... / pieczęć wykonawcy/ ZAŁĄCZNIK NR 3 DO SIWZ FORMULARZ OFERTY /wzór/ 2 REGIONALNA BAZA LOGISTYCZNA ul. Marsa 110 04 470 Warszawa My/Ja* niżej podpisani... /imię i nazwisko/ reprezentując... /pełna nazwa i adres wykonawcy/ przystępując do postępowania o udzielenie publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę przetworów zbożowych, strączkowych i ziemniaczanych, dla 2 Regionalnej Bazy Logistycznej, po zapoznaniu się z opisem przedmiotu, oferujemy/oferuję* wykonanie po następujących cenach: Załącznik nr 3 do SIWZ nr sprawy: D/172/2016; strona 1 z 8
ZADANIE NR 1 I. Lp. 1. Mąka pszenna typ 500 kg 2890,0 2 890,0 5 780 2. Mąka pszenna typ 750 kg 90,0 90,0 180 3. Mąka ziemniaczana kg 150,5 150,5 301 4. Kasza manna kg 367,5 367,5 735 5. Płatki owsiane kg 386,0 386,0 772 6. Płatki kukurydziane kg 770,0 770,0 1 540 7. Płatki zbożowe czekoladowe kg 740,0 740,0 1 480 8. Musli jabłkowe kg 650,0 650,0 1 300 9. Musli truskawkowe kg 650,0 650,0 1 300 10. Musli morelowe kg 550,0 550,0 1 100 11. Fasola biała jednolita kg 510,0 510,0 1 020 12. Fasola biała Jaś karłowy kg 940,0 940,0 1 880 13. Groch obłuskany cały kg 750,0 750,0 1 500 14. Groch obłuskany połówki kg 1315,0 1 315,0 2 630 RAZEM XX Załącznik nr 3 do SIWZ nr sprawy: D/172/2016; strona 2 z 8
słownie zadanie nr 1: : :.. :.. ZADANIE NR 2 I. Lp. 1. Mąka pszenna typ 500 kg 3 220,0 3 220,0 6 440 2. Mąka pszenna typ 750 kg 570,0 570,0 1 140 3. Mąka żytnia typ 720 kg 478,0 478,0 956 4. Mąka ziemniaczana kg 287,5 287,5 575 5. Kasza manna kg 206,0 206,0 412 6. Płatki owsiane kg 203,5 203,5 407 7. Płatki kukurydziane kg 287,0 287,0 574 8. Płatki zbożowe czekoladowe kg 241,0 241,0 482 9. Musli jabłkowe kg 196,0 196,0 392 10. Musli truskawkowe kg 196,0 196,0 392 11. Musli morelowe kg 196,0 196,0 392 Załącznik nr 3 do SIWZ nr sprawy: D/172/2016; strona 3 z 8
Lp. 12. Fasola biała jednolita kg 1 125,0 1 125,0 2 250 13. Fasola biała Jaś karłowy kg 1 325,0 1 325,0 2 650 14. Groch obłuskany cały kg 690,0 690,0 1 380 15. Groch obłuskany połówki kg 1 990,0 1 990,0 3 980 RAZEM XX słownie zadania nr 2: : :.. :.. Załącznik nr 3 do SIWZ nr sprawy: D/172/2016; strona 4 z 8
ZADANIE NR 3 I. Lp. 1. Mąka pszenna typ 500 kg 1 800,0 1 800,0 3 600 2. Mąka pszenna typ 750 kg 1 250,0 1 250,0 2 500 3. Mąka żytnia typ 720 kg 160,0 160,0 320 4. Mąka ziemniaczana kg 150,0 150,0 300 5. Kasza manna kg 241,0 241,0 482 6. Płatki owsiane kg 151,0 151,0 302 7. Płatki kukurydziane kg 480,0 480,0 960 8. Płatki zbożowe czekoladowe kg 460,0 460,0 920 9. Musli jabłkowe kg 405,0 405,0 810 10. Musli truskawkowe kg 405,0 405,0 810 11. Musli morelowe kg 415,0 415,0 830 12. Fasola biała jednolita kg 2 030,0 2 030,0 4 060 13. Fasola biała Jaś karłowy kg 2 660,0 2 660,0 5 320 14. Groch obłuskany cały kg 920,0 920,0 1 840 15. Groch obłuskany połówki kg 1 410,0 1 410,0 2 820 RAZEM XX Załącznik nr 3 do SIWZ nr sprawy: D/172/2016; strona 5 z 8
słownie zadania nr 3: : :.. :.. ZADANIE NR 4 I. Lp. 1. Mąka pszenna typ 500 kg 1 050,0 1 050,0 2 100 2. Mąka pszenna typ 750 kg 800,0 800,0 1 600 3. Mąka żytnia typ 720 kg 112,0 112,0 224 4. Mąka ziemniaczana kg 89,0 89,0 178 5. Kasza manna kg 68,0 68,0 136 6. Płatki owsiane kg 64,0 64,0 128 7. Płatki kukurydziane kg 102,0 102,0 204 8. Płatki zbożowe czekoladowe kg 42,0 42,0 84 9. Musli jabłkowe kg 56,0 56,0 112 10. Musli truskawkowe kg 56,0 56,0 112 Załącznik nr 3 do SIWZ nr sprawy: D/172/2016; strona 6 z 8
Lp. 11. Musli morelowe kg 56,0 56,0 112 12. Fasola biała jednolita kg 332,0 332,0 664 13. Fasola biała Jaś karłowy kg 750,0 750,0 1 500 14. Groch obłuskany cały kg 493,0 493,0 986 15. Groch obłuskany połówki kg 860,0 860,0 1 720 RAZEM XX słownie zadania nr 4: : :.. :.. PONADTO OŚWIADCZAMY, ŻE: 1. Zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i nie wnosimy do niej zastrzeżeń. 2. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 3. Akceptujemy dołączony do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia Wzór umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na warunkach tam określonych, a także w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. Załącznik nr 3 do SIWZ nr sprawy: D/172/2016; strona 7 z 8
4. Oświadczamy, że oferowany przez nas przedmiot odpowiada wymaganiom określonym przez Zamawiającego w specyfikacjach technicznych. 5. Oświadczamy, że oferta nie zawiera informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji.* Oświadczamy, że oferta zawiera informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. Informacje takie zawarte są w następujących dokumentach * :..... 6. Wadium w wysokości.... zł, zostało wniesione w dniu. w formie.. 7. Wadium wniesione w formie pieniężnej należy zwrócić na konto Wykonawcy w.., numer konta:.. 8. Wykaz części, którą Wykonawca zamierza powierzyć podwykonawcom: Lp. Nr. zadania Nazwa (Firma) Podwykonawcy Zakres powierzony podwykonawcy Wykonawca korzysta z potencjału podwykonawcy TAK/NIE 1 2 3 4 * uzupełnić, skreślić lub wpisać nie dotyczy Ofertę podpisali : / imię i nazwisko/ Załącznik nr 3 do SIWZ nr sprawy: D/172/2016; strona 8 z 8