ZAŁĄCZNIK Nr 3 WYKAZ LEKÓW I WYROBÓW MEDYCZNYCH, WYDAWANYCH PO WNIESIENIU OPŁATY W WYSOKOŚCI 30 % CENY LEKU ALBO WYROBU MEDYCZNEGO, ZE WZGLĘDU NA CHOROBY, O KTÓRYCH MOWA W 1 ROZPORZĄDZENIA 02) Astma, przewlekła obturacyjna choroba płuc, eozynofilowe zapalenie oskrzeli 1 Rp Montelukastum 2 Rp Montelukastum 3 Rp Montelukastum 4 Rp Zafirlukastum 5 Rp Zafirlukastum 03) Choroba Alzheimera Singulair 10; tabl. powl.; 10 Singulair 4; tabl. do żucia; 4 Singulair 5; tabl. do żucia; 5 Accolate; tabl. powl.; 20 Accolate; tabl. powl.; 20 Rzeczypospolitej 28 tabl. 5909990795727 28 tabl.(2x14) 5909990878024 28 tabl. 5909990795628 28 tabl. 5909990771912 56 tabl. 5909990771929 Rzeczypospolitej 1 Rp Donepezilum Aricept; tabl. powl.; 10 28 tabl. 5909990752911 2 Rp Donepezilum Aricept; tabl. powl.; 5 28 tabl. 5909990752812 3 Rp Donepezilum Cogiton 10; tabl. powl.; 10 28 tabl. 5909991024413 4 Rp Donepezilum Cogiton 5; tabl. powl.; 5 28 tabl. 5909991024314 5 Rp Donepezilum Donepex; tabl. powl.; 28 tabl. 10 5909991056018 6 Rp Donepezilum Donepex; tabl. powl.; 28 tabl. 5 5909991055912 7 Rp Donepezilum Redumas; tabl. powl.; 10 28 tabl. (4 blist.x7) 5909990645930 8 Rp Donepezilum Redumas; tabl. powl.; 5 28 tabl. (4 blist.x7) 5909990645824 9 Rp Donepezilum Yasnal; tabl. powl.; 10 28 tabl.(4 x 7) 5909990993314 10 Rp Donepezilum Yasnal; tabl. powl.; 5 28 tabl.(4 x 7) 5909990993215 11 Rpz Rivastigminum 28 kaps.(blist.) 1,5 5909990781119 12 Rpz Rivastigminum 56 kaps.(blist) 3 5909990781225
13 Rpz Rivastigminum 14 Rpz Rivastigminum 15 Rpz Rivastigminum 16 Rpz Rivastigminum 17 Rpz Rivastigminum 18 Rpz Rivastigminum 19 Rpz Rivastigminum 20 Rpz Rivastigminum 04) Choroba i zespół Parkinsona 3 4,5 6 6 Exelon; kaps.twarde; 4,5 Exelon; rozt. do picia; 2 /1 ml Exelon; syst.transderm.; 4,6 /24 h Exelon; syst.transderm.; 9,5 /24 h 28 kaps.(blist.) 5909990781218 56 kaps.(blist) 5909990781324 28 kaps.(blist.) 5909990781416 56 kaps.(blist) 5909990781423 28 kaps.(blist.) 5909990781317 120 ml 5909990454310 30 sasz. 5909990066704 30 sasz. 5909990066766 Opakowanie produktu leczniczego zgodne z Rejestrem Produktów Leczniczych dopuszczonych do obrotu na terytorium Rzeczypospolitej 1 Rp Amantadinum Amantix; tabl. powl.; 0,1 g 30 tabl. 5909990728411 2 Rp Amantadinum Amantix; tabl. powl.; 0,1 g 100 tabl. 5909990728428 3 Rp Amantadinum Viregyt K; kaps.; 0,1 g 50 kaps. 5909990320912 4 Rp Biperidenum Akineton; tabl.; 2 50 tabl. 5909990501892 5 Rp Biperidenum Akineton; tabl.; 2 50 tabl. 5909990193219 6 Rp Biperidenum Akineton; tabl.; 2 50 tabl. 5909990500604 7 Rp Piribedilum Pronoran; tabl. o przedłużonym 30 tabl. 5909990846313 uwalnianiu; 0,05 g 8 Rp Ropinirolum 210 tabl.(blist.) 0,25 5909990013722 9 Rp Ropinirolum 0,5 5909990013685 10 Rp Ropinirolum 1 5909990013890 11 Rp Ropinirolum 2 5909990013586 12 Rp Ropinirolum 5 5909990013968 13 Rpw Parkopan 2; tabl.; 2 Trihexyphenidylum 100 tabl. 5909990352012
