WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACYJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM (wypełnia osoba niepełnosprawna lub, w przypadku osoby niepełnoletniej, rodzic bądź opiekun prawny) Imię i nazwisko... PESEL albo nr dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... TELEFON...Data urodzenia... Planowany termin uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym... POSIADANE ORZECZENIE**: a) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów: I grupa Znaczny stopień Całkowita niezdolność do pracy oraz samodzielnej egzystencji II grupa Umiarkowany stopień Całkowita niezdolność do pracy III grupa Lekki stopień Częściowa niezdolność do pracy b) o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia c) o niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym Korzystałem/am z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE Jestem zatrudniony/a w zakładzie pracy chronionej** TAK NIE Imię i nazwisko opiekuna... (wypełnić, jeśli lekarz zalecił pobyt na turnusie wraz z opiekunem) OŚWIADCZENIE Niniejszym oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosił... zł Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi... Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych zeznań zawartej w art. 297 1, 2 i 3 ustawy z dnia 6 VI 1997r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia.***...... Data Czytelny podpis wnioskodawcy ZAŁĄCZNIKI: kserokopia orzeczenia o niepełnosprawności (oryginał do wglądu) w przypadku osoby w wieku 16-24 lata uczącej się i nie pracującej zaświadczenie ze szkoły lub kopia legitymacji szkolnej *W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu **Właściwe zaznaczyć ***Dotyczy turnusu rehabilitacyjnego, którego program przewiduje zabiegi fizjoterapeutyczne...... data wpływu wniosku do PCPR pieczęć PCPR i podpis pracownika
Załącznik nr 1 do w sprawie wprowadzenia procedur rozpatrywania wniosków o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym. DANE DOTYCZĄCE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO (dla małoletniego wnioskodawcy), OPIEKUNA PRAWNEGO LUB PEŁNOMOCNIKA:... nr PESEL... Imię i Nazwisko seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty adres zamieszkania: miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu... kod... -... poczta... powiat... województwo... telefon... Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.... podpis W załączeniu kserokopia dokument potwierdzający opiekę prawną lub posiadane pełnomocnictwo (z oryginałem do wglądu).
Załącznik nr 2 do w sprawie wprowadzenia procedur rozpatrywania wniosków o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusach rehabilitacyjnych.... Imię i nazwisko dnia...... Adres zamieszkania OŚWIADCZENIE Świadoma/y odpowiedzialności wynikającej z art. 297 1, 2 i 3 ustawy z dnia 6 VI 1997r. Kodeksu Karnego (Dz. U. Nr 88, poz. 553) oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować pracownika PCPR niezwłocznie po pozyskaniu informacji Wyrażam zgodę na umieszczanie i przetwarzanie moich danych osobowych w bazie danych PCPR dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji zadań statutowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia (dotyczy turnusu rehabilitacyjnego, którego program przewiduje zabiegi fizjoterapeutyczne). Niniejszym oświadczam, że nie będę pełnił/a funkcji członka kadry na turnusie, ani nie będę opiekunem innego uczestnika tego turnusu. Niniejszym oświadczam, że wezmę udział w turnusie, który odbędzie się w ośrodku wpisanym w rejestr ośrodków, prowadzonego przez wojewodę, albo poza takim ośrodkiem, w przypadku gdy turnus jest organizowany w formie niestacjonarnej. Niniejszym oświadczam, że wybiorę organizatora turnusu, który posiada wpis do rejestru organizatorów turnusów prowadzonego przez wojewodę. Niniejszym oświadczam, że będę uczestniczył/a w zajęciach przewidzianych w programie turnusu, który wybiorę. Niniejszym oświadczam, że w przypadku skrócenia uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym z przyczyn innych niż losowe, poniosę koszty pobytu na tym turnusie. Niniejszym oświadczam, że mój opiekun, który będzie uczestniczył ze mną w turnusie: 1. nie będzie pełnił funkcji członka kadry na tym turnusie, 2. nie jest osobą niepełnosprawną wymagającą opieki innej osoby, 3. ukończył 18 lat lub ukończył 16 lat i jest wspólnie ze mną zamieszkującym członkiem rodziny. Niniejszym, oświadczam, że w przypadku skrócenia pobytu mojego opiekuna na turnusie rehabilitacyjnym z przyczyn innych niż losowe, opiekun ten poniesie koszty pobytu na tym turnusie.. (czytelny podpis Wnioskodawcy*/Przedstawiciela ustawowego*/opiekuna prawnego*/pełnomocnika*)
Załącznik nr 3 do w sprawie wprowadzenia procedur rozpoznawania wniosków o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusach rehabilitacyjnych. WYPEŁNIA PCPR OCENA FORMALNA WNIOSKU (kompletność wymaganych dokumentów) NEGATYWNA Data... Podpis... OCENA MERYTORYCZNA (spełnianie warunków określonych przepisami) NEGATYWNA Data... Podpis... OCENA PRACOWNIKA SOCJALNEGO... Data... Podpis... OPINIA KIEROWNIKA SEKCJI NEGATYWNA (uzasadnienie)... Data... Podpis... DECYZJA DYREKTORA PCPR WYSOKOŚĆ DOFINANSOWANIA... NEGATYWNA (uzasadnienie)... DATA... PODPIS...
... Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Imię i nazwisko... PESEL albo nr dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Rodzaj schorzenia lub dysfunkcji**:... Dysfunkcja narządu ruchu Osoba poruszająca się na wózku inwalidzkim Dysfunkcja narządu wzroku Choroba psychiczna Schorzenia układu krążenia Dysfunkcja narządu słuchu Upośledzenie umysłowe Padaczka inne (jakie?)...... Konieczność pobytu opiekuna na turnusie**: NIE TAK uzasadnienie... Uwagi:............ * w przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu ** właściwe zaznaczyć... Data... Podpis i pieczątka lekarza