WZÓR UMOWY UMOWA UBEZPIECZENIA NR. zawarta w dniu.. w Lubomi pomiędzy: Gminą Lubomia ul. Szkolna 1, 44-360 Lubomia reprezentowaną przez: 1.... 2.... a...... zwanym w dalszej części umowy Ubezpieczycielem reprezentowanym przez: 1.... 2.... przy udziale brokera ubezpieczeniowego GSU Broker Sp. z o.o., z siedzibą w Gliwicach przy ul. Jana Pawła II 2, wpisaną do Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000136454, posiadającą zezwolenie Komisji Nadzoru Ubezpieczeń i Funduszy Emerytalnych na prowadzenie działalności brokerskiej nr 1389/05 posiadającą NIP: 651-00-12-040 na podstawie dokonanego przez Zamawiającego wyboru oferty Wykonawcy zawarta została umowa następującej treści: 1 Strony umowy 1. Ubezpieczający - Gmina Lubomia 2. Ubezpieczony - Członkowie jednostek ochotniczej straży pożarnej oraz członkowie młodzieżowych drużyn pożarniczych Gminy Lubomia 3. Ubezpieczyciel
2 Przedmiot ubezpieczenia 1. Przedmiotem jest ubezpieczenie Gminy Lubomia i gminnych jednostek organizacyjnych w zakresie: - Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków członków ochotniczej straży pożarnej podczas wykonywania czynności statutowych dla członków ochotniczej straży pożarnej a. Świadczenie przysługujące członkowi ochotniczej straży pożarnej w oparciu o art. 26 Ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o ochronie przeciwpożarowej (Dz.U. 2009 nr 178 poz. 1380 z późń. zm.). b. Wysokość świadczenia wg art. 12 Ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych ( Dz. U.2002 nr 199, poz. 1673 z późń. zm.). - Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków członków ochotniczej straży pożarnej - Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków członków młodzieżowych drużyn pożarniczych 3 Obowiązki stron 1. Ubezpieczyciel zobowiązany jest do zawarcia polis ubezpieczenia NNW członków ochotniczej straży pożarnej oraz ubezpieczenia NNW członków młodzieżowych drużyn pożarniczych na warunkach wskazanych w opisie przedmiotu zamówienia (zał. nr 2 do SIWZ), ogólnych warunkach Ubezpieczenia (OWU), i niniejszej umowie. Szczegółowy zakres ochrony zawarty został w Załączniku nr 2 do SIWZ. W tym celu Ubezpieczyciel zobowiązany jest: - przekazać GSU Broker Sp. z o.o. w terminie do 7 dni od daty zawarcia niniejszej umowy polisy ubezpieczeniowe. - jeżeli wystąpi zagrożenie, że Ubezpieczyciel pomimo próby nie zdoła skutecznie zawrzeć polisy winien zaproponować GSU Broker Sp. z o.o., która zobowiązana jest ze strony Ubezpieczonego do koordynacji procesu zawierania polis ubezpieczenia, propozycję automatycznego ubezpieczenia zakresu dla którego nie przygotowano polis do czasu ich przygotowania. - po zakończeniu procesu zawierania polis Ubezpieczający przekaże Ubezpieczycielowi, za pośrednictwem GSU Broker sp. z o.o., kopię wszystkich zawartych polis. 2. Ubezpieczony jest zobowiązany do zweryfikowania otrzymanych polis. 3. Ubezpieczyciel jest zobowiązany do uwzględnienia w harmonogramie prac, przerwy świąteczne w pracy jednostek organizacyjnych, zwłaszcza placówek oświatowych. 4. Ubezpieczyciel zobowiązany jest zachować w tajemnicy wszelkie informacje, w których posiadanie wszedł wykonując zamówienie.