Parkopan 5; tabl.; 5 14 Rpw Trihexyphenidylum 100 tabl. 5909990352111 06) Choroby psychiczne lub upośledzenia umysłowe Rzeczypospolitej 1 Rp Fluoxetinum Andepin; kaps. twarde; 20 30 kaps.(pojem.) 5909991065522 2 Rp Fluoxetinum Andepin; kaps. twarde; 20 30 kaps.(3x10) 5909991065515 3 Rp Fluoxetinum Bioxetin; tabl.; 20 30 tabl. 5909990372317 4 Rp Fluoxetinum Deprexetin; kaps.; 20 30 kaps. 5909990747610 5 Rp Fluoxetinum 10 90 tabl. 5909990770144 6 Rp Fluoxetinum 10 30 tabl. 5909990770137 7 Rp Fluoxetinum 20 30 tabl. 5909990770236 8 Rp Fluoxetinum 20 90 tabl. 5909990770243 Fluoxetin 9 Rp Fluoxetinum Polpharma, 30 kaps. Fluoxetin; kaps.; 20 5909990770311 10 Rp Fluoxetinum Salipax; kaps.; 20 30 kaps. 5909991060329 11 Rp Fluoxetinum Seronil; kaps.; 20 30 kaps. 5959990374410 12 Rp Fluoxetinum Seronil; kaps.; 20 100 kaps. 5909990374427 13 Rp Fluoxetinum Seronil; tabl. powl.; 100 tabl. 10 5909990374328 14 Rp Fluoxetinum Seronil; tabl. powl.; 30 tabl. 10 5909990374311 15 Rp Fevarin; tabl. powl.; Fluvoxaminum 30 tabl. 100 5909990347827 16 Rp Fevarin; tabl. powl.; Fluvoxaminum 60 tabl. 50 5909990347728 17 Rp Mianserinum powl.; 10 30 tabl. 5909991120948 18 Rp Mianserinum powl.; 10 30 tabl. 5909991120917 19 Rp Mianserinum powl.; 30 30 tabl. 5909991121013 20 Rp Mianserinum powl.; 30 30 tabl. 5909991121051 21 Rp Mianserinum powl.; 30 30 tabl. 5909991121044
22 Rp Mianserinum Lerivon; tabl. powl.; 10 30 tabl. 5909990157716 23 Rp Mianserinum Lerivon; tabl. powl.; 30 30 tabl. 5909990157822 24 Rp Mianserinum Lerivon; tabl. powl.; 60 30 tabl. 5909990157914 25 Rp Mianserinum Miansec; tabl. powl.; 10 90 tabl. 5909990796625 26 Rp Mianserinum Miansec; tabl. powl.; 10 30 tabl. 5909990796618 27 Rp Mianserinum Miansemerck 10; tabl. powl.; 10 30 tabl. 5909990883813 28 Rp Mianserinum Miansemerck 10; tabl. powl.; 10 90 tabl. 5909990883820 29 Rp Mianserinum Miansemerck 30; tabl. powl.; 30 20 tabl.(2 blist.x10) 5909990883929 30 Rp Mianserinum Norserin; tabl. powl.; 10 100 tabl. 5909990138210 31 Rp Mianserinum Norserin; tabl. powl.; 20 60 tabl. 5909990772131 32 Rp Mianserinum Norserin; tabl. powl.; 30 20 tabl. 5909990772018 33 Rp Paroxetinum ParoMerck; tabl. powl.; 20 60 tabl. 5909990425884 34 Rp Paroxetinum ParoMerck; tabl. powl.; 20 30 tabl. 5909990425877 35 Rp Paroxetinum Paxeratio; tabl. powl.; 20 30 tabl. 5909991074814 36 Rp Paroxetinum Paxtin 20; tabl. powl.; 20 30 tabl.