POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W EŁKU 19-300 EŁK, ul. Piłsudskiego 5 Tel/fax (0-87) 621-83-50



Podobne dokumenty
WNIOSEK O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki

Część A: Informacje o Wnioskodawcy

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji

I. część A: Informacje o Wnioskodawcy

Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Ostródzie...

Data wpływu do PCPR. Numer sprawy PCPR.8213/SKRT/ WNIOSEK

Informacje uzupełniające o Wnioskodawcy:

Miejscowość Kod Pocztowy Ulica Nr. Powiat Województwo Nr kierunkowy Nr telefonu Nr faxu

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel.: kierunkowy:...tel.:... Nr faxu:...

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji

PCPR/ T/W/

Data wpływu do PCPR...

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Pleszewie

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji

WNIOSEK. Osoby uprawnione do reprezentacji i zaciągania zobowiązań finansowych Wnioskodawcy: (pieczątka imienna)

Nr sprawy:... /Wypełnia PCPR/ część A: Dane i informacje o Wnioskodawcy 1. Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa:...

Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. Nr sprawy: - -

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki

Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Kaliszu

Data wpływu do PCPR w Proszowicach. Numer sprawy: WNIOSEK

Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa:... Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo

wniosek kompletny przyjęto w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Kluczborku w dniu...

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat. Osoby uprawnione do reprezentacji i zaciągania zobowiązań finansowych:

Pieczątka Wnioskodawcy Data przyjęcia wniosku (wypełnia PCPR).. WNIOSEK

4. Informacje o zatrudnianiu i rehabilitacji osób niepełnosprawnych: 1

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zakupu sprzętu rehabilitacyjnego ...

I. część A: Informacje o Wnioskodawcy

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji ...

W N I O S E K. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia instytucji w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK. Powiat: Województwo: Nr tel. Nr faxu ... Czy Wnioskodawca zalega z wpłatami na rzecz PFRON tak nie

Wniosek Nr 6 do Załącznika Nr 1 Zarządzenia Nr 16/2015 z dnia r. Dyrektora PCPR w Toruniu WNIOSEK. Pełna nazwa:...

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji

Data wpływu do PCPR..

Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez Wnioskodawcę:

WNIOSEK. O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury i turystyki osób niepełnosprawnych

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel. : kierunkowy: tel. : Nr faxu:

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury turystyki i rekreacji ...

ulica numer domu/lokalu kod pocztowy miejscowość powiat województwo telefon/ fax (z nr kierunkowym)

Osoby uprawnione do reprezentacji i zaciągania zobowiązań finansowych: Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez Wnioskodawcę:

Nr sprawy... Data wpływu kompletnego wniosku...

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki

1. Pełna nazwa podmiotu.

Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa:... Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel. : kierunkowy: tel.

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji

miejscowość kod pocztowy ulica nr powiat województwo Nr tel.: kierunkowy... tel:... Nr faxu...

Data wpływu do WCPR... Pieczątka wnioskodawcy Numer sprawy... WNIOSEK

Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat województwo. Nr tel. Kierunkowy:...tel.:... Nr fax:...

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

W N I O S E K. Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa:

Nr sprawy... Pełna nazwa:...

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji

Nazwa i adres Wnioskodawcy: (proszę wypełnić drukowanymi literami) Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki

Pieczątka wnioskodawcy Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wodzisławiu Śląskim

... pieczęć lub nazwa Wnioskodawcy Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Busku - Zdroju Al. Mickiewicza Busko - Zdrój. tel.

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki

Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel: kierunkowy: tel.: Nr faxu:

Nr... Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Piłsudskiego Siedlce. Część A: Informacje o Wnioskodawcy

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE DO ZAKUPU SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO dla instytucji działających na rzecz osób niepełnosprawnych

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, turystyki i rekreacji

Data wpływu do PCPR: WNIOSEK

Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel. : kierunkowy: tel. : Nr faxu:

Data wpływu. Nr wniosku PFRON/... / /.

W N I O S E K. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny.

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Piotrkowie Trybunalskim. /wypełnia MOPR/

Wniosek o dofinansowanie sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych

Data wpływu do PCPR w Ostródzie (Wypełnia PCPR w Ostródzie) W N I O S E K WNIOSEK PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI

Nazwa i adres Wnioskodawcy: (proszę wypełnić drukowanymi literami) Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr

.../.../... numer kolejny wniosku powiat rok złożenia data wpływu kompletnego wniosku / dzień, miesiąc, rok/ W N I O S E K

W N I O S E K. Czy Wnioskodawca jest płatnikiem VAT: TAK NIE

Data wpływu do PCPR ...

