,00 17-hydroksykortykosteroidy (17 - OHCS) 0,026% 26,00 adrenalina 0,035% 35,00 aktywność reninowa osocza (ARO) 0,035% 35,00 aldolaza 0,035% 35,00 aldosteron 0,035% 35,00 androstendion 0,035% 35,00 androsteron 0,035% 35,00 dezoksykortyzol 0,026% 26,00 DHEA-S (Dehydroepiandrosteronu siarczan) 0,030% 30,00 erytropoetyna 0,030% 30,00 esteraza acetyloholinowa 0,020% 20,00 estradiol (E2) 0,030% 30,00 estriol 0,030% 30,00 estriol wolny 0,030% 30,00 fenyloalanina (PKU) 0,035% 35,00 globulina wiążąca hormony płciowe (SHBG) 0,030% 30,00 Hormony gonadotropina kosmówkowa (beta - HCG) 0,015% 15,00 hormon adrenokortykotropowy (ACTH) 0,026% 26,00 hormon folikulotropowy (FSH) 0,026% 26,00 hormon luteinizujący (LH) 24 godz. 0,026% 26,00 hormon tyreotropowy (TSH) 0,026% 26,00 hormon wzrostu (GH) 0,026% 26,00 kalcytonina 0,022% 22,00 katecholaminy 0,026% 26,00 kortyzol 0,026% 26,00 łańcuchy lekkie kappa i lambda 0,055% 55,00 N-acetyloglukozaminidaza 0,026% 26,00

str. 13 z 23 (w PLN) osteokalcyna 0,030% 30,00 parathormon intact (ipth) 0,025% 25,00 progesteron 0,026% 26,00 prolaktyna - test z metoklopramidem 0,030% 30,00 prolaktyna (PRL) 0,026% 26,00 receptory estrogenowe 0,035% 35,00 receptory progesteronowe 0,035% 35,00 renina 0,028% 28,00 serotonina 0,028% 28,00 testosteron 0,026% 26,00 trijodotyronina całkowita (TT3) 0,018% 18,00 trijodotyronina wolna (FT3) 0,018% 18,00 tyroksyna całkowita (TT4) 0,018% 18,00 tyroksyna wolna (FT4) 0,018% 18,00 wanilinowy kwas (HVA) 0,035% 35,00 aglutynacja cząstek 0,020% 20,00 antygen HBS (wirus zapalenia wątroby typu B HBs - HBsAg) 0,020% 20,00 badanie w kierunku rotawirusów 0,028% 28,00 22,00 Immunoglobuliny (IgA) 0,022% zł 22,00 Immunoglobuliny (IgG) 0,022% zł 22,00 Immunoglobuliny (IgM) 0,022% zł 22,00 Immunoglobuliny E całkowite (IgE) 0,022% zł przeciwciała p. Chlamydia pneumoniae klasy IgG 0,028% 28,00 przeciwciała p. Chlamydia pneumoniae klasy IgM 0,028% 28,00 przeciwciała p. Chlamydia trachomatis klasy IgG 0,028% 28,00 przeciwciała p. Chlamydia trachomatis klasy IgM 0,028% 28,00 przeciwciała p. Cytomegalovirus (anty-cmv) klasy IgG 24 godz. 0,028% 28,00 przeciwciała p. Cytomegalovirus (anty-cmv) klasy IgM 0,028% 28,00 Serologia przeciwciała p. HBs (anty-hbs) 0,028% 28,00 przeciwciała p. HCV (anty-hcv) 0,028% 28,00 przeciwciała p. Helicobacter pylori 0,028% 28,00 przeciwciała p. HIV1/HIV2 0,028% 28,00 przeciwciała p. Toxoplasma gondii klasy IgG 0,028% 28,00 przeciwciała p. Toxoplasma gondii klasy IgM 0,028% 28,00 przeciwciała p. wirusowi różyczki Rubella klasy IgG 0,028% 28,00 przeciwciała p. wirusowi różyczki Rubella klasy IgM 0,028% 28,00 przeciwciała p/bakteryjne 0,028% 28,00 przeciwciała p/cytoplazmie (ANCA) 0,028% 28,00 przeciwciała p/hav 0,028% 28,00 przeciwciała p/heterofilne 0,028% 28,00 przeciwciała p/jądrowe (ANA) 0,028% 28,00 przeciwciała p/peroksydazie tarczycowej 0,028% 28,00

