ARTYKUŁ POGLĄDOWY Zapalenie rdzenia kręgowego w przebiegu tocznia rumieniowatego układowego 1

ARTYKUŁ POGLĄDOWY Zapalenie rdzenia kręgowego w przebiegu tocznia rumieniowatego układowego Przegląd literatury Małgorzata Łukjanowicz, Marek Brzosko Klinika Reumato logii, Pomorska Akademia Medyczna, Szczecin Słowa kluczowe mielopatia toczniowa, podłużne zapalenie rdzenia, poprzeczne zapalenie rdzenia, toczeń rumieniowaty układowy (SLE) Streszczenie Mielopatia przebiegająca klinicznie jako ostre poprzeczne lub podłużne zapalenie rdzenia kręgowego jest jedną z cięższych i rzadziej występujących neuropsychiatrycznych manifestacji tocznia rumieniowatego układowego (systemic lupus erythematosus SLE) (1 3% chorych). Rzadziej zapalenie rdzenia obserwowano w przebiegu innych chorób tkanki łącznej, najczęściej w przebiegu zespołu anty fosfolipidowego, rzadziej zespołu Sjögrena, choroby Behçeta i mieszanej choroby tkanki łącznej. Ostre poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego (acute transverse myelitis ATM) może występować także w przebiegu chorób o innej etio logii, w tym m.in. stwardnienia rozsianego, sarkoidozy, chorób zakaźnych lub nowo tworów złośliwych. Zapalenie rdzenia w przebiegu SLE manifestuje się jako burzliwie przebiegające uszkodzenie rdzenia kręgowego, w konsekwencji którego występuje porażenie, względnie niedowład mięśni, cięte zaburzenia czucia oraz uszkodzenie czynności mięśni gładkich, przebiegające głównie jako uszkodzenie zwieraczy. W przypadku podejrzenia ATM badaniem obrazowym z wyboru jest obrazowanie za pomocą tomografii rezonansu magnetycznego z dożylnym podaniem środka kontrastowego (gadolinu). W badaniu ogólnym płynu mózgowo rdzeniowego (cerebrospinal fluid CSF) u chorych na ATM w przebiegu SLE stwierdzano pleocytozę z przewagą granulocytów, zwiększone stężenie białka i małe stężenie glukozy, co znacznie utrudnia różnicowanie w początkowym okresie choroby. Z naszych obserwacji (2 chore na SLE), niepotwierdzonych dotychczas przez innych auto rów, wynika, że w CSF pobranym w ostrym okresie zapalenia rdzenia można stwierdzić przeciw ciała charakterystyczne dla SLE. Wczesne włączenie leczenia immunosupresyjnego podawanymi dożylnie cyklofosfamidem i glikokortykosterydami w dużych dawkach poprawia odległe rokowanie. W cięższych przypadkach stosowano również inne metody leczenia. Rokowanie w tej jedno stce chorobowej nawet przy prawidłowo prowadzonym leczeniu jest niepewne. Adres do korespondencji: lek. Małgorzata Łukjanowicz, Klinika Reumatologii, Pomorska Akademia Medyczna, ul. Unii Lubelskiej 1, 71 252 Szczecin, tel.: 091 425 33 41, fax: 091 424 33 44, e mail: mlukja@sci.pam.szczecin.pl Praca wpłynęła: 26.05.2008. Przyjęta do druku: 07.08.2008. Nie zgłoszono sprzeczności inter esów. Pol Arch Med Wewn. 2009, 119 (1 2): 67-73 Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2009 Wprowadzenie Ostre poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego (acute transverse myelitis ATM) jest następstwem zapalenia o różnej etio logii, w wyniku którego dochodzi do uszkodzenia neuronów rdzenia kręgowego oraz przechodzących przez rdzeń dróg nerwowych. W konsekwencji występuje porażenie mięśni lub ich niedowład, cięte zaburzenia czucia oraz uszkodzenie czynności mięśni gładkich przebiegające głównie jako uszkodzenie zwieraczy. Częstość występowania ATM w populacji ogólnej bez względu na etio logię ocenia się na 1 4 nowych zachorowań/mln/rok. 1 Obserwuje się 2 szczyty zachorowania: pierwszy między 10. a 19. rokiem życia i drugi między 30. a 39. Uważa się, że nie ma skłonności rodzinnej ani większej tendencji do występowania u określonej płci. 1 ATM może występować w przebiegu różnych chorób, w tym chorób układowych tkanki łącznej, stwardnienia rozsianego, sarkoidozy, chorób zakaźnych (bakteryjnych: boreliozy, mykoplazmozy, kiły, gruźlicy, lub wirusowych: odry, świnki, riketsjozy, AIDS, wywoływanych przez wirusy ARTYKUŁ POGLĄDOWY Zapalenie rdzenia kręgowego w przebiegu tocznia rumieniowatego układowego 1

