1 z 10 2013-06-24 00:25 Medycyna Praktyczna - portal dla lekarzy Technika podawania leków donosowo w leczeniu nieżytu nosa ABC zabiegów diagnostycznych i leczniczych w pediatrii Odcinek 28: Technika podawania leków donosowo w leczeniu nieżytu nosa dr med. Ewa Cichocka-Jarosz, dr med. Przemko Kwinta Klinika Chorób Dzieci Katedry Pediatrii CM UJ w Krakowie (Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. med. Jacek J. Pietrzyk) Data utworzenia: 10.04.2006 Ostatnia modyfikacja: 27.02.2008 Opublikowano w Medycyna Praktyczna Pediatria 2006/01 Anatomia i fizjologia nosa Budowa jamy nosowej oraz związane z nią warunki fizjologiczne mają decydujące znaczenie dla depozycji leku stosowanego miejscowo oraz jego redystrybucji poprzez oczyszczanie śluzowo-rzęskowe; to z kolei wpływa na jego wchłanianie i warunkuje skuteczność leczenia. Jama nosowa podzielona jest przegrodą nosową na dwie części (rys. 1.). Rys. 1. Schemat przekroju strzałkowego jamy nosowej: (A) przedsionek nosa (vestibulum nasi); (B) przedsionek przewodu środkowego (atrium meatus medii); (C1) przewód nosowy dolny (meatus nasi inferior); (C2) przewód nosowy środkowy (meatus nasi medius); (C3) przewód nosowy górny (meatus nasi superior); (D) okolica węchowa (regio olfactoria); (E) część nosowa gardła. Jej długość od nozdrzy przednich do części nosowej gardła wynosi u noworodka 3-4 cm, a u osoby dorosłej około 12 cm. Przednią część jamy nosowej, sięgającą do progu nosa (limen nasi) stanowi przedsionek nosa (vestibulum nasi), a część środkową tworzy przedsionek przewodu środkowego (atrium meatus medii), za którym rozciąga się właściwa część oddechowa nosa, podzielona poziomo przebiegającymi małżowinami nosowymi (conchae nasales) - górną, środkową i dolną - na przewód nosowy (meatus nasi) górny, środkowy i dolny, co zwiększa powierzchnię jej przekroju. Wyściółkę w przedsionku nosa tworzy zawierający gruczoły łojowe, rogowaciejący nabłonek wielowarstwowy płaski, bardzo odporny na działanie niekorzystnych czynników środowiska zewnętrznego. Część oddechową od progu nosa pokrywa natomiast wielorzędowy nabłonek, zbudowany z urzęsionych komórek walcowatych oraz komórek gruczołowych wydzielających śluz (rys. 2.).
2 z 10 2013-06-24 00:25 Rys. 2. Schemat wielorzędowego nabłonka urzęsionego okolicy oddechowej jamy nosowej: (A) komórka nabłonkowa migawkowa; (B) komórka nabłonkowa nieurzęsiona; (C) wydzielnicza komórka kubkowa; (D) lepka warstwa śluzu (żel); (E) wodnista warstwa śluzu (hipofaza); (F) komórka podstawna; (G) błona podstawna Rzęski poruszają się z częstotliwością 20 Hz, powodując ruch warstwy śluzu w kierunku nosowej części gardła z prędkością 6 mm/min. Na powierzchni zarówno komórek urzęsionych, jak i nieurzęsionych znajdują się mikrokosmki (microvilli). Wchłanianie leków w części oddechowej jest największe ze względu na duże pole powierzchni i bardzo dobre unaczynienie. REKLAMA Panel ZJN - odwiedź nową stronę ekspercką dla Zespołu Jelita Nadwrażliwego Wpisz swoją opinię i wygraj książkę Efferalgan Forte - podwójna dawka paracetamolu w jednej tabletce = 1000mg Szybko uśmierza ostry ból 1 działa 2 x szybciej dzięki musującej postaci 1 Śluz pokrywający nabłonek produkowany jest przede wszystkim przez gruczoły podśluzowe oraz komórki kubkowe błony śluzowej. Główny jego składnik stanowi woda (95%) z dodatkiem mucyn, innych białek (w tym immunoglobulin), lizozymu oraz laktoferyny o miejscowym działaniu obronnym. Prawidłowo śluz tworzy na powierzchni błony śluzowej dwuwarstwowy "film" o grubości około 5 m, którego wewnętrzna warstwa ma charakter płynny (hipofaza), a zewnętrzna lepki (żel). Lepkość obu warstw oraz zdolność do transportu śluzu w wyniku ruchu rzęsek, określane mianem oczyszczania śluzowo-rzęskowego, ma decydujące znaczenia dla homeostazy błony śluzowej nosa i zapobiegania