(3 blist.x10) 5909990010189 37 Rp Paroxetinum Paxtin 40; tabl. powl.; 40 30 tabl.(blist.) 5909990010202 38 Rp Paroxetinum Rexetin; tabl. powl.; 20 30 tabl.(3x10) 5909991006310 39 Rp Paroxetinum Seroxat; tabl. powl.; 30 tabl. 20 5909990640515 40 Rp Paroxetinum Xetanor 20 ; tabl. powl.; 20 30 tabl. 5909990570515 41 Rp Sertralinum Asentra; tabl. powl.; 100 28 tabl. 5909990963317 42 Rp Sertralinum Asentra; tabl. powl.; 50 28 tabl. 5909990963218 43 Rp Sertralinum Asertin 100; tabl. powl.; 100 30 tabl.(3 blist.x10) 5909990422685 44 Rp Sertralinum Asertin 50; tabl. powl.; 50 30 tabl.(3 blist.x10) 5909990422692 45 Rp Sertralinum Luxeta; tabl. powl.; 28 tabl.(2 x 14) 100 5909991093716 46 Rp Sertralinum Luxeta; tabl. powl.; 28 tabl.(2 x 14) 50 5909991093617 47 Rp Sertralinum Sertagen; tabl. powl.; 100 28 tabl. (2 blist.x14) 5909990046621 48 Rp Sertralinum Sertagen; tabl. 28 tabl. (2 blist.x14) 5909990046690
49 Rp Sertralinum 50 Rp Sertralinum 51 Rp Sertralinum 52 Rp Sertralinum 53 Rp Sertralinum 54 Rp Sertralinum 55 Rp Sertralinum 56 Rp Sertralinum 57 Rp Sertralinum 58 Rp Sertralinum 59 Rp Sertralinum 60 Rp Sertralinum 61 Rp Sertralinum 62 Rp Sertralinum powl.; 50 Sertahexal 100; tabl. powl.; 100 Sertahexal 50; tabl. powl.; 50 Sertiva 100 ; tabl. powl.; 100 Sertiva 50 ; tabl. powl.; 50 Setaloft 100 ; tabl. powl.; 100 Setaloft 50 ; tabl. powl.; 50 Setaratio 100; tabl. powl.; 100 Setaratio 50; tabl. powl.; 50 Stimuloton; tabl.powl.; 50 Zoloft; tabl. powl.; 100 Zoloft; tabl. powl.; 50 Zotral; tabl. powl.; 100 Zotral; tabl. powl.; 100 Zotral; tabl. powl.; 50 30 tabl. 5909990013821 30 tabl. 5909990013807 28 tabl. 5909990337231 28 tabl. 5909990337262 30 tabl. 5909990571963 30 tabl. 5909990571925 28 tabl.(blist.) 5909991085711 28 tabl.(blist.) 5909991085612 30 tabl. 5909990994816 28 tabl. 5909990753215 28 tabl. 5909990753116 28 tabl.(2 x 14) 5909990014033 28 tabl.(4x7) 5909990569472 28 tabl.(2 x 14) 5909990013982 12) Hipercholesterolemia LDL-C powyżej 130 /dl utrzymująca się pomimo terapii statynami w przypadku: stanu po zawale serca lub rewaskularyzacji wieńcowej (przezskórnej lub kardiochirurgicznej), stanu po rewaskularyzacji obwodowej lub amputacji obwodowej obrotu na terytorium Rzeczypospolitej 1 Rp Ezetimibum Ezetrol; tabl.; 10 28 tabl. 5909990221066 21) Osteoporoza Rzeczypospolitej 1 Rp Alenato; tabl.; 10 30 tabl. 5909990919017 2 Rp Alendrogen; tabl.; 70 8 tabl.(blist.) 5909990623129 3 Rp Alendrogen; tabl.; 70 4 tabl.(blist.) 5909990623112
