ROBERT BOSCH STIFTUNG Partnerstwo Inicjatyw Społecznych Niemcy - Obwód Kaliningradzki - Polska WNIOSEK Przy wypełnianiu wniosku prosimy pamiętać, że nie powinien on być dłuższy niż 8 stron. Należy przygotować 3 egzemplarze wniosku w języku polskim i 3 egzemplarze w języku niemieckim. Do wniosku należy załączyć (w 1 egzemplarzu): - oświadczenia od organizacji partnerskich o gotowości realizacji projektu przedstawionego we wniosku, podpisane przez osoby upoważnione do reprezentowania organizacji (oświadczenia powinny być napisane w języku ojczystym każdej z organizacji); - aktualny wypis z rejestru organizacji wnioskującej, statut oraz sprawozdanie finansowe za ostatni rok (wraz z bilansem, rachunkiem wyników i informacją dodatkową); - rekomendacje nieobowiązkowe, ale mile widziane. Wnioski wraz z załącznikami należy przesłać do dnia 10 listopada 2004 roku pod adresem: Fundacja im. Stefana Batorego Partnerstwo Inicjatyw Społecznych ul. Sapieżyńska 10A 00-215 Warszawa I. Informacje o organizacjach uczestniczących w projekcie 1. Informacje o organizacji wnioskującej Nazwa organizacji składającej wniosek rok założenia forma prawna Dokładny adres nr rejestru nr identyfikacyjny (Regonu) Nazwisko osoby reprezentującej organizację strona www: (jeśli jest) E-Mail Nazwisko osoby odpowiedzialnej za projekt telefon fax 2. Krótka prezentacja organizacji (prosimy podać główne cele i pola działalności organizacji)
ROBERT BOSCH STIFTUNG - Stefan Batory Stiftung Seite 2 3. Dotychczasowe doświadczenia we współpracy z organizacjami partnerskimi (jeśli są to nowi partnerzy, prosimy podać, jak zostali wybrani) 4. Informacje finansowe dotyczące organizacji Prosimy podać wysokość przychodów i wydatków w roku 2003: Przychody łącznie: Wydatki łącznie: 5. Najważniejsze źródła finansowania organizacji
ROBERT BOSCH STIFTUNG - Stefan Batory Stiftung Seite 3 6. Informacje dotyczące niemieckiej organizacji partnerskiej (względnie polskiej jeśli wniosek składa organizaca niemiecka) Nazwa organizacji partnerskiej z Niemiec rok założenia forma prawna Dokładny adres nr rejestru nr identyfikacyjny (Regonu) Nazwisko osoby reprezentującej organizację strona www: (jeśli jest) E-Mail Nazwisko osoby odpowiedzialnej za projekt telefon fax 7. Krótka prezentacja organizacji partnerskiej (prosimy podać główne cele i pola działalności organizacji) 8. Informacje dotyczące organziacji z Obwodu Kaliningradzkiego Nazwa organizacji partnerskiej z Obwodu Kaliningradzkiego rok założenia forma prawna Dokładny adres nr rejestru nr identyfikacyjny (Regonu) Nazwisko osoby reprezentującej organizację strona www: (jeśli jest) E-Mail Nazwisko osoby odpowiedzialnej za projekt telefon fax 9. Krótka prezentacja organizacji partnerskiej (prosimy podać główne cele i pola działalności organizacji)
ROBERT BOSCH STIFTUNG - Stefan Batory Stiftung Seite 4 II. Informacje o projekcie Nazwa projektu: 1. Cele projektu: 2. Konkretny opis planowanych działań:
ROBERT BOSCH STIFTUNG - Stefan Batory Stiftung Seite 5 3. Jaki udział w planowanych działaniach będą miały poszczególne organizacje partnerskie, jakie doświadczenia i kompetencje wnoszą one do projektu: 4. Jakie będą konkretne rezultaty projektu: 5. Czy i w jaki sposób prowadzona będzie ocena realizacji projektu:
ROBERT BOSCH STIFTUNG - Stefan Batory Stiftung Seite 6 6. Czy istnieje możliwość kontynuacji projektu (jeśli tak, to prosimy krótko przedstawić plan kontynuacji) 7. Notatka do prasy Prosimy krótko napisać o projekcie w formie notatki prasowej
ROBERT BOSCH STIFTUNG - Stefan Batory Stiftung Seite 7 III. Harmonogram działan Data rozpoczęcia projektu: Data zakończenia projektu: Planowane działania/fazy projektu Kiedy? Co?
ROBERT BOSCH STIFTUNG - Stefan Batory Stiftung Seite 8 IV. Budżet projektu Rodzaj wydatku A. Koszty pośrednie projektu (osobowe i administracyjne Obliczenie kosztów (np. liczba uczestników x liczba dni x koszt 1 osoby) Łączne koszty ze źródeł własnych organizacji partnerskich inne źródła finansowania projektu wnioskowane potwierdzone finansowane z wnioskowanej dotacji Łącznie koszty A B. Koszty bezpośrednie projektu (np. podróże, noclegi, honoraria, materiały szkoleniowe etc.) Łącznie koszty B Razem A + B Niniejszym potwierdzamy prawidlowość danych dotyczących finansów oraz przebiegu projektu. data podpis wnioskodawcy (osoba reprezentująca org.) podpis pierwszej organizacji partnerskiej (osoba reprezentująca org.) podpis drugiej organizacji partnerskiej (osoba reprezentująca org.) Nazwiska (drukowane litery) www.bosch-stiftung.de www.batory.org.pl