_ imię i nazwisko/nazwa rzedsiębiorcy Siedziba i adres w rzyadku osób fizycznych, w tym wsólników sółki cywilnej adres/y zamieszkania DATOWNIK numer w rejestrze rzedsiębiorców/ Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gosodarczej/ albo w ewidencji działalności gosodarczej* numer NIP ustanowieni ełnomocnicy tel./ tel. kom. / fax/ adres e-mail ** PREZYDENT M. ST. WARSZAWY 1. Wniosek dotyczy: WNIOSEK dotyczący zaświadczenia o zgłoszeniu działalności w zakresie krajowego rzewozu osób lub rzeczy na otrzeby własne wydania zaświadczenia udzielenia.. dodatkowych wyisów z zaświadczenia numer (kolejne numery wnioskowanych wyisów:..) aktualizacji taboru (informacja) zmiany nazwy/adresu/numeru w KRS/CEIDG/EDG 2. Rodzaj wykonywanego transortu drogowego: rzewóz rzewóz (zakreślić znakiem,,x właściwy rodzaj transortu) osób rzeczy 3. iczba i rodzaj ojazdów samochodowych (wyrażone cyfrą): autobus samochód ciężarowy lub zesół ojazdów owyżej 3,5 t d.m.c 4. Informacje dodatkowe...... Warszawa, dnia... Czytelny odis Wnioskodawcy VERTE
Do wniosku dołączono: 1. Oświadczenie o zamiarze zatrudniania kierowców sełniających warunki art. 5 ust. 3 kt. 4 ustawy o transorcie drogowym 2. Wykaz ojazdów (marka, nr rejestracyjny, nr nadwozia VIN) 3. Kserokoie dowodów rejestracyjnych (z ważnymi badaniami technicznymi ojazdów) 4. Kserokoie dokumentów otwierdzających rawo dysonowania ojazdami (oryginały do wglądu) n.: - umowa leasingu z odanym terminem jej obowiązywania wraz z ewentualnym rotokołem odbioru lub uoważnieniem do ojazdu - umowa najmu (w rzyadku odnajmu ojazdu leasingowego dodatkowo zgoda firmy leasingowej) - umowa dzierżawy - umowa użyczenia - umowa rzewłaszczenia wraz z umową o kredyt. 5. Kserokoię umowy sółki (wraz z ewentualnymi aneksami) w rzyadku gdy wniosek składany jest rzez wsólników sółki cywilnej, chcących uzyskać wsólne zaświadczenie (oryginał do wglądu) Ołaty za wydanie zaświadczenia: Za wydanie zaświadczenia na krajowy rzewóz drogowy na otrzeby własne osób lub rzeczy na czas nieokreślony, obiera się ołatę w wysokości 500 zł. Za wydanie wyisu z zaświadczenia, dla każdego ojazdu zgłoszonego we wniosku o wydanie zaświadczenia, obiera się ołatę w wysokości 100 zł. Za wydanie wyisu z zaświadczenia w rzyadku zgłoszenia rzez rzedsiębiorcę kolejnego ojazdu samochodowego nie zgłoszonego we wniosku o wydanie zaświadczenia, obiera się ołatę w wysokości 100 zł. Za zmianę zaświadczenia, olegającą na zmianie danych w nim zawartych, o ile zmiana ta nie sowoduje zmiany formy rawnej rowadzonej działalności, oraz o zwróceniu dotychczasowych dokumentów, obiera się ołatę w wysokości 25 zł. Za wydanie wyisu z zaświadczenia, w rzyadku zmiany tego zaświadczenia, obiera się ołatę w wysokości 10 zł. Ołatę można wnieść w kasie Urzędu m.st. Warszawy rzy ul. Kredytowej 3 (czynna w godz. 8:30 15:30) lub na rachunek bankowy Urzędu m.st. Warszawy: Miasto Stołeczne Warszawa, Pl. Bankowy 3/5, 00-50 Warszawa, Bank Handlowy S.A. nr rachunku: 23 1030 1508 0000 0005 5000 1004. - właściwe zaznaczyć *- numer w ewidencji działalności gosodarczej dotyczy wyłącznie rzedsiębiorców, którzy nie zostali jeszcze wisani w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gosodarczej **- za zgodą wnioskodawcy
WYKAZ POJAZDÓW (wyełniając niektóre z oniższych ół należy osługiwać się symbolami wskazanymi na końcu formularza) Numer rejestracyjny Marka ojazdu Numer odwozia VIN 1 Numer rejestracyjny Marka ojazdu Numer odwozia VIN 2 Numer rejestracyjny Marka ojazdu Numer odwozia VIN 3 Numer rejestracyjny Marka ojazdu Numer odwozia VIN 4 Numer rejestracyjny Marka ojazdu Numer odwozia VIN 5
Numer rejestracyjny Marka ojazdu Numer odwozia VIN Numer rejestracyjny Marka ojazdu Numer odwozia VIN Numer rejestracyjny Marka ojazdu Numer odwozia VIN Numer rejestracyjny Marka ojazdu Numer odwozia VIN Numer rejestracyjny Marka ojazdu Numer odwozia VIN
Numer rejestracyjny Marka ojazdu Numer odwozia VIN Numer rejestracyjny Marka ojazdu Numer odwozia VIN Numer rejestracyjny Marka ojazdu Numer odwozia VIN OBJAŚNIENIE sosobu wyełniania formularza: oz. 6 oznaczenie rodzaju ojazdu oz. 7 oznaczenie rodzaju rawa dysonowania O autobus D dzierżawa C ciągnik siodłowy F wsółwłasność rzedsiębiorcy lub własność sółki osobowej T samochód ciężarowy leasing P ojazd ciężarowy z rzyczeą N najem R ojazd ciężarowy z małą rzyczeą (3,5 t ład. lub 6 t DMC) O P Z własność rzedsiębiorcy innego niż sółka osobowa umowa użyczenia rzewłaszczenie (dysonowanie na odstawie umowy kredytowej zawartej z bankiem)... Data, ieczęć i odis rzedsiębiorcy - wnioskodawcy - w oz. 6 dane w tym miejscu owinny być sisane z dowodu rejestracyjnego; - w oz. 8 wisać do kiedy trwa rawo dysonowania (dzień/miesiąc/rok), jeżeli rawo do dysonowania jest bezterminowe wisać X. UWAGA! Konsekwencje błędnego lub nieczytelnego wyełnienia onosi rzedsiębiorca.