Tabela 1 Kryteria rozpoznania idiopatycznej postaci ostrego poprzecznego zapalenia rdzenia kręgowego opracowane przez Transverse Myelitis Consortium Working Group w 2002 roku 1 Kryteria włączające pojawienie się zaburzeń czuciowych, ruchowych lub wegetatywnych wskazujących na uszkodzenie rdzenia kręgowego objawy obustronne (niekoniecznie symetryczne) poziom zaburzeń czucia wyraźnie zaznaczony wykluczenie ucisku rdzenia za pomocą badania MR lub mielografii (tomografia komputerowa nie jest wystarczająco czuła) potwierdzenie procesu zapalnego w obrębie rdzenia kręgowego na podstawie zwiększonej liczby komórek w płynie mózgowo rdzeniowym lub zwiększonego miana immunoglobulin G płynu mózgowo rdzeniowego, lub wzmocnienia sygnału po podaniu gadolinu w badaniu MR rdzenia; jeżeli żadne z tych kryteriów nie jest spełnione na początku choroby, to badanie MR i nakłucie lędźwiowe należy powtórzyć po upływie 2 7 dni po zachorowaniu największe nasilenie objawów występuje w ciągu od 4 h do 21 dni od początku zachorowania (jeśli chory obudził się z objawami, ich nasilenie musi się zwiększyć) Kryteria wykluczające przebyta w ciągu ostatnich 10 lat radio terapia kręgosłupa objawy ubytkowe wynikające z niedokrwienia rdzenia kręgowego w przebiegu zakrzepicy w obrębie tętnicy rdzeniowej przed niej nieprawidłowy przepływ krwi na powierzchni rdzenia kręgowego, związany np. z malformacją tętniczo żylną sero logiczne lub kliniczne objawy choroby tkanki łącznej (sarkoidozy, choroby Behçeta, zespołu Sjögrena, SLE, mieszanej choroby tkanki łącznej itd.) a objawy neuro logiczne w przebiegu chorób zakaźnych: kiły, boreliozy, mykoplazmozy, lub objawy zakażenia ośrodkowego układu nerwowego wirusami HIV, ludzkim wirusem T-limfotropowym i innymi (np. wirusy opryszczki pospolitej, Varicella zoster virus, wirus Epsteina i Barr, cytomegalo wirus, ludzki herpeswirus typu 6 lub entero wirusy) a zmiany w obrazie MR mózgu odpowiadające stwardnieniu rozsianemu a klinicznie istotne zapalenie nerwu wzrokowego w wywiadzie a Zgodnie z opinią ekspertów rozpoznanie ATM w przebiegu określonej jedno stki chorobowej również wymaga spełnienia wszystkich kryteriów włączenia oraz ustalenia, w przebiegu jakiej choroby wymienionej w jednym z kryteriów wykluczenia doszło do ATM. a Nie wykluczają ostrego poprzecznego zapalenia rdzenia kręgowego związanego z inną chorobą. Skróty: ATM ostre poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego, MR tomografia rezonansu magnetycznego, SLE toczeń rumieniowaty układowy z rodzajów Coxackie, ECHO, Herpes, Epsteina i Barr), bądź jako zespół para neoplastyczny. 2 4 Aktualnie szacuje się, że w około 10% przypadków nie udaje się ustalić etio logii ATM w ostrym okresie choroby. 5 Choroba określana jest wówczas jako tzw. idiopatyczne ATM. W 2001 roku międzynarodowa grupa ekspertów ustaliła kryteria rozpoznania idiopatycznej postaci ATM (TABELA 1). 1 Objawy kliniczne lub odchylenia laboratoryjne przemawiające za rozpoznaniem choroby tkanki łącznej stanowią jedno z kryteriów wykluczenia idiopatycznej postaci ATM. Spośród układowych chorób tkanki łącznej ATM występuje najczęściej w przebiegu tocznia rumieniowatego układowego (systemic lupus erythematosus SLE), rzadziej w przebiegu zespołu anty fosfolipidowego pierwotnego (antiphospholipid syndrome APS) lub wtórnego (secondary antiphospholipid syndrome SAPS). 6 Sporadycznie donoszono o występowaniu ATM w przebiegu innych chorób tkanki łącznej, takich jak zespół Sjögrena, choroba Behçeta i mieszana choroba tkanki łącznej. 1,2 Patomechanizm Mechanizm powstawania zmian zapalnych w rdzeniu u chorych na SLE nie został dotychczas poznany. Na podstawie prac pochodzących z lat 70. ubiegłego wieku sugeruje się, że za powstawanie zmian pato logicznych odpowiada zapalenie naczyń i zakrzepy w naczyniach tętniczych, które doprowadzają do martwicy niedokrwiennej rdzenia. 7 W badaniu auto psyjnym u 11 z 12 chorych, którzy zmarli w wyniku ATM, stwierdzono w obrębie rdzenia różnego typu zmiany naczyniowe, w tym u 8 martwicę niedokrwienną, zawał lub rozmiękanie, u 2 zapalenie naczyń bez ognisk martwicy; 1 pacjent miał zmiany degeneracyjne w obrębie istoty białej z pogrubieniem przydanki małych tętniczek. Stwierdzone zmiany naczyniowe obejmowały okołonaczyniowe nacieki z limfocytów, proliferację tkanki łącznej, zakrzepy w małych naczyniach (małe tętnice i tętniczki) oraz mikro wybroczyny w obrębie parenchymy rdzenia. 7 Autopsja wykonana u jednego chorego przez innych auto rów wykazała okołonaczyniowe nacieki komórkowe, komórki zapalne oraz martwicę rozpływną rdzenia. 8 Uważa się, że za rozwój zmian naczyniowych w rdzeniu odpowiadają zjawiska auto immuno logiczne podobne do tych, jakie występują w innych narządach zajętych w przebiegu SLE. 7 Prawdopodobnie w związku z korzystniejszym przebiegiem klinicznym związanym z intensywnym leczeniem immunosupresyjnym brak jest nowszych danych patomorfo logicznych. Mielopatia u chorych na toczeń rumieniowaty układowy Do zajęcia układu nerwowego dochodzi u chorych na SLE dość często. W zależności od przyjętych kryteriów szacuje się, że objawy zajęcia układu nerwowego występują u około 25 80% chorych. 9,10 W 1999 roku Komitet Badawczy Amerykańskiego Towarzystwa Reumato logicznego (American College of Rheumatology ACR) wyodrębnił 2 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2009, 119 (1 2)

