Wniosek o dofinansowanie zadania realizowanego ze środków Ministra Kultury 1

Podobne dokumenty
II. Instytucja upoważniona lub departament wiodący dla programu operacyjnego lub priorytetu:

Wniosek o udzielenie dotacji na dofinansowanie prac konserwatorskich, restauratorskich i robót budowlanych przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków

Wniosek o udzielenie dotacji na dofinansowanie prac konserwatorskich, restauratorskich i robót budowlanych przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków

Pełna nazwa wnioskodawcy (imię, nazwisko lub nazwa jednostki organizacyjnej będącej wnioskodawcą):

UCHWAŁA NR XIII/163/12 RADY MIEJSKIEJ W NAMYSŁOWIE. z dnia 26 kwietnia 2012 r.

UCHWAŁA NR 808/VII/18 RADY MIEJSKIEJ W NAMYSŁOWIE. z dnia 14 czerwca 2018 r.

(nie dotyczy osób fizycznych)

Nr w rejestrze zabytków:. Wpis dnia:. 3) DOKŁADNY ADRES ZABYTKU LUB MIEJSCE JEGO PRZECHOWYWANIA:

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane

Data wpływu wniosku A. DANE WNIOSKODAWCY. A.1. Osoba fizyczna Imię i nazwisko. Miejsce zamieszkania PESEL NIP. Tytuł prawny do zabytku

Wniosek o dofinansowanie zadania realizowanego z programu Polskie dziedzictwo kulturowe za granicą - wolontariat 2019

WNIOSEK o dotację na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku

I. PODSTAWOWE INFORMACJE O ZABYTU I WNIOSKODAWCY 2. NR W REJESTRZE ZABYTKÓW LUB NR ID GMINNEJ EWIDENCJI 2. ADRES / SIEDZIBA / ADRES DO KORESPONDENCJI

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU ZABYTKÓW

Konto bankowe Wnioskodawcy nazwa banku, adres... nr konta...

WZÓR WNIOSEK. o przyznanie dotacji na wsparcie projektu z zakresu sprzyjania rozwojowi sportu. (nazwa projektu) Realizowanego w okresie od do.

UCHWAŁA Nr XV/62/15 RADY GMINY KAMIENNIK z dnia 29 grudnia 2015 roku

WNIOSEK o dotację na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku

WNIOSEK O UDZIELENIE W ROKU.. DOTACJI CELOWEJ NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU

( pieczęć jednostki wnioskującej ) (data i miejsce złożenia wniosku) Wniosek

Wniosek o dofinansowanie zadania realizowanego w ramach programu "Lato w teatrze" 2015

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA SFINANSOWANIE PRAC KONSERWATORSKICH, RESTAURATORSKICH LUB ROBÓT BUDOWLANYCH PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU ZABYTKÓW

WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA ROZWOJU SPORTU PRZEZ GMINĘ NOWY TOMYŚL

Osoba fizyczna. Osoba prawna

Wniosek o dofinansowanie zadania realizowanego w ramach programów operacyjnych Polskiego Instytutu Sztuki Filmowej

... WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA ROZWOJU SPORTU PRZEZ GMINĘ NOWY TOMYŚL. w kwocie... w okresie od... do...

Załącznik do Uchwały Nr XXXV/259/17 Rady Powiatu Opolskiego z dnia 21 grudnia 2017 r. /dane wnioskodawcy/

Uchwała nr XLI / 585 / 09 Sejmiku Województwa Wielkopolskiego z dnia 30 listopada 2009 roku

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki

Wrocław, dnia 13 sierpnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR IX/67/2015 RADY GMINY JEŻÓW SUDECKI. z dnia 3 sierpnia 2015 r.

WNIOSEK o dotację na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku

WNIOSEK. 3. Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym/ewidencji działalności gospodarczej. 4. Nr NIP Nr REGON

WNIOSEK O UDZIELENIE W ROKU.. DOTACJI CELOWEJ NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU

S R Dz.gosp., os.praw., jedn.org.