Warszawa, dnia...... ieczęć rzedsiębiorcy POUCZENIE Przewoźnik drogowy jest obowiązany zgłaszać na iśmie wszelkie zmiany danych o których mowa w art. 8 ustawy o transorcie drogowym (Dz. U. z 2007 r. Nr 125, oz. 874 z óźn. zm.), nie óźniej niż w terminie 14 dni od dnia ich owstania. Zgodnie z art. 5a ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transorcie drogowym, od dnia 1 marca 2011 r.: Kto, będąc rzedsiębiorcą: 1.nie zgłasza na iśmie organowi który udzielił licencji, wszelkich zmian danych, o których mowa w art. 8 ust. 2 ustawy o transorcie drogowym, (tj. zmiany: w zakresie oznaczenia; siedziby i adresu; numeru w rejestrze rzedsiębiorców - KRS lub w ewidencji działalności gosodarczej EDG; ojazdu eksloatowanego w ramach osiadanej licencji), w terminie 14 dni od dnia ich owstania, 2. nie zwraca licencji lub wyisów z licencji organowi, który udzielił licencji w terminie 14 dni od dnia, w którym decyzja o cofnięciu licencji stała się ostateczna - odlega karze ieniężnej w wysokości 1000 zł. Kary owyższe nakłada w drodze decyzji administracyjnej organ właściwy w srawach udzielenia licencji.... (odis rzedsiębiorcy)
... miejscowość, data... ieczęć rzedsiębiorcy OŚWIADCZENIE A. dotyczy rzedsiębiorcy zatrudniającego kierowców Ja niżej odisany, będąc urzedzony o odowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, stosownie do treści art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 17 r. - kodeks karny (Dz. U. Nr 88, oz. 553 z óźn zm.) oświadczam, że zatrudnieni rzeze mnie kierowcy, sełniają wymagania określone w rzeisach ustawy z dn. 20 czerwca 17r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2005 r. Nr 108, oz. 08 z óźn. zm.) oraz w innych rzeisach określających wymagania w stosunku do kierowców, a także nie byli skazani rawomocnym wyrokiem sądu za rzestęstwa umyślne rzeciwko bezieczeństwu w komunikacji, mieniu, wiarygodności dokumentów lub środowisku. Niniejsze oświadczenie zostało złożone rzez stronę w ostęowaniu administracyjnym o wydanie zaświadczenia na wykonywanie krajowych rzewozów drogowych na otrzeby własne. O wszelkich zmianach zobowiązuję się oinformować organ administracyjny w terminie 14 dni od chwili ich zaistnienia.... odis rzedsiębiorcy * B. dotyczy rzedsiębiorcy niezatrudniającego kierowców Ja niżej odisany, będąc urzedzony o odowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, stosownie do treści art. 233 ustawy z dn. 6 czerwca 17 r. - kodeks karny (Dz. U. Nr 88, oz. 553 z óźn zm.) oświadczam, że osobiście wykonuję rzewozy, sełniam wymagania określone w rzeisach ustawy z dnia 20 czerwca 17r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2005 r. Nr 108, oz. 08 z óźn. zm.) oraz w innych rzeisach określających wymagania w stosunku do kierowców, a także nie byłem skazany rawomocnym wyrokiem sądu za rzestęstwa umyślne rzeciwko bezieczeństwu w komunikacji, mieniu, wiarygodności dokumentów lub środowisku. Niniejsze oświadczenie zostało złożone rzez stronę w ostęowaniu administracyjnym o wydanie zaświadczenia na wykonywanie krajowych rzewozów drogowych na otrzeby własne. O wszelkich zmianach zobowiązuję się oinformować organ administracyjny w terminie 14 dni od chwili ich zaistnienia. zakreślić właściwe... odis rzedsiębiorcy * * w rzyadku, gdy rzedsiębiorca zarówno zatrudnia kierowców jak i jednocześnie osobiście wykonuje rzewozy, winien złożyć odisy od obydwoma oświadczeniami. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w ostęowaniu sądowym lub w innym ostęowaniu rowadzonym na odstawie ustawy, zeznaje nierawdę lub zataja rawdę, odlega karze ozbawienia wolności do lat 3 (art. 233 1 kodeksu karnego). Przeisy 1-3 oraz 5 stosuje się odowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli rzeis ustawy rzewiduje możliwość odebrania oświadczenia od rygorem odowiedzialności karnej.(art. 233 6 kodeksu karnego).