Tabela 2 Kryteria diagnostyczne mielopatii w przebiegu SLE zaproponowane przez Amerykańskie Towarzystwo Reumato logiczne (American College of Rheumatology) w 1999 roku 37 Kryteria włączenia zwykle nagły początek (godziny lub dni) wystapienia co najmniej 1 z poniższych objawów obustronne osłabienie kończyn dolnych z towarzyszącym osłabieniem kończyn górnych (paraplegia/tetraplegia) lub bez niego, może być asymetryczne upośledzenie czucia z poziomu rdzenia kregowego odpowiadającego poziomowi osłabienia motoryki; z towarzyszącą dysfunkcją jelit i pęcherza moczowego lub bez niej Kryteria wykluczenia masa powodująca ucisk na rdzeń kręgowy (np. wypadnięty krążek między kręgowy, guz, krwiak albo pęknięcie malformacji tętniczo żylnej w obrębie rdzenia) uszkodzenie ogona końskiego 19 zespołów neuropsychiatrycznych mogących wystąpić w przebiegu SLE i ustalił dla nich szczegółowe kryteria rozpoznania. 10,11 Najczęściej występujące neuropsychiatryczne postaci SLE to ból głowy, choroba mózgowo naczyniowa, zaburzenia nastroju, zaburzenia poznawcze oraz drgawki. 9 Mielopatia jest jedną z rzadziej występujących neuropsychiatrycznych manifestacji SLE (1 3% chorych). 4,9,12,13 Kryteria rozpoznania mielopatii w przebiegu SLE według ACR przed stawiono w TABELI 2. Najczęściej przebiega jako ATM, rzadziej jako ostre podłużne zapalenie rdzenia kręgowego. 14 Do niedawna uważano, że w przebiegu mielopatii u chorych na SLE zmiany zapalne dotyczą stosunkowo niewielkiego odcinka rdzenia, obejmującego 1 4 segmentów. 15 Wszystkie przypadki zapalenia rdzenia określane były w piśmiennictwie jako ATM. W ostatnich latach, być może w związku z poprawą jakości i zwiększeniem dostępności badania tomografii rezonansu magnetycznego (magnetic resonance MR), pojawia się coraz więcej opisów tzw. podłużnego zapalenia rdzenia kręgowego, w którym zmiany zapalne stwierdza się na dłuższym odcinku rdzenia i obejmują więcej niż 4 segmenty zwykle zajmują kilkanaście segmentów, a nawet całą długo ść rdzenia. Zmiany zapalne nie zawsze mają charakter zmian ciągłych. Bywa, że występują w 2 różnych lokalizacjach w pewnej odległości od siebie. 14,16,17 Wielu auto rów nadal używa określenia ATM zbiorczo dla wszystkich przypadków zapalenia rdzenia, bez względu na to, jak długi odcinek rdzenia jest objęty zmianami zapalnymi. 1,2,5 Jest to o tyle słuszne, że bez względu na to, ile segmentów rdzenia jest objętych procesem zapalnym, obraz kliniczny w badaniu neuro logicznym jest zawsze taki sam poprzecznego uszkodzenia rdzenia. W ostatnim czasie pojawiła się praca zalecająca, by wszystkie przypadki zapalenia rdzenia u chorych na SLE czy to przebiegające jako zapalenie poprzeczne, czy jako podłużne określać mianem mielopatii toczniowej. 18 U chorych z zapaleniem rdzenia w przebiegu SLE objawom ostrego uszkodzenia rdzenia często towarzyszą inne neuro logiczne manifestacje SLE, najczęściej zapalenie nerwu wzrokowego. Inne rzadziej obserwowane to depresja, zaburzenia pamięci, drgawki, psychoza i oftalmoplegia. 4,13,19 Opisano również pojedyncze przypadki ATM poprzedzonego aseptycznym zapaleniem opon mózgowo rdzeniowych. 19 21 ATM z towarzyszącym zapaleniem nerwu wzrokowego określane jest w literaturze mianem zespołu Devica i aktualnie uznawane za odrębną jedno stkę chorobową, zaliczaną do grupy chorób demielinizacyjnych. 22 Współistnienie zapalenia nerwu wzrokowego i ATM stwierdzano u 21 48% pacjentów z mielopatią w przebiegu SLE. 4,18 W większości przypadków zapalenie rdzenia pojawia się krótko po rozpoznaniu SLE, zwykle w ciągu pierwszych 5 lat choroby. 4,13 U blisko połowy chorych ATM stanowi pierwszą manifestację kliniczną SLE. 4 Choroba dotyczy zwykle kobiet młodych i w średnim wieku, choć występuje również u mężczyzn. 4,13 Stosunkowo często u chorych na ATM w przebiegu SLE obserwowano nawroty zapalenia rdzenia w ciągu kilku kilkunastu miesięcy od wystąpienia pierwszego epizodu mielopatii. Co najmniej jeden nawrót ATM w przebiegu SLE stwierdza się u 21 55% pacjentów. 