Data wpływu: Nr sprawy: Kod pocztowy: Miejscowość: Ulica: Nr: I. 2. Dane osób upoważnionej do reprezentowania wnioskodawcy w sprawie:

CZĘŚĆ B - WNIOSKODAWCA Osoba fizyczna KONTO BANKOWE WNIOSKODAWCY : CZĘŚĆ A Wypełnia Komisja : Data złożenia wniosku :... L.dz. :...

OFERTA / OFERTA WSPÓLNA / TRYB MAŁYCH ZLECEŃ 1... rodzaj zadania publicznego 3. tytuł zadania publicznego, max. 8 słów. w okresie od... do...

... PIECZĘĆ WNIOSKODAWCY WNIOSEK PRZYJĘTO W MOPR W KIELCACH

dnia miejscowość W N I O SE K O PRZYZNANIE DOTACJI NA WSPARCIE PROJEKTU Z ZAKRESU ROZWOJU SPORTU pod nazwą: Wnioskowana kwota dotacji:

WNIOSEK o przyznanie wsparcia finansowego na realizacje zadania własnego gminy Zielonki w zakresie sprzyjania rozwojowi sportu

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI W ROKU.. NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU ZABYTKÓW

UCHWAŁA Nr 668/129/08 Zarządu Województwa Pomorskiego z dnia 01 lipca 2008 r.

SKŁADANA W 2015/2016 ROKU NA PODSTAWIE PROGRAMU FUNDUSZ INICJATYW OBYWATELSKICH - KONKURS FIO 2016

W N I O S E K ... I. Nazwa zadania: II. Informacje o wnioskodawcy: 1. Pełna nazwa wnioskodawcy. 2. Forma prawna. 3. Numer w KRS lub w innym rejestrze

Uchwała nr XLIII/629/10 Sejmiku Województwa Wielkopolskiego z dnia 25 stycznia 2010 roku

ZARZĄDZENIE NR 221/2016 BURMISTRZA WOŁCZYNA. z dnia 11 stycznia 2016 r.

1.Nazwa Wnioskodawcy : Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr. Nr tel. :... fax. : Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr

... OFERTA ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ*/ PODMIOTU* REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO.... (rodzaj zadania) w okresie od... do...

- pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego - jasne pola wypełnia wnioskodawca. Data wpływu do Instytucji Zarządzającej

Wniosek o dotację na sfinansowanie w roku prac konserwatorskich, restauratorskich i robót budowlanych przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków

... WNIOSEK o przyznanie dotacji na wsparcie projektu z zakresu rozwoju sportu pod nazwą

WNIOSEK o przyznanie dotacji na wsparcie projektu z zakresu rozwoju sportu na terenie Gminy Pcim

w roku Nazwa zadania (powinna zawierać: rodzaj prac, określenie zabytku, miejsce jego położenia):

UCHWAŁA NR XXXV/652/18 RADY GMINY KOBIERZYCE. z dnia 26 stycznia 2018 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej ul. 23 Października 20, Suwałki /tel / Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

WZÓR. OFERTA podmiotu niezaliczonego do sektora finansów publicznych i niedziałającego w celu osiągnięcia zysku

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO.... (rodzaj zadania publicznego 2 )... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

UCHWAŁA NR XXXIII/418/17 RADY MIEJSKIEJ BRZEGU. z dnia 30 czerwca 2017 r.

I. Dane dotyczące Wnioskodawcy

(pieczątka wnioskodawcy) Gorzowskie Centrum Pomocy Rodzinie ul. Walczaka Gorzów Wlkp. WNIOSEK

UCHWAŁA NR III/9 /2010 RADY MIEJSKIEJ W KSIĄŻU WLKP. z dnia 20 grudnia 2010 roku

Prezydent Miasta Bolesławiec Rynek 41 Ratusz Bolesławiec WNIOSEK

... (pieczęć organizacji pozarządowej* OFERTA ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ*/ PODMIOTU*/JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ*

Załącznik nr 1 do zasad i procedur dofinansowania organizacji sportu,kultury, turystyki i rekreacji osób niepełnosprawnych. Data wpływu: Nr sprawy:

Data wpływu: Nr sprawy: I.1. Dane wnioskodawcy: Pełna nazwa podmiotu, siedziba, adres

UCHWAŁA NR XXXV/216/2013 RADY GMINY WERBKOWICE. z dnia 30 lipca 2013 r.