4 Warunki ubezpieczenia 1. Polisy ubezpieczeń o których mowa w 3 obejmują następujące rodzaje ubezpieczeń: Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków członków ochotniczej straży pożarnej a. Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków członków ochotniczej straży pożarnej podczas wykonywania czynności statutowych dla członków ochotniczej straży pożarnej Świadczenie przysługujące członkowi ochotniczej straży pożarnej w oparciu o art. 26 Ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o ochronie przeciwpożarowej (Dz.U. 2009 nr 178 poz. 1380 z późń. zm.). Wysokość świadczenia wg art. 12 Ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U.2002 nr 199, poz. 1673 z późń. zm.). Przedmiot ubezpieczenia: 4 jednostki OSP- 60 osób Forma ubezpieczenia: bezimienna b. Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków członków ochotniczej straży pożarnej Zakres Ubezpieczenia: śmierć i trwały uszczerbek na zdrowiu w następstwie nieszczęśliwych wypadków. Za nieszczęśliwy wypadek uważa się również zawał serca, udar mózgu, wstrząśnienie mózgu oraz inne zdarzenie mające miejsce w okresie ubezpieczenia nie spowodowane stanem chorobowym a wywołane przyczyną zewnętrzną. Za nieszczęśliwy wypadek uważa się również sytuację gdy wskutek niego został zwichnięty staw, naciągnięte lub zerwane mięśnie, wiązadła lub torebki stawowe. Czas ochrony: następstwa nieszczęśliwych wypadków oraz zdarzeń objętych umową ubezpieczenia zaistniałych podczas czynnego udziału ubezpieczonego w działaniach ratowniczych, szkoleniach, ćwiczeniach, zawodach oraz innych zadaniach statutowych OSP. Przedmiot ubezpieczenia: 4 jednostki OSP- 60 osób Forma ubezpieczenia: bezimienna Suma ubezpieczenia na jedną osobę: 10 000,00 zł. Wysokość świadczeń: Zakres ochrony ubezpieczeniowej Wysokość świadczeń Trwały uszczerbek na zdrowiu Śmierć w następstwie nieszczęśliwego wypadku albo zdarzenia objętego umową
Koszty nabycia przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych Koszty przeszkolenia zawodowego inwalidów Koszty leczenia Oparzenia i odmrożenia Jednorazowe świadczenie za pobyt w szpitalu Dieta szpitalna w wysokości za 1 dzień 2 250,00 zł. 3 000,00 zł. 750,00 zł. 80,00 zł. 3. Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków członków młodzieżowych drużyn pożarniczych Zakres Ubezpieczenia: śmierć i trwały uszczerbek na zdrowiu w następstwie nieszczęśliwych wypadków. Za nieszczęśliwy wypadek uważa się również zawał serca, udar mózgu, wstrząśnienie mózgu oraz inne zdarzenie mające miejsce w okresie ubezpieczenia nie spowodowane stanem chorobowym a wywołane przyczyną zewnętrzną. Za nieszczęśliwy wypadek uważa się również sytuację gdy wskutek niego został zwichnięty staw, naciągnięte lub zerwane mięśnie, wiązadła lub torebki stawowe. Przedmiot ubezpieczenia: 3 drużyny- 50 zawodników MDP Forma ubezpieczenia: bezimienna Suma ubezpieczenia na jedną osobę: 10 000,00 zł. Wysokość świadczeń: Zakres ochrony ubezpieczeniowej Wysokość świadczeń Trwały uszczerbek na zdrowiu Śmierć w następstwie nieszczęśliwego wypadku albo zdarzenia objętego umową Koszty nabycia przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych Koszty przeszkolenia zawodowego inwalidów Koszty leczenia Oparzenia i odmrożenia 2 250,00 zł. 3 000,00 zł.
Jednorazowe świadczenie za pobyt w szpitalu Dieta szpitalna w wysokości za 1 dzień 750,00 zł. 80,00 zł. 3) Klauzule dodatkowe: 1. Klauzula stempla bankowego, 2. Klauzula monitorowania płatności składki, 3. Klauzula odpowiedzialności, 4. Klauzula pro rata, 5 Przedstawiciele stron 1. Za likwidację szkód oraz do ubezpieczenia ze strony Ubezpieczyciela odpowiedzialny jest: Pan/Pani..., tel.., e-mail:..(za szkody.) 2. Ze strony Ubezpieczyciela za koordynację spraw oraz nadzór nad umową odpowiedzialny jest Pan/Pani..., tel..,e-mail:.. 3. W przypadku zgłaszania szkód oraz w przypadku doubezpieczeń za koordynację spraw odpowiedzialna jest GSU Broker sp. z o.o., w imieniu którego działa: Pan/Pani..., tel.., e-mail:.. 4. Nadzór nad realizacją umowy ze strony Gminy Lubomia pełni pracownik: Pan/Pani..., tel.., e-mail:.. (a w razie nieobecności pracownik pełniący zastępstwo). 5. Nadzór nad realizacją umowy ze strony jednostki organizacyjnej będą pełnili dyrektorzy jednostek (a w razie nieobecności pracownik pełniący zastępstwo). 6. Ubezpieczyciel jest zobowiązany do niezwłocznego przekazywania decyzji dot. zgłoszonych szkód i roszczeń do wiadomości Ubezpieczonego. 7. Ubezpieczyciel jest zobowiązany do terminowej likwidacji szkód wynikającej z brzmienia art. 817 kodeksu cywilnego, zaś w przypadku powstania opóźnienia w spełnieniu świadczenia Urząd Gminy w Lubomi lub jednostka organizacyjna może wystąpić o naliczenie stosownych odsetek. 6
