BAZA"3p6lka 2:0.0. Za»qczniknr4doSIWZ WZOR " ul J BolartCzyKa^ ZP 02/2017 FORMULARZ CENOWY Liczba porzadkowa przypisana artykufowi w formularzu cenowym odpowiada liczbie porzqdkowej w opisie przedmiotu zamowienia. CZ^SC I ZAMOWIENIA - DOSTAWA ODZIEZY ROBOCZEJ I OCHRONNEJ, SRODKOW OCHRONY INDYWIDUALNEJ ORAZ ARTYKUtOW HIGIENICZNYCH DLA MIEJSKIEGO PRZEDSIEBIORSTWA ENERGETYKI CIEPLNEJ SP. Z 0.0. WE WtOCtAWKU. Tabela nr 1 Lp. Asortyment Przewidywana podstawowa ilosc zakupu (par, kpl.,s.) Cena jednostkowa netto [zf] za jedn^ sukq Wartosc netto A B C D E = [CxD] 1. Bluza drelichowa 155 Wartosc VAT [z*l F = [E X stawka podatku VAT] Wartosc brutto zamowienia podstawowego [] G = [E + F] 2. Koszula flanelowa 3. Koszulka (krotki r^kaw) 4. Spodnie drelichowe ogrodniczki 5. Bluza cieptochronna/ Kurtka drelichowa 6. Spodnie drelichowe ocieplane 7. Czapka robocza 8. Czapka zimowa uszatka 9. Bluza niepalna 10. Spodnie niepalne 181 119 155 48 47 95 39 13 13
11. Buty gumowe 21 12. Buty robocze lekkie 13. Buty robocze z podeszw^ antyposlizgowq 13 7 14. Fartuch roboczy 15. Hetm przeciwuderzeniowy 16. Kalesony 17. Kamizelka ostrzegawcza 18. Kombinezon pytoszczelny 19. Kurtka przeciwdeszczowa 6 91 96 6 2 60 20. Zatyczki do uszu 6 21. Ochronniki stuchu na kask 50 22. Okulary lub gogle ochronne 26 23. Okulary lub tarcza spawalnicza 12 24. Potmaska flltruj^ca 3935 25. Rekawice gumowe 102 26. Rekawice ochronne 1224 27. 28. Rekawice ochronne wykonane z poliestru, powlekane nitrylem Rekawice ochronne wzmacniane skorq bydl^c^ 100 542
29. R^lcawJce ochronne wykonane z wysokiej jakosci dzianiny bawetnianej (scieg 10) 96 30. Rekawice ocieplane 90 31. Rekawice ochronne nakrapiane 48 32. Rekawice spawalnicze 164 33. Szeiki bezpieczeristwa + linka asekuracyjna 3 34. Trzewiki przemystowe 85 35. Rqcznik 107 36. Pasta BHP 604 SUMA KOLUMNY G (wartosc brutto zamowienia podstawowego) Tabela nr 2 LP. WARTOSC BRUTTO ZAIVIOWIENIA PODSTAWOWEGO WARTO^C^ BRUTTO - PRAWO OPGI MAKSYMALNA WARTOSC^ ZAM6WIENIA Z PRAWEM OPOl A B = suma kolumny G z tabeli nr 1 C = B X 0,20 D = B+C 1. Oferuiemy wykonanie czesci I zamowienia [(TABELA 2 kolumna 4 (D = B+C11 Wartosc netto: Wartosc netto stownie: zl Kwota podatku: Wartosc brutto: Wartosc brutto stownie:
podpis osoby/osob uprawnionej/uprawnionych do reprezentowania wykonawcy, do wystepowania w obrocie prawnym i sktadania oswiadczen woli wjego imieniu CZ^SC II DOSTAWA ODZIEZY ROBOCZEJ I OCHRONNEJ, SRODKOW OCHRONY INDYWIDUALNEJ ORAZ ARTYKUtOW HIGIENICZNYCH DLA MIEJSKIEGO PRZEDSIEBIORSTWA WODOCIAGOW I KANALIZAGI SPOtKAZ 0.0. WE WtOCtAWKU. TABELA NR 1 Asortyment Przewidywana podstawowa ilosc zakupu (par, kpl.s.) Cena jednostkowa netto [] za jednq suk^ Wartosc netto [] A B c D E = [C X D] 1. Ubranie robocze w kolorze niebiesklm 23 Wartosc VAT [] F = [E X stawka podatku VAT] Wartosc brutto zamowienia podstawowego [] G = [E + F] 2. 3. 4. 5. Ubranie robocze odblaskowe w kolorze niebiesklm Ubranie robocze ocieplone w kolorze niebiesklm Ubranie robocze ocieplone odblaskowe w kolorze niebieskim Kurtka uniwersalna ocieplona z kapturem 80 5 14 12 6. Kurtka przeciwdeszczowa z kapturem 26 7. Ubranie robocze antystatyczne 94 8. Ubranie robocze antystatyczne ocieplane 15
9. Czapka letnia z daszkiem niebieska 109 10. Czapka zimowa (kominiarka) 22 11. Podkoszuiek typu T-shirt niebleski 230 12. Kalesony 228 13. Koszula flanelowa 228 14. Ubranie ocieplane dia spawaczy 14 15. Ubranie robocze dia spawaczy 14 16. Rekawice ochronne odporne chemicznie 120 17. 18. Rekawice ochronne pieciopalcowe - licowane naturaln^ skorq Rekawice ochronne pieciopalcowe ocieplone - licowane naturainq skor^ 1200 300 19. Rekawice lateksowe pieciopalcowe 25 20. Rekawice ochronne GRIP 1200 21. Fartuch elanobawetna biaty 13 22. Skarpety meskie 402 23. 24. 25. Buty ochronne skorzane meskie z podnoskiem za kostke Buty gumowe w kolorze czarnym z podnoskiem ochronnym 200J Buty filcowo gumowe z podnoskiem ochronnym 200J 112 81 30 26. Buty typu profilaktyczne 13
27. Buty gumowe rybacl<ie 6 28. Po+buty meskie lub damskie 22 29. Botki ocieplane 37 SUMA KOLUMNY G (wartosc brutto zamowienia podstawowego) Tabela nr 2 LP. WARTOSC BRUTTO ZAM6V^IENIA PODSTAWOWEGO WARTOS(^ BRUTTO - PRAWO OPGI MAKSYMALNA WARTOSC ZAM6WIENIA Z PRAWEM OPOl A B = suma kolumny G z tabeli nr 1 C = B X 0,20 D = B+C 1. Oferuiemy wykonanie czesci II zamowienia [TABELA 2 kolumna 4 (D = B+Cll Wartosc netto: Wartosc netto stownie: Kwota podatku: Wartosc brutto: Wartosc brutto stownie: podpis osoby/osob uprawnionej/uprawnionycti do reprezentowania wykonawcy, do wystepowania w obrocie prawnym i sktadania oswiadczen woli wjego imieniu