VI. Zgoda na rozpowszechnianie wizerunku (należy zaznaczyć właściwy kwadrat) Wyrażam zgodę na bezterminowe, bezpłatne rozpowszechnianie wizerunku, utrwalonego na zdjęciach wykonanych w czasie zajęć i imprez organizowanych w świetlicy, na stronie internetowej szkoły znajdującej się pod adresem www.zsmdabrowa.edu.pl w związku z działalnością świetlicy. Nie wyrażam zgody na rozpowszechnianie wizerunku., utrwalonego na zdjęciach wykonanych w czasie zajęć i imprez organizowanych w świetlicy. VII. Informacje o ochronie danych osobowych Oświadczam, że zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na wykorzystanie moich danych osobowych na potrzeby związane z działalnością świetlicy. Oświadczam, że przedłożone przeze mnie dane są zgodne ze stanem faktycznym. VIII. Zobowiązania Zobowiązuję się do informowania o wszelkich zmianach danych zawartych w niniejszym zgłoszeniu i ich aktualizowania. Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem Świetlicy i zobowiązuję się go przestrzegać. Zobowiązuje się również do odbierania mojego dziecka ze świetlicy szkolnej do godziny 18:00 i jednocześnie biorę odpowiedzialność za bezpieczeństwo mojego dziecka pozostającego na terenie szkoły po godzinach pracy świetlicy szkolnej. ZSM im. Michała Spisaka ul. Dąbskiego 17 41-310 Dąbrowa I. Dane osobowe dziecka Imiona i nazwisko Klasa Data i miejsce urodzenia PESEL Miejsce zamieszkania KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLENEJ na rok szkolny 2014/2015 II. Dane osobowe rodziców (opiekunów prawnych) Imiona i nazwiska Adres zamieszkania, numer telefonu rodziców kontaktowego (opiekunów prawnych).... Miejsce i data podpis obojga rodziców (opiekunów prawnych) Miejsce pracy matki (opiekuna prawnego) Telefon do zakładu pracy pieczątka zakładu pracy
Miejsce pracy ojca (opiekuna prawnego) Telefon do zakładu pracy III. pieczątka zakładu pracy Informacje o zdrowiu dziecka (choroby, alergie, stale zażywane leki itp.) W przypadku zgody na samodzielny powrót dziecka do domu, rodzice (opiekunowie prawni) zobowiązani są wypełnić oświadczenie: OŚWIADCZENIE Oświadczam, że dziecko. może samodzielnie opuszczać świetlicę szkolną o niżej wymienionych godzinach: Dzień tygodnia Poniedziałek Wtorek Godzina IV. Informacje o szczególnych zainteresowaniach lub uzdolnieniach dziecka Środa Czwartek Piątek V. Informacje o odbieraniu dziecka ze świetlicy Osoby upoważnione do odbioru dziecka Imię i nazwisko Stopień pokrewień stwa Numer dowodu osobistego Numer telefonu Jednocześnie oświadczam, że przyjmuję na siebie całkowitą odpowiedzialność za bezpieczeństwo dziecka podczas jego samodzielnego powrotu ze szkoły..... Miejsce i data podpis obojga rodziców (opiekunów prawnych) Zmiany dotyczące samodzielnego wyjścia ze świetlicy i osób upoważnionych do odbioru dziecka należy zgłaszać na piśmie wychowawcom świetlicy.
UMOWA NR Zawarta w dniu.pomiędzy Panem, Panią ( rodzicem, prawnym opiekunem).. zam. w.. legitymującym/ą się dowodem osobistym seria..nr.. wydanym przez a Zespołem Szkół Muzycznych im. M. Spisaka w Dąbrowie Górniczej, ul. J. Dąbskiego 17 reprezentowanym przez mgr Iwonę Tuszycką dyrektora szkoły o następującej treści: 1. Dziecko. będzie korzystało z obiadu pierwsze i drugie danie ( cena: 4,00zł./posiłek) w stołówce szkolnej. 2. Z tytułu żywienia dziecka w szkole rodzice ( prawni opiekunowie ) zobowiązują się do pokrycia opłaty miesięcznej wynikającej z przemnożenia dziennej stawki żywieniowej i ilości dni zdeklarowanych w danym miesiącu. Łączna kwota z tytułu żywienia dziecka płatna jest z góry, do każdego 10 - tego danego miesiąca do godz. 12.00 w sekretariacie szkoły. W przypadku, gdy 10 dzień miesiąca wypada w dzień wolny od zajęć, wpłaty należy dokonać odpowiednio wcześniej. Kwota za obiady zostaje podana w formie ogłoszenia w świetlicy, oraz na parterze w korytarzu wejściowym szkoły. 3. W przypadku nieobecności dziecka w szkole zwrot pieniędzy za niewykorzystane obiady następuje w formie tzw. odpisu w kolejnym miesiącu, po zgłoszeniu tego faktu w szkole pod numerem telefonu 032 262-01- 62 w. 22. Odpis liczony jest od następnego dnia po zgłoszeniu. Wyjątek stanowią miesiące czerwiec i grudzień, w których rozliczenia za zgłoszone niewykorzystane obiady dokonuje się w nieprzekraczalnym terminie do końca w/w miesiąca ze względu na zamknięcie tzw. okresu rozliczeniowego. Zwrot w takim przypadku będzie przekazany przelewem na Państwa konto: Nr konta bankowego rodzica ( opiekuna).
4. Rodzic ( prawny opiekun) zobowiązany jest do terminowego i regularnego wnoszenia należnych opłat. W przypadku braku wpłaty w obowiązującym terminie za każdy dzień zwłoki naliczane są odsetki, a umowa może zostać rozwiązana ze skutkiem natychmiastowym. 5. Umowa zostaje zawarta na okres od..do... 6. Każda ze stron może rozwiązać umowę za 1- miesięcznym okresem wypowiedzenia, ze skutkiem na koniec miesiąca. Zmiana postanowień umowy wymaga formy pisemnej pod rygorem nieważności. 7. 8. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową znajdują zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego. Ewentualne spory wynikłe ze stosowania niniejszej umowy zostaną rozstrzygnięte przed sądem powszechnym właściwym dla siedziby szkoły. 9. Umowa zostaje sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. Podpis rodzica/ opiekuna Podpis dyrektora
UMOWA NR Zawarta w dniu.pomiędzy Panem, Panią.. zam. w.. legitymującym/ą się dowodem osobistym seria..nr.. wydanym przez a Zespołem Szkół Muzycznych im. M. Spisaka w Dąbrowie Górniczej, ul. J. Dąbskiego 17 reprezentowanym przez mgr Iwonę Tuszycką dyrektora szkoły o następującej treści: 1. Pracownik szkoły.. będzie korzystał z obiadu pierwsze i drugie danie ( cena: 8,30zł./posiłek) w stołówce szkolnej. 2. Z tytułu żywienia pracownik zobowiązuje się do pokrycia opłaty miesięcznej wynikającej z przemnożenia dziennej stawki żywieniowej i ilości dni zdeklarowanych w danym miesiącu. Łączna kwota z tytułu żywienia płatna jest z góry, do każdego 10 - tego danego miesiąca do godz. 12.00 w sekretariacie szkoły. W przypadku, gdy 10 dzień miesiąca wypada w dzień wolny od zajęć, wpłaty należy dokonać odpowiednio wcześniej. Kwota za obiady zostaje podana w formie ogłoszenia w świetlicy, oraz na parterze w korytarzu wejściowym szkoły. 3. W przypadku nieobecności zwrot pieniędzy za niewykorzystane obiady następuje w formie tzw. odpisu w kolejnym miesiącu, po zgłoszeniu tego faktu w szkole pod numerem telefonu 032 262-01- 62 w. 22. Odpis liczony jest od następnego dnia po zgłoszeniu. Wyjątek stanowią miesiące czerwiec i grudzień, w których rozliczenia za zgłoszone niewykorzystane obiady dokonuje się w nieprzekraczalnym terminie do końca w/w miesiąca ze względu na zamknięcie tzw. okresu rozliczeniowego. Zwrot w takim przypadku będzie przekazany przelewem na Państwa konto. 4. Pracownik szkoły zobowiązany jest do terminowego i regularnego wnoszenia należnych opłat. W przypadku braku wpłaty w obowiązującym terminie za każdy dzień zwłoki naliczane są odsetki, a umowa może zostać rozwiązana ze skutkiem natychmiastowym.
5. Umowa zostaje zawarta na okres od..do... 6. Każda ze stron może rozwiązać umowę za 1- miesięcznym okresem wypowiedzenia, ze skutkiem na koniec miesiąca. Zmiana postanowień umowy wymaga formy pisemnej pod rygorem nieważności. 7. 8. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową znajdują zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego. Ewentualne spory wynikłe ze stosowania niniejszej umowy zostaną rozstrzygnięte przed sądem powszechnym właściwym dla siedziby szkoły. 9. Umowa zostaje sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. Podpis pracownika Podpis dyrektora