Szanowny Panie Marszałku! W związku z przekazaną przy piśmie Marszałka Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej, znak: SPS-023-9915//09 z dnia 10 czerwca 2009 r., interpelacją pana posła Mirosława Koźlakiewicza w sprawie wytycznych dotyczących leczenia chorych na boreliozę uprzejmie informuję, co następuje: Interpelacja pana posła Mirosława Koźlakiewicza dotycząca leczenia chorych na boreliozę z Lyme (BL) w Polsce porusza problem bardzo istotny i aktualny, a co więcej, powodujący szereg kontrowersji zarówno wśród lekarzy, jak i chorych. Niektóre z nich istotnie dotyczą zakresu obowiązków i odpowiedzialności ministra zdrowia, a także Państwowej Inspekcji Sanitarnej (PIS) i głównego inspektora sanitarnego (GIS) jako centralnego organu administracji rządowej, inne zaś jak np. kwestia wytycznych odnośnie do leczenia choroby pozostają całkowicie poza kompetencjami ministra zdrowia, PIS i GIS. Poniżej przedstawiono próbę w miarę całościowego ustosunkowania się do pytań zawartych w interpelacji pana posła Mirosława Koźlakiewicza, także w odniesieniu do problemów, w których minister zdrowia oraz główny inspektor sanitarny nie podzielają opinii pana posła. W pierwszej części interpelacji pan poseł obszernie relacjonuje spór merytoryczny dwóch amerykańskich towarzystw naukowych IDSA i ILADS, dotyczący odmiennych poglądów tych towarzystw naukowych w sprawie leczenia boreliozy. Uprzejmie informuję, że minister zdrowia nie uczestniczył w tym sporze i nigdy nie zajmował w tej dyskusji stanowiska. Nie jest bowiem rolą ministra zdrowia ocenianie różnych poglądów grona naukowców i lekarzy na problemy diagnostyki i terapii poszczególnych jednostek chorobowych. W drugiej części interpelacji pan poseł Mirosław Koźlakiewicz stawia m.in. tezę, że:
wiedza lekarzy w Polsce na temat chorób odkleszczowych, a zwłaszcza diagnostyki i terapii boreliozy z Lyme, jest mała i wybiórcza, zaś polscy naukowcy i lekarze zajmujący się naukowo chorobami odkleszczowymi nagłaśniają problem tych chorób jednostronnie, odwołując się głównie do skompromitowanego zdaniem pana posła stanowiska towarzystwa IDSA. Ustosunkowanie się do tych stwierdzeń przez ministra zdrowia nie wydaje się zasadne, gdyż organy administracji publicznej, w tym minister zdrowia, z zasady nie ingerują w swobodę wykonywania zawodu lekarza wyrażoną w art. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2008 r. Nr 136, poz. 857, z późn. zm.). Ponadto art. 11 ww. ustawy określa sposób postępowania przez odpowiednią okręgową izbę lekarską w przypadku zaistnienia podejrzenia niedostatecznego merytorycznego przygotowania lekarza do wykonywania zawodu. Minister zdrowia, jako organ administracji publicznej, nie ingeruje również w swobodę badań naukowych i prawo naukowców do głoszenia nieraz kontrowersyjnych poglądów, a także toczonego w tym zakresie sporu naukowego. Pan poseł zdaje się polemizować z zasadnością wytycznych terapeutycznych przedstawionych w zaleceniach Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych, podważając wręcz ich skuteczność i opowiadając się zarazem za agresywną (jak sam pisze) terapią wieloantybiotykową, trwającą wiele miesięcy lub nawet lat. Przytacza przy tym spór merytoryczny toczony między dwoma towarzystwami naukowymi USA. Pomijając fakt, że minister zdrowia nie był jak wspomniano powyżej uczestnikiem owych sporów, należy wziąć także pod uwagę, iż minister zdrowia nie może nakazywać sposobów postępowania diagnostycznego i terapeutycznego, wypracowanego przez zespół specjalistów odpowiedzialnych także wobec pacjentów za zgodne z zasadami sztuki medycznej wytyczne. Autor 2