Okres ubezpieczenia Umowa ubezpieczenia zostanie zawarta na okres 24 miesięcy, od 01.09.2015r. do dnia 31.08.2017r., Polisy ubezpieczenia zostaną zawarte na roczny okres ubezpieczenia w terminie: - pierwszy: od dnia 01.09.2015r. do dnia 31.08.2016r. - drugi: od dnia 01.09.2016r. do dnia 31.08.2017r. 7 Wartość umowy i warunki płatności 1. Łączna wartość składek z tytułu realizacji niniejszej umowy wynosi. brutto (słownie:..). 2. W przypadku zmiany stawki podatku od towarów i usług cena brutto wskazana w umowie nie ulegnie zmianie. W takiej sytuacji Ubezpieczyciel zobowiązany jest do wystawienia polis zgodnie z cenami brutto podanymi w ofercie. Natomiast w przypadku obniżenia stawki podatku od towarów i usług wynagrodzenie wskazane w ust. 1 ulegnie stosownemu obniżeniu, z tym, że kwota netto obliczona z uwzględnieniem obowiązującej w dacie zawarcia niniejszej umowy stawki podatku od towarów i usług nie ulegnie zmianie. 3. Podstawą do zapłaty składek będą polisy ubezpieczeniowe wystawione zgodnie z warunkami określonym w przedmiocie zamówienia. 4. Składki, o których mowa w ust. 1 zostaną przekazane na konto Ubezpieczyciela w banku., nr rachunku bankowego:. Składki płatne będą w dwóch ratach: a) składka ubezpieczeniowa za pierwszy 12 miesięczny okres ubezpieczeniowy zostanie przekazana na konto Ubezpieczyciela jednorazowo płatna w terminie do 30 dni od dnia rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej i dostarczenia polis ubezpieczeniowych do siedziby Ubezpieczającego, b) składka ubezpieczeniowa za drugi 12 miesięczny okres ubezpieczeniowy zostanie przekazana na konto Ubezpieczyciela jednorazowo płatna w terminie do 30 dni od dnia rozpoczęcia kolejnego 12 miesięcznego okresu ubezpieczenia i dostarczenia polis ubezpieczeniowych do siedziby Ubezpieczającego. 8 Odstąpienie od umowy 1. Ubezpieczonemu przysługuje prawo odstąpienia od umowy w następujących sytuacjach: a) w razie wystąpienia istotnej zmiany okoliczności powodującej, że wykonanie umowy nie leży w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy; odstąpienie od umowy w tym wypadku może nastąpić w terminie 30 dni od powzięcia wiadomości o powyższych okolicznościach,
b) zostanie ogłoszona likwidacja firmy Ubezpieczyciela- w tym wypadku ubezpieczającemu przysługuje odstąpienie od umowy ze skutkiem natychmiastowym po wyznaczeniu dodatkowego terminu do realizacji umowy. c) Ubezpieczyciel nie rozpoczął realizacji zamówienia bez uzasadnionych przyczyn oraz nie kontynuuje ich pomimo wezwania Ubezpieczonego na piśmie- w tym wypadku Ubezpieczającemu przysługuje odstąpienie od umowy ze skutkiem natychmiastowym po wyznaczeniu dodatkowego terminu do realizacji umowy. d) Ubezpieczyciel nie wywiązał się ze zobowiązań określonych w niniejszej umowieodstąpienie od umowy w tym wypadku może nastąpić w terminie 30 dni od powzięcia wiadomości o powyższych okolicznościach. 2. Odstąpienie od umowy powinno nastąpić w formie pisemnej pod rygorem nieważności takiego oświadczenia i powinno zawierać uzasadnienie. 10 Postanowienia końcowe 1. W przypadku sprzeczności między treścią niniejszej umowy a treścią polisy ubezpieczenia lub OWU decyduje treść umowy. 2. Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność w pełnym zakresie za działania osób/podmiotów, którym powierzy wykonanie czynności związanych z wykonaniem zamówienia. 3. Zmiany personalne na stanowiskach przedstawicieli stron o których mowa w 5 nie wymagają aneksu do umowy, a jedynie pisemnego powiadomienia stron. 4. W przypadku rozbieżności pomiędzy terminem płatności wskazanym w dokumentach księgowych (np. polisach), a wskazanym w niniejszej umowie przyjmuje się, że prawidłowo podano termin określony w umowie. 5. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową stosuje się odpowiednie przepisy kodeksu cywilnego oraz ustawy o działalności ubezpieczeniowej. 6. Ewentualne spory wynikłe w związku z realizacją niniejszej umowy rozstrzygane będą przez sąd powszechny właściwy dla siedziby Ubezpieczonego. 7. Integralną część umowy stanowią: ogólne warunki ubezpieczenia (OWU): - następstw nieszczęśliwych wypadków nr. 8. Umowę sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla Ubezpieczyciela i Ubezpieczonego oraz jeden dla GSU Broker Sp. z o.o. Ubezpieczony Ubezpieczyciel..... GSU Broker Sp. z o.o..