UCHWAŁA Nr LI/548/18 RADY MIEJSKIEJ LEGNICY. z dnia 24 września 2018 r.

Instrukcja do WNIOSKU

NINIEJSZY DOKUMENT JEST WERSJĄ TESTOWĄ. EWENTUALNE ZMIANY W FORMULARZU NIE BĘDĄ MIAŁY CHARAKTERU KLUCZOWEGO

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru E Programu wyrównywania różnic między regionami III

Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Prezydenta Miasta Mysłowice Nr 272/2015 z dnia 3 czerwca 2015 r. Potwierdzenie wpływu do Urzędu Miasta Mysłowice

... WNIOSEK. (Prosimy wypełnić drukowanymi literami wszystkie rubryki) Pełna nazwa:... Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr

uchwala się, co następuje:

... WNIOSEK o wsparcie finansowe rozwoju sportu na obszarze Gminy Miejskiej Sandomierz. w terminie od dnia... do dnia Pełna nazwa:...

... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek. data wpływu kompletnego wniosku ( dzień, miesiąc, rok )

Załącznik nr 1 do Regulaminu otwartych konkursów ofert z zakresu zdrowia publicznego ...

... OFERTA WSPÓŁPRACY. w ramach otwartego naboru na Partnera do przystąpienia do Projektu i jego realizacji

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO W FORMIE WSPIERANIA WYKONANIA ZADANIA MIASTO STOŁECZNE WARSZAWĘ

WNIOSEK 1) O UDZIELENIE DOTACJI W ROKU... NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU

I. Informacje o Wnioskodawcy

OFERTA Z ZAKRESU TWORZENIA WARUNKÓW SPRZYJAJĄCYCH ROZWOJOWI SPORTU. (rodzaj zadania) W FORMIE WSPIERANIA WYKONANIA ZADANIA PRZEZ GMINĘ MALBORK

... Data wpływu kompletnego wniosku Wypełnia pracownik PCPR

Data wpływu oferty do Urzędu

PROJEKT W RAMACH PROGRAMU

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki

- Poczta Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr posesji. (wzór)

Urząd Miasta w Nowej Rudzie

Wniosek o dofinansowanie robót budowlanych dotyczących obiektów służących rehabilitacji, w związku z potrzebami osób niepełnosprawnych

RAPORT KOŃCOWY 1) z wykonania zadania w ramach PROGRAMU. zgodnie z wnioskiem i umową

WNIOSEK. O przyznanie dotacji na wsparcie realizacji zadania z zakresu rozwoju sportu kwalifikowanego pod nazwą:

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI CELOWEJ NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU ZABYTKÓW......

WZÓR WNIOSKU O UDZIELENIE DOTACJI

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych

Gorzów Wielkopolski, dnia 15 lutego 2016 r. Poz. 319 UCHWAŁA NR XXI/93/2016 RADY GMINY NOWA SÓL. z dnia 9 lutego 2016 r.

Wrocław, dnia 1 marca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XV/109/2016 RADY POWIATU W LUBINIE. z dnia 25 lutego 2016 r.