4,13,23 Nawroty choroby stwierdzano głównie u osób nieleczonych oraz u chorych przewlekle leczonych glikokortykosteroidami w małych lub średnich dawkach. 13 Badania kliniczne Mielopatia w przebiegu SLE manifestuje się jako burzliwie przebiegające uszkodzenie rdzenia kręgowego, które dokonuje się w ciągu kilkunastu godzin do kilku dni. Objawy poprzecznego, częściowego lub całkowitego uszkodzenia rdzenia występują na ogół w ciągu 24 godzin. 5,7 Wystąpienie epizodu ostrego zapalenia rdzenia może być poprzedzone objawami ogólnymi, takimi jak gorączka, złe samo poczucie, zawroty głowy, światłowstręt, nudności, wymioty, ból karku, pleców lub opasujący ból tułowia. 6,8 U chorych z towarzyszącym aseptycznym zapaleniem opon mózgowo rdzeniowych stwierdzano również sztywność karku. 20,21 Po krótkim okresie niecharakterystycznych objawów prodromalnych zwykle najpierw występują obustronne parestezje w obrębie kończyn dolnych z towarzyszącym uczuciem drętwienia i osłabienia siły mięśniowej, które szybko ewoluują do całkowitej lub częściowej para plegii lub rzadziej tetraplegii z towarzyszącymi ciętymi zaburzeniami czucia, zatrzymaniem oddawania moczu i nietrzymaniem stolca. 7,8 ARTYKUŁ POGLĄDOWY Zapalenie rdzenia kręgowego w przebiegu tocznia rumieniowatego układowego 3

Uszkodzenie motoryki zawsze ma charakter obustronny, nie musi być jednak symetryczne. Stopień uszkodzenia motoryki może być różny, od całkowitego porażenia, przez różnie wyrażony stopień niedowładu, do niewielkiego osłabienia siły mięśni manifestującej się tylko trudnościami ze staniem i chodzeniem. 13 W pierwszym okresie porażenie kończyn ma charakter porażenia wiotkiego, ze zniesieniem odruchów głębokich i osłabieniem napięcia mięśniowego. Po upływie kilku dni lub tygodni rozwija się porażenie spastyczne; niekiedy trwale utrzymuje się porażenie wiotkie. 3,5 Zapalenie rdzenia może mieć charakter wstępujący i początkowo niedowład/porażenie obejmuje jedynie kończyny dolne; stopniowo może się dołączyć również uszkodzenie kończyn górnych i następnie doprowadzić do porażenia mięśni oddechowych z następową niewydolnością oddechową. 7,21 Wysokość, na której występują zmiany zapalne w rdzeniu, oraz rozległość procesu zapalnego decydują o zakresie uszkodzenia motoryki oraz o wysokości uszkodzenia czucia. Zaburzenia czucia mają charakter zaburzeń ciętych. 3 Ana logicznie do uszkodzenia motoryki, również upośledzenie czucia może być różnie nasilone, od całkowitego braku czucia poniżej poziomu odpowiadającemu uszkodzeniu rdzenia do wybiórczego uszkodzenia czucia bólu i temperatury, przy zachowanym czuciu głębokim i czuciu wibracji. 24 Zaburzenia czucia stwierdza się najczęściej w odcinku piersiowym tułowia, co tłumaczy się gorszym unaczynieniem odpowiedniego odcinka rdzenia. 4 Uszkodzenie układu auto nomicznego obserwuje się u wszystkich chorych z ATM. Początkowo dochodzi do zatrzymania moczu z przepełnieniem pęcherza moczowego oraz porażenia perystaltyki jelit z zatrzymaniem gazów i stolca. Po kilku dniach, na kolejnym etapie, dochodzi do nietrzymania moczu, perystaltyka jelit powraca, ale utrzymuje się nietrzymanie stolca. Stopniowo wykształca się pęcherz neurogenny. 13 Poniżej granicy uszkodzenia czucia pojawiają się zaburzenia naczynioruchowe i wydzielania potu, a następnie zmiany troficzne w porażonych kończynach. Kończyny stają się chłodne i zasinione. Mogą występować obrzęki w częściach dystalnych. 3 Badania obrazowe W przypadku podejrzenia ATM badaniem obrazowym z wyboru jest MR z dożylnym podaniem środka kontrastowego (gadolinu). Badanie MR powinno obejmować co najmniej okolicę odpowiadającą wysokości uszkodzenia ocenionego na podstawie badania neurologicznego. W ostatnich latach zaleca się, by badanie obejmowało całą długo ść rdzenia. W celu wykluczenia ognisk demielinizacji u chorych ze stwierdzonym zapaleniem rdzenia zaleca się również wykonywanie MR mózgowia, zwłaszcza u pacjentów z potwierdzonym na podstawie punkcji lędźwiowej procesem zapalnym. 1 W badaniu MR zmiany zapalne obecne w rdzeniu przybierają postać widocznego w obrazach T 2 zależnych wzmocnienia sygnału pochodzącego z centralnej części rdzenia oraz obrzęk rdzenia, wyrażający się jako kilkumilimetrowe zwiększenie jego grubości. U większości chorych wzmożenie sygnału w obrazach T 2 zależnych ulega wzmocnieniu po podaniu środka kontrastowego. 