str. 14 z 23 (w PLN) przeciwciała p/shigella 0,028% 28,00 przeciwciała p/tpo (p/mikrosomalne) 0,028% 28,00 przeciwciała p/tyreoglobulinie 0,028% 28,00 przeciwciała p/yersinia 0,028% 28,00 przeciwciała p. Borrelia IgG 0,028% 28,00 przeciwciała p. Borrelia IgM 0,028% 28,00 przeciwciała p. HBV 0,028% 28,00 antybiogram 0,020% 20,00 badanie mykologiczne z posiewem, mykogram 0,035% 35,00 cytologia złuszczeniowa z nosa 0,030% 30,00 czystość pochwy (ocena biocenozy) 0,028% 28,00 posiew kału 0,028% 28,00 posiew kału w kierunku pasożytów 0,028% 28,00 posiew kału w kierunku Salmonella - Shigella 0,028% 28,00 posiew krwi 0,028% 28,00 Mikrobiologia posiew moczu 0,028% 28,00 posiew nasienia 24 godz. 0,030% 30,00 posiew plwociny 0,028% 28,00 posiew ropy 0,028% 28,00 wymaz z cewki moczowej 0,028% 28,00 wymaz z gardła 0,028% 28,00 wymaz z kanału szyjki macicy 0,028% 28,00 wymaz z nosa 0,028% 28,00 wymaz z oka 0,028% 28,00 wymaz z pochwy 0,028% 28,00 wymaz z rany 0,028% 28,00 wymaz z ucha 0,028% 28,00 wymaz ze zmian skórnych 0,028% 28,00 Badania obrazowe densytometria 0,055% 55,00 mammografia 0,075% 75,00 RTG celowane siodełka tureckiego 0,040% 40,00 RTG czaszki 0,040% 40,00 RTG dłoni 0,040% 40,00 RTG górnego odcinka przewodu pokarmowego 0,040% 40,00 RTG jelit z kontrastem (wlew doodbytniczy) 0,040% 40,00 RTG klatki piersiowej 0,040% 40,00 RTG klatki piersiowej z barytem 0,040% 40,00 RTG kolan 0,040% 40,00 RTG kończyny dolnej 0,040% 40,00 RTG kości krzyżowej 0,040% 40,00 RTG kości nosowej 0,040% 40,00

str. 15 z 23 (w PLN) RTG kości ogonowej 0,040% 40,00 RTG kości piętowej 0,040% 40,00 RTG kości podudzia 0,040% 40,00 RTG kości ramieniowej 0,040% 40,00 RTG kości udowej 0,040% 40,00 RTG kręgosłupa AP 0,040% 40,00 Radiologia RTG kręgosłupa czynnościowe 0,040% 40,00 RTG kręgosłupa lędźwiowego 0,040% 40,00 RTG kręgosłupa piersiowego 0,040% 40,00 RTG kręgosłupa szyjnego 0,040% 40,00 RTG kręgosłupa szyjnego, piersiowego i lędźwiowego 0,040% 40,00 RTG kręgu szczytowego i obrotowego 0,040% 40,00 RTG krtani bez kontrastu (zdjęcia warstwowe) 0,040% 40,00 RTG łopatki 0,040% 40,00 RTG łuków jarzmowych 0,040% 40,00 RTG miednicy 0,040% 40,00 RTG miednicy małej 0,040% 40,00 RTG mostka 0,040% 40,00 RTG nadgarstka zgodnie 0,040% 40,00 z RTG nosa planem 0,040% 40,00 RTG nosogardła pracy 0,040% 40,00 RTG nosogardła (trzeci migdał) placówki 0,040% 40,00 RTG obojczyka 0,040% 40,00 RTG oczodołów 0,040% 40,00 RTG palca 0,040% 40,00 RTG podstawy czaszki 0,040% 40,00 RTG podżebrza 0,040% 40,00 RTG potylicy 0,040% 40,00 RTG przedramienia 0,040% 40,00 RTG przeglądowe jamy brzusznej 0,040% 40,00 RTG skrzydełkowe zęba 0,040% 40,00 RTG stawów biodrowych 0,040% 40,00 RTG stawów krzyżowo biodrowych 0,040% 40,00 RTG stawów skokowych 0,040% 40,00 RTG stawu barkowego 0,040% 40,00 RTG stawu łokciowego 0,040% 40,00 RTG stawu mostkowo-obojczykowego 0,040% 40,00 RTG stóp 0,040% 40,00 RTG ścięgna Achillesa 0,040% 40,00 RTG ślinianki 0,040% 40,00 RTG śródpiersia 0,040% 40,00 RTG twarzoczaszki 0,040% 40,00 RTG uszu 0,040% 40,00

str. 16 z 23 (w PLN) RTG zatok 0,040% 40,00 RTG zgryzowe 0,040% 40,00 RTG żeber 0,040% 40,00 RTG żuchwy 0,040% 40,00 urografia 0,300% 300,00 wlew doodbytniczy 0,075% 75,00 USG ciąży 2D 0,060% 60,00 USG ciąży 3D/4D 0,060% 60,00 USG dołów podkolanowych 0,060% 60,00 USG gałek ocznych i oczodołów 0,060% 60,00 USG jama brzuszna 0,060% 60,00 USG jamy brzusznej i miednicy małej 0,060% 60,00 USG jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej 0,060% 60,00 USG jądra i najądrza 0,060% 60,00 USG krtani 0,060% 60,00 USG mięśni 0,060% 60,00 USG nadgarstka 0,060% 60,00 USG narządów rodnych przez powłoki brzuszne 0,060% 60,00 USG narządy rodne (macica i jajniki) 0,060% 60,00 USG nerek, moczowodów, pęcherza moczowego 0,060% 60,00 zgodnie USG palca z 0,060% 60,00 USG pęcherz moczowy planem 0,060% 60,00 USG piersi pracy 0,060% 60,00 Badania USG USG piersi z biopsja i badaniem hist - pat placówki 0,110% 110,00 USG prostaty (transrektalne) 0,060% 60,00 USG prostaty przez powłoki brzuszne 0,060% 60,00 USG prostaty z biopsją i badaniem hist - pat 0,110% 110,00 USG przezciemiączkowe 0,060% 60,00 USG ręki 0,060% 60,00 USG staw barkowy 0,060% 60,00 USG staw biodrowy 0,060% 60,00 USG staw kolanowy 0,060% 60,00 USG stawów biodrowych u dzieci do 1 rż. 0,060% 60,00 USG stawu łokciowego 0,060% 60,00 USG stawu skokowego 0,060% 60,00 USG stopy 0,060% 60,00 USG ścięgna Achillesa 0,060% 60,00 USG ślinianek 0,060% 60,00 USG tarczyca 0,060% 60,00 USG tarczycy z biopsją i badaniem hist-pat 0,100% 100,00 USG tętnic wewnątrzczaszkowych 0,060% 60,00 USG tkanki podskórnej 0,060% 60,00 USG transwaginalne (USG TV) 0,060% 60,00

str. 17 z 23 (w PLN) USG węzłów chłonnych 0,060% 60,00 USG węzłów chłonnych z biopsją i badaniem hist - pat 0,110% 110,00 USG więzadeł 0,060% 60,00 USG zmiany chorobowej z biopsją i badaniem hist - pat 0,110% 110,00 USG - Doppler naczyń układu wrotnego 0,080% 80,00 USG - Doppler naczynia żylne i tętnicze kk. dolnych 0,080% 80,00 zgodnie USG - Doppler naczynia żylne i tętnicze kk. górnych z 0,080% 80,00 USG - Doppler naczyń szyi planem 0,080% 80,00 USG - Doppler pnia trzewnego pracy 0,080% 80,00 USG - Doppler tętnice nerkowe placówki 0,080% 80,00 USG - Doppler żyły głównej dolnej i biodrowych 0,080% 80,00 anoskopia 0,070% 70,00 anoskopia z pobraniem wycinka i badaniem hist-pat 0,090% 90,00 gastroskopia 0,110% 110,00 gastroskopia z pobraniem wycinka histopatolog. 0,130% 130,00 zgodnie gastroskopia z pobraniem wycinka i badaniem hist-pat i test H.pylori z 0,140% 140,00 gastroskopia z testem H.pylori planem 0,120% 120,00 Endoskopia kolonoskopia bez znieczulenia pracy 0,250% 250,00 kolonoskopia bez znieczulenia z pobraniem wycinka i badaniem histpat 0,280% placówki 280,00 kolonoskopia ze znieczuleniem 0,350% 350,00 kolonoskopia ze znieczuleniem z pobraniem wycinka i badaniem hist-pat 0,380% 380,00 kolposkopia 0,080% 80,00 kolposkopia z pobraniem wycinka i badaniem hist-pat 0,100% 100,00 rektoskopia 0,080% 80,00 rektoskopia z pobraniem wycinka i badaniem hist-pat 0,100% 100,00 sigmoidoskopia 0,110% 110,00 sigmoidoskopia z pobraniem wycinka i badaniem hist-pat 0,130% 130,00 TK (głowy) mózgu/pnia mózgu bez kontrastu TAK 0,180% 180,00 TK (głowy) mózgu/pnia mózgu z kontrastem TAK 0,230% 230,00 TK (głowy) mózgu/pnia mózgu + angiografia TAK 0,230% 230,00 TK (kręgosłupa) kanału rdzeniowego na poziomie odcinka lędźwiowo/krzyżowego z kontrastem TAK 0,250% 250,00 TK (kręgosłupa) kanału rdzeniowego na poziomie odcinka lędźwiowo/krzyżowego bez kontrastu TAK 0,190% 190,00 TK (kręgosłupa) kanału rdzeniowego na poziomie odcinka piersiowego bez kontrastu TAK 0,190% 190,00 TK (kręgosłupa) kanału rdzeniowego na poziomie odcinka piersiowego z kontrastem TAK 0,250% 250,00 TK (kręgosłupa) kanału rdzeniowego na poziomie odcinka szyjnego bez kontrastu TAK 0,190% 190,00 TK (kręgosłupa) kanału rdzeniowego na poziomie odcinka szyjnego z kontrastem TAK 0,250% 250,00 TK jamy brzusznej bez kontrastu TAK 0,190% 190,00

str. 18 z 23 (w PLN) TK jamy brzusznej z kontrastem TAK 0,250% 250,00 TK jamy brzusznej i miednicy mniejszej bez kontrastu (bez TK aorty) TAK 0,190% 190,00 TK jamy brzusznej i miednicy mniejszej z kontrastem (bez TK aorty) TAK 0,250% 250,00 TK klatki piersiowej i mięśnia sercowego z kontrastem TAK 0,250% 250,00 TK klatki piersiowej i mięśnia sercowego bez kontrastu TAK 0,190% 190,00 TK klatki piersiowej z kontrastem (bez TK serca, aorty i nn. wieńcowych) TAK 0,230% 230,00 Tomografia TK klatki piersiowej bez kontrastu (bez TK serca, aorty i nn. wieńcowych) TAK 0,180% 180,00 komputerowa TK kończyn dolnych bez kontrastu zgodnie z TAK 0,180% 180,00 TK kończyn dolnych z kontrastem planem TAK 0,180% 180,00 TK kończyn górnych bez kontrastu pracy TAK 0,180% 180,00 TK kończyn górnych z kontrastem placówki TAK 0,180% 180,00 TK miednicy mniejszej bez kontrastu TAK 0,190% 190,00 TK miednicy mniejszej z kontrastem TAK 0,250% 250,00 TK miednicy, pęcherza, prostaty bez kontrastu TAK 0,190% 190,00 TK miednicy, pęcherza, prostaty z kontrastem TAK 0,250% 250,00 TK oczodołów bez kontrastu TAK 0,230% 230,00 TK oczodołów z kontrastem TAK 0,230% 230,00 TK stawów biodrowych bez kontrastu TAK 0,180% 180,00 TK stawów biodrowych z kontrastem TAK 0,180% 180,00 TK stawów krzyżowo / biodrowych bez kontrastu TAK 0,180% 180,00 TK stawów krzyżowo / biodrowych z kontrastem TAK 0,180% 180,00 TK stawów skokowych bez kontrastu TAK 0,180% 180,00 TK stawów skokowych z kontrastem TAK 0,180% 180,00 TK stawów barkowych bez kontrastu TAK 0,180% 180,00 TK stawów barkowych z kontrastem TAK 0,180% 180,00 TK stawów łokciowych bez kontrastu TAK 0,180% 180,00 TK stawów łokciowych z kontrastem TAK 0,180% 180,00 TK stawów mostkowo/ obojczykowych bez kontrastu TAK 0,180% 180,00 TK stawów mostkowo/ obojczykowych z kontrastem TAK 0,180% 180,00 TK stawów bez kontrastu TAK 0,180% 180,00 TK stawów z kontrastem TAK 0,180% 180,00 TK stopy bez kontrastu TAK 0,180% 180,00 TK stopy z kontrastem TAK 0,180% 180,00 TK szyi bez kontrastu TAK 0,180% 180,00 TK szyi z kontrastem TAK 0,230% 230,00 TK tętnic jamy brzusznej (w tym aorta) bez kontrastu TAK 0,190% 190,00 TK tętnic jamy brzusznej (w tym aorta) z kontrastem TAK 0,250% 250,00 TK twarzoczaszki bez kontrastu TAK 0,180% 180,00 TK twarzoczaszki z kontrastem TAK 0,180% 180,00 TK zatok bez kontrastu TAK 0,180% 180,00 TK zatok z kontrastem TAK 0,180% 180,00

str. 19 z 23 (w PLN) Rezonans magnetyczny RM (głowy) mózgu/pnia mózgu bez kontrastu TAK 0,300% 300,00 RM (głowy) mózgu/pnia mózgu z kontrastem TAK 0,350% 350,00 RM (kręgosłupa) kanału rdzeniowego na poziomie odcinka TAK lędźwiowo/krzyżowego bez kontrastu 0,300% 300,00 RM (kręgosłupa) kanału rdzeniowego na poziomie odcinka TAK lędźwiowo/krzyżowego z kontrastem 0,350% 350,00 RM (kręgosłupa) kanału rdzeniowego na poziomie odcinka TAK piersiowego bez kontrastu 0,300% 300,00 RM (kręgosłupa) kanału rdzeniowego na poziomie odcinka TAK piersiowego z kontrastem 0,350% 350,00 RM (kręgosłupa) kanału rdzeniowego na poziomie odcinka szyjnego TAK bez kontrastu 0,300% 300,00 RM (kręgosłupa) kanału rdzeniowego na poziomie odcinka szyjnego z kontrastem TAK 0,350% 350,00 RM jama brzuszna bez kontrastu (bez cholangiografii MR) TAK 0,300% 300,00 RM jama brzuszna z kontrastem (bez cholangiografii MR) TAK 0,350% 350,00 RM jamy brzusznej i miednicy mniejszej bez kontrastu TAK 0,300% 300,00 RM jamy brzusznej i miednicy mniejszej z kontrastem TAK 0,350% 350,00 zgodnie TAK RM klatki piersiowej bez kontrastu (bez RM angio i badania serca) z 0,350% 350,00 RM klatki piersiowej i mięśnia sercowego bez kontrastu planem TAK 0,350% 350,00 RM klatki piersiowej i mięśnia sercowego z kontrastem pracy TAK 0,400% 400,00 RM klatki piersiowej z kontrastem (bez RM angio i badania serca) placówki TAK 0,400% 400,00 RM kończyny dolne bez kontrastu TAK 0,300% 300,00 RM kończyny dolne z kontrastem TAK 0,350% 350,00 RM kończyny górne bez kontrastu TAK 0,300% 300,00 RM kończyny górne z kontrastem TAK 0,300% 300,00 RM miednicy mniejszej bez kontrastu TAK 0,300% 300,00 RM miednicy mniejszej z kontrastem TAK 0,350% 350,00 RM miednicy, pęcherza, prostaty bez kontrastu TAK 0,350% 350,00 RM miednicy, pęcherza, prostaty z kontrastem TAK 0,350% 350,00 RM oczodołów bez kontrastu TAK 0,300% 300,00 RM oczodołów z kontrastem TAK 0,350% 350,00 RM stawów biodrowych bez kontrastu TAK 0,300% 300,00 RM stawów biodrowych z kontrastem TAK 0,350% 350,00 RM stawów krzyżowo biodrowych bez kontrastu TAK 0,300% 300,00 RM stawów krzyżowo biodrowych z kontrastem TAK 0,300% 300,00 zgodnie TAK RM stawów skokowych bez kontrastu z 0,300% 300,00 RM stawów skokowych z kontrastem planem TAK 0,350% 350,00 RM stawów barkowych bez kontrastu pracy TAK 0,350% 350,00 RM stawów barkowych z kontrastem placówki TAK 0,350% 350,00 RM stawów łokciowych bez kontrastu TAK 0,350% 350,00 RM stawów łokciowych z kontrastem TAK 0,350% 350,00 RM stawów mostkowo/ obojczykowych bez kontrastu TAK 0,300% 300,00 RM stawów mostkowo/ obojczykowych z kontrastem TAK 0,300% 300,00 RM struktur mózgowia bez kontrastu TAK 0,300% 300,00

str. 20 z 23 (w PLN) RM struktur mózgowia z kontrastem TAK 0,300% 300,00 RM szyi bez kontrastu TAK 0,300% 300,00 RM szyi z kontrastem TAK 0,350% 350,00 RM twarzoczaszki bez kontrastu TAK 0,300% 300,00 RM twarzoczaszki z kontrastem TAK 0,350% 350,00 RM zatok bez kontrastu TAK 0,300% 300,00 RM zatok z kontrastem TAK 0,350% 350,00 audiometria 0,030% 30,00 EKG spoczynkowe bez opisu 0,020% 20,00 EKG spoczynkowe z opisem 24 godz. 0,020% 20,00 spirometria 0,030% 30,00 Badania 24h rejestracja ciśnienia tętn. (Holter) 0,065% 65,00 czynnościowe 24h rejestracja EKG (Holter) zgodnie z 0,080% 80,00 echokardiografia (ECHO) planem 0,080% 80,00 EKG wysiłkowe pracy 0,080% 80,00 Holter EKG "event" placówki 0,080% 80,00 EEG - elektroencefalografia 0,060% 60,00 EMG - elektromiografia 0,120% 120,00 Wizyty domowe internista - dzień powszedni od 20.00 do 8.00 0,150% 150,00 internista - dzień powszedni od 8.00 do 20.00 0,125% 125,00 Lekarskie internista - sobota, niedziele, święta od 20.00 do 8.00 0,225% 225,00 wizyty internista - sobota, niedziele, święta od 8.00 do 20.00 4 godz. 0,175% 175,00 domowe pediatra - dzień powszedni od 20.00 do 8.00 0,150% 150,00 pediatra - dzień powszedni od 8.00 do 20.00 0,125% 125,00 pediatra - sobota, niedziele, święta od 20.00 do 8.00 0,225% 225,00 pediatra - sobota, niedziele, święta od 8.00 do 20.00 0,175% 175,00 badanie moczu metodą paskową 0,040% 40,00 dożylny wlew kroplowy 0,040% 40,00 Pielęgniarskie iniekcja domięśniowa 24 godz. 0,040% 40,00 wizyty iniekcja dożylna 0,040% 40,00 domowe iniekcja podskórna 0,040% 40,00 Szczepienia pomiar ciśnienia tętniczego 0,040% 40,00 próby uczuleniowe na lek 0,040% 40,00 założenie lub zmiana prostego opatrunku 0,040% 40,00 zdejmowanie szwów 0,040% 40,00 konsultacja kwalifikacyjna przed szczepieniem 0,030% 30,00 podanie anatoksyny p/tężcowej 0,025% 25,00 szczepienie p. odkleszczowemu zapaleniu opon mózgowych i mózgu 48 godz., TAK 0,050% 50,00 Szczepienia szczepienie p. grypie 0,030% 30,00

str. 21 z 23 (w PLN) ochronne szczepienie p. odrze TAK 0,040% 40,00 szczepienie p. różyczce TAK 0,040% 40,00 szczepienie p. śwince TAK 0,040% 40,00 szczepienie p. WZW typu A 0,040% 40,00 szczepienie p. WZW typu B 0,050% 50,00

str. 22 z 23 Rehabilitacja Nielimitowane zabiegi rehabilitacyjne po złamaniach, skręceniach, zwichnięciach dotyczą leczenia i zapobiegania powikłaniom z tytułu zdarzeń ubezpieczeniowych/chorób, które wystąpiły w okresie ochrony ubezpieczeniowej. Rozpoczęcie zabiegów rehabilitacyjnych umawianych za pośrednictwem Medycznej wymaga przesłania do Konsultanta Medycznego Towarzystwa Ubezpieczeń kopii skierowania: MMS na numer 723 444 999 lub na adres ubezpieczenia@tuzdrowie.pl. Świadczenia medyczne wykonywane za pośrednictwem Medycznej realizowane są zgodnie z harmonogramem pracy Placówki Medycznej wskazanej przez Konsultanta Medycznej. REHA 3 (w PLN) Rehabilitacja elektrostymulacja 0,015% 15,00 fonoforeza 0,015% 15,00 galwanizacja 0,015% 15,00 jonoforeza 0,015% 15,00 elektroterapia prądy diadynamiczne 0,015% 15,00 prądy Tensa 0,015% 15,00 prądy Traeberta 0,015% 15,00 terapia krótkofalowa ciągła i impulsowa (Curapuls) 0,015% 15,00 masaż perełkowy 0,015% 15,00 hydroterapia masaż podwodny 0,015% 15,00 masaż wirowy 0,015% 15,00 ćwiczenia grup. ogólnousprawniające 0,015% 15,00 ćwiczenia ind. czynno-bierne i wspomagane 0,015% 15,00 ćwiczenia ind. instruktażowe 0,030% 30,00 kinezyterapia ćwiczenia ind. w odciążeniu 0,015% 15,00 ćwiczenia specjalne na przyrządach 0,015% 15,00 nielimitowane zabiegi po złamaniach/ skręceniach/zwichnięciach wyciąg trakcyjny 0,015% 15,00 krioterapia krioterapia miejscowa 0,015% 15,00 laseroterapia laseroterapia punktowa 0,015% 15,00 magnetoterapia impulsy Magnetus 0,015% 15,00 promienie UV 0,015% 15,00 światłolecznictwo Sollux 0,015% 15,00 ultradźwięki ultraterapia miejscowa 0,015% 15,00

str. 23 z 23 Niniejszy Katalog Świadczeń o kodzie KS/03/2014 został przyjęty 06.10.2014 r. na mocy uchwały Zarządu UZ/29/2014 i ma zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych po tym dniu. Pezes Zarządu Xenia Kruszewska Wiceprezes Zarządu Aleksander Roda