z :n~=~~~.1~.~~~~~~~~ r.

Podobne dokumenty
Rekrutacja dzieci do żłobka na okres 1.IX VIII.2016

PROTOKÓŁ ZE ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA NR NA ROK 2014/15 nazwa... ul.:..., W-w- cześć I

OŚWIADCZENIE o wielodzietności rodziny

OŚWIADCZENIE o wielodzietności rodziny. Ja, niżej podpisana/y... oświadczam,

1 Oo.JL ! Wielodzietność rodziny dziecka

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA W ROKU SZKOLNYM 2019/2020 DANE OSOBOWE KANDYDATA DANE MATKI (PRAWNEGO OPIEKUNA) 1

ZASADY REKRUTACJI DO PRZEDSZKOLA AKADEMIA MALUSZKA

Ja, niżej podpisana/y. oświadczam, że jestem rodzicem dziecka. imię, imiona dziecka

Regulamin rekrutacji elektronicznej do żłobków

Deklaracja o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego w Przedszkolu Miejskim w Rudniku nad Sanem w roku szkolnym

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO SZKOŁY PODSTAWOWEJ IM. K.K. BACZYŃSKIEGO W STRZELCACH na rok szkolny.

Imiona i Nazwiska wnioskodawców rodziców/prawnych opiekunów kandydata

Dyrektor. Miejscowość. Ulica. Numer domu /numer mieszkania Telefon do kontaktu. Adres poczty elektronicznej

Wniosek o przyjęcie do Publicznego Przedszkola Nr 2 w Lwówku Śląskim ul. Partyzantów 10, Lwówek Śląski na rok szkolny 2018/2019

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA W ZESPOLE SZKOLNO-PRZEDSZKOLNYM W SMOLCU na rok szkolny 2017/2018

Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego w publicznej szkole podstawowej DANE IDENTYFIKACYJNE KANDYDATA.

Wniosek o przyjęcie dziecka w roku szkolnym 2018/2019

Wniosek o przyjęcie dziecka w roku szkolnym 2018/2019

Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej DANE IDENTYFIKACYJNE KANDYDATA.

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Miejskiego Nr 5 w Działdowie 1

Regulamin rekrutacji ciągłej do żłobków

REKRUTACJA DO PRZEDSZKOLI

Wniosek o przyjęcie dziecka w roku szkolnym 2018/2019

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola nr 3 w Działdowie 1

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego w szkole, innej formy wychowania przedszkolnego 12

Dyrektor. Ojca. Kod pocztowy. Miejscowość. Ulica. Numer domu /numer Telefon do kontaktu. Matki. Adres, Adres. Ojca

Wniosek o przyjęcie dziecka do. Publicznego Przedszkola w Brzeźniku na rok szkolny 2018/2019

Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola / oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej na rok szkolny.../...

Zarządzenie Nr 4/2018 Dyrektora Żłobka Miejskiego w Sokółce z dnia roku

Wniosek 1 o przyjęcie dziecka do Przedszkola BAJKA w Międzyborzu rok szkolny 2017/2018

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA/ ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ* NA ROK SZKOLNY.

Wniosek o przyjęcie dziecka do Publicznego Przedszkola w Przyborowie na rok szkolny 2018/2019

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO SZKOŁY PODSTAWOWEJ W MARCINOWICACH NA ROK SZKOLNY 2019/2020 ( dzieci zamieszkałe poza rejonem)

Z A R Z Ą D Z E N I E NR 58/2017 BURMISTRZA MIASTA I GMINY STASZÓW. z dnia 13 kwietnia 2017 roku

Dyrektor ... Imię/Imiona i Nazwisko kandydata. 2. Data urodzenia kandydata

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola nr 3 w Działdowie 1

1) w pierwszej kolejności: 2) w drugiej kolejności: 3) w trzeciej kolejności:

Dyrektor Zespołu Szkolno-Przedszkolnego w Smolcu

Wniosek o przyjęcie dziecka

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Gminnego... w roku szkolnym 2017/2018

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Dyrektor Przedszkola Publicznego w Polwicy

Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego 1

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Miejskiego nr 3 w Działdowie 1

Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola miejskiego 1. Matki. Ojca. Kod pocztowy. Miejscowość. Ulica

Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola / oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej na rok szkolny.../...