1,15,25,26 Należy podkreślić, że aż u 30% pacjentów z rozpoznaniem ATM w przebiegu SLE obraz rdzenia w badaniu MR był prawidłowy. 4 Jeżeli wyjściowo wykonane badanie MR nie uwidoczni zmian zapalnych w obrębie rdzenia wzmacniających się po podaniu środka kontrastowego, aktualnie zaleca się ponowne wykonanie badania MR po 2 7 dniach od zachorowania. 1 U chorych skutecznie leczonych obserwuje się wycofywanie zmian zapalnych widocznych w MR. Natomiast MR wykonane u pacjentów, u których nie doszło do wycofania się zmian zapalnych, może wykazywać zmiany atroficzne w obrębie rdzenia. 8 Obecnie uznaje się, że tomografia komputerowa (computed tomography CT) nie jest wystarczająco czułym badaniem, aby na jego podstawie można było rozpoznać zapalenie rdzenia, i w związku z tym nie zaleca się jej u osób z objawami poprzecznego uszkodzenia rdzenia. Badanie CT należy rozważyć jedynie w przypadku braku dostępu do MR w celu wykluczenia kompresji rdzenia. 1 Badania laboratoryjne W ostrym okresie choroby u większości chorych stwierdzano przyspieszone opadanie krwinek od niewielkiego do trzycyfrowego, zwiększenie stężenia białka C reaktywnego i zmniejszenie stężenia składowych dopełniacza. 4,13,14,21 Mogą występować również inne nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych charakterystyczne dla aktywnego SLE (leukopenia, limfopenia, niedokrwistość, wydłużenie czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji, fałszywie dodatni test kiłowy VDRL). Ponadto w surowicy występują przeciw ciała charakterystyczne dla aktywnego SLE: przeciw ciała przeciwjądrowe, przeciw ciała reagujące z dwuniciowym DNA, przeciw ciała reagujące z anty genem Sm, przeciw ciała reagujące z rybonukleoproteiną oraz przeciw ciała anty fosfolipidowe (antiphospholipid antibodies APA). Niektórzy auto rzy sugerują, że u pacjentów z ATM istnieje związek między zapaleniem rdzenia a obecnością APA, 6,27 nie potwierdzono tego jednak w pracach innych auto rów. 4,18 Zgodnie z badaniami wykonanymi przez Covacs i wsp. 4 częstość występowania przeciw ciał APA u chorych na ATM w przebiegu SLE jest tylko nieznacznie większa niż w populacji ogólnej chorych na SLE (64% vs 30 50%). Opisywano również przypadki ATM z przeciw ciałami APA u osób niespełniających kryteriów rozpoznania SLE. 6,12,27 Według niektórych auto rów badanie ogólne płynu mózgowo rdzeniowego nie wykazuje żadnych odstępstw od normy, 13,27,28 według innych, w tym na podstawie naszych własnych obserwacji, 17,18,21,24 w CSF u chorych na ATM w przebiegu 4 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2009, 119 (1 2)

SLE występuje pleocytoza z przewagą granulocytów, zwiększone stężenie białka, małe stężenie glukozy i dodatnie odczyny białkowe. Liczba komórek może być zmienna i czasami przekraczać tysiąc w mikro litrze, stężenie glukozy może być zmniejszone i sięgać kilkunastu miligramów w decylitrze. Sugeruje się, że małe stężenie glukozy w CSF występuje w pierwszych dniach choroby, a następnie wraca do wartości prawidłowych. 7 Zwraca uwagę, że małego stężenia glukozy w CSF nie obserwuje się ani w innych neurologicznych manifestacjach SLE, ani w idiopatycznym ATM. 24 Według naszych własnych skąpych obserwacji (2 przypadki), niepotwierdzonych dotychczas przez innych auto rów, w CSF osób w ostrym okresie ATM w przebiegu SLE można stwierdzić przeciw ciała charakterystyczne dla SLE. 21 Jak dotychczas opublikowano nieliczne podobne doniesienia o obecności przeciw ciał w CSF u chorych z innymi neuro logicznymi manifestacjami w przebiegu SLE, 29,30 chociaż wyniki uzyskane przez innych auto rów nie potwierdzają tych doniesień. 31,32 Sugerowany mechanizm odpowiedzialny za obecność auto przeciwciał w CSF to intratekalna synteza immunoglobulin u chorych na SLE z zajęciem ośrodkowego układu nerwowego. 