KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO SZKOŁY NA ROK SZKOLNY 2012/2013 Proszę o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej nr 2 w Zespole Szkół nr 2 w Wołominie. Dane osobowe dziecka Imię Drugie imię Nazwisko Pesel Data urodzenia (DD-MM-RRRR) Miejsce urodzenia - - Adres zamieszkania dziecka ulica nr domu nr lokalu Telefon Adres zameldowania dziecka, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania Dane matki lub prawnej opiekunki imię nazwisko Nazwa i adres zakładu pracy
Dane ojca lub prawnego opiekuna imię nazwisko Nazwa i adres zakładu pracy Dane o macierzystej szkole obwodowej (dotyczy dzieci spoza rejonu SP2) pełna nazwa szkoły podstawowej nr szkoły adres szkoły ulica, nr Uzasadnienie prośby rodziców/opiekunów prawnych dziecka spoza rejonu o przyjęcie dziecka do Szkoły Podstawowej nr 2. Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym podaniu są zgodne ze stanem faktycznym. Niniejszym przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym podaniu, w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji do szkoły. Ponadto w przypadku zakooczenia rekrutacji wynikiem pozytywnym wyrażam zgodę na przetwarzanie danych przez szkołę, organ założycielski szkoły oraz organy uprawnione do nadzoru nad jednostkami oświatowymi w zakresie związanym z procesem kształcenia. Przetwarzanie danych odbywad się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz.U. z roku 1997 nr 133, poz. 833 z późn.zm.) Data i podpis rodziców/prawnych opiekunów
KWESTIONARIUSZ 1. Imiona i nazwisko dziecka.... 2. Data i miejsce urodzenia. 3. Jakie dziecko ma zdolności i zainteresowania? Proszę je wymienid: 4. Jakie dziecko ma trudności związane z nauką? 5. Inne informacje o dziecku, które uważa Pan/Pani za istotne.... 6. Czy dziecko było kierowane do Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej? TAK NIE - proszę podkreślid właściwą odpowiedź - 7. Proszę określid stan zdrowia dziecka: bardzo dobry * bez większych problemów * przewlekle chore * niepełnosprawne* 8. Czy mógłby Pan/Pani włączyd się w życie klasy, aby mogła ona lepiej funkcjonowad? W jaki sposób? a) pomoc w zorganizowaniu imprez klasowych b) zaangażowanie się w działalnośd Trójki Klasowej c) pomoc w sprawowaniu opieki w czasie wycieczek d) inne prace wykonane na rzecz klasy (np. malowanie sali, krzesełek, wykonanie tablic).. 9. Czy dziecko będzie korzystało ze świetlicy szkolnej? TAK NIE - proszę podkreślid właściwą odpowiedź - 10.Czy chcieliby Paostwo skorzystad z zakupu podręczników dla dziecka w ramach akcji Wyprawka dla pierwszaka (dotyczy to rodzin w których udokumentowany dochód netto na 1 osobę w rodzinie nie przekracza 351 zł netto) TAK * NIE * 11.W przypadku samodzielnego powrotu dziecka do domu ze szkoły proszę o wypełnienie oświadczenia: Oświadczam, że syn / córka ( imię i nazwisko dziecka ) będzie samodzielnie wracad ze szkoły do domu. Wszelkie dane osobowe zawarte w podaniu zebrane będą do sporządzenia szkolnej dokumentacji i tylko w tym celu będą przechowywane. Przetwarzanie danych odbywad się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz.U. z roku1997 nr 133, poz.833 z późn. zm.) * proszę podkreślid właściwą odpowiedź.... data i podpis rodzica / prawnego opiekuna