WNIOSEK o rozłożenie na raty, umorzenie, odroczenie terminu płatności długu z tytułu opłat za lokal *)... 1. Wnioskodawca: Imię i nazwisko... data i miejsce urodzenia... nr Pesel... nr NIP... / dot. lokali użytkowych / Regon... / dot. lokali użytkowych / Telefon... 2. Adres zamieszkania:... 3.Dane lokalu obciążonego długiem: - adres lokalu... - nr ewidencyjny... - tytuł prawny do zajmowanego lokalu:... - powierzchnia użytkowa lokalu... 4. Liczba osób w gospodarstwie domowym... / dot. lokali mieszkalnych / 5. Łączna kwota wydatków na lokal za ostatni miesiąc. - czynsz / odszkodowanie /* -... - opłaty niezależne od właściciela -... - inne-...
6. Kwota zaległości z tytułu : - czynszu / odszkodowania /* - za okres od... do...... zł. - opłat niezależnych od właściciela - za okres od...do......zł. - odsetek - za okres od... do...... zł. - innych - za okres od... do...... zł. Potwierdza zarządca domu:... (podpis zarządcy)... (data i podpis przyjmującego) Niniejszym oświadczam, że wiadoma jest mi łączna kwota zadłużenia w tym jej poszczególnych składników. Składając niniejszy wniosek zostałem poinformowany, że do wniosku należy dołączyć dokumenty potwierdzające trudności płatnicze co może mieć wpływ na rozpatrzenie sprawy.... ( data i podpis wnioskodawcy) *) Niepotrzebne skreślić / do wniosku należy dołączyć : xero umowy najmu lokalu, aktualny aneks czynszowy i dokumenty potwierdzające wysokość dochodów z 3 ostatnich miesięcy /.... (imię i nazwisko składającego deklarację)... (dokładny adres)... (miejscowość) (data)
Deklaracja o wysokości dochodów za okres... (pełnych trzech miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku) Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób: l. Imię i nazwisko... wnioskodawca, data urodzenia... 2. Imię i nazwisko... 3. Imię i nazwisko... 4. Imię i nazwisko... 5. Imię i nazwisko... 6. Imię i nazwisko... 7. Imię i nazwisko... 8. Imię i nazwisko...
Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno członków mojego gospodarstwa domowego wyniosły: Lp. Miejsce pracy - nauki Źródła dochodu Wysokość dochodu w zł * 1 2 3 4 Razem dochody gospodarstwa domowego: Średni dochód na l członka gospodarstwa domowego wynosi... zł, to jest miesięcznie... zł. Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 1 Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji....... (podpis przyjmującego) (podpis składającego deklarację) * Uwaga : Za dochód uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu. Do dochodu nie wlicza się świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, dodatków dla sierot zupełnych, jednorazowych zapomóg z tytułu urodzenia się dziecka, dodatku z tytułu urodzenia dziecka, pomocy w zakresie dożywiania, zasiłków pielęgnacyjnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej, dodatku mieszkaniowego oraz zapomogi pieniężnej, o której mowa w przepisach o zapomodze pieniężnej dla niektórych emerytów, rencistów i osób pobierających świadczenie przedemerytalne albo zasiłek przedemerytalny w 2007r.
Uzasadnienie do wniosku. / W uzasadnieniu należy dokładnie sprecyzować ilość i ewentualną wysokość rat. / Wnioskuję o :...... ( data i czytelny podpis )
Oświadczenie o uznaniu długu Ja,... zamieszkały prz ul... oświadczam, iż uznaję mój dług wynikający z...... wobec... i zobowiązuję się spłacić całą należność wskazana powyżej w terminie do......... / miejscowość, data, własnoręczny podpis dłużnika/