zakażeniom górnych dróg oddechowych. Badania pomocnicze U chorych, u których objawy chorobowe ze strony nosa (upośledzona drożność, wyciek wydzieliny, napadowe kichanie) utrzymują się przewlekle, pomocnym badaniem diagnostycznym jest rynoskopia przednia i ocena obrazu komórkowego zeskrobin błony śluzowej nosa z okolicy małżowiny środkowej (tzw. cytologia nosa). Badanie to - mało inwazyjne i możliwe do wykonania u dziecka w każdym wieku - umożliwia ocenę makro- i mikroskopową błony śluzowej nosa. Rynoskopia przednia Rynoskopia przednia umożliwia ocenę makroskopową, uwzględniającą obrzęk małżowin nosowych, ich zabarwienie (typowo żywoczerowona błona śluzowa w ostrych zakażeniach, szara lub bladosina w przewlekłym zapaleniu alergicznym), wilgotność, obecność wydzieliny (ropna - typowa dla zakażeń bakteryjnych i przejściowo dla infekcji wirusowych, śluzowa - dla odczynów wirusowych i całorocznych alergicznych nieżytów nosa, wodnista [surowicza] - dla ostrej reakcji, np. w alergii pyłkowej) i polipów nosa. Jest to odpowiednia metoda do wstępnej oceny zaawansowanych zmian błony śluzowej, występujących u większości chorych na przewlekły alergiczny nieżyt nosa. Badanie można przeprowadzić za pomocą wziernika laryngologicznego (fot. 1.). Przednią część jamy nosowej oraz dolną małżowinę można także obejrzeć, posługując się otoskopem z dużym wziernikiem (fot. 2.).
3 z 10 2013-06-24 00:25 Fot. 1. (A) Wziernik nosowy; (B) Rynoskopia przednia za pomocą wziernika nosowego
4 z 10 2013-06-24 00:25 Fot. 2. (A) Otoskop i wziernik o dużym rozmiarze; (B) Rynoskopia przednia za pomocą otoskopu z dużym wziernikiem W trakcie badania czubek nosa należy podciągać kciukiem ku górze, co ułatwia ocenę jamy nosowej. Cytologia nosa Zeskrobiny błony śluzowej do badania należy pobrać podczas rynoskopii przedniej z okolicy małżowiny środkowej za pomocą ezy. W ocenie mikroskopowej uwzględnia się rodzaj i liczbę komórek nabłonka oraz komórek napływowych. Prawidłowo ich proporcja wynosi 1:1. Zmiany w obrębie komórek nabłonka (np. zniszczenie lub brak migawek) świadczą o jego uszkodzeniu, np. wskutek stanu zapalnego lub działań niepożądanych leków (nieżyt polekowy [rhinitis postmedicamentosa]). Obraz komórek napływowych sugeruje charakter stanu zapalnego w obrębie błony śluzowej nosa - zwiększenie liczby eozynofilów (zwłaszcza pobudzonych, tzw. zdegranulowanych) wskazuje na zapalenie alergiczne, zwiększenie liczby neutrofilów sugeruje natomiast przyczynę infekcyjną. W niektórych przypadkach zachodzi reakcja mieszana - pierwotnie alergiczna z wtórnym zakażeniem. Informacja uzyskana na podstawie oceny cytogramu jest pomocna przy wyborze strategii leczenia donosowego. W przypadku obrazu wskazującego na alergiczny nieżyt nosa wskazane są przede wszystkim leki przeciwzapalne, zwłaszcza donosowe preparaty glikokortykosteroidów. Normy badania cytologicznego błony śluzowej nosa przedstawiono w tabeli 1. Niestety badanie przeprowadzają tylko wyspecjalizowane laboratoria i poradnie alergologiczne, a osoby je wykonujące powinny mieć w tym zakresie duże doświadczenie. Tabela 1. Parametry uwzględniane w ocenie cytologicznej błony śluzowej nosa i ich normy okres pobrania wymazu liczba komórek nabłonka (w 21 polach) komórki nabłonka walcowatego migawkowe (42-85%) kubkowe (15-20%) sposób złuszczania komórki warstwy podstawnej (0-6%) komórki nabłonka płaskiego (0-33%) zasadochłonne kwasochłonne sposób złuszczania obecność zakażenia wirusowego i degeneracji CCP