30 Różnicowanie Poprzeczne zapalenie rdzenia należy różnicować z poprzecznym uszkodzeniem rdzenia na tle kompresji rdzenia przez różne patologiczne struktury, np. masy nowo tworowe, ziarninę zapalną o etio logii bakteryjnej, malformacje naczyniowe oraz zmiany wtórne do przebytego urazu bądź radio terapii rdzenia. U chorych gorączkujących z nieprawidłowym obrazem CSF zawsze należy brać pod uwagę możliwość współ istnienia neuroinfekcji w przebiegu zakażenia wirusowego, bakteryjnego czy pasożytniczego. Konieczne jest wówczas dokładne zebranie wywiadu i analiza całości obrazu klinicznego, gdyż pacjenci z rozpoznaniem SLE zwykle otrzymują leki immunosupresyjne i obarczeni są zwiększonym ryzykiem występowania współ istniejącego zakażenia. Niestety wynik badania ogólnego i osadu CSF u chorych na zapalenie rdzenia w przebiegu SLE może być identyczny jak u pacjentów z neuroinfekcją w przebiegu zakażeń bakteryjnych (pleocytoza, duże stężenie białka, małe stężenie glukozy). Dlatego zawsze należy wykonać odpowiednie posiewy w celu wykluczenia zakażenia. Konsekwencją zaniechania może być opóźnienie w rozpoczęciu właściwego leczenia immunosupresyjnego. Zgodnie z naszymi obserwacjami klinicznymi za rozpoznaniem ATM w przebiegu SLE przemawia obecność w CSF przeciw ciał charakterystycznych dla SLE. 21 W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić również stwardnienie rozsiane, za którym przemawia wcześniejszy jawny klinicznie epizod demielinizacyjny w wywiadzie, obraz MR rdzenia kręgowego i mózgu przemawiający za stwardnieniem rozsianym (zmiany demielinizacyjne rozsiane w miejscu lub czasie, zajmujące nie więcej niż 2 segmenty rdzenia i mniej niż 50% jego średnicy) oraz obecność prążków przeciw ciał oligoklonalnych w badaniu CSF. 1,5,33 ATM należy również różnicować z zespołem Devica, aktualnie w piśmiennictwie częściej określanym jako neuromyelitis optica (NMO). Jest to idiopatyczna choroba demielinizacyjna polegająca na nawracających epizodach zapalenia nerwu wzrokowego i poprzecznego zapalenia rdzenia. W ostatnich latach na podstawie nowych bardzo czułych i specyficznych przeciw ciał NMO IgG opracowano szczegółowe kryteria umożliwiające rozpoznanie tej jedno stki chorobowej. 22,33 Antygenem docelowym dla NMO IgG jest akwaporyna 4, białko tworzące jeden z głównych kanałów wodnych znajdujących się w obrębie ośrodkowego układu nerwowego. 22 U pacjentów, którzy nie spełniają kryteriów rozpoznania dla SLE i u których nie stwierdza się objawów mogących wskazywać na inną jedno stkę chorobową, należy rozpoznawać tzw. idiopatyczne zapalenie rdzenia. Leczenie Ze względu na małą częstość występowania tej jedno stki chorobowej brak jest precyzyjnych i jedno znacznych wytycznych dotyczących typowego leczenia ATM w przebiegu SLE. Aktualnie standardem w leczeniu SLE z zajęciem ośrodkowego układu nerwowego, w tym również mielopatii w przebiegu SLE, jest stosowanie glikokortykosteroidów i cyklofosfamidu. 6 Postuluje się, by u chorych na SLE z objawami ATM leczenie rozpoczynać od podawania metyloprednizolonu dożylnie po 1 g przez 3 dni, a następnie cyklofosfamidu po 1 g/m 2 pc. i kontynuować podawanie glikokortykosteroidów doustnie. W cięższych przypadkach dodatkowo zaleca się wykonywanie przez 5 dni zabiegów plazmaferezy z całkowitą wymianą osocza, choć brak jednoznacznych dowodów przemawiających za skutecznością tego leczenia. 4 Niektórzy auto rzy postulują, by w przypadkach opornych na leczenie powtarzać cykle leczenia immunosupresyjnego, 28 nie ustalono jednak ani jak długo, ani jak często należy powtarzać cykle. W niektórych przypadkach ATM skuteczne było leczenie samymi wlewami z glikokortykosteroidów. 4 W ciężkich przypadkach niektórzy auto rzy dodatkowo stosowali immunoglobuliny dożylnie. 23,34 Stosowanie leczenia przeciw zakrzepowego budzi kontrowersje. Niektórzy auto rzy postulują potrzebę stosowania takiego leczenia w związku z hipo tezą, że zmiany zapalne w rdzeniu wynikają ze zmian zakrzepowych w naczyniach rdzenia kręgowego. 4,7 Dołączenie leczenia przeciwzakrzepowego postuluje się zwłaszcza u pacjentów z APA w surowicy. 6 W ostatnim czasie ukazały się pojedyncze doniesienia o pozytywnych efektach leczenia rituksymabem (przeciwciało przeciw ko receptorowi CD20) 34 oraz auto logicznym przeszczepieniem szpiku. 23 Po 2 wlewach rituksymabu u pacjentki z przeciw wskazaniami do leczenia cyklofosfamidem i brakiem efektu po leczeniu ARTYKUŁ POGLĄDOWY Zapalenie rdzenia kręgowego w przebiegu tocznia rumieniowatego układowego 5

glikokortykosteroidami obserwowano bardzo wyraźną i bardzo szybką poprawę stanu neurologicznego. 34 Auto logiczne przeszczepienie szpiku wykonano u chorej z nawrotami ciężkich objawów neuro logicznych w przebiegu SLE, mimo stosowania leczenia cyklofosfamidem i glikokortykosteroidami, uzyskując remisję objawów SLE i zmniejszenie stopnia niedowładu. 23 Opublikowano również pojedyncze doniesienia na temat dokanałowego podawania deksametazonu i metotreksatu zakończonego sukcesem terapeutycznym. U części chorych dokanałowe podawanie leków immunosupresyjnych powtarzano kilkakrotnie. 18,35,36 W leczeniu chorych na ATM ważne jest również postępowanie objawowe. We wczesnym okresie choroby, gdy występuje zatrzymanie oddawania moczu, konieczne jest założenie cewnika Foleya do pęcherza moczowego, gdyż porażenie zwieraczy pęcherza grozi pęknięciem ściany pęcherza z powodu przepełnienia. 3 Konieczna jest intensywna pielęgnacja przeciw odleżynowa. U chorych z porażeniem rdzenia wyjątkowo łatwo powstają odleżyny ze względu na brak ruchu, zaburzenia czucia oraz uszkodzenie układu auto nomicznego. 13,21 Chorzy na ATM wymagają także kompleksowej intensywnej rehabilitacji, którą należy rozpocząć już w pierwszych dniach choroby. 13 Rokowanie Dane na temat odległego rokowania w tej jedno stce chorobowej są bardzo rozbieżne. Możliwe jest zupełne wyleczenie, remisje częściowe, zatrzymanie dalszego postępu choroby i pogorszenie objawów neuro logicznych, ze zgonem chorego włącznie. Aktualnie uznaje się, że wczesne zastosowanie leczenia immunosupresyjnego podawanymi dożylnie cyklofosfamidem i glikokortykosteroidami w dużych dawkach, a następnie glikokortykosteroidami podawanymi doustnie poprawia odległe rokowanie chorych na ATM w przebiegu SLE. 4,8,24,28 Im wcześniej rozpocznie się leczenie immunosupresyjne i im bardziej jest ono agresywne, tym lepsze jest odległe rokowanie. 6,18 Ze względu na brak dostatecznie dużych grup chorych z mielopatią brakuje jedno znacznych wyników badań skuteczności leczenia ATM na podstawie wiarygodnych wyników badań klinicznych. 14 Gorsze rokowanie dotyczy pacjentów, u których stwierdzono zmiany w MR, niż tych, u których nie stwierdzono zmian w MR. 4 Szczególnie złe rokowanie dotyczy pacjentów, u których zmiany w rdzeniu są rozległe i obejmują całą jego długo ść. 16 Rokowanie jest lepsze u chorych, u których zmiany zapalne widoczne w MR rdzenia ustępują po wstępnym dożylnym leczeniu immunosupresyjnym. 25 Złe rokowanie dotyczy również takich chorych, u których przebieg kliniczny zapalenia rdzenia jest gwałtowny, występuje tzw. faza szoku rdzeniowego, a wyjściowo oceniany stopień osłabienia siły mięśniowej jest bardzo duży. 8,18,19 Nie potwierdzono związku między wyjściowo dużą aktywnością SLE a niekorzystnym rokowaniem odległym. 4,18 Okres, w jakim obserwowano całkowitą lub częściową poprawę funkcji neuro logicznych, może mieć różną długość od kilku dni do wielu miesięcy. 5,7,34 Piśmiennictwo 1 Transverse Myelitis Consortium Working Group. Proposed diagnostic criteria and nosology of acute transverse myelitis. Neurology. 2002; 59: 499 505. 2 Krishnan C, Kaplin AI, Deshpande DM, et al. Transverse myelitis: pathogenesis, diagnosis and treatment. Front Biosci. 2004; 9: 1483 1499. 3 Domżał TM. Myelitis transversa acuta. Neurol Neurochir Pol. 2001; 35 (4 Suppl): 67 78. 4 Kovacs B, Lafferty TL, Brent LH, et al. Transverse myelopathy in systemic lupus erythematosus: an analysis of 14 cases and review of the literature. Ann Rheum Dis. 2000; 59: 120 124. 5 Fiszer U. Ostre poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego. Pol Przegl Neurol. 2006; 1: 32 36. 6 Sherer Y, Hassin S, Shoenfeld Y, et al. Transverse myelitis in patients with antiphospholipid antibodies the importance of early diagnosis and treatment. Clin Rheumatol. 2002; 21: 207 210. 7 Andrianakos AA, Duffy J, Suzuki M, et al. Transverse myelopathy in systemic lupus erythematosus. Report of three cases and review of the literature. Ann Intern Med. 1975; 83: 616 624. 8 Harisdangkul V, Doorenbos D, Subramony SH. Lupus transverse myelopathy: better outcome with early recognition and aggressive high dose intravenous corticosteroid pulse treatment. J Neurol. 1995; 242: 326 331. 9 Sanna G, Bertolaccini ML, Cuadrado MJ, et al. Neuropsychiatric manifestations in systemic lupus erythematosus: prevalence and association with antiphospholipid antibodies. J Rheumatol. 2003; 30: 985 992. 10 Nived O, Sturfelt G, Liang MH, et al. The ACR nomenclature for CNS lupus revisited. Lupus. 2003; 12: 872 876. 11 The American College of Rheumatology nomenclature and case definitions for neuropsychiatric lupus syndromes. Arthritis Rheum. 1999; 42: 599 608. 12 Mok CC, Lau CS, Chan EY, et al. Acute transverse myelopathy in systemic lupus erythematosus: clinical presentation, treatment, and outcome. J Rheumatol. 1998; 25: 467 473. 13 Chan KF, Boey ML. Transverse myelopathy in SLE: clinical features and functional outcomes. Lupus. 1996; 5: 294 299. 14 Deodhar AA, Hochenedel T, Bennett RM. Longitudinal involvement of the spinal cord in a patient with lupus related transverse myelitis. J Rheumatol. 1999; 26: 446 449. 15 Provenzale JM, Barboriak DP, Gaensler EH, et al. Lupus related myelitis: serial MR findings. AJNR Am J Neuroradiol. 1994; 15: 1911 1917. 16 Tellez Zenteno JF, Remes Troche JM, Negrete Pulido RO, et al. Longitudinal myelitis associated with systemic lupus erythematosus: clinical features and magnetic resonance imaging of six cases. Lupus. 2001; 10: 851 856. 17 Heinlein AC, Gertner E. Marked inflammation in catastrophic longitudinal myelitis associated with systemic lupus erythematosus. Lupus. 2007; 16: 823 826. 18 Lu X, Gu Y, Wang Y, et al. Prognostic factors of lupus myelopathy. Lupus. 2008; 17: 323 328. 19 Rheu CW, Lee SI, Yoo WH. A catastrophic onset longitudinal myelitis accompanied by bilateral inter nuclear ophthalmoplegia in a patient with systemic lupus erythematosus. J Korean Med Sci. 2005; 20: 1085 1088. 20 Sands ML, Ryczak M, Brown RB. Recurrent aseptic meningitis followed by transverse myelitis as a presentation of systemic lupus erythematosus. J Rheumatol. 1988; 15: 862 864. 21 Łukjanowicz M, Dąbrowska Zimoń A, Ostanek L, et al. Poprzeczne zapalenie rdzenia u chorej na toczeń rumieniowaty układowy opis przypadku. Reumato logia. 2006; 44, 359 363. 22 Wingerchuk DM, Lennon VA, Lucchinetti CF, et al. The spectrum of neuromyelitis optica. Lancet Neurol. 2007; 6: 805 815. 23 Lehnhardt FG, Scheid C, Holtik U, et al. Autologous blood stem cell transplantation in refractory systemic lupus erythematodes with recurrent longitudinal myelitis and cerebral infarction. Lupus. 2006; 15: 240 243. 24 Propper DJ, Bucknall RC. Acute transverse myelopathy complicating systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis. 1989; 48: 512 515. 25 Boumpas DT, Patronas NJ, Dalakas MC, et al. Acute transverse myelitis in systemic lupus erythematosus: magnetic resonance imaging and review of the literature. J Rheumatol. 1990; 17: 89 92. 26 Salmaggi A, Lamperti E, Eoli M, et al. Spinal cord involvement and systemic lupus erythematosus: clinical and magnetic resonance findings in 5 patients. Clin Exp Rheumatol. 1994, 12: 389 394. 6 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2009, 119 (1 2)

27 Lavalle C, Pizarro S, Drenkard C, et al. Transverse myelitis: a manifestation of systemic lupus erythematosus strongly associated with antiphospholipid antibodies. J Rheumatol. 1990; 17: 34 37. 28 Barile L, Lavalle C. Transverse myelitis in systemic lupus erythematosus the effect of IV pulse methylprednisolone and cyclophosphamide. J Rheumatol. 1992; 19: 370 372. 29 Yoshio T, Hirata D, Onda K, et al. Antiribosomal P protein antibodies in cerebrospinal fluid are associated with neuropsychiatric systemic lupus erythematosus. J Rheumatol. 2005; 32: 34 39. 30 Mevorach D, Raz E, Steiner I. Evidence for intrathecal synthesis of auto antibodies in systemic lupus erythematosus with neuro logical involvement. Lupus. 1994; 3: 117 121. 31 Jedryka Góral A, Zabek J, Wojciechowski B, et al. Evaluation of cerebrospinal fluid for the presense of anticardiolipin antibodies (acl) in NP SLE patients. Clin Rheumatol. 2000; 19: 306 310. 32 Jönsen A, Bengtsson AA, Nived O, et al. The heterogeneity of neuropsychiatric systemic lupus erythematosus is reflected in lack of association with cerebrospinal fluid cytokine profiles. Lupus. 2003; 12: 846 850. 33 Członkowska A, Śliwińska A. Stwardnienie rozsiane a zespół antyfosfolipidowy trudności diagnostyczne. Pol Arch Med Wewn. 2007; 117 (suppl. 1): 28 32. 34 Armstrong DJ, McCarron MT, Wright GD. SLE associated transverse myelitis successfully treated with Rituximab (anti CD20 monoclonal antibody). Rheumatol Int. 2006; 26: 771 772. 35 Valesini G, Priori R, Francia A, et al. Central nervous system involvement in systemic lupus erythematosus: a new therapeutic approach with intrathecal dexamethasone and methotrexate. Springer Semin Immunopathol. 1994; 16: 313 321. 36 Dong Y, Zhang X, Tang F, et al. Intrathecal injection with methotrexate plus dexamethasone in the treatment of central nervous system involvement in systemic lupus erythematosus. Chin Med J (Engl). 2001; 114: 764 766. 37 http://www.rheumatology.org/publications/ar/1999/499ap10.asp ARTYKUŁ POGLĄDOWY Zapalenie rdzenia kręgowego w przebiegu tocznia rumieniowatego układowego 7