Transkrypt:

Wypełnia Ministerstwo Kultury Numer rejestru Ministerstwa Kultury:... Program operacyjny: Instytucja zarządzająca:.. Decyzja Ministra Kultury: Kwota:..., data:... (pieczęć wnioskodawcy) miejscowość, dnia...200.. r. Wniosek o dofinansowanie zadania realizowanego ze środków Ministra Kultury 1 I. Nazwa programu operacyjnego: ------------------------------------------------------------------------------ II. Instytucja upoważniona lub departament wiodący dla programu operacyjnego lub priorytetu: --------- III. Nazwa zadania:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- IV. Rodzaj zadania (określony w programie): ------------------------------------------------------------------------------- ---------------- ---------------- V. Informacje o wnioskodawcy: 1. Pełna nazwa wnioskodawcy: - _ - _ 2. Osoby upoważnione do reprezentowania wnioskodawcy, składania oświadczeń woli i zaciągania w jego imieniu zobowiązań finansowych oraz osoba odpowiedzialna za kontakty z Ministerstwem Kultury: - _ - _ - _ 3. Adres wnioskodawcy (miejscowość, kod poczt., ulica, nr telefonu i fax u, e-mail):

4. Forma organizacyjno prawna: 5. Nr NIP oraz nr Regon, (kod jednostki samorządu terytorialnego wg GUS): 6. Nazwa banku i numer rachunku bankowego: 7. Status prawny: 8. Wypełniają tylko jednostki samorządu terytorialnego 8.1 Nazwa i adres realizatora zadania (instytucji kultury jednostki samorządu terytorialnego): ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 8.2 Wyszczególnienie wniosków (nazwa programu lub zadania, nazwa instytucji i kwota wnioskowana) złożonych do Ministra Kultury przez jednostkę samorządu terytorialnego o dofinansowanie instytucji kultury w bieżącym roku ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ VI. Zakres zadania i jego charakterystyka: 1. Termin, cykl i miejsce realizacji zadania: 2. Cele zadania, z uwzględnieniem celów programu operacyjnego: 3. Opis i zasięg zadania ( liczba uczestników, sposób realizacji zadania, promocja) 1 Nie dotyczy programów stypendialnych

VII. Koszty i harmonogram realizacji zadania: * 1. Całkowity przewidywany koszt realizacji zadania: 2. Wnioskowana wysokość dofinansowania z środków Ministra Kultury.. 3. Minimalna wnioskowana wysokość dofinansowania zadania z środków Ministra Kultury warunkująca realizację zadania:.. 2 4. Deklarowany wkład własny wnioskodawcy.. 5. Przewidywane koszty realizacji zadania z wyszczególnieniem źródeł finansowania: a) środki własne: PLN procent całości zadania b) z budżetów jednostek samorządu terytorialnego: Kto PLN procent całości zadania c) z budżetu państwa: Kto PLN procent całości zadania d) od sponsorów lub innych podmiotów nie zaliczanych do sektora finansów publicznych: Kto PLN procent całości zadania e) z środków Ministra Kultury: PLN procent całości zadania f) ze środków zagranicznych, w tym europejskich: Kraj/fundusz/instytucja PLN procent całości zadania g) z przewidywanych dochodów z realizacji zadania PLN procent całości zadania 2 Wnioskowana dofinansowanie określa kwotę minimalną, bez uzyskania której wnioskodawca nie podejmie realizacji zadania

6. Przewidywane efekty rzeczowe z realizacji zadania: 7. Preliminarz całkowitych kosztów zadania w załączeniu do wniosku 8. Harmonogram realizacji zadania w załączeniu do wniosku 9. Czy zadanie na które składany jest wniosek jest powiązane z innymi zadaniami, o dofinansowanie których ubiega się wnioskodawca w bieżącym roku ze środków Ministra Kultury w ramach tego samego bądź innych programów operacyjnych? Jeżeli tak proszę podać nazwę zadania, program oraz wnioskowaną kwotę dofinansowania. 10. Nazwy zadań i wysokość przyznanego dofinansowania ze środków Ministra w ubiegłym roku : 11. Kwoty otrzymanych środków Ministra Kultury na w/w zadanie w bieżącym i ubiegłym roku (dotyczy zadań wieloletnich): 200... r.: 200... r.: VIII. Oświadczenie wnioskodawcy o posiadanych zasobach rzeczowych i kadrowych. * Oświadczam, iż. posiadam zasoby rzeczowe i kadrowe niezbędne do realizacji zadania /Miejscowość, data/ /podpis/ IX. Oświadczenie wnioskodawcy, że nie zalega z płatnościami na rzecz podmiotów publicznoprawnych ani nie jest dłużnikiem innych podmiotów. * Oświadczam, iż. nie zalegam z płatnościami na rzecz podmiotów publiczno-prawnych ani nie jest dłużnikiem innych podmiotów. /Miejscowość, data/ * ) nie dotyczy wniosków na programy stypendialne. /podpis/

X. Inne informacje - ważne zdaniem wnioskodawcy dla wykazania celowości zadania: Wniosek podpisują osoby upoważnione do reprezentowania wnioskodawcy, składania oświadczeń woli i zaciągania zobowiązań finansowych: Imię i nazwisko Stanowisko/funkcja Pieczęć imienna Podpis XI. Obowiązkowe załączniki (określone szczegółowo w programach operacyjnych): 1. Obowiązkowe załączniki dla wszystkich wnioskodawców: l.p. Treść załącznika Ilość załączników 1. Preliminarz całkowitych kosztów zadania wraz ze źródłami finansowania 2. Harmonogram realizacji zadania 3. Opis działalności prowadzonej przez wnioskodawcę w ciągu ostatnich dwóch lat 4. Wykaz wskaźników rezultatów realizacji zadania 2. Załączniki dla wnioskodawców w zależności od formy prawnej: Treść załącznika 5. Aktualny wypis z właściwego rejestru albo zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej (dotyczy organizacji pozarządowych, podmiotów gospodarczych) 6. Statut (dotyczy organizacji pozarządowych) 7. Bilans oraz rachunek zysków i strat za ostatni rok, a w przypadku podmiotów nie zobowiązanych do sporządzenia bilansu informacja określająca obroty, zysk oraz zobowiązania i należności ogółem (dotyczy organizacji pozarządowych, podmiotów gospodarczych, samorządowe instytucje kultury). 8 Podstawowe informacje o sytuacji finansowej jednostki samorządu terytorialnego (dotyczy jednostek samorządu terytorialnego) 9 Liczba i rodzaj instytucji kultury i instytucji filmowych prowadzonych przez jednostkę samorządu terytorialnego(dotyczy jednostek samorządu terytorialnego) 10. Inny (jaki?) Ilość załączników Nie dotyczy Dostarczę do dnia Załącznik nr 8 i 9 jest obowiązkowy dla wszystkich jednostek samorządu terytorialnego

3. Załączniki w zależności od typu projektu: 11. Plan promocji zadania Treść załącznika 12. Dokument potwierdzający posiadanie przez wnioskodawcę tytułu prawnego do nieruchomości 13. Decyzja o wpisie zabytku do rejestru zabytków 14. Zalecenia konserwatorskie określające zakres i sposób prowadzenia planowanych przy zabytku prac 15. Pozwolenie wojewódzkiego konserwatora zabytków na prowadzenie prac 16. Decyzja o warunkach zabudowy 17. Pozwolenie na budowę 18. Kosztorys powykonawczy przeprowadzonych prac inwestycyjnych, z uwzględnieniem kosztów zakupu materiałów 19. Protokół odbioru prac inwestycyjnych przez organy i podmioty upoważnione 20. Obmiar przeprowadzonych prac potwierdzony przez organy lub podmioty upoważnione 21. Potwierdzone za zgodność z oryginałem kopie dokumentów finansowych (rachunki, faktury, KP, KW) dotyczących kosztów pokrywanych z środków Ministra Kultury 22. Opinia właściwej jednostki samorządu terytorialnego dotycząca planowanego zadania 23. Wypełniony wniosek właściwy dla odpowiedniego programu lub funduszu europejskiego wraz z kopią wymaganych w tym wniosku załączników Ilość załączników Nie dotyczy Dostarczę do dnia