Deklaracja przystąpienia do grupowego ubezpieczenia na życie i zdrowie Opieka Medyczna S i ubezpieczeń dodatkowych

Nr polisy Nr deklaracji Deklaracja przystąpienia do grupowego ubezpieczenia na życie i zdrowie Opieka Medyczna S i ubezpieczeń dodatkowych Zmiana deklaracji z powodu (proszę zakreślić odpowiednie pole) zmiany zakresu ubezpieczenia/świadczeniodawcy zmiany danych ubezpieczonego zmiany uposażonych unieważniam wszystkie poprzednie dyspozycje dotyczące uposażonych i jednocześnie wyznaczam jako uposażonego osobę wymienioną w części IV. Określenia, które zostały zdeiniowane w ogólnych warunkach ubezpieczenia, używane są w tym dokumencie w takim samym znaczeniu. I. Dane dotyczące ubezpieczonego proszę o czytelne wypełnienie deklaracji drukowanymi literami 1) wypełnić, gdy obywatelstwo polskie 2) wypełnić, gdy jest inny niż Polska osoba formalnie związana z ubezpieczającym (np. pracownik) partner życiowy ubezpieczonego bądź dziecko nie związane formalnie z ubezpieczającym inna osoba nie związana formalnie z ubezpieczającym Pan Pani Data urodzenia Miejsce urodzenia Nazwisko Imię Drugie imię Obywatelstwo polskie inne: PESEL 1) Kraj stałego zamieszkania 2) Adres do korespondencji: Kod pocztowy - Poczta Telefon kontaktowy E-mail II. Zgoda na objęcie ubezpieczeniem Grupowe ubezpieczenie na życie i zdrowie Opieka Medyczna S Składka (na życie), zł Składka (na zdrowie), zł kod zakresu (dotyczy ubezpieczonego i każdego współubezpieczonego) Wnioskuję o realizację świadczeń zdrowotnych w...... Należy wypełnić w przypadku przystępowania do grupowego ubezpieczenia Doraźna Ochrona Medyczna zakres podstawowy (ubezpieczony) zakres rozszerzony (ubezpieczony i współubezpieczeni) W celu realizacji świadczeń proszę dzwonić pod nr tel. 22 575 90 18 Składka, zł Należy wypełnić w przypadku przystępowania do grupowego ubezpieczenia na wypadek leczenia specjalistycznego Składka, zł Suma ubezpieczenia Życie, zł LC, zł Powszechny Zakład Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy, KRS 30211, NIP 527-020-60-56, kapitał zakładowy: 295 000 000,00 zł wpłacony w całości, al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa, www.pzu.pl, infolinia: 801 102 102

Współubezpieczeni 2) proszę wypełnić gdy jest inny niż Polska w przypadku zgody proszę wstawić X w pole (niezaznaczenie pola oznacza brak zgody) 4) w przypadku osób niepełnoletnich oświadczenie składa w imieniu współubezpieczonego jego przedstawiciel ustawowy Lp. Pan Pani Pierwsze imię Drugie imię 1. Nazwisko PESEL Stopień pokrewieństwa partner życiowy dziecko inny Data urodzenia Miejsce urodzenia Adres do korespondencji Kod pocztowy - Poczta Kraj stałego zamieszkania 2) Telefon kontaktowy E-mail Przyjmuję do wiadomości informacje zawarte w pkt 2 części V deklaracji. Potwierdzam i akceptuję treść oświadczeń zawartych w pkt 1, 9 i 10 części V oraz udzielam upoważnienia i wyrażam zgodę na czynności określone w pkt 3 i 8 części V deklaracji. Wyrażam zgodę na udostępnianie moich danych osobowych zgodnie z zapisami pkt 4 części V deklaracji. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z zapisami pkt 5 części V deklaracji. Wyrażam zgodę na udostępnienie moich danych osobowych zgodnie z zapisami pkt 6 części V deklaracji. Wyrażam zgodę na przesyłanie informacji zgodnie z zapisami pkt 7 części V deklaracji. Lp. Pan Pani Pierwsze imię Drugie imię 2. Nazwisko PESEL Stopień pokrewieństwa partner życiowy dziecko inny Data urodzenia Miejsce urodzenia Adres do korespondencji Kod pocztowy - Poczta... podpis współubezpieczonego bądź przedstawiciela ustawowego 4) Kraj stałego zamieszkania 2) Telefon kontaktowy E-mail Przyjmuję do wiadomości informacje zawarte w pkt 2 części V deklaracji. Potwierdzam i akceptuję treść oświadczeń zawartych w pkt 1, 9 i 10 części V oraz udzielam upoważnienia i wyrażam zgodę na czynności określone w pkt 3 i 8 części V deklaracji. Wyrażam zgodę na udostępnianie moich danych osobowych zgodnie z zapisami pkt 4 części V deklaracji. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z zapisami pkt 5 części V deklaracji. Wyrażam zgodę na udostępnienie moich danych osobowych zgodnie z zapisami pkt 6 części V deklaracji. Wyrażam zgodę na przesyłanie informacji zgodnie z zapisami pkt 7 części V deklaracji. Lp. Pan Pani Pierwsze imię Drugie imię 3. Nazwisko PESEL Stopień pokrewieństwa partner życiowy dziecko inny Data urodzenia Miejsce urodzenia Adres do korespondencji Kod pocztowy - Poczta... podpis współubezpieczonego bądź przedstawiciela ustawowego 4) Kraj stałego zamieszkania 2) Telefon kontaktowy E-mail Przyjmuję do wiadomości informacje zawarte w pkt 2 części V deklaracji. Potwierdzam i akceptuję treść oświadczeń zawartych w pkt 1, 9 i 10 części V oraz udzielam upoważnienia i wyrażam zgodę na czynności określone w pkt 3 i 8 części V deklaracji. Wyrażam zgodę na udostępnianie moich danych osobowych zgodnie z zapisami pkt 4 części V deklaracji. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z zapisami pkt 5 części V deklaracji. Wyrażam zgodę na udostępnienie moich danych osobowych zgodnie z zapisami pkt 6 części V deklaracji. Wyrażam zgodę na przesyłanie informacji zgodnie z zapisami pkt 7 części V deklaracji.... podpis współubezpieczonego bądź przedstawiciela ustawowego 4) III. Łączna wysokość składek, zł. Upoważniam ubezpieczającego do potrącania składek za ubezpieczenie z mojego wynagrodzenia za pracę lub innych wypłat i przekazywania ich do PZU Życie SA (oświadczenie dotyczy wyłącznie osoby formalnie związanej z ubezpieczającym). 2

IV. Uposażeni w przypadku niewskazania uposażonego, świadczenie przysługuje osobom zgodnie z ogólnymi warunkami ubezpieczenia Lp. Nazwisko i imię/nazwa Data i miejsce urodzenia/regon Adres do korespondencji wraz z kodem pocztowym % świadczenia 1. % 2. % % V. Zgoda na objęcie ubezpieczeniem i oświadczenie ubezpieczonego wypełnia przystępujący do ubezpieczenia w przypadku zgody proszę wstawić X w pole (niezaznaczenie pola oznacza brak zgody) Oświadczam, że: 1. Przed podpisaniem niniejszej Deklaracji przystąpienia otrzymałam/em i zapoznałam/em się z treścią ogólnych warunków ubezpieczenia, na podstawie których wnioskuję o przystąpienie do ubezpieczenia. Oświadczam, że chcę skorzystać z zastrzeżenia na moją rzecz ochrony ubezpieczeniowej na warunkach określonych w ogólnych warunkach ubezpieczenia, w tym na wysokość sumy ubezpieczenia. Oświadczam, że zapoznałam/em się z zakresem świadczeń z tytułu ubezpieczenia i wyłączeniami odpowiedzialności z tytułu uprzednio występującej choroby. 