WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACYJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM



Podobne dokumenty
Korzystałem/am z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACYJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

... POSIADANE ORZECZENIE ** a) o stopniu niepełnosprawności znacznym umiarkowanym lekkim. b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** Tak (podać rok)... Nie

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68)

Imię i Nazwisko... PESEL albo numer dowodu tożsamości... Adres zamieszkania*

Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokutemu tożsamości... Adres zamieszkania*

Imię i nazwisko.. PESEL albo numer dokumentu tożsamości.. Adres zamieszkania*. ...

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68)

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** Tak (podać rok)... Nie

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

Oświadczenie Wnioskodawcy o dochodach

IMIĘ... NAZWISKO ULICA...NR DOMU...NR MIESZKANIA... PLANOWANY TERMIN UCZESTNICTWA U TURNUSIE...

(czytelny podpis wnioskodawcy)

Imię i nazwisko PESEL albo numer dokumentu tożsamości. Adres zamieszkania*

... POSIADANE ORZECZENIE** a) o stopniu niepełnosprawności Znacznym Umiarkowanym Lekkim. b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III

Imię i nazwisko PESEL albo numer dokumentu tożsamości. Adres zamieszkania*

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Jestem zatrudniony/a w zakładzie pracy chronionej** TAK NIE

Imię i nazwisko... PESEL... Adres zamieszkania*... Data urodzenia... tel. kontaktowy...

Dane dotyczące Wnioskodawcy: Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Data urodzenia... Numer telefonu... Adres zamieszkania*...

12C- całościowe zaburzenia rozwojowe. W przypadku braku symboli niepełnosprawności należy, brać pod uwagę schorzenia zawarte we wniosku lekarskim.

Adres zamieszkania* Data urodzenia...telefon..

Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/ , w 32.

Dane dotyczące Wnioskodawcy: Imię i nazwisko... Adres zamieszkania*... Data urodzenia... Nr telefonu Wypełnia przedstawiciel ustawowy:

Imię i Nazwisko... PESEL...data urodzenia.nr telefonu.. Adres zamieszkania *...

717-1/. /2014 r. Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/ , w 34.

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Imię i nazwisko PESEL albo numer dokumentu tożsamości. Adres zamieszkania*

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH W TURNUSIE REHABILITACYJNYM W ROKU

INFORMACJA O WYBORZE TURNUSU REHABILITACYJNEGO (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun prawny)

12-C całościowe zaburzenia rozwojowe. schorzenia zawarte we wniosku lekarskim.

Imię i nazwisko opiekuna... (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna)

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** Tak (podać rok)... Nie

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok).. NIE

Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu toŝsamości... Adres zamieszkania*... Data urodzenia... tel...

WNIOSEK. Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia ***

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE

Korzystałem(am) z dofinansowania ze środków PFRON do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym*: TAK (podać rok)... NIE

KORZYSTAŁEM(AM) Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON** Tak (podać rok)... Nie. Imię i nazwisko opiekuna...

WNIOSEK. (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna) OŚWIADCZENIE

Korzystałem/am z dofinansowania do turnusu rehabilitacyjnego ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE

OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA TURNUSU REHABILITACYJNEGO. Nazwa organizatora i adres z kodem pocztowym...

WNIOSEK O DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/ , w 32.

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania*

Dziennik Ustaw Nr 100 Poz. 926 WYPEŁNIA LEKARZ INFORMACJA O STANIE ZDROWIA

IMIĘ I NAZWISKO KORZYSTAŁEM/AM Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON**

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Przemysłowa Lubań tel wew. 31 (data wpływu wniosku do PCPR)

Imię i nazwisko... PESEL... Adres (miejsce pobytu*)... Numer telefonu... Data urodzenia...

Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Data urodzenia...telefon...

Imię i Nazwisko PESEL albo numer dokumentu tożsamości Adres zamieszkania*

Korzystałem/am z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON TAK (podać rok)... NIE

Imię i nazwisko opiekuna (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna)

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania*

PESEL... albo seria i nr dok. toż...

WNIOSEK O DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

ZARZĄDZENIE Nr 15/2010 Starosty Pułtuskiego z dnia 17 lutego 2010 r.

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Imię i nazwisko opiekuna... (wypełnić, jeśli lekarz zalecił pobyt na turnusie wraz z opiekunem)

WNIOSEK. (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna) OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz że jestem świadom(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych

Korzystałem/am z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON **

Wniosek o udzielenie dofinansowania ze środków PFRON do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Planowany termin uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym..

okresowo do bezterminowo

Załącznik nr 1 do zasad i procedur dofinansowania do udziału osób niepełnosprawnych w turnusach rehabilitacyjnych

WNIOSEK O DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM. Imię i nazwisko...

wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna czytelny podpis wnioskodawcy

wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna czytelny podpis wnioskodawcy

Imię i nazwisko... ulica... nr domu... nr lokalu... kod miejscowość... gmina... telefon Imię i nazwisko...

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

KORZYSTAŁEM(AM) Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON **

KORZYSTAŁEM(AM) Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON** Tak (podać rok)... Nie

Imię i Nazwisko osoby niepełnosprawnej... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Data urodzenia...

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

1. Nazwisko i Imię... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Nr telefonu kontaktowego... Data urodzenia...

Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Planowany termin uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym...

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Zielone Górze Dział Rehabilitacji Zawodowej i Społecznej ul. Długa 13, tel. (068)

Nr wniosku TR/DZ*/ / Nr sprawy DdRS /

o niezdolności do samodzielnej egzystencji

2. Warunkiem ubiegania się o dofinansowanie do turnusu rehabilitacyjnego jest:

Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*:...

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON **Tak (podać rok). Nie. (czytelny podpis wnioskodawcy)

Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia.*** ...

Korzystałam/em z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON ** TAK (podać rok)... NIE. Imię i nazwisko opiekuna...

Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania *... Data urodzenia... Nr telefonu...

Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia. (czytelny podpis wnioskodawcy)

W N I O S E K NA ROK 2016

Transkrypt:

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACYJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM (wypełnia osoba niepełnosprawna lub, w przypadku osoby niepełnoletniej, rodzic bądź opiekun prawny) Imię i nazwisko... PESEL albo nr dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... TELEFON...Data urodzenia... Planowany termin uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym... POSIADANE ORZECZENIE**: a) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów: I grupa Znaczny stopień Całkowita niezdolność do pracy oraz samodzielnej egzystencji II grupa Umiarkowany stopień Całkowita niezdolność do pracy III grupa Lekki stopień Częściowa niezdolność do pracy b) o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia c) o niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym Korzystałem/am z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE Jestem zatrudniony/a w zakładzie pracy chronionej** TAK NIE Imię i nazwisko opiekuna... (wypełnić, jeśli lekarz zalecił pobyt na turnusie wraz z opiekunem) OŚWIADCZENIE Niniejszym oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosił... zł Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi... Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych zeznań zawartej w art. 297 1, 2 i 3 ustawy z dnia 6 VI 1997r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia.***...... Data Czytelny podpis wnioskodawcy ZAŁĄCZNIKI: kserokopia orzeczenia o niepełnosprawności (oryginał do wglądu) w przypadku osoby w wieku 16-24 lata uczącej się i nie pracującej zaświadczenie ze szkoły lub kopia legitymacji szkolnej *W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu **Właściwe zaznaczyć ***Dotyczy turnusu rehabilitacyjnego, którego program przewiduje zabiegi fizjoterapeutyczne...... data wpływu wniosku do PCPR pieczęć PCPR i podpis pracownika

Załącznik nr 1 do w sprawie wprowadzenia procedur rozpatrywania wniosków o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym. DANE DOTYCZĄCE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO (dla małoletniego wnioskodawcy), OPIEKUNA PRAWNEGO LUB PEŁNOMOCNIKA:... nr PESEL... Imię i Nazwisko seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty adres zamieszkania: miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu... kod... -... poczta... powiat... województwo... telefon... Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.... podpis W załączeniu kserokopia dokument potwierdzający opiekę prawną lub posiadane pełnomocnictwo (z oryginałem do wglądu).

Załącznik nr 2 do w sprawie wprowadzenia procedur rozpatrywania wniosków o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusach rehabilitacyjnych.... Imię i nazwisko dnia...... Adres zamieszkania OŚWIADCZENIE Świadoma/y odpowiedzialności wynikającej z art. 297 1, 2 i 3 ustawy z dnia 6 VI 1997r. Kodeksu Karnego (Dz. U. Nr 88, poz. 553) oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować pracownika PCPR niezwłocznie po pozyskaniu informacji Wyrażam zgodę na umieszczanie i przetwarzanie moich danych osobowych w bazie danych PCPR dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji zadań statutowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia (dotyczy turnusu rehabilitacyjnego, którego program przewiduje zabiegi fizjoterapeutyczne). Niniejszym oświadczam, że nie będę pełnił/a funkcji członka kadry na turnusie, ani nie będę opiekunem innego uczestnika tego turnusu. Niniejszym oświadczam, że wezmę udział w turnusie, który odbędzie się w ośrodku wpisanym w rejestr ośrodków, prowadzonego przez wojewodę, albo poza takim ośrodkiem, w przypadku gdy turnus jest organizowany w formie niestacjonarnej. Niniejszym oświadczam, że wybiorę organizatora turnusu, który posiada wpis do rejestru organizatorów turnusów prowadzonego przez wojewodę. Niniejszym oświadczam, że będę uczestniczył/a w zajęciach przewidzianych w programie turnusu, który wybiorę. Niniejszym oświadczam, że w przypadku skrócenia uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym z przyczyn innych niż losowe, poniosę koszty pobytu na tym turnusie. Niniejszym oświadczam, że mój opiekun, który będzie uczestniczył ze mną w turnusie: 1. nie będzie pełnił funkcji członka kadry na tym turnusie, 2. nie jest osobą niepełnosprawną wymagającą opieki innej osoby, 3. ukończył 18 lat lub ukończył 16 lat i jest wspólnie ze mną zamieszkującym członkiem rodziny. Niniejszym, oświadczam, że w przypadku skrócenia pobytu mojego opiekuna na turnusie rehabilitacyjnym z przyczyn innych niż losowe, opiekun ten poniesie koszty pobytu na tym turnusie.. (czytelny podpis Wnioskodawcy*/Przedstawiciela ustawowego*/opiekuna prawnego*/pełnomocnika*)

Załącznik nr 3 do w sprawie wprowadzenia procedur rozpoznawania wniosków o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusach rehabilitacyjnych. WYPEŁNIA PCPR OCENA FORMALNA WNIOSKU (kompletność wymaganych dokumentów) NEGATYWNA Data... Podpis... OCENA MERYTORYCZNA (spełnianie warunków określonych przepisami) NEGATYWNA Data... Podpis... OCENA PRACOWNIKA SOCJALNEGO... Data... Podpis... OPINIA KIEROWNIKA SEKCJI NEGATYWNA (uzasadnienie)... Data... Podpis... DECYZJA DYREKTORA PCPR WYSOKOŚĆ DOFINANSOWANIA... NEGATYWNA (uzasadnienie)... DATA... PODPIS...

... Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Imię i nazwisko... PESEL albo nr dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Rodzaj schorzenia lub dysfunkcji**:... Dysfunkcja narządu ruchu Osoba poruszająca się na wózku inwalidzkim Dysfunkcja narządu wzroku Choroba psychiczna Schorzenia układu krążenia Dysfunkcja narządu słuchu Upośledzenie umysłowe Padaczka inne (jakie?)...... Konieczność pobytu opiekuna na turnusie**: NIE TAK uzasadnienie... Uwagi:............ * w przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu ** właściwe zaznaczyć... Data... Podpis i pieczątka lekarza