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA NIBYLANDIA W ROKITNICY NA ROK SZKOLNY /. Dane identyfikacyjne dziecka

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO NR PROWADZONEGO PRZEZ GMINĘ POLICE */** im. :... na rok szkolny :

Wniosek 1 o przyjęcie dziecka do Przedszkola BAJKA w Międzyborzu rok szkolny 2019/2020

DEKLARACJA KONTYNUACJI EDUKACJI PRZEDSZKOLNEJ W ODDZIALE PRZEDSZKOLNYM W SZKOLE PODSTAWOWEJ W OTAŁĘŻY W ROKU SZKOLNYM 2018/2019

Zarządzenie Nr 388 /17 Burmistrza Miasta Kościana z dnia 17 marca 2017 r.

ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA

Rekrutacja do żłobków niepublicznych

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA. Placówka: Żłobek w Gaci Gać 116B DANE IDENTYFIKACYJNE DZIECKA Imiona i nazwisko... Data i miejsce urodzenia

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Niepublicznego Tęcza w Szczecinku na rok szkolny 2019/2020. I Dane osobowe rodziców/opiekunów prawnych

Zarządzenie Nr 2/2019 Dyrektora Żłobka Miejskiego w Sokółce z dnia 1 lutego 2019 roku

Ogłoszenie o pierwszej rekrutacji dzieci do Żłobka Samorządowego Nr 1 w Wieliczce

Wniosek o przyjęcie dziecka

Wniosek o przyjęcie dziecka

UCHWAŁA NR XXIX/334/17 RADY MIEJSKIEJ W CHOJNICACH z dnia 20 lutego 2017 r.

REGULAMIN REKRUTACJI DZIECI DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE POSTAWOWEJ IM. JANA PAWŁA II W ZIELINIE NA ROK SZKOLNY 2015/2016

Zasady i kryteria I etapu rekrutacji do Przedszkola nr 96 obowiązujące w roku szkolnym 2014/2015

WNIOSEK o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego 1 w roku szkolnym 2018/2019

w roku szkolnym... od dnia...

Dyrektor Szkoły Podstawowej Nr 4 Im. kpt. Józefa Rejdycha w Grodzisku Wielkopolskim

Zasady pierwszej rekrutacji dzieci do Żłobka Samorządowego Nr 1 w Wieliczce

Zarządzenie Nr 11/2016/2017 Dyrektora Szkoły Podstawowej im. H. Sienkiewicza w Niesułkowie z dnia 10 kwietnia 2017 r.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO W TANOWIE PROWADZONEGO PRZEZ GMINĘ POLICE * na rok szkolny :

ZASADY REKRUTACJI DO SAMORZĄDOWEGO ŻŁOBKA W SIECHNICACH NA ROK SZKOLNY 2018/2019 INFORMATOR DLA RODZICÓW

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA / ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ * NA ROK SZKOLNY..

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SAMORZADOWEGO PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO ZORGANIZOWANEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ. Imię (imiona) i nazwisko.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA W ZESPOLE SZKOLNO PRZEDSZKOLNYM W BARCZEWIE

Wniosek o przyjęcie dziecka do Gminnego Przedszkola w Domiechowicach prowadzonego przez Gminę Bełchatów na rok szkolny 2017/2018

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE FILIALNEJ W PILCHOWIE * na rok szkolny :

Przedszkole Mis Uszatek w Zespole Szkół w Nekli. Dyrektor Zespołu Szkól w Nekli WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NA ROK SZKOLNY 2019/2020

Wniosek o przyjęcie dziecka

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO MIEJSKIEGO PRZEDSZKOLA NR 11 W JAROSŁAWIU (dotyczy dzieci uprawnionych do uczęszczania do przedszkola)

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ NA ROK SZKOLNY

Rekrutacji dokonuje się poprzez pobranie wniosku ze strony internetowej przedszkola lub z przedszkola, wypełnienie go i dostarczenie do placówki.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA do oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA do Żłobka Samorządowego Nr 1 w Wieliczce

ZARZĄDZENIE NR PREZYDENTA MIASTA EŁKU. z dnia 31 stycznia 2018 r.

WNIOSEK o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego 1 w roku szkolnym 2016/2017

Wniosek o przyjęcie dziecka 5-letniego

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO MIEJSKIEGO PRZEDSZKOLA NR 2 FANTAZJA W SZCZYTNIE NA ROK SZKOLNY 2014/2015 KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA

na rok szkolny 2017/2018

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA MIEJSKIEGO W CZELADZI. Deklaruję zgłoszenie... (imię i nazwisko dziecka) ur... w..

Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego przy Szkole Podstawowej nr 1 w Lubartowie na rok szkolny 2018/2019 1

Dyrektor Przedszkola Publicznego w Polwicy

... Tarnogród, dnia... Imię i nazwisko wnioskodawcy Rodzica Kandydata... Adres do korespondencji

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ IM. ROMUALDA TRAUGUTTA W WOJANOWIE NA ROK SZKOLNY 2016/2017

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA, INNEJ FORMY WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO, ODDZIAŁU WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO W MIETKOWIE NA ROK SZKOLNY 2016/2017. Matki. Ojca. Kod pocztowy. Miejscowość.

Szkoła rejonową dla dziecka jest

Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego 1

1. Imię/imiona i nazwisko kandydata

5) Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności. jednego z rodziców kandydata, obojga rodziców kandydata,

ZESPÓŁ SZKÓŁ OGÓLNOKSZTAŁCĄCYCH NR 1 W ŚWIDNIKU. WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁÓW PRZEDSZKOLNYCH PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ Nr 4 W ŚWIDNIKU

WNIOSEK. KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA na potrzeby rekrutacji i prowadzenia dokumentacji przedszkolnej DANE OSOBOWE DZIECKA

Transkrypt:

b'g~~ ZARZĄDZENIE NR... /17 z :n~=~~~.1~.~~~~~~~~ r. w sprawie kryteriów w postępowaniu rekrutacyjnym do żłobków wchodzących w skład Wrocławskiego Zespołu Żłobków oraz harmonogramu rekrutacji w 2017 r. Na podstawie art. 33 ust. 5 ustawy z dnia 8 marca 1990 roku o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2016 r. poz. 446, 1579 i 1948) zarządza się, co następuje: 1 Zarządzenie określa kryteria wraz z liczbą punktów stosowane w postępowaniu rekrutacyjnym na rok 2017/2018 do żłobków wchodzących w skład Wrocławskiego Zespołu Złobków oraz harmonogram rekrutacji. 2 l. Przyjmowanie dzieci do żłobków odbywa się na podstawie rekrutacji. 2. W rekrutacji, o której mowa w ust. l, mogą uczestniczyć dzieci, które spełniają łącznie warunki: w dniu Ol września 2017 r. mają ukończone co najmniej 20 tygodni życia i mają stałe miejsce zamieszkania na terenie miasta Wrocławia. 3. W przypadku większej liczby dzieci rekrutowanych do żłobka, niż liczba miejsc w żłobku - ustala się dodatkowe kryteria wraz z liczbą punktów do stosowania w postępowaniu rekrutacyjnym. 4. Kryteria dodatkowe wraz z liczbą punktów: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Wielodzietność rodziny dziecka Niepełnosprawność dziecka Niepełnosprawność jednego z rodziców/prawnych opiekunów dziecka Niepełnosprawność obojga rodziców/prawnych opiekunów dziecka Niepełnosprawność rodzeństwa dziecka Samotne wychowywanie dziecka w rodzinie Objęcie dziecka pieczą zastępczą Dziecko, którego oboje rodzice/prawni opiekunowie albo rodzic samotnie wychowujący dziecko pracują/pracuje lub studiują/studiuje w trybie dziennym lub prowadzą/prowadzi gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność l gospodarczą. Dziecko, którego tylko jeden z rodziców/prawnych opiekunów pracuje lub studiuje w trybie dziennym lub prowadzi gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność qospodarczą. Dziecko, którego przynajmniej jeden z rodziców/prawnych opiekunów lub rodzic samotnie wychowujący dziecko rozliczył roczne zeznanie podatkowe PIT za rok 2016 lub złożył deklarację opodatkowania na rok 2017 w urzędzie skarbowym we Wrocławiu, w tym za pośrednictwem płatnika (nie dotyczy osób rozliczających się w Pierwszym Urzędzie Skarbowym we Wrocławi~) Zgłoszenie jednocześnie do tej samej placówki dwojga lub więcej dzieci lub zgłoszenie dziecka posiadającego rodzeństwo korzystające z usług danego żłobka, do którego złożono protokół zgłoszenia (nie dotyczy dzieci, których rodzeństwo kończy pobyt w żłobku w roku w którym odbywa się rekrutacja) 50 20 30 lo

5. W przypadku uzyskania w postępowaniu rekrutacyjnym równorzędnej liczby punktