Połaniec, 16 maja 2016

Podobne dokumenty
REM / 6144 / 2016 Stalowa Wola, 13 grudnia 2016r.

ZAPYTANIE OFERTOWE W SPRAWIE ZAMÓWIENIA NA. Opracowanie technologii tekstylnych wyrobów chroniących przed insektami.

Zamówienie udzielane będzie w trybie postępowania ofertowego zgodnie z zasadą konkurencyjności.

Zapytanie ofertowe. Radzionków,

ZAPYTANIE OFERTOWE W SPRAWIE ZAMÓWIENIA NA Opracowanie innowacyjnego ekologicznego płynu niskokrzepnącego na bazie surowców nietoksycznych

ZAPYTANIE OFERTOWE W SPRAWIE ZAMÓWIENIA NA. Opracowanie ulepszonej technologii produkcji nowych płytek obwodów drukowanych o grubości 0,3-0,8mm

Zapytanie ofertowe. w sprawie dostawy. urządzenia pomiarowego do otoczek

opracowanie nowej technologii wytwarzania produktów kosmetycznych opartych na naturalnych konserwantach

ZAPYTANIE OFERTOWE W SPRAWIE ZAMÓWIENIA na opracowanie projektu pod tytułem:

BUDOWĘ HALI PRODUKCYJNEJ

6. Tytuł projektu EUGENIUS-to-Europe: Rozwój eksportu opraw oświetleniowych firmy Eugenius na rynki europejskich

ZAPYTANIE OFERTOWE W SPRAWIE ZAMÓWIENIA NA ZAKUP RZUTNIKA Z MONITOREM REALIZOWANE W RAMACH PROJEKTU POIR /15

ZAPYTANIE OFERTOWE W SPRAWIE ZAMÓWIENIA NA opracowanie prototypu innowacyjnego siedzenia

ZAPYTANIE OFERTOWE W SPRAWIE ZAMÓWIENIA NA. 1. Komora klimatyczna

zapraszamy do składania ofert w odpowiedzi na przedmiotowe zapytanie.

ZAPYTANIE OFERTOWE. FORTIMA Tomasz Dobrowolski. Chechło Drugie ul. Łąkowa Dobroń. Firma Fortima zaprasza do składania ofert na:

ZAPYTANIE OFERTOWE W SPRAWIE ZAMÓWIENIA NA OPRACOWANIE PLANU EKSPORTU

ZAPYTANIE OFERTOWE W SPRAWIE ZAMÓWIENIA NA Budowę Hali Produkcyjnej przy ulicy Przemysłowej w Przemyślu.

ZAPYTANIE OFERTOWE W SPRAWIE ZAMÓWIENIA NA Dostawę i montaż Kompresora sprężarki śrubowej wraz z osprzętem

Formularz ofertowy. (nazwa, adres, NIP, Regon, telefon, fax Wykonawcy) I. CENA Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia za następującą cenę:

ZAPYTANIE OFERTOWE W SPRAWIE ZAMÓWIENIA NA

ZAPYTANIE OFERTOWE W SPRAWIE ZAMÓWIENIA NA SYSTEM CHŁODZĄCY. Łódź,

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 04/2017. z dnia r.

Roboty Przemysłowe Sp. z o.o. Góra Libertowska Kraków Tel.: Fax.:

ZAPYTANIE OFERTOWE NA ZAKUP USŁUGI BADANIA AKTYWNOŚCI MIKROBIOLOGICZNEJ OTRZYMANYCH TKANIN

ZAPYTANIE OFERTOWE nr: 1/Skopia/1.1.1/2016

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 1/POIR/2015

ZAPYTANIE OFERTOWE W SPRAWIE ZAMÓWIENIA NA OPRACOWANIE STRATEGII INTERNACJONALIZACJI PRZEDSIĘBIORSTWA ZAWIERAJĄCEJ PLAN EKSPORTU

ZAPYTANIE OFERTOWE NA WDROŻENIE ZINTEGROWANEGO SYSTEMU INFORMATYCZNEGO KLSY ERP

Vivid Games Spółka Akcyjna ul. Gdańska 160; Bydgoszcz Konkurs ofert

ZAPYTANIE OFERTOWE W SPRAWIE ZAMÓWIENIA NA FREZARKĘ. Łódź,

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 11/2018. z dnia r.

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 5/ZO/ENO/2014. z dnia r.

ZAPYTANIE OFERTOWE. Zakup surowców kopalnych kruszywa: dolomit

ZAPYTANIE OFERTOWE ZAKUP USŁUG INFORMATYCZNYCH

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 07/2017 z dnia r.

ZAPYTANIE OFERTOWE. Zakup surowców - Mielniki. Zamówienie udzielane będzie w trybie postępowania ofertowego zgodnie z zasadą konkurencyjności.

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 1/2018/1.2

ZAPYTANIE OFERTOWE W SPRAWIE ZAMÓWIENIA NA

ZAPYTANIE OFERTOWE. II.4. Zamawiający zastrzega sobie prawo unieważnienia postępowania na każdym jego etapie, bez podania przyczyn.

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 2/2017/1.2

Załącznik nr 1. Formularz ofertowy. 1. Nazwa firmy. 2. Adres do korespondencji. 3. Telefon 4. NIP REGON. Netto. Słownie: Stawka VAT..

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 2/POIR/2015

ZAPYTANIE OFERTOWE. Poznań Anna Melewska Ul. Warpińska Poznań

Zapytanie ofertowe w sprawie zamówienia na LINIA DO ZESPALANIA SZKŁA WRAZ Z CZUJNIKAMI POWŁOK

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 5/12/2017 z dnia r. dotyczące wyboru dostawcy surowców

POSTĘPOWANIE O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA ZAPYTANIE OFERTOWE. Chechło Drugie Urządzenie do laserowego znakowania detali

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 1/2017/DOR 3.1.2

ZAPYTANIE OFERTOWE W SPRAWIE ZAMÓWIENIA WÓZKÓW WIDŁOWYCH Q=3,5T

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 1/2017/1.2RPO

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 003/2015

ZAPYTANIE OFERTOWE W SPRAWIE ZAMÓWIENIA NA INSTALACJĘ ODCIĄGOWO- ODPYLAJĄCĄ DYMY ZNAD WANNY CYNKOWNICZEJ

Vivid Games Spółka Akcyjna ul. Gdańska 160; Bydgoszcz Konkurs ofert

Ostrowiec Św., dnia r.

Bolid Sp. z o.o. ul. Kielecka 16/ Radom NIP: tel:

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 001/2015

Al. Armii Krajowej Bielsko-Biała REGON NIP Bielsko-Biała, 17 sierpień 2017 r.

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 2/POIR/2015

Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Ośrodek Profilaktyki, Diagnozy i Terapii Zdrowia Psychicznego Małgorzata Prystupa ul. Ogrodowa 46, Chełm

ZAPYTANIE OFERTOWE WARUNKOWE NR 1/01/2017

Zapytanie ofertowe nr 1/POKL/2014 Postępowanie prowadzone z wyłączeniem przepisów Prawa zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r.

Formularz ofertowy. Oferta dla Metal-Tech sp. z o.o. Ul. Chłopska Praszka

Zapytanie ofertowe nr 2/2016/3Dev

ZAPYTANIE OFERTOWE. Surowce do badań Pigmenty do barwienia na sucho

Dotyczy realizacji projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata

Załącznik Nr 1 do zapytania ofertowego nr 6/2017 (XI.3) z dnia r. Formularz ofertowy

ZAPYTANIE OFERTOWE. Surowce kopalne KAOLIN. Zamówienie udzielane będzie w trybie postępowania ofertowego zgodnie z zasadą konkurencyjności.

ZAPYTANIE OFERTOWE (ZASADA KONKURENCYJNOŚCI)

Biogened S. A. ul. Pojezierska 99, Łódź Konkurs ofert

Zapytanie ofertowe nr 5/2018

OFERTA. Przeprowadzenie 2. WYKONAWCA:... Nr rachunku bankowego...

Sierakowo,

Wózek widłowy elektryczny 1 szt.

Kod Wspólnego Słownika Zamówień:

POSTĘPOWANIE O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA ZAPYTANIE OFERTOWE. Chechło Drugie Tokarka CNC. FORTIMA Tomasz Dobrowolski

ZAPYTANIE OFERTOWE Usługi transportu lotniczego Usługi dodatkowe i pomocnicze w zakresie transportu, usługi biur podróży

ZAPYTANIE OFERTOWE W SPRAWIE ZAMÓWIENIA NA DOSTAWĘ I MONTAŻ NASTĘPUJĄCYCH URZĄDZEŃ:

Warszawa, dn r. UXERIA.COM Sp. z o.o. ul. Puławska Warszawa NIP

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 2/2014 z dnia r.

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 2/ZO/ENO/2014. z dnia r.

Zapytanie ofertowe dotyczące wykonania zadań badawczych w ramach projektu ADBAG nr 9/ADBAG/2018

Łódź, dnia roku.

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 1/06/1.1.1/2019/PO IR

FORMULARZ OFERTOWY. Nazwa Wykonawcy. Adres siedziby. nr telefonu/nr faxu NIP, REGON

FORMULARZ OFERTOWY do Zapytania ofertowego nr POIG4.4/06/12/2015 r. z dnia 4 grudnia 2015 r.

LINIĘ ZGRZEWAJĄCĄ PROFILE PCV

NOWEGO PLOTERA FREZUJĄCEGO CNC. w związku z realizacją, w ramach

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 1/2015 na obsługę prawną projektu Nowe szanse-nowe możliwości

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 001/2015 dotyczące wyboru podwykonawcy części prac merytorycznych projektu

PROPOINT sp. z o.o., sp. k. ul. Szobiszowicka 1, Gliwice Konkurs ofert. Nazwa i adres zamawiającego:

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 1/2017/1.2

FORMULARZ OFERTOWY do Zapytania ofertowego nr POIG4.4/01/09/2015 r. z dnia 09 września 2015 r.

Zapytanie ofertowe nr 1/2017 z dnia 19 stycznia 2017r.

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 1/2017/DOR 3.1.2

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 6/RPOWL/2016

Załącznik nr 1 do Zapytania Ofertowego nr 4/2018/GTB DANE WYKONAWCY (Pieczęć firmowa) ZAMAWIAJĄCY KLINKIER PRZYSUCHA S.A. SKRZYŃSKO, UL.PRZEMYSŁOWA 56

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 08/2017. z dnia r.

OFERTA CENOWA. Odpowiadając na zapytanie ofertowe nr z dnia... r. niniejszym składam ofertę cenową na: Opis

PRZEDSZKOLE TOTU W GMINIE ZEBRZYDOWICE Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego ZAPYTANIE OFERTOWE

Transkrypt:

ZAPYTANIE OFERTOWE W SPRAWIE ZAMÓWIENIA NA realizację prac badawczo rozwojowych związanych z realizacją projektu pn. "Opracowanie innowacyjnej zaprawy ogniochronnej o zwiększonej odporności termicznej i minimalizacji spękań dotyczące wyboru podwykonawcy części prac merytorycznych projektu przez uczelnię publiczną, państwowy instytut badawczy, instytut PAN lub inną jednostkę naukową będącą organizacją prowadzącą badania i upowszechniającą wiedzę. Połaniec, 16 maja 2016 Zakup jest planowany w ramach Projektu, który ubiega się o dofinansowanie w ramach I osi priorytetowej Innowacje i nauka, Działania 1.2 Badania i rozwój w sektorze świętokrzyskiej przedsiębiorczości w roku 2016 w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata 2014-2020.

1. Nazwa i adres Zamawiającego Premix sp. z o. o. REGON: 830397064, NIP: 866-14-51-152 Ul. Wyzwolenia 12 28-230 Połaniec 2. Tryb udzielania zamówienia. Zamówienie udzielane będzie w trybie postępowania ofertowego 3. Opis przedmiotu zamówienia. o Przedmiotem zamówienia jest przeprowadzenie badań skuteczności ogniochronnej zabezpieczeń elementów konstrukcyjnych systemem FireMix Plus. o Cel realizacji Projektu: Poprawienie wytrzymałości mechanicznej i właściwości reologicznych zaprawy FIRE-MIX. Zakres usługi i inne wymagania: o Badanie i ocena skuteczności ogniochronnej zabezpieczeń stropów i ścian żelbetowych, wg PN-EN 13381-3, przy minimalnej i maksymalnej grubości zabezpieczenia 2 badania. o Badanie i ocena skuteczności ogniochronnej zabezpieczeń belek i słupów żelbetowych, wg PN-EN 13381-3, przy minimalnej i maksymalnej grubości zabezpieczenia 2 badania. o Badanie i ocena skuteczności ogniochronnej zabezpieczeń belek i słupów stalowych, wg PN-EN 13381-4, przy różnych grubościach zabezpieczenia 3 badania, w tym 2 pod obciążeniem. o Badanie i ocena skuteczności ogniochronnej zabezpieczeń belek stalowych z otworami w środnikach, wg PN-EN 13381-9 2 badania. o Badania i ocena skuteczności izolowania po narażeniach środowiskowych wg ETAG 018-3 1 badanie. o Badania materiałowe (Laboratorium Materiałów Budowlanych). Wszystkie opisane wyżej prace realizowane będą przy ścisłej współpracy Wykonawcy ze Zleceniodawcą. o Wykluczone jest zlecanie całości lub części prac podmiotom trzecim.

4. Warunki uczestnictwa w postępowaniu 4.1 Termin realizacji zamówienia. 01.07.2016 r. 01.10.2017 r. 4.2 Zamówienia częściowe i wariantowe. Zamawiający nie dopuszcza składania ofert częściowych. Zamawiający nie dopuszcza składania ofert wariantowych. 4.3 Opis warunków udziału w postępowaniu oraz sposobu dokonywania oceny spełnienia tych warunków. Zgodnie z dokumentacją konkursową dla Działania 1.2 ogłoszoną w dniu 29 lutego 2016 r. przez Zarząd Województwa Świętokrzyskiego (http://www.2014-2020.rpo- swietokrzyskie.pl/skorzystaj/zobacz-ogloszenia-i-wyniki-naborow-wnioskow/item/330- ogloszenie-konkursu-zamknietego-w-ramach-dzialania-1-2-badania-i-rozwoj-w-sektorzeswietokrzyskiej-przedsiebiorczosci), a także zgodnie z Katalogiem kosztów kwalifikowanych w ramach badań przemysłowych i prac rozwojowych w ramach projektu, podwykonawstwo części merytorycznych można zlecać wyłącznie uczelni publicznej, państwowemu instytutowi badawczemu, instytutowi PAN lub innej jednostce naukowej będącej organizacją prowadzącą badania i upowszechniającą wiedzę, o której mowa w art. 2 pkt 83 rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r., która podlega ocenie jakości działalności naukowej lub badawczo-rozwojowej jednostek naukowych, o której mowa w art. 41 ust. 1 pkt 1 i art. 42 ustawy z dnia 30 kwietnia 2010 r. o zasadach finansowania nauki (Dz. U. z 2014 r., poz. 1620), i otrzymała co najmniej ocenę B. 4.4. W postępowaniu mogą wziąć udział Wykonawcy, którzy spełniają warunek, zapisany w punkcie 4.3 oraz dodatkowo: a. posiadają uprawnienia do wykonywania działalności lub czynności w zakresie odpowiadającym przedmiotowi zamówienia, b. posiadają niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz dysponują potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia. c. dysponują niezbędnymi środkami trwałymi oraz Wartościami Niematerialnymi i Prawnymi. 4.5 Ocena spełnienia warunków udziału w niniejszym postępowaniu dokonana zostanie na podstawie oświadczenia Oferenta. 4.6 W postępowaniu ofertowym nie mogą brać udziału podmioty powiązane osobowo lub kapitałowo z Zamawiającym.

Przez powiązania kapitałowe lub osobowe rozumie się wzajemne powiązania między Zamawiającym lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu Zamawiającego lub osobami wykonującymi w imieniu Zamawiającego czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru wykonawcy a wykonawcą, polegające w szczególności na: 1) uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej, 2) posiadaniu co najmniej 10 % udziałów lub akcji, 3) pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika, 4) pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa drugiego stopnia lub powinowactwa drugiego stopnia w linii bocznej lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. 5. Wykaz oświadczeń i dokumentów, jakie mają dostarczyć wykonawcy w celu potwierdzenia spełnienia warunków udziału w postępowaniu. 5.1. Wypełniony Formularz ofertowy, stanowiący załącznik nr 1 do zapytania ofertowego. 5.2. Wypełnione Oświadczenie, stanowiące załącznik nr 2 do zapytania ofertowego. 5.3 Wypełnione Oświadczenie o braku powiązań osobowych i kapitałowych, stanowiące załącznik nr 3 do zapytania ofertowego. 6. Osoby uprawnione do porozumiewania się z Oferentami; Osoba: Henryk Dudziak Telefon: 601319752 e-mail: henryk.dudziak@premix.com.pl 7. Termin związania ofertą. Wykonawca pozostaje związany ofertą przez okres 120 dni. Bieg terminu rozpoczyna się wraz z upływem terminu składania ofert. 8. Termin i miejsce złożenia oferty. Oferty należy składać osobiście lub listownie na adres Zamawiającego:

w nieprzekraczalnym terminie do dnia 30 maja do godz. 12:00 lub pocztą elektroniczną na adres: henryk.dudziak@premix.com.pl O spełnieniu powyższego kryterium decyduje termin wpływu kompletnej oferty do Zamawiającego. 9. Termin i miejsce otwarcia ofert. Otwarcie ofert nastąpi dnia 30 maja 2016 o godz. 12:10 w siedzibie Zamawiającego. Zamawiający nie przewiduje publicznego otwarcia ofert. 10. Kryteria oceny ofert i opis sposobu ich obliczenia. Opis kryteriów, którymi firma będzie się kierowała przy wyborze oferty oraz znaczenie tych kryteriów. Maksymalna liczba punktów możliwych do uzyskania 100 Lp. Rodzaj Kryterium Punktacja Sposób oceny 1 Cena Od 0 do 100 Stosunek ceny najniższej oferty do ceny badanej oferty mnożony przez 100 11. Pozostałe informacje. Poprzez złożenie oferty Oferent wyraża zgodę na podanie do wiadomości pozostałych Oferentów szczegółów oferty. Oferent ma prawo nie wyrazić zgody na podanie do wiadomości szczegółów technicznych przedmiotu zamówienia. Zamawiający zastrzega sobie prawo do: 1) zmiany warunków udzielenia zamówienia, 2) unieważnienia postępowania, 3) nie wybrania żadnej z przedstawionych ofert bez podania przyczyny, 4) pozostawienia bez rozpatrzenia oferty niezgodnej z wymogami niniejszego zapytania. 5) zawarcia z wybranym oferentem umowy warunkowej na realizację przedmiotu zamówienia, wchodzącej w życie pod warunkiem podpisania przez Zamawiającego Umowy o dofinansowanie projektu w ramach Działania 1.2 Badania i rozwój w sektorze świętokrzyskiej przedsiębiorczości w ramach

Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata 2014-2020. 6) zmiany, na etapie podpisywania i realizacji umowy z wykonawcą, warunków umowy, takich jak w szczególności: termin realizacji prac, terminy płatności itp. W przypadku zaistnienia powyższych okoliczności Oferentom nie przysługują żadne roszczenia w stosunku do Zamawiającego. Zamawiający informuje, że postępowanie nie jest prowadzone w oparciu o ustawę z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo Zamówień Publicznych, dlatego nie jest możliwe stosowanie środków odwoławczych określonych w tej ustawie.

... (pieczątka Wykonawcy) Załącznik Nr 1 FORMULARZ OFERTOWY Nazwa Wykonawcy................, Adres siedziby..................., Adres do korespondencji................, Nr tel. -..., Nr fax -..., Dane Zamawiającego: 1. Przystępując do udziału w postępowaniu prowadzonym w trybie zapytania ofertowego na opracowanie... Oferujemy realizację wykonania przedmiotu zamówienia określonego w niniejszym zapytaniu ofertowym na warunkach i zasadach w nim określonych po cenie: Cena netto przedmiotu zamówienia wynosi:...zł), (słownie:...zł) stawka podatku VAT... %, kwota podatku VAT...... zł, (słownie:... zł) Cena brutto przedmiotu zamówienia wynosi:... zł, (słownie:...zł). 2. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z treścią zapytania ofertowego i nie wnosimy do niego zastrzeżeń oraz przyjmujemy warunki w niej zawarte. 3. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez czas wskazany w zapytaniu ofertowym. 4. Oświadczamy, że w cenie naszej oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty usługi będącej przedmiotem zamówienia oraz uwzględnione wszystkie uwarunkowania oraz czynniki związane z realizacją zamówienia. 5. Oświadczamy, że spełniamy warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego, a na potwierdzenie spełniania tych warunków złożyliśmy w ofercie wszystkie wymagane dokumenty. 6. W przypadku wyboru naszej oferty, jako najkorzystniejszej zobowiązujemy się do zawarcia pisemnej umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 7. Oświadczamy, że zaoferowany przez nas przedmiot zamówienia spełnia wszystkie wymagania zamawiającego. 8. Oświadczamy, iż zamówienie zostanie wykonane w terminie do dnia... 9. Oświadczamy, iż zamówienie zostanie wykonane samodzielnie, bez zlecania całości lub części prac podmiotom trzecim, zgodnie z zakresem określonym w zapytaniu ofertowym....... (miejscowość i data) podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy

... (pieczątka Wykonawcy) Załącznik Nr 2 OŚWIADCZENIE Nazwa Wykonawcy................, Adres siedziby..................., Adres do korespondencji................, Nr tel. -..., Nr fax -..., Dane Zamawiającego: 1. Przystępując do udziału w postępowaniu prowadzonym w trybie zapytania ofertowego na opracowanie.., oświadczam, że: 1) posiadam uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; 2) posiadam niezbędną wiedzę i doświadczenie; 3) dysponuję odpowiednim potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 4) znajduję się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia. 2. Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego i składam wszystkie wymagane dokumenty na potwierdzenie spełniania tych warunków. 3. Oświadczam, że nie podlegam wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia, stosownie do art.24 PZP..... (miejscowość i data) podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy

... (pieczątka Wykonawcy) Załącznik Nr 3 OŚWIADCZENIE O BRAKU POWIĄZAŃ OSOBOWYCH I KAPITAŁOWYCH Nazwa Wykonawcy................, Adres siedziby..................., Adres do korespondencji................, Nr tel. -..., Nr fax -..., Dane Zamawiającego: W odpowiedzi na zapytanie ofertowe na:......(wypełnić zgodnie z zapytaniem) sowiadczam(y), że nie jestem(eśmy) powiązani z Zamawiającym osobowo lub kapitałowo. Przez powiązania kapitałowe lub osobowe rozumie się wzajemne powiązania między zamawiającym lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w mieniu zamawiającego lub osobami wykonującymi w imieniu zamawiającego czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzaniem procedury wyboru wykonawcy, a wykonawcą, polegające w szczególności na: 1) uczestniczeniu w spółce, jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej, 2) posiadaniu co najmniej 10 % udziałów lub akcji, 3) pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika, 4) pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa drugiego stopnia lub powinowactwa drugiego stopnia w linii bocznej lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli...... (miejscowość i data) podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy