Wniosek z ono Nr sprawy: w dniu... P R O J E K T o dofinansowanie ze rodków PFRON w ramach programu pn. Program wyrównywania ró nic mi dzy regionami OBSZAR C Cz 1 PROJEKTU: Dane i informacje o Projektodawcy 1. Nazwa i adres Projektodawcy Pe na nazwa: Miejscowo Ulica Nr posesji Kod pocztowy Gmina Powiat Województwo Nr kierunkowy Nr telefonu Nr fax adres http://www e-mail 2. Osoby uprawnione do reprezentacji Projektodawcy i zaci gania zobowi za finansowych (piecz tka imienna) (piecz tka imienna) - podpis...... podpis.....
3. Informacje o realizacji obowi zku wp at na rzecz PFRON Czy Projektodawca jest zobowi zany do wp at na rzecz PFRON Podstawa zwolnienia z wp at na rzecz PFRON tak: nie: Czy Projektodawca zalega z wp atami na rzecz PFRON tak: nie: Nr identyfikacyjny PFRON Kwota zaleg ci z tytu u wp at, których termin p atno ci up yn w miesi cu poprzedzaj cym miesi c z enia wniosku...,...z 4. Informacje o Projektodawcy Zakres terytorialny dzia ania Projektodawcy: REGON Nr identyfikacyjny NIP Nazwa banku Nr rachunku bankowego Czy Projektodawca jest podatnikiem VAT: tak: nie: podstawa prawna zwolnienia z podatku VAT... Wnioskodawca jest podatnikiem VAT, lecz w ramach wnioskowanych do dofinansowania kosztów nie mo e obni kwoty podatku nale nego o podatek naliczony tak: nie: podstawa prawna:...
5. Informacja o korzystaniu ze rodków PFRON (za okres ostatnich 3 lat) Czy Projektodawca korzysta ze rodków PFRON tak nie Cel (nazwa zadania ustawowego oraz /lub nazwa programu, w ramach którego przyznana zosta a pomoc) Nr i data zawarcia umowy Kwota przyznana Termin rozliczenia Kwota rozliczona Razem kwota przyznana: Razem kwota rozliczona: Cz 2 PROJEKTU: Informacje o projekcie 1. Opis projektu Nazwa projektu: Cel projektu: (w przypadku obszernego opisu w za czeniu) Projekt dotyczy terenu: miejskiego ; wiejskiego ; miejsko-wiejskiego ;
Nazwa zak adu spó dzielni socjalnej osób pranych, w którym adaptowane s pomieszczenia do potrzeb osób niepe nosprawnych i tworzone s stanowiska pracy dla osób niepe nosprawnych Dok adna lokalizacja zak adu (miejscowo, ulica, nr posesji, kod pocztowy, gmina, powiat, województwo): 2. Diagnoza sytuacji, z której wynika b dzie konieczno podj cia dzia opisanych w projekcie (w przypadku obszernego opisu w za czeniu)
3. Harmonogram realizacji projektu Rozpocz cie realizacji projektu (dzie, miesi c, rok): Przewidywany czas realizacji (w miesi cach): 4. Warto wska ników bazowych: a) liczba osób niepe nosprawnych z terenu powiatu zatrudnionych w spó dzielniach socjalnych, wed ug stanu na ostatni dzie roku poprzedzaj cego rok z enia wyst pienia jednostki samorz du terytorialnego lub wniosku o dofinansowanie stopie niepe nosprawno ci ogó em lekki umiarkowany znaczny b) wysoko rodków zaplanowanych przez beneficjenta na utworzenie spó dzielni socjalnej osób prawnych, w roku z enia wyst pienia jednostki samorz du terytorialnego lub wniosku o dofinansowanie 5. Koszt realizacji projektu A. czny koszt realizacji projektu:. z ownie z otych:.z B. W asne rodki przeznaczone na realizacj projektu:. z ownie z otych:.. z C. Inne ród a finansowania ogó em rodki wp acone, przyrzeczone, gwarancje z wy czeniem rodków pochodz cych z PFRON):...z ownie z otych:...... D. Wnioskowana kwota dofinansowania ze rodków PFRON:.. z ownie z otych:.. z
6. Informacje uzupe niaj ce 7. Informacje dotycz ce pomocy publicznej Projektodawca podlega przepisom ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o post powaniu w sprawach dotycz cych pomocy publicznej (Dz. U.z 2007r. Nr 59, poz. 404 z pó n.zm.) tak nie Projektodawca prowadzi dzia alno gospodarcz tak nie ; Wsparcie ze rodków PFRON zostanie przeznaczone na finansowanie prowadzonej dzia alno ci gospodarczej tak nie ; Wsparcie projektodawcy ze rodków PFRON grozi zak óceniem lub zak óca konkurencj oraz wp ywa na wymian handlow mi dzy krajami cz onkowskimi UE tak nie ; Planowana pomoc jest pomoc de minimis tak nie ; 8. Za czniki (dokumenty) wymagane do Projektu L.p. Nazwa za cznika Za czono do wniosku Uzupe niono tak/nie Data uzupe nienia tak nie (wype nia Starosta) 1. Wykaz robót adaptacyjnych pomieszcze spó dzielni, ich opis i koszt wraz z kopiami kosztorysów, wycen i ofert 2. Wykaz urz dze i sprz tu niezb dnego do adaptacji pomieszcze spó dzielni wraz z opisem ich przeznaczenia i cen oraz dotycz ce tego sprz tu i urz dze kopie ofert cenowych
3. Wykaz stanowisk pracy tworzonych w ramach projektu w spó dzielni, zawieraj cy nazw stanowiska, specyfikacj niezb dnego wyposa enia stanowiska wraz z kopiami ofert cenowych oraz koszt wyposa enia stanowiska 4. Dokumentacja techniczna niezb dna do weryfikacji kosztorysów 5. Dokument potwierdzaj cy tytu prawny do obiektu 6. Pozwolenie na budow je li jest wymagane na podstawie odr bnych przepisów 7. Opinia powiatowej spo ecznej rady do spraw osób niepe nosprawnych, o znaczeniu realizacji projektu, dla rehabilitacji zawodowej, spo ecznej i leczniczej osób niepe nosprawnych w regionie. 8. Planowana warto wska ników ewaluacji (wk adu, produktu, rezultatu), o których mowa w rozdziale VII ust. 6 procedur realizacji Programu wyrównywania ró nic mi dzy regionami II 9. Za wiadczenie z ZUS o niezaleganiu w sk adkach na ubezpieczenia spo eczne za zatrudnionych pracowników, (wydane nie wcze niej ni 3 miesi ce przed dniem enia projektu) orygina lub kserokopia po wiadczona za zgodno z orygina em przez osoby upowa nione do sk adania o wiadcze woli w imieniu projektodawcy, 10. O wiadczenie o nie posiadaniu wymagalnych zobowi zaniach wobec PFRON. 11. Dokumenty z Urz du Skarbowego: za wiadczenie o niezaleganiu z podatkami lub decyzja o ewentualnym zwolnieniu z podatków, (wydane nie wcze niej ni 3 miesi ce przed dniem z enia projektu) orygina lub kserokopia po wiadczona za zgodno z orygina em przez osoby upowa nione do sk adania o wiadcze woli w imieniu projektodawcy, 12. Wydane przez bank (banki) za wiadczenie o posiadaniu rachunku bankowego (rachunków bankowych), wraz z informacj o ewentualnych obci eniach, (wydane nie wcze niej ni 3 miesi ce przed dniem z enia projektu)
13. Pe nomocnictwo, lub inny dokument potwierdzaj cy uprawnienia projektodawcy do zaci gania zobowi za finansowych, 14. Aktualny dokument potwierdzaj cy status prawny projektodawcy. 15. Projektodawcy prowadz cy dzia alno gospodarcz, ubiegaj cy si o pomoc de minimis zobowi zani s do przedstawienia realizatorowi programu, wraz z wnioskiem o przyznanie rodków finansowych na realizacj projektu: 1) informacji o otrzymanej pomocy de minimis [z ] i [EUR] w roku z enia wniosku, wg stanu na dzie poprzedzaj cy z enie wniosku wraz z dwoma poprzednimi latami bilansowymi lub o wiadczenia o nie otrzymaniu takiej pomocy; 2) kwot [z ] i przeznaczenia innej pomocy w zakresie tych samych kosztów kwalifikowanych, których dotyczy sk adany wniosek w roku z enia wniosku wg stanu na dzie poprzedzaj cy z enie wniosku wraz z dwoma poprzednimi latami bilansowymi lub o wiadczenia o nie otrzymaniu takiej pomocy; 3) w przypadku otrzymania pomocy, o której mowa w pkt 2 - o wiadczenia, e otrzymanie aktualnie wnioskowanej pomocy de minimis nie spowoduje przekroczenia maksymalnej intensywno ci okre lonej dla innego rodzaju pomocy w zakresie tych samych kosztów kwalifikowanych; 4) wiadczenia o spe nieniu warunku okre lonego w artykule 1 ust. 1 rozporz dzenia Komisji (WE) 1998/2006 z 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis; 5) wiadczenia o prowadzeniu dzia alno ci w sektorze transportu, je eli taki przypadek ma miejsce. Potwierdzam kompletno z onych dokumentów...... data Podpis pracownika przyjmuj cego projekt W przypadku, gdy w formularzu Projektu przewidziano zbyt ma o miejsca nale y w odpowiedniej rubryce wpisa W za czeniu za cznik nr... czytelnie i jednoznacznie przypisuj c numery za czników do rubryki formularza, których dotycz. Za czniki powinny zosta sporz dzone w uk adzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza.
Informacja dla wnioskodawców Beneficjentami programu dla obszaru C (tworzenie spó dzielni socjalnych osób prawnych) mog by gminy, powiaty, organizacje pozarz dowe) organizacji pozarz dowej nale y przez to rozumie stowarzyszenia, fundacje, zwi zki oraz izby, tworzone na podstawie odr bnych przepisów a tak e osoby prawne dzia aj ce na podstawie przepisów o stosunku Pa stwa do Ko cio a Katolickiego w Rzeczypospolitej Polskiej, o stosunku Pa stwa do innych ko cio ów i zwi zków wyznaniowych oraz o gwarancjach wolno ci sumienia dzia aj ce na rzecz osób niepe nosprawnych, posiadaj ce statutowy zapis o prowadzeniu takiej dzia alno ci tworzone na podstawie odr bnych przepisów; Zasady szczegó owe obszar C (tworzenie spó dzielni socjalnych osób prawnych) 1. Katalog rzeczowy urz dze, materia ów budowlanych, robót lub innych czynno ci, jakie mog by obj te dofinansowaniem w ramach adaptacji pomieszcze spó dzielni do potrzeb osób niepe nosprawnych w szczególno ci obejmuje: 1) w zakresie likwidacji barier w poruszaniu si : a) budow lub modernizacj pochylni i doj cia do budynku, zapewniaj cych osobom niepe nosprawnym dost p do pomieszcze budynku, b) dostaw, zakup i monta : - podno nika, - platformy schodowej, - transportera schodowego, - windy przy ciennej, - innych urz dze do transportu pionowego, c) dostaw, zakup i monta por czy i uchwytów w ci gach komunikacyjnych oraz uchwytów u atwiaj cych korzystanie z urz dze higieniczno-sanitarnych, d) roboty zwi zane z likwidacj progów oraz przystosowaniem ci gów komunikacyjnych i innych przej o zró nicowanych poziomach pod ogi do poruszania si na wózku inwalidzkim, e) przystosowanie drzwi: - zakup i monta drzwi wej ciowych oraz wewn trznych o szeroko ci w wietle co najmniej 90 cm, - zakup i monta drzwi przesuwnych, f) przystosowanie pod a pod wyk adzin antypo lizgow oraz zakup i u enie wyk adziny antypo lizgowej w ci gach komunikacyjnych, g) dostosowanie pomieszcze higieniczno-sanitarnych do potrzeb osób niepe nosprawnych, a tak e adaptacj pomieszcze na pomieszczenia higieniczno-sanitarne w przypadkach, gdy ze wzgl dów technicznych korzystne jest ich takie usytuowanie, 2) w zakresie likwidacji barier w komunikowaniu si : a) zakup i monta instalacji d wi kowej i wietlnej sygnalizacyjnej i alarmowej w pomieszczeniach spó dzielni dost pnych dla osób niepe nosprawnych, b) zakup i monta urz dze wspomagaj cych odbiór d wi ku w pomieszczeniach spó dzielni, c) zakup i monta tablic z informacj pisan i piktograficzn, d) oznakowanie wyposa enia lokali i ci gów komunikacyjnych alfabetem brajla, ró nym kolorem lub faktur. 2. Zakres rzeczowy i finansowy robót zwi zanych z adaptacj pomieszcze okre la projekt budowlany oraz kosztorys inwestorski, ofertowy, wycena lub oferta. 3. Do obowi zków projektodawcy nale y uzyskanie uzgodnie, opinii i pozwole wymaganych przepisami szczególnymi oraz pozwolenia na budow, a tak e
zapewnienie nadzoru inwestorskiego w koniecznych przypadkach. Koszty opracowania projektu budowlanego i kosztorysu oraz uzyskania pozwolenia, zapewnienia nadzoru inwestorskiego, uzyskania niezb dnych uzgodnie i opinii pokrywa projektodawca. 4. Przekroczenie kosztów ponad wysoko okre lon w uznanym kosztorysie, tak e w przypadkach, gdy niezb dne by o wykonanie dodatkowych robót budowlanych wymaganych przepisami, w tym techniczno-budowlanymi, obowi zuj cymi normami oraz zasadami wiedzy technicznej, beneficjent pokrywa ze rodków w asnych. 5. Spó dzielnia socjalna osób prawnych, która w ramach projektu zatrudni przez okres co najmniej 36 miesi cy osoby niepe nosprawne bezrobotne lub poszukuj ce pracy i nie pozostaj ce w zatrudnieniu, posiadaj ce skierowanie do pracy z powiatowego urz du pracy, mo e ubiega si, o zwrot kosztów wyposa enia przestrzeni pracy w przedmioty ce bezpo rednio wykonywaniu czynno ci zgodnych z kwalifikacjami osoby niepe nosprawnej oraz w przedmioty u atwiaj ce jej sprawne funkcjonowanie w zak adzie pracy. Zwrotowi kosztów wyposa enia nowych miejsc pracy, mog podlega koszty poniesione przez projektodawc na wyposa enie przestrzeni pracy w przedmioty pracy s ce bezpo rednio wykonywaniu czynno ci zgodnych z kwalifikacjami osoby niepe nosprawnej oraz w przedmioty u atwiaj ce jej sprawne funkcjonowanie w zak adzie pracy.