interpelacji nie bierze również pod uwagę, że ścisła etiologia BL jest heterogenna. Odmienne są bowiem szczepy zarazka w Europie i USA, co determinuje powszechnie już dziś uznane różnice w przebiegu klinicznym choroby. Z przyczyn wskazanych wyżej, jako organ administracji publicznej, minister zdrowia nie powinien zajmować stanowiska merytorycznego w sprawie sporu dotyczącego kryteriów rozpoznawania i sposobów leczenia boreliozy, jako kwestii zastrzeżonych do ustawowych kompetencji lekarzy i będących przedmiotem dociekań naukowych. Pragnę natomiast zapewnić, że koszty leczenia boreliozy, w tym powszechnie dostępne w obrocie aptecznym antybiotyki stosowane w jej leczeniu, są decyzją ministra zdrowia objęte finansowaniem ze środków publicznych na podstawie przepisów ustawy z dnia 27 kwietnia 2004 r. o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.). Pacjenci i lekarze mają dostęp do tych leków, a ci ostatni mogą i powinni podejmować terapię według swojej najlepszej wiedzy. Należy jednak z naciskiem podkreślić zjawisko, które interpelacja całkowicie pomija. Otóż pojawiło się na świecie, także w Polsce, lobby grupy pacjentów, popierane niestety przez niektórych lekarzy będących zwolennikami wspomnianego już agresywnego leczenia dodatniej serologii, a nie chorego. W wydanym w Polsce w roku 2008 zbiorowym podręczniku chorób zakaźnych (Cianciara J., Juszczyk J., red., Choroby zakaźne i pasożytnicze, wyd. Czelej, Lublin 2008 r., str. 476) czytamy: należy podkreślić, że dodatni wynik badania serologicznego bez klinicznych objawów boreliozy z Lyme nie ma żadnej wartości diagnostycznej. W codziennej pracy klinicznej lekarze napotykają coraz więcej chorych na BL, u których stwierdza się groźne dla zdrowia, a nawet życia, skutki przedłużonej, a całkowicie zbędnej antybiotykoterapii (np. dysbakteriozy i nadkażenia grzybicze, bardzo ciężkie i potencjalnie śmiertelne rzekomo błoniaste zapalenie jelita grubego, alergie polekowe etc.). W 3
ten sposób pod maską tzw. nowoczesnej terapii kryje się niewiedzę na temat omawianej choroby, której znaczenia dla zdrowia publicznego i dla konkretnego pacjenta, np.w przypadku neuroboreliozy, nie można niedoceniać, lub ulega natarczywości chorych i rzekomo chorych, zapominając o sformułowanej przed kilkoma tysiącami lat przez Hipokratesa zasadzie, która mówiła, że leczenie nie może być groźniejsze od samej choroby. Należy natomiast zgodzić się z panem posłem odnośnie do trudności diagnostycznych istniejących w Polsce, podobnie zresztą, jak i na świecie. Wynikają one m.in. z faktu stosowania różnych testów, z których np. testy produkcji USA zawierają materiał antygenowy krętków występujących na terenie USA, a nie w Europie. Odnosząc się do kwestii, zdaniem pana posła, niewłaściwego nadzoru epidemiologicznego obejmującego zbyt małą liczbę chorób odkleszczowych, uprzejmie informuję, że przepisy ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1570, z późn. zm.) określają możliwy zakres prowadzenia nadzoru epidemiologicznego w stosunku do chorób wymienionych w załączniku do ustawy. Spośród chorób odkleszczowych wymienione tam zostały jedynie borelioza z Lyme oraz arbowirusowe odkleszczowe zapalenie mózgu (należy do wirusowych zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych, mózgu i rdzenia). W związku z powyższym nie istnieje obecnie prawna możliwość prowadzenia szerszego nadzoru epidemiologicznego, obejmującego przetwarzanie danych dotyczących przypadków zachorowań na choroby zakaźne inne niż wymienione w ustawie. Pragnę podkreślić, że również decyzja Komisji 2000/96/WE w sprawie stopniowego obejmowania chorób zakaźnych siecią wspólnotową, zgodnie z decyzją nr 2119/98/WE Parlamentu Europejskiego i Rady, nie nakłada na państwa członkowskie Unii Europejskiej wymogu wprowadzenia nadzoru epidemiologicznego nad innymi odkleszczowymi chorobami zakaźnymi. Ze względu na brak możliwości 4
przenoszenia się pomiędzy ludźmi chorób zakaźnych szerzących się za pośrednictwem wektorów zwierzęcych stanowiących naturalny składnik ekosystemu leśnego oraz brak swoistych metod zapobiegania tej chorobie trudno znaleźć przesłanki przemawiające za zasadnością ustanawiania szczególnych programów zwalczania boreliozy. Jednocześnie informuję uprzejmie, że kwestia zapobiegania arbowirusowemu odkleszczowemu zapaleniu mózgu u osób zawodowo narażonych na zakażenie została całościowo uregulowana w art. 20 ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi oraz w rozporządzeniu ministra zdrowia z dnia 28 listopada 2005 r. w sprawie stanowisk pracy oraz szczepień ochronnych wskazanych do wykonania pracownikom zatrudnionym lub podejmującym pracę na tych stanowiskach (Dz. U. Nr 250 poz. 2113). Wymienione wyżej przepisy nakładają na pracodawców obowiązek poddawania szczepieniom przeciw kleszczowemu zapaleniu mózgu pracowników zatrudnionych w kompleksach leśnych znajdujących się na terenach endemicznego występowania tych zachorowań. Uprzejmie informuję także, że pierwszy przypadek BL w Polsce, potwierdzony serologicznie za granicą, opisano w roku 1987 (Januszkiewicz i Kieda, 1987), a diagnostykę serologiczną choroby w naszym kraju wprowadzili w roku 1990 Rączka i Knap. Dopiero w roku 1996 wprowadzono ustawowy obowiązek zgłaszania i rejestracji chorych na BL, kontynuowany do chwili obecnej. Już w pierwszym okresie rejestracji chorych (lata 1996 1999) zgłoszono z terenu całego kraju 3082 przypadki. W kolejnych latach liczba zarejestrowanych przypadków stale wzrastała, świadcząc zarówno o powszechnym krążeniu zarazka wśród kleszczy w całej Europie (w tym i w Polsce), jak i o coraz lepszym uświadomieniu o BL zarówno ogółu lekarzy, jak i społeczeństwa, a także coraz lepszej zgłaszalności choroby do służb sanitarnych. Borelioza z Lyme uznana została ponadto za czynnik ryzyka zawodowego leśników i wszystkie okręgowe dyrekcje Lasów Państwowych wykonują u swych pracowników badania serologiczne, zarówno w kierunku kleszczowego 5
zapalenia mózgu, jak i opisywanej choroby. Narastanie liczby zgłoszonych przypadków BL przedstawia się w poszczególnych latach następująco: w roku 2002 2034 zachorowania, w roku 2003 3575, w roku 2004 3822, w roku 2005 4406, w roku 2006 6679 i w roku 2007 7723 zachorowania. W roku 2008 zgłoszono łącznie 8248 przypadków choroby, zaś w pierwszym kwartale 2009 r. 1801 przypadków. Dane te należy przytoczyć, ponieważ w piśmie pana posła czytamy między innymi: Poważne zastrzeżenia budzi nadzór epidemiologiczny nad samą boreliozą, np. w 2008 r. stacje sanitarnoepidemiologiczne przez większość miesięcy nie rejestrowały nowych zachorowań, a tylko w pierwszych 3 miesiącach 2008 r. zanotowano ponad 6 tys. nowych zachorowań. Autor interpelacji nie bierze jednak pod uwagę faktu istnienia wyraźnej sezonowości zachorowań na boreliozę, związanej z dwoma rocznymi szczytami aktywności kleszczy. Odnośnie do opinii pana posła dotyczącej konieczności ogłoszenia w Polsce epidemii zakażeń odkleszczowych należy stwierdzić, że brak jest jakichkolwiek przesłanek merytorycznych dla wprowadzania postulowanych nadzwyczajnych, przewidzianych na wypadek epidemii choroby zakaźnej, procedur działania, do których wprowadzenia, w drodze rozporządzenia, minister zdrowia jest upoważniony na podstawie art. 46 ust. 2 ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. Nie są też znane plany ewentualnego ogłoszenia pandemii tych chorób przez ponadnarodowe organizacje, w tym Światową Organizację Zdrowia i Europejskie Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób. Należy podkreślić także, że ogłoszony w maju 2007 r. przez Radę Ministrów Narodowy program zdrowia na lata 2007 2015 nie wymienia zwalczania zakażeń odkleszczowych wśród priorytetów polityki zdrowotnej państwa. Informuję, że w sytuacji uzasadnionej regionalną lub lokalną sytuacją epidemiologiczną chorób odkleszczowych, szczególnie w województwach warmińsko-mazurskim i podlaskim, a więc tych, w których występuje 6
największa zapadalność na te choroby, wojewódzkie i powiatowe stacje sanitarno-epidemiologiczne prowadzą szeroko zakrojone działania oświatowozdrowotne i upowszechniają informacje na temat metod zapobiegania zakażeniom odkleszczowym. Odnośnie do poruszanych przez pana posła problemów związanych z ustalaniem prawa do zasiłków chorobowych dla osób chorych na choroby odkleszczowe, ubezpieczonych w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych lub w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Zdrowotnego, należy stwierdzić, że problemy te nie leżą w gestii ministra zdrowia. Wydaje się, że winny one być rozpatrzone przez podmioty nadzorujące wymienione wyżej instytucje. Z poważaniem 7