2. Zostałam/em poinformowana/y, że administratorem moich danych osobowych jest PZU Życie SA z siedzibą w Warszawie, al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa oraz o prawie dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Celem przetwarzania tych danych jest przystąpienie do ubezpieczenia i wykonywanie umowy ubezpieczenia oraz realizacja obowiązków wynikających z ustawy z dnia 16 listopada 2000 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz inansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2010 r. Nr 46, poz. 276 t.j.). Jednocześnie oświadczam, że jestem uprawniony do udostępniania danych osobowych innych osób wymienionych w tym dokumencie. 3. Dla potrzeb oceny ryzyka i ustalenia odpowiedzialności z tytułu zdarzeń objętych ubezpieczeniem upoważniam kierownictwo placówek służby zdrowia oraz lekarzy do udzielania PZU Życie SA informacji, w tym do przekazania do PZU Życie SA kopii dokumentacji medycznej, dotyczących mojego stanu zdrowia. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez PZU Życie SA, z siedzibą przy al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa, w wyżej wymienionych celach. 4. Wyrażam zgodę na udostępnianie moich danych osobowych innemu zakładowi ubezpieczeń w celach określonych w art. 22 ust. 5 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (tekst jednolity: Dz.U. z 2010 r. Nr 11, poz. 66). 5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych przez PZU Życie SA z siedzibą przy al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa, w przypadku, gdy umowa ubezpieczenia nie zostanie zawarta lub zostanie rozwiązana. 6. Wyrażam zgodę na udostępnianie moich danych osobowych w celach marketingowych następującym podmiotom: PZU SA, PTE PZU SA, TFI PZU SA, PZU Pomoc SA, których siedziba znajduje się przy al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa, PZU Centrum Operacji SA z siedzibą przy ul. Postępu 18 a, 02-676 Warszawa oraz innym podmiotom powiązanym kapitałowo z PZU Życie SA. Powyższe dane podaję dobrowolnie. 7. Wyrażam zgodę na przesyłanie mi za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej informacji handlowych przez: PZU SA, PZU Życie SA, PTE PZU SA, TFI PZU SA, PZU Pomoc SA, których siedziba znajduje się przy al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa, PZU Centrum Operacji SA z siedzibą przy ul. Postępu 18 a, 02-676 Warszawa oraz inne podmioty powiązane kapitałowo z PZU Życie SA. 8. W celu wykonania umowy wyrażam zgodę na udostępnianie moich danych osobowych: 1) świadczeniodawcy medycznemu realizującego/emu procedury wynikające z wybranego przeze mnie zakresu ubezpieczenia; 2) podmiotowi wykonującemu czynności ubezpieczeniowe w imieniu i na rzecz PZU Życie SA, zgodnie z art. 3 ust. 6 ustawy o działalności ubezpieczeniowej. 9. W dniu podpisania niniejszej deklaracji przystąpienia nie przebywam na zwolnieniu lekarskim, w szpitalu, hospicjum, placówce dla przewlekle chorych oraz nie uznano w stosunku do mnie niezdolności do pracy lub niezdolności do służby orzeczeniem właściwego organu. 10. Niniejsze oświadczenie oraz dane osobowe składam dobrowolnie, a podane przeze mnie informacje są zgodne z prawdą.... podpis ubezpieczonego 3