4 Rp 5 Rp 6 Rp 7 Rp 8 Rp 9 Rp 10 Rp 11 Rp 12 Rp 13 Rp 14 Rp 15 Rp 16 Rp 17 Rp 18 Rp 19 Rp 20 Rp 21 Rp 22 Rp 23 Rp 24 Rp Calcitoninum 25 Rp Calcitoninum 26 Rp Calcitoninum Alendrolek 70; tabl.; 70 4 tabl. 5909990617135 Alendronatratiopharm 70; tabl.; 4 tabl. 5909990566297 70 Alendronatratiopharm 70; tabl.; 12 tabl. 5909990566303 70 Alenotop; tabl.; 70 4 tabl.(blist.) 5909990036653 Lindron; tabl.; 10 28 tabl.(4 x 7) 5909990920129 Osalen; tabl.; 10 30 tabl. 5909990818419 Ostemax 70 Comfort; tabl.; 70 Ostenil 70; tabl.; 70 Ostenil 70; tabl.; 70 4 tabl.(blist.) 5909991081713 4 tabl.(blist.) 5909991087418 6 tabl.(blist.) 5909991087425 Ostenil; tabl.; 10 30 tabl.(pojem.) 5909990496426 Ostenil; tabl.; 10 30 tabl.(blist.) 5909990496419 10 10 10 70 70 Rekostin; tabl.; 10 Rekostin; tabl.; 10 Sedron; tabl. powl.; 70 Sedron; tabl. powl.; 70 Calcistad 100, Calcihexal 100; rozt. do wstrz.; 100 Calcistad 100, Calcihexal 100; rozt. do wstrz.; 100 Calcistad 50, Calcihexal 50; rozt. do wstrz.; 50 j.m./1 28 tabl.(blist.) 5909990950911 28 tabl.(but.) 5909990950928 28 tabl.(fiol.) 5909990950935 4 tabl.(blist.) 5909991032517 4 tabl.(but.) 5909991032524 56 tabl. 5909990933426 28 tabl. 5909990933419 4 tabl. (1 blist.x4) 5909990039692 12 tabl. (3 blist.x4) 5909990039708 5 amp. a 1 ml 5909990332915 10 amp. a 1 ml 5909990332922 10 amp. a 1 ml 5909990332823
27 Rp Calcitoninum 28 Rp Calcitoninum 29 Rp Calcitoninum ml Calcistad 50, Calcihexal 50; rozt. do wstrz.; 50 j.m./1 ml Calcitonin 100 Jelfa; płyn do wstrzyknięć; 100 Calcitonin 50 Jelfa; płyn do wstrzyknięć; 50 5 amp. a 1 ml 5909990332816 5 amp. a 1 ml 5909990808410 5 amp. a 1 ml 5909990810215 33) Stwardnienie rozsiane Opakowanie produktu leczniczego zgodne z Rejestrem Produktów Leczniczych dopuszczonych do obrotu na terytorium Rzeczypospolitej 1 Rp Solu-Medrol; liofilizat + rozp. Methylprednisolonum do wstrzyknięć; 1 fiol.s.subs.+rozp. 5909990236718 0,5 g Solu-Medrol; 2 Rp liofilizat + rozp. Methylprednisolonum 1 fiol.s.subs.+rozp. do wstrzyknięć; 1 5909990236817 g 3 Rp Oxybutyninum Ditropan; tabl.; 5 30 tabl. 5909990163519 4 Rp Oxybutyninum Driptane; tabl.; 5 60 tabl. 5909990783816 5 Rp Oxybutyninum Uroton; tabl. powl.; 5 30 tabl. 5909991056919 34) Stwardnienie zanikowe boczne 1 Rpz Riluzolum Rilutek; tabl. powl.; 0,05 g obrotu na terytorium Rzeczypospolitej 56 tabl. 5909990760619