5 z 10 2013-06-24 00:25 stosunek liczby komórek nabłonkowych do komórek napływowych (1:1) rodzaj komórek napływowych (w 24 polach) eozynofile (ok. 2%) komórki metachromatyczne (ok. 1%) neutrofile (ok. 86%) limfocyty makrofagi drobnoustroje śluz ilość wygląd CCP - cyliocytoftoria (rzęski oderwane od komórek nabłonka migawkowego) Podstawowe wskazania do stosowania leków donosowo ostre infekcyjne zapalenie błony śluzowej nosa ostre i przewlekłe alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa idiopatyczny nieżyt nosa (niealergiczny i nieinfekcyjny) zapalenie zatok przynosowych polipy nosa inne choroby z objawami stanu zapalnego błony śluzowej nosa (obrzęk, wyciek) Leki stosowane donosowo w leczeniu nieżytu nosa i zasady ich podawania Podstawowe grupy leków stosowanych donosowo w leczeniu nieżytu nosa obejmują: leki o działaniu przeciwzapalnym i przeciwalergicznym, przeciwobrzękowym lub regenerującym błonę śluzową nosa (tab. 2.). Tabela 2. Podstawowe grupy leków stosowanych donosowo leki przeciwzapalne i przeciwalergiczne glikokortykosteroidy kromony leki przeciwhistaminowe leki poprawiające drożność nosa leki obkurczające naczynia leki przeciwcholinergiczne* leki nawilżające błonę śluzową nosa woda morska hydroksyetyloceluloza gliceryna chlorek sodu * niedostępne w Polsce Optymalnym obszarem depozycji leków podawanych donosowo jest błona śluzowa małżowiny nosowej środkowej i przewodu nosowego środkowego. W tej okolicy dochodzi do turbulentego ruchu powietrza wskutek zmiany kierunku przepływu z pionowego na poziomy. Dodatkowo na szybkie wchłanianie deponowanego w tej okolicy leku wpływa dobrze unaczyniona błona śluzowa z porowatym, łatwo przepuszczalnym śródbłonkiem naczyń. Na depozycję leku w obrębie małżowiny nosowej środkowej i przewodu nosowego środkowego wpływają dwa elementy - postać leku oraz technika jego aplikacji. W Polsce dostępne są następujące postaci leków stosowanych donosowo: krople w opakowaniach z aplikatorem (fot. 3.) roztwory wodne w aerozolu (opakowanie z pompką lub bez pompki; fot. 4.) aerozole w opakowaniach ciśnieniowych (fot. 5.) żele donosowe (fot. 6.).
6 z 10 2013-06-24 00:25 Fot. 3. Krople donosowe w opakowaniu z aplikatorem Fot. 4. Roztwór wodny leku do podawania donosowo w postaci aerozolu: (A) plastikowy pojemnik z końcówką do wytwarzania aerozolu po uciśnięciu pojemnika; (B) buteleczki zaopatrzone w pompkę (atomizer)
7 z 10 2013-06-24 00:25 Fot. 5. Pojemnik ciśnieniowy do wytwarzania aerozolu Fot. 6. Żel donosowy w tubce z aplikatorem Przy wyborze preparatu donosowego ważna jest informacja o dodatku środków konserwujących (najczęściej chlorek benzalkonium), zwłaszcza do leków w roztworze wodnym. Z jednej strony zapobiegają one skażeniu mikrobiologicznemu roztworu, z drugiej jednak mogą upośledzać ruch rzęsek nabłonka migawkowego, a w wyniku długotrwałego stosowania mogą go uszkodzić. Zastrzeżenie to nie odnosi się do leków konfekcjonowanych w pojemnikach do jednorazowej aplikacji, które nie wymagają dodatku konserwantów do roztworu. Kolejne ważne zagadnienie to powtarzalność dawki aplikowanego leku oraz - co się z tym łączy - możliwość przedawkowania. Najbezpieczniejsze pod tym względem są postaci z pompką (atomizerem), w których wielkość dawki jest determinowana odpowiednią konstrukcją urządzania, a błąd podczas wyzwalania dawki zminimalizowany praktycznie do zera. Na depozycję leku podawanego donosowo wpływa również kąt rozproszenia roztworu w postaci aerozolu. Przykładowo zmniejszenie kąta z 60 na 30 wpływa na przesunięcie depozycji leku do tylnych obszarów jamy nosowej i jego szybsze usuwanie z błony śluzowej przez ruch rzęsek.