Fundacja N a d z i e j a D o b e r m a n a z siedzibą w Katowicach e-mail: adopcje@nadzieja-dobermana.pl Osoby zainteresowane uprzejmie prosimy o zapoznanie się z ankietą. Wypełnienie ankiety nie jest zobowiązaniem żadnej ze stron do podjęcia działań tymczasowej opieki, z pewnością jednak pomoże nam i Panu / Pani: określić oczekiwania wobec naszych podopiecznych, odpowiedzieć na nurtujące i często trudne pytania, dokonać prawidłowej oceny opiekuna i podopiecznego (tym samym pozwoli przemyśleć: czy rasa i typ rasy doberman to na pewno jest ten pies) Zajmujemy się szukaniem odpowiedzialnych opiekunów dla dobermanów na całe ich życie. Nie sprzedajemy żadnych psów. Czujemy się zobowiązani wobec naszych podopiecznych oraz osób, które ratowały im zdrowie i życie. Zdarza się niejednokrotnie, że nasi podopieczni wymagają długotrwałego leczenia jak i zabiegów operacyjnych, bądź sprawiają problemy i wymagają wytężonej pracy nad zachowaniem, a opieka nad nimi wymaga czasu, cierpliwości i konsekwencji. Oczekujemy od Państwa, że podejmiecie decyzję bazując na racjonalnych przemyśleniach (nie kierując się emocjami), swoim doświadczeniu i umiejętnościach, a także zrozumieniu wymogów tej rasy. Przygarniając tymczasowo bezdomne, skrzywdzone zwierzę, składamy mu jednocześnie obietnicę, że zadbamy o jego przyszłość i że nic złego już go nie spotka. Chcemy dotrzymać słowa i liczymy na to, że nam w tym pomożecie, bo DOM TYMCZASOWY RATUJE ŻYCIE! Uzupełnioną ankietę prosimy kierować na adres nadzieja.dobermana@gmail.com (jako temat proszę wpisać "ankieta opieki tymczasowej") lub pocztą na adres Fundacji. Dla umożliwienia nam kontaktu z państwem i podjęcia za obopólną zgodą kolejnych działań związanych z adopcją, prosimy o uzupełnienie danych kontaktowych: Imię i nazwisko Adres zamieszkania Kontakt tel i email:
ANKIETA OPIEKI TYMCZASOWEJ 1. Dlaczego decyduje się Pan / Pani na opiekę tymczasową dla psa / suki w typie lub rasy doberman? 2. Czy współpracował/a Pan / Pani z inną organizacją jako Dom Tymczasowy? Jeśli tak to z jaką? 3. Które z poniższych cech u psa / suki uważa Pan / Pani za pożądane, które za możliwe do akceptacji i te niemożliwe do zaakceptowania (proszę wskazać i ewentualnie doprecyzować): starszy od lat 6 i powyżej (proszę wskazać wiek graniczny) chory, wymagający diagnostyki i leczenia sprawiający dotychczasowym opiekunom problemy wychowawcze lub wymagający dłuższej i zintensyfikowanej pracy nad zachowaniem, nie akceptujący innych zwierząt znajdujących się pod państwa opieką, nie akceptujący małych i dorastających dzieci, aktywny, wymagający pracy z przewodnikiem nie wykazujący się zbytnim temperamentem, raczej domator, nie wymagający zbyt intensywnego ruchu i pracy, akceptujący dzieci i inne zwierzęta (głównie psy, koty) pozostający w domu bezproblemowo, nie hałasujący itp. Inne, jakie? 4. Jaka jest Pana / Pani sytuacja rodzinna / życiowa? (dzieci, inne zwierzęta jeśli są jakie / ile, plany powiększenia rodziny, inne jak zmiana miejsca pobytu zamieszkania / pracy - mogące zaważyć na losie podopiecznego) Czy fakt zostania domem tymczasowym został zaakceptowany przez wszystkich domowników? 5. Jeśli w Pana / Pani rodzinie są dzieci w jakim są wieku? Czy miały kontakt z psami ras dużych lub ogółem wymagających? 6. Czy w domu znajdują się osoby z alergią na kontakt ze śliną lub sierścią psów? 7. Czy posiada Pan / Pani inne zwierzęta w domu? Jeśli są to psy / suki - czy są wykastrowane/wysterylizowane? 8. Czy ma Pan / Pani doświadczenie we wprowadzaniu do domu dorosłych zwierząt? Jeśli nie, czy zdecyduje się na fachową pomoc / wskazówki? 9. Czy ma Pan / Pani doświadczenie w opiece nad dobermanem? Jakie? 10. Proszę określić własne warunki mieszkaniowe (dom jednorodzinny, kamienica, blok piętro / winda): 11. Gdzie będzie przebywał pies? Strona 2