VI. Oświadczenie płatnika składki proszę wypełniać w przypadku gdy do ubezpieczenia przystępuje osoba niezwiązana formalnie z ubezpieczającym Wyrażam zgodę na potrącanie przez ubezpieczającego z mojego wynagrodzenia za pracę lub innych wpłat składek na ubezpieczenie za następujące osoby: partner życiowy dziecko/dzieci inna osoba Nazwisko płatnika Imię płatnika PESEL płatnika... podpis płatnika VII. Wypełnia ubezpieczający Rodzaj stosunku prawnego łączącego osobę przystępującą do ubezpieczenia z ubezpieczającym: umowa o pracę umowa o dzieło umowa zlecenie inny (jaki) Osoba przystępująca do ubezpieczenia pozostaje w stosunku prawnym z ubezpieczającym od w załączeniu dotychczasowa/e deklaracja/e nr (z podanym okresem, za który przekazano ostatnią składkę)... pieczęć ubezpieczającego... pieczątka i podpis osoby obsługującej ubezpieczenie Uwagi dodatkowe............ VIII. Wypełnia PZU Życie SA wpływu do PZU Życie SA... pieczątka i podpis pracownika PZU Życie SA IX. Rezygnacja Rezygnacja z ubezpieczenia dodatkowego od dnia Rezygnacja z ubezpieczenia podstawowego wraz z ubezpieczeniami dodatkowymi od dnia... podpis ubezpieczonego X. Rezygnacja współubezpieczonego Pan Pani Pierwsze imię Drugie imię Nazwisko Stopień pokrewieństwa partner życiowy dziecko inny Data urodzenia Miejsce urodzenia Adres do korespondencji Kod pocztowy - Poczta PESEL Rezygnacja z ubezpieczenia podstawowego wraz z ubezpieczeniami dodatkowymi od dnia... podpis ubezpieczonego PZUŻ 8715/7

DEKLARACJA CELU Ubezpieczenie zdrowotne PZU dla cz!onków SWRN OPIEKA MEDYCZNA S Umawianie wizyt i us!ug poprzez infolini" PZU POMOC kontakt pod numerem 801 405 905. Do ubezpieczenia mog# przyst#pi$ osoby do 67 roku %ycia. Gwarantowane parametry dost"pno&ci: - do 2 dni do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, - do 5 dni do specjalisty. REFUNDACJA - mo%liwo&$ zwrotu kosztu leczenia zrealizowanego poza sieci# placówek PZU Pomoc na podstawie faktury. Mo%liwo&$ zmiany zakresów pakietów indywidulanych tylko w rocznic" polisy. W tracie roku polisowego mo%na dokona$ zmiany wariantu na partnerski lub rodzinny. Ponowne przyst#pienie do pakietu mo%liwe jest w rocznic" polisy. Wykaz partnerów medycznych PZU POMOC SA: http://www.pzu.pl/grupa-pzu/pzu-pomoc/pzu-pomoc-zdrowie Zakres wiadcze!"w danym ubezpieczeniu STANDARD KOMFORT KOMFORT PLUS OPTIMUM Opieka podstawowa Lekarz rodzinny, Internista, Pediatra Opieka specjalistyczna Alergolog Anestezjolog Audiolog Chirurg ogólny Chirurg onkolog Chirurg naczyniowy Dermatolog Diabetolog Endokrynolog Gastrolog Ginekolog Hematolog Hepatolog Kardiolog Lekarz chorób zaka!nych Lekarz specjalista rehabilitacji Nefrolog Neurochirurg Neurolog Okulista Onkolog Ortopeda Otolaryngolog Proktolog Pulmonolog Radiolog Reumatolog Urolog