[1] Upośledzona funkcja nosa a leki donosowe Czynniki, które przyspieszają częstotliwość ruchu rzęsek, zwiększając wytwarzanie śluzu lub zmniejszając jego lepkość, wpływają na zwiększenie efektywności oczyszczania śluzowo-rzęskowego. Inne czynniki, takie jak temperatura >23 C, dym tytoniowy, dwutlenek siarki (SO 2 ) upośledzają ten proces. W niektórych chorobach, do których należą: mukowiscydoza, zespół Kartagenera czy zespół Sjögrena, ze względu na znaczne upośledzenie funkcji oczyszczania śluzowo-rzęskowego czas depozycji leku ulega wydłużeniu (24-30 min po aplikacji w jamie nosowej utrzymuje się 80% podanej dawki; w warunkach prawidłowych po tym czasie retencja leku wynosi 50% podanej dawki). Infekcyjne zapalenie o ostrym przebiegu oraz odczyny alergiczne błony śluzowej nosa wpływają na upośledzenie procesu oczyszczania zarówno poprzez zaburzenie ruchu rzęsek, jak i wytwarzania śluzu. Inny przykład zaburzonej funkcji nosa stanowią zmiany strukturalne, takie jak skrzywienie przegrody nosa i przerost lub zanik małżowin nosowych. We wszystkich stanach chorobowych przebiegających ze zmianą efektywności oczyszczania śluzowo-rzęskowego może się zmieniać skuteczna dawka i dystrybucja leków podawanych donosowo.
8 z 10 2013-06-24 00:25 Technika podawania leków donosowo[2-5] 1. Przed podaniem leku wyczyść nos. 2. Przyjmij odpowiednią pozycję do aplikacji leku. Uwaga: Optymalna dla depozycji leku jest okolica małżowiny nosowej środkowej i przewodu nosowego środkowego. Na podstawie badań z podawaniem zabarwionego na biało roztworu lateksu ustalono następujące pozycje ciała sprzyjające tej depozycji:[6] Pozycja według Myginda (fot. 7.) - chory leżący poziomo na plecach z głową odchyloną do tyłu. Po aplikacji leku chory powinien zwrócić głowę w prawo, następnie w lewo i ponownie powrócić do pozycji wyjściowej. W każdej wymienionej pozycji głowę należy utrzymać przez około 30 sekund. W tej pozycji lek deponowany jest w okolicy przedsionka nosa, bocznej ściany nosa i przewodu nosowego środkowego. Jest to optymalna pozycja do podawania leku w kroplach. Pozycja według Ragana (fot. 8.) - chory leży poziomo na boku z głową nieco obniżoną, tak aby okolica skroniowa znajdowała się na poziomie stawu barkowego. Głowa lekko skręcona, a nos skierowany w kierunku ramienia położonego wyżej. Po podaniu leku chory pozostaje w niezmienionej pozycji przez 30 sekund. Powtórzyć analogiczne czynności na drugim boku, podając lek do drugiego nozdrza. W tej pozycji lek jest deponowany także w okolicy przedsionka nosa, bocznej ściany nosa i przewodu nosowego środkowego. Jest to optymalna pozycja do podawania leku w kroplach lub w aerozolu. Fot. 7. Pozycja według Myginda - optymalna do podawania donosowo leków w kroplach Fot. 8. Pozycja według Ragana - optymalna do podawania donosowo leków w kroplach lub aerozolu Proponowane niekiedy podawanie leków choremu w pozycji stojącej z głową odchyloną do tyłu (fot. 9.) lub w pozycji "modlącego się muzułmanina" (najmniej wygodna do stosowania leków donosowych; fot. 10.) wiąże się z mniejszą depozycją w jamie nosowej i dostępnością biologiczną podawanego leku.
9 z 10 2013-06-24 00:25 Fot. 9. Pozycja z głową odgiętą do tyłu nie jest polecana do stosowania leków donosowo ze względu na nieoptymalną depozycję leku w jamie nosowej Fot. 10. Pozycja "modlącego się muzułmanina" jest niewygodna i nie zapewnia optymalnej depozycji leku w jamie nosowej, dlatego nie jest zalecana 3. Umieść końcówkę urządzenia do aplikacji leku płytko w obrębie nozdrza. 4. Skieruj końcówkę aplikatora na boczną ścianę jamy nosowej, odchylając go w kierunku zewnętrznego kąta oka po tej samej stronie. Uwaga: Końcówki aplikatora nie należy zwracać w kierunku przegrody nosa. Optymalnie należy aplikować lek prawą ręką do lewego nozdrza, a lewą ręką do prawego nozdrza, co zmniejsza ryzyko kierowania strumienia leku na przegrodę nosa. 5. Uwolnij dawkę leku według instrukcji podanej przez producenta. Uwaga: W przypadku stosowania aerozolu wodnego w opakowaniu z pompką konieczne może być kilkakrotne przyciśnięcie pompki zanim dojdzie do wyzwolenia dawki leku. Krople należy podawać po 2 do każdego nozdrza. Należy unikać podawania większej liczby kropli (tzn. >0,1 ml), ponieważ przedostają się do tylnej części jamy nosowej i podlegają szybszej eliminacji do jamy gardła.
10 z 10 2013-06-24 00:25 6. Podczas podawania leku wykonaj powolny wdech przez nos. Uwaga: Niektórzy zalecają w trakcie podawania leku do jednego nozdrza przytkać palcem nozdrze po stronie przeciwnej. 7. Po aplikacji leku wypuść powietrze. Objawy niepożądane podczas stosowania leków donosowo Najczęstsze błędy podczas aplikacji leków donosowych - podawanie ich zbyt głęboko i kierowanie strumienia na przegrodę nosa - mogą spowodować wystąpienie objawów niepożądanych, takich jak krwawienie z błony śluzowej nosa i uczucie nadmiernego wysychania, aż do tworzenia strupów. W przypadku długotrwałego (u dzieci >5-7 dni) stosowania leków z grupy alfa-adrenomimetyków może dojść do polekowego nieżytu nosa, w którym nawrót objawów kataralnych wynika z tachyfilaksji receptorów alfa. Najcięższe miejscowe powikłanie leków stosowanych donosowo to perforacja przegrody nosa, opisywana w przypadku długotrwałego podawania na nią kortykosteroidów. Pod warunkiem prawidłowej aplikacji kortykosteroidy donosowe są bezpieczne i mogą być stosowane przez długi czas. Podsumowanie Pierwszy warunek prawidłowego stosowania leków donosowo stanowi podawanie ich płytko, kierując na boczną ścianę jamy nosowej. Pozwala to na efektywną depozycję w rejonie małżowiny środkowej i przewodu nosowego środkowego, gdzie dominuje urzęsiony nabłonek, sprzyjający dalszej korzystnej redystrybucji leku w obrębie jamy nosowej. W przypadku zapalenia zatok przynosowych umożliwia to również depozycję leku przeciwzapalnego lub obkurczającego naczynia w okolicy ujść zatok szczękowych, ułatwiając ich drenaż. Taka technika wiąże się także z najmniejszą liczbą powikłań podczas stosowania leków donosowo. Nie należy podawać leku głęboko i w kierunku przegrody nosa, bo zmniejsza to jego skuteczność oraz zwiększa ryzyko działań niepożądanych. Drugi warunek prawidłowego stosowania leków donosowych to przyjęcie przez chorego pozycji optymalnej dla depozycji leku w obrębie błony śluzowej małżowiny nosowej środkowej i przewodu nosowego środkowego. Obecnie zalecane są dwie pozycje ciała: według Myginda (fot. 7.) do podawania leków w kroplach lub Ragana (fot. 8.) do podawania leków w kroplach lub aerozolu. Pod warunkiem prawidłowej techniki podawania leków donosowych nie stwierdza się istotnych różnic w skuteczności leków stosowanych w postaci kropli w porównaniu z aerozolem. Piśmiennictwo 1. Kublik H., Vidgren M.T.: Nasal delivery systems and their effect on deposition and absorption. Advanced Drug Delivery Review, 1998; 29: 157-177 2. Aggarwal R., Cardozo A., Homer J.J.: The assessment of topical nasal drug distribution. Clin. Otolaryngol., 2004; 29: 201-205 3. Benninger M.S., Hadley J.A., Osguthorpe J.D. i wsp.: Techniques of intranasal steroid use. Otolaryngol. Head Neck Surg., 2004; 130: 5-24 4. Kayarkar R., Clifton N.J., Woolford T.J.: An evaluation of the best head position for instillation of steroid nasal drops. Clin. Otolaryngol., 2002; 27: 18-21 5. Kubba H.: How uncomfortable are various positions recommended for the instillation of nose drops?. J. Laryngol. Otol., 1999; 113: 326-328 6. Raghavan U., Logan B.M.: New method for the effective instillation of nasal drop. J. Laryngol. Otol., 2000; 114: 456-459 Więcej informacji znajdą Państwo na stronie http://www.mp.pl Copyright 1996-2011 Medycyna Praktyczna