WNIOSEK O UDZIELENIE LICENCJI NA WYKONYWANIE KRAJOWEGO TRANSPORTU DROGOWEGO W ZAKRESIE PRZEWOZU OSÓB TAKSÓWKĄ WNIOSEK O ZMIANĘ TREŚCI LICENCJI NR... Z DNIA... NA WYKONYWANIE KRAJOWEGO TRANSPORTU DROGOWEGO W ZAKRESIE PRZEWOZU OSÓB TAKSÓWKĄ Stryków,...... (osoba fizyczna - imię i nazwisko, miejsce zamieszkania)... (osoba prawna firma, adres i siedziba)... (adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż w/w*) NIP... Nr telefonu*... *) - dane nieobowiązkowe Wpis do CEIDG Krajowy Rejestr Sądowy wpis pod numerem... 1)
Burmistrz Strykowa ul. Kościuszki 27 95-010 Stryków Wnoszę o udzielenie / zmianę treści 1) licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób taksówką na obszarze miasta/gminy Stryków. Marka i typ pojazdu.. Rodzaj/przeznaczenie pojazdu.. Numer rejestracyjny pojazdu Numer VIN... Wskazanie rodzaju tytułu prawnego do dysponowania pojazdem... Określenie czasu, na który licencja ma być udzielona 2)... Powód zmiany treści licencji 1) Zaznaczyć właściwe 2) Licencji udziela się na czas oznaczony, nie krótszy niż 2 lata i nie dłuższy niż 50 lat. Numer boczny taksówki nadawany przy złożeniu wniosku o udzielenie licencji...
W załączeniu przedkładam dokumenty wymagane do złożenia wniosku oraz udzielenia licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób taksówką: 1) oświadczenie przedsiębiorcy, że spełnia wymóg dobrej reputacji, o którym mowa w art. 5c ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 września 2001 roku o transporcie drogowym (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 1414, z późn. zm.) 2) oświadczenie o zamiarze zatrudnienia kierowców spełniających warunki, o których mowa w art. 6 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 6 września 2001 roku o transporcie drogowym (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 1414, z późn. zm.), 3) dowód uiszczenia opłaty za wydanie/zmianę licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób taksówką, 4) dokument potwierdzający tytuł prawny do dysponowania pojazdem spełniający wymagania techniczne określone przepisami prawa o ruchu drogowym, którym transport drogowy ma być wykonywany, 5) dokument potwierdzający posiadanie odpowiednich uprawnień do kierowania pojazdem samochodowym określonych w ustawie z dnia 5 stycznia 2011 roku o kierujących pojazdami (t. j. Dz. U. z 2015 r. poz. 155), 6) dokument stwierdzający brak przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania pracy na stanowisku kierowcy, 7) dokument stwierdzający brak przeciwwskazań psychologicznych do wykonywania pracy na stanowisku kierowcy, 8) dokument dopuszczający pojazd do ruchu jako taksówki osobowej, 9) świadectwo legalizacji taksometru. Licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób taksówką udziela się przedsiębiorcy, jeżeli nie był skazany za przestępstwa przeciwko zdrowiu i życiu oraz przeciwko wolności seksualnej i obyczajności, a ponadto nie wydano mu prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania zawodu kierowcy.... (data, imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe pracownika przyjmującego wniosek)... (czytelny podpis przedsiębiorcy)
W przypadku zmiany pojazdu do wniosku o zmianę treści licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób taksówką należy dołączyć załączniki oznaczone numerami 3, 4, 5, 8 oraz 9. Opłaty za udzielenie licencji: Okres ważności 2-15 lat 16-30 lat 31-50 lat Wysokość opłaty 200 zł 250 zł 300 zł Opłaty za zmianę licencji: Okres ważności 2-15 lat 16-30 lat 31-50 lat Wysokość opłaty 20 zł 25 zł 30 zł Uwaga! Przedsiębiorca jest obowiązany zgłaszać organowi, który udzielił licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób taksówką zmiany danych, o których mowa w art. 8 ustawy z dnia 6 września 2001 roku o transporcie drogowym nie później niż w terminie 28 dni od dnia ich powstania.
Załącznik nr 1 do wniosku z dnia... o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób taksówką (art. 8 ust. 3 pkt 2 ustawy z dnia 6 września 2001 roku o transporcie drogowym t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 1414, z późn. zm.) (osoba fizyczna - imię i nazwisko, miejsce zamieszkania) (osoba prawna firma, adres i siedziba) NIP... Burmistrz Strykowa O Ś W I A D C Z E N I E W związku ze złożonym wnioskiem o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób taksówką oświadczam, że spełniam wymóg dobrej reputacji, o którym mowa w art. 5c ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 września 2001 roku o transporcie drogowym (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 1414, z późn. zm.), tj.: nie zostałem/łam skazany/a prawomocnym wyrokiem za przestępstwa karne skarbowe lub przestępstwa umyślne: przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, obrotowi gospodarczemu, wiarygodności dokumentów, środowisku lub warunkom pracy i płacy albo inne mające związek z wykonywaniem zawodu, nie wydano wobec mnie prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania działalności gospodarczej w zakresie transportu drogowego. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.... (data, imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe pracownika przyjmującego wniosek)... (czytelny podpis przedsiębiorcy)
Załącznik nr 2 do wniosku z dnia... o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób taksówką (art. 8 ust. 3 pkt 4 ustawy z dnia 6 września 2001 roku o transporcie drogowym t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 1414, z późn. zm.) (osoba fizyczna - imię i nazwisko, miejsce zamieszkania) (osoba prawna firma, adres i siedziba) NIP... Burmistrz Strykowa O Ś W I A D C Z E N I E Oświadczam, że nie zamierzam zatrudniać kierowców, przewozy osób taksówką będę wykonywał osobiście. Oświadczam, że zamierzam zatrudnić kierowców, którzy: nie byli skazani za przestępstwa przeciwko życiu i zdrowiu oraz przeciwko wolności seksualnej i obyczajności, a ponadto nie wydano wobec nich orzeczenia zakazującego wykonywania zawodu kierowcy, spełniają wymagania określone w art. 39a ust. 1 pkt 1-4 ustawy z dnia 6 września 2001 roku o transporcie drogowym (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 1414, z późn. zm.). 1) 1) Zaznaczyć właściwe Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.... (data, imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe pracownika przyjmującego wniosek)... (czytelny podpis przedsiębiorcy)