Traumatolog Wenerolog Psychiatra 4 wizyty w roku 4 wizyty w roku Psycholog 4 wizyty w roku Zabiegi ambulatoryjne piel"gniarskie ogólnolekarskie alergologiczne chirurgiczne ginekologiczne okulistyczne ortopedyczne otolaryngologiczne urologiczne Badania diagnostyczne Realizowane zgodnie ze wskazaniami medycznymi na zlecenie lekarza!wiadczeniodawcy w placówkach wskazanych przez!wiadczeniodawc" za po#rednictwem infolinii medycznej Diagnostyka laboratoryjna - podstawowe testy diagnostyczne. badania hematologiczne i uk#adu krzepni"cia ü ü ü badania biochemiczne ü ü ü ü badania serologiczne i immunologiczne ü ü ü ü badania hormonalne ü ü ü badania moczu ü ü ü ü badania ka#u ü ü ü badania bakteriologiczne ü ü ü ü badania wirusologiczne ü ü inne ü ü ü ü Diagnostyka laboratoryjna - specjalistyczne testy diagnostyczne badania biochemiczne - 15% zni$ki - 15% zni$ki ü ü badania immunologiczne - 15% zni$ki - 15% zni$ki ü ü badania hormonalne - 15% zni$ki - 15% zni$ki ü ü badania moczu ü ü badania bakteriologiczne ü ü badania wirusologiczne - 15% zni$ki - 15% zni$ki ü ü badania markerów nowotworowych ü inne - 15% zni$ki - 15% zni$ki ü ü Diagnostyka radiologiczna badania z zakresu diagnostyki RTG ü ü ü mammografia - 15% zni$ki - 15% zni$ki ü ü urografia - 15% zni$ki - 15% zni$ki ü ü wlew doodbytniczy - 15% zni$ki - 15% zni$ki ü ü Diagnostyka ultrasonograficzna badania z zakresu diagnostyki USG ü ü ü ü echokardiografia - 15% zni$ki - 15% zni$ki ü ü USG dopplerowskie - 15% zni$ki - 15% zni$ki ü ü Diagnostyka obrazowa tomografia komputerowa TK - 15% zni$ki - 15% zni$ki ü ü rezonans magnetyczny NMR - 15% zni$ki - 15% zni$ki ü ü

Diagnostyka endoskopowa gastroskopia - 15% zni$ki - 15% zni$ki ü ü sigmoidoskopia - 15% zni$ki - 15% zni$ki ü ü rektoskopia - 15% zni$ki - 15% zni$ki ü ü kolonoskopia - 15% zni$ki - 15% zni$ki ü ü anoskopia Badania"czynno ciowe spirometria ü ü ü ü badanie EKG spoczynkowe ü ü ü badania EKG pomiar ca#odobowy metod& Holtera, próba wysi#kowa, pomiar ca#odobowy ci'nienia t"tniczego (metod& Holtera ci'nieniowego) - 15% zni$ki - 15% zni$ki badania EEG - 15% zni$ki - 15% zni$ki ü ü badania EMG - 15% zni$ki - 15% zni$ki ü ü densytometria - 15% zni$ki - 15% zni$ki ü ü audiometria - 15% zni$ki - 15% zni$ki ü ü Prowadzenie"ci#$y ü ü us#uga obejmuje: Szczepienia ochronne kwalifikacj", iniekcj" oraz koszt szczepionki p/grypie sezonowej ü ü ü anatoksyna p/t"$cowa ü ü ü p/wzw typ A p/ WZW typ B Opieka stomatologiczna Przegl&d stomatologiczny bezp%atnie"1"x"w"roku Stomatologia zachowawcza dost&p"ze"zni$k#" 20% zni$ki realizowane w stosunku do ceny us#ugi obowi&zuj&cej w placówce medycznej Wizyty domowe Us#uga realizowana jest w zakresie terytorialnym okre'lonym przez 'wiadczeniodawc" - informacja dost"pna na infolinii Porada lekarska internisty lub lekarza rodzinnego albo pediatry, przeprowadzona ca#odobowo w domu ubezpieczonego 2 wizyty w roku 4 wizyty w roku 4 wizyty w roku Rehabilitacja ambulatoryjna 30 zabiegów w roku zabiegi kinezyterapii zabiegi fizjoterapii umawianie"wizyt"oraz"bada!"odbywa"si&" Infolinia 24h przez"konsultantów""za"po rednictwem"infolinii" PZU POMOC SA TELEFONICZNA ASYSTA PRAWNA ü Uwaga: Powy$sza tabela stanowi jedynie przyk%adowe porównanie zakresów ubezpieczenia OMS. Szczegó%owy, obszerny wykaz #wiadcze& przys%uguj'cych ubezpieczonemu w ramach poszczególnych zakresów ubezpieczenia : STANDARD, KOMFORT, KOMFORT PLUS, OPTIMUM zawieraj' za%'czniki do oferty.

O WIADCZENIE!CZ"ONKA!SWRN! UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE PZU imi" i nazwisko WYBIERAM prosz#!o!zaznaczenie!znakiem!x wybranego wariantu: Wysoko'* sk#adek miesi"cznych: STANDARD KOMFORT KOMFORT PLUS OPTIMUM Pakiet Indywidualny* 44 z% 85 z% 133 z% 206 z% Pakiet Partnerski* (osoba doros#a + 1 dziecko )* 82 z% 1 163 z%" 259 z% 399 z% Pakiet Rodzinny * (ubezpieczony+ wspó#ma#$onek/partner + wszystkie dzieci do 18 lub 25 roku $ycia je$eli 119 z% 241 z% 386 z% 592 z% si" ucz&) *Podana wysoko#( sk%adek uwzgl"dnia sk%adk" cz%onkowsk' SWRN )6 z%* oraz w wariancie OPTIMUM dodatkowo sk%adk" za TAP )6 z%*. O#wiadczam, $e jestem zainteresowany/a przyst'pieniem od dnia 1... 201.. roku do ubezpieczenia zdrowotnego proponowanego przez PZU +ycie S.A.. Niniejszym zobowi'zuj" si" wp%aca( sk%adk" ubezpieczeniow' z góry )do 15 dnia ka$dego miesi'ca* na konto SWRN prowadzone przez Bank Millenium SA nr: 27 1160 2202 0000 0000 7958 8721 i upowa$niam Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki do przekazywania nale$nych sk%adek ubezpieczeniowych do PZU +ycie S.A.. Jestem #wiadoma/y, $e brak wp%aty w wymaganym terminie powoduje wyga#niecie ubezpieczenia. O#wiadczam, $e zapozna%em/am si" z Zakresem!wiadcze& Zdrowotnych STANDARD, KOMFORT, KOMFORT PLUS i OPTIMUM oraz ogólnymi warunkami o kodzie Z0GP33, UZGP33. Przyjmuj" równie$ do wiadomo#ci, $e zakres #wiadcze& oraz sk%adki mog' ulec zmianie. O ewentualnej zmianie warunków dany ubezpieczony b"dzie odpowiednio wcze#niej powiadomiony przez Stowarzyszenie WRN. Tym samym, wyra$am zgod" na przetwarzanie moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. nr 101/2002 poz.926 z pó-niejszymi zmianami* przez PZU +YCIE S.A. oraz NESTOR Sp. z o.o. i Nestor Serwis, April Polska Service Sp. z o.o. do celów realizacji przedmiotowej umowy ubezpieczenia.. czytelny podpis Przyst"puj'c do proponowanego ubezpieczenia: jestem/by%em zatrudniony w: informacj" otrzyma%em od:

DEKLARACJA CZŁONKOWSKA STOWARZYSZENIA WSPIERANIA ROZWOJU NAUKI Zarejestrowanego pod numerem KRS: 0000253968 w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy KRS Nazwisko:... Imię:... PESEL:... Zawód:... Wykształcenie / stopień naukowy... Adres korespondencyjny: Ulica / nr:... Kod poczt.: - Miejscowość: Tel. kom:... Tel.: email:... OŚWIADCZENIE Proszę o przyjęcie mnie w poczet członków wspierających Stowarzyszenia. Oświadczam, że zapoznałem(łam) się z treścią statutu, celami i zadaniami Stowarzyszenia, oraz zobowiązuję się do ich sumiennego wypełniania i przestrzegania, w szczególności opłacania składki członkowskiej. Jednocześnie wyrażam zgodę na wysyłanie przez stowarzyszenie wszelkich powiadomień drogą elektroniczną. Na podstawie art.23 us.1 pkt 1 ustawy z dnia 29 grudnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U z dnia 29 październik 1997r. nr 133, poz.88 wyrażam zgodę na używanie do celów statutowych Stowarzyszenia moich danych osobowych, zawartych w niniejszej deklaracji, jak również na przesyłanie ofert handlowych przez stowarzyszenie. dnia.../.../... Rok / miesiąc / dzień. (własnoręczny podpis) NABYCIE CZŁONKOSTWA ( wypełniają władze stowarzyszenia) Z dniem.../.../...na podstawie niniejszej deklaracji przyjmuję Pana / Panią Rok / miesiąc / dzień...pesel nr... w poczet członków wspierających Stowarzyszenia. Zarząd Stowarzyszenia