Data wpływu do PCPR... Pieczątka wnioskodawcy Numer sprawy... WNIOSEK

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Białej Podlaskiej.... pieczęć firmowa Wnioskodawcy...

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Piotrkowie Trybunalskim. /wypełnia MOPR/

W N I O S E K. Nr tel. : kierunkowy... tel... nr faksu... Osoby uprawnione do reprezentowania i zaciągania zobowiązań finansowych Wnioskodawcy : ...

PCPR... data wpływu kompletnego wniosku

Nr sprawy: Wypełnia PCPR. Część A: Dane i informacje o Wnioskodawcy. I. Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa:

część A: Informacje o Wnioskodawcy

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Gmina

Wniosek o dofinansowanie sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych

CZĘŚĆ A: DANE I INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel.: kierunkowy:...tel.:... Nr faxu:...

(pieczątka wnioskodawcy) Gorzowskie Centrum Pomocy Rodzinie ul. Walczaka Gorzów Wlkp. WNIOSEK

Gorzowskie Centrum Pomocy Rodzinie ul. Walczaka Gorzów Wlkp.

Data wpływu do PCPR... Pieczątka wnioskodawcy Numer sprawy... WNIOSEK

Nazwa i adres Wnioskodawcy : ( proszę wypełnić drukowanymi literami) Pełna nazwa:... Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr

Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr posesji. Powiat Gmina Województwo Nr telefonu, Nr faxu,

... pieczęć wnioskodawcy. (Pieczątka imienna)

Osoby uprawnione do reprezentowania i zaciągania zobowiązań finansowych Wnioskodawcy:

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku - Kamiennej

Część A. Dane i informacje o Wnioskodawcy. Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr posesji. Powiat Województwo Nr telefonu Nr faksu

Transkrypt:

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W EŁKU 19-300 EŁK, ul. Piłsudskiego 5 Tel/fax (0-87) 621-83-50 Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Ełku w dniu...nr... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji Część A : Informacje o Wnioskodawcy 1. Nazwa i adres Wnioskodawcy : Pełna nazwa:...... -... Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel. :... fax. :....e- mail... 2. Osoby uprawnione do reprezentacji i zaciągania zobowiązań finansowych Wnioskodawcy pieczątka imienna i podpis pieczątka imienna i podpis 3. Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez Wnioskodawcę Czy Wnioskodawca jest zobowiązany do wpłat na rzecz PFRON Tak: Nie: Proszę podać podstawę zwolnienia z wpłat na rzecz PFRON. Czy Wnioskodawca zalega z wpłatami na rzecz PFRON Tak: Nie: Kwota zaległości.. 1

4. Informacje uzupełniające o Wnioskodawcy Zakres terytorialny działania Wnioskodawcy... Status prawny... REGON..... Nr rejestru sądowego Data wpisu do rejestru sądowego... Organ założycielski Nazwa banku...... Nr identyfikacyjny NIP Nr konta bankowego.... Czy Wnioskodawca jest płatnikiem VAT tak : nie : Źródła finansowania działalności Wnioskodawcy: Syntetyczna charakterystyka działalności Wnioskodawcy : cel działania, liczba osób niepełnospr. objętych działalnością, kadra specjalistyczna znaczenie tej działalności dla osób niepełnospr. i inne informacje..................... 2

5. Informacje o zatrudnieniu i rehabilitacji osób niepełnosprawnych Wnioskodawca zatrudnia ogółem osób (w przeliczeniu na etaty) Wnioskodawca zatrudnia osoby niepełnosprawne (w przeliczeniu na etaty).. etatów. etatów Wskaźnik zatrudnienia osób niepełnosprawnych. % Wnioskodawca prowadzi działalność dla osób z orzeczonym stopniem niepełnosprawności w zakresie rehabilitacji: zawodowej leczniczej społecznej Liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością rehabilitacyjną (przeciętnie w miesiącu) w tym: do lat 18: powyżej lat 18:.. razem: 6. Informacja o korzystaniu ze środków PFRON Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON lub WOZiRON Tak : Nie : Nr i data zawarcia umowy Kwota Cel Termin rozliczenia Stan rozliczenia Źródło; PFRON, WOZiRON, Samorząd Powiatowy W tym na rzecz : Syntetyczny opis efektów przyznanego i wykorzystanego dofinansowania........ 3

Załączniki (dokumenty) wymagane do wniosku Nazwa załącznika 1.Aktualny wypis z rejestru sądowego / ważny 3 miesiące / 2.Statut Załączono do wniosku tak / nie Uzupełniono tak / nie * Data Uzupełnienia* 3.Sposób reprezentacji (pełnomocnictwo) 4.Udokumentowanie posiadania konta bankowego wraz z informacją o ewentualnych obciążeniach Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów wymienionych w części A wniosku ( pieczątka imienna, podpis pracownika PCPR, data ) 4

Część B : Informacje o przedmiocie wniosku Przedmiot dofinansowania, przeznaczenie dofinansowania / nazwa imprezy /zakup sprzętu sportowego/... Przewidywany koszt ogólny przedsięwzięcia :... zł 1.Deklarowane środki własne :.. zł 2.Inne źródła finansowania ogółem :... zł z tego: a)... b)... c)... 3.Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków Funduszu :... zł (słownie: ) Wnioskodawca ubiega się o dofinansowanie: sportowej Imprezy integracyjnej: kulturalnej Zakupu sprzętu sportowego turystycznej rekreacyjnej Termin i miejsce rozpoczęcia imprezy :... - miejscowość kod pocztowy ulica powiat województwo Liczba uczestników: w tym osób niepełnosprawnych: do lat 18 :... powyżej lat 18 :... razem os. niepełnosprawnych:. co stanowi. % ogólnej liczby uczestników 5

Informacje uzupełniające o przedmiocie wniosku... Przewidywane efekty... 6

Załączniki wymagane do wniosku l.p. Nazwa załącznika Załączono do wniosku tak/nie 1 Nazwa, szczegółowy zakres miejsce realizacji zadania program merytoryczny imprezy 2 Udokumentowanie środków własnych i źródeł finansowania innych niż PFRON 3 Kosztorys wydatków związanych z realizacją zadania 4 Lista niepełnosprawnych uczestników imprezy wraz z podaniem stopnia niepełnosprawności (nie dot. Imprez masowych) 5 Inne dokumenty: a) b) c) Uzupełniono tak/nie Data uzupełnienia Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów wymienionych w części B wniosku ( pieczątka imienna, podpis pracownika PCPR, data ) We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki części A oraz odpowiedniej części B ewentualnie wpisać Nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu Wniosku przewidziano zbyt mało miejsca należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr... czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryki formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. 7

OŚWIADCZENIE 1. Oświadczam, że zatrudniam fachową kadrę do obsługi zadania/zobowiązuję się do zatrudnienia fachowej kadry do obsługi zadania. 1 2. Oświadczam, że posiadam odpowiednie warunki lokalowe i techniczne do realizacji zadania. 3. Oświadczam, że nie posiadam wymagalnych zobowiązań wobec Funduszu. 4. Oświadczam, że Stowarzyszenie w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku nie było stroną umowy o dofinansowanie ze środków PFRON, która została rozwiązana z przyczyn leżących po stronie Stowarzyszenia 5. Oświadczam, że w przypadku pozytywnego rozpatrzenia mojego wniosku wyrażam zgodę na opublikowanie uchwały Zarządu PFRON lub decyzji Pełnomocnika przyznającej środki Funduszu na podstawie niniejszego wniosku. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r o ochronie danych osobowych / Dz. U. nr 133 poz.883 z późniejszymi zmianami/ ( 1. Kto w celu uzyskania kredytu, gwarancji kredytowej, dotacji, subwencji lub zamówienia publicznego przedkłada fałszywe lub stwierdzające nieprawdę dokumenty albo nierzetelne oświadczenia dotyczące okoliczności mających istotne znaczenie dla uzyskania takiego kredytu, gwarancji kredytowej, dotacji, subwencji lub zamówienia publicznego, podlega karze pozbawienia wolności do lat 5. 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu na nim obowiązkowi nie powiadamia właściwego organu lub instytucji o powstaniu okoliczności mogących mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego kredytu, gwarancji kredytowej, dotacji, subwencji lub zamówienia publicznego. 3. Nie podlega karze, kto przed wszczęciem postępowania karnego dobrowolnie zapobiegł wykorzystaniu kredytu, gwarancji kredytowej, dotacji, subwencji lub zamówienia publicznego, uzyskanych w sposób określony w 1 lub 2. /Ustawa z dnia 12.10.1994r. o ochronie obrotu gospodarczego i zmianie niektórych przepisów prawa karnego Dz. U. z 1994 r. Nr 126, poz. 615, art.3/ UWAGA! U przypadku podania informacji niezgodnych ze stanem rzeczywistym wniosek zostanie przekazany do archiwum bez rozpatrzenia Wnioski o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na sport, kulturę, turystykę i rekreację zostaną rozpatrzone po otrzymaniu planu finansowego na rok 2013r. / data i podpis osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy/ 1 Niepotrzebne skreślić 8