12. Czy pies będzie miał możliwość wychodzenia na zewnątrz bez opieki / dozoru w terenie otwartym (nie dotyczy odpowiednio zabezpieczonego terenu przy domku jednorodzinnym lub wybiegów dla psów)? 13. Ile czasu pies będzie spędzał w domu sam? Ile czasu dziennie może Pan / Pani poświęcić na zajmowanie się psem aby odpowiednio zadbać o jego potrzeby? 14. Psy szukające domu są często po przejściach, mogą odczuwać lęk, w nowym miejscu być zestresowane nawet przez dłuższy czas. Czy jest Pan / Pani na to przygotowany/a? 15. Jeśli pies będzie zdradzać objawy lęków separacyjnych, wykazywać tendencje do niszczenia przedmiotów pod Pana / Pani nieobecność lub szczekać / wyć - czy będzie Pan / Pani w stanie temu przeciwdziałać? Jak? 16. Czy zna Pan / Pani lub przewiduje sytuacje, w których pies (szczególnie w typie lub rasy doberman) może nas zaskoczyć reakcją lub w jakich sytuacjach bądź w jaki sposób ostrzega o możliwej gwałtownej reakcji? Proszę krótko opisać swoje spostrzeżenia. 17. W jaki sposób będzie Pan / Pani karmić psa (sucha karma, puszki, BARF, jedzenie gotowane - z czego będzie się składać)? 18. Jaki jest Pana / Pani stosunek do kastracji/sterylizacji zwierząt? W przypadku, gdy okaże się, że suczka przebywająca w domu tymczasowym jest ciężarna ZAWSZE zostaje poddana sterylizacji aborcyjnej, a ślepy miot jest usypiany. Czy rozumiecie Pan /Pani problem bezdomności i nie będzie się sprzeciwiać tym procedurom? 19. Czy będzie Pan / Pani partycypować w kosztach utrzymania Waszego podopiecznego? 20. Jeżeli tak, proszę wymienić, które koszty ewentualnie będziecie mógł / mogła Pan / Pani pokryć? posłanie szelki, smycz, obroża, adresatka karma artykuły do pielęgnacji zwierząt kastracja inne zabiegi operacyjne jestem w stanie pokryć wszystkie koszta 21. Proszę wybrać płeć psiaka, którym może się Pan / Pani tymczasowo zaopiekować suka pies 22. Proszę wybrać kategorię wiekową psa, którego może Pan / Pani wziąć do DT (można wybrać kilka): szczeniak, młody pies / do roku/ pies w okresie dorastania /od roku do 3 lat/ pies młody /3-5 lat/ pies dojrzały /5-8 lat/ pies starszy /8 lat i wzwyż/ Strona 3
23. Którego psa z wybranych kategorii może Pan / Pani wziąć pod opiekę tymczasową? suka ze szczeniakami pies po wypadku lub z opcją leczenia pies niepełnosprawny /np. niewidomy, głuchy/ żadnego z powyższych inne. 24. Na jak długo może Pan / Pani wziąć psiaka? awaryjnie (na jak długo?) krótkoterminowo (na jak długo?) bezterminowo z opcją dożywocia 25. Czy jest Pan / Pani gotowy/a podpisać umowę tymczasowej opieki nad psem, w której ważnym punktem będzie deklaracja, że pies nie trafi na ulicę ani do schroniska, nie zostanie porzucony, a w sytuacji, gdyby Pan / Pani nie mógł/mogła go zatrzymać lub gdyby zaginął to w pierwszej kolejności skontaktuje się z osobami wyznaczonymi z Fundacji Nadzieja Dobermana? 26. Czy wyraża Pan / Pani zgodę na wizyty osób reprezentujących lub upoważnionych przez Fundację Nadzieja Dobermana w swoim domu? 27. Czy wyraża Pan / Pani zgodę na spotkania zapoznawcze z potencjalnymi adoptującymi w Pana / Pani domu? 28. Czy odbierze Pan / Pani psa / sukę osobiście czy oczekuje pomocy przy dowiezieniu psa pod adres zamieszkania? 29. Czy może Pan/Pani wziąć urlop w momencie przybycia psa do państwa domu? 30. Pytania do Fundacji Nadzieja Dobermana, komentarz do pytań zawartych w ankiecie. Informujemy, że: Administratorem Państwa danych osobowych jest Fundacja Nadzieja Dobermana z siedzibą w Katowicach, 40-704 Katowice, ul. Kłodnicka 80/8. Państwa dane osobowe są zbierane i przetwarzane przez Fundację w celu niezbędnym do wykonania statutowych zadań Fundacji. W każdej chwili mają Państwo prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawienia i żądania ich usunięcia. Gromadzone są jedynie dane osobowe podane przez Państwa dobrowolnie. Zgromadzone dane podlegają starannej ochronie, zgodnie z obowiązującymi przepisami. Zgromadzone dane osobowe Fundacja może udostępnić wyłącznie osobom realizującym cele statutowe Fundacji, niezbędnym do wykonania statutowych zadań Fundacji. Administrator danych osobowych dokłada wszelkich starań, aby przechowywanym danym zapewnić podstawowy stopień bezpieczeństwa. Fundacja Nadzieja Dobermana z siedzibą w Katowicach Strona 4
konto: BGŻ nr: 77 2030 0045 1110 0000 0384 0210 KRS 510754 NIP 6342828366 REGON 243573970 Formularz zgody na przetwarzanie danych osobowych OŚWIADCZENIE Oświadczam, że zostałem (-am) poinformowany (-a) o celach pozyskania moich danych osobowych i wyrażam dobrowolnie zgodę na zbieranie i przetwarzanie moich danych osobowych na zasadach określonych w Ustawie o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) przez Fundację Nadzieja Dobermana z siedzibą w Katowicach, 40-704 Katowice, ul. Kłodnicka 80/8 w celu niezbędnym do wykonania statutowych zadań Fundacji.... /data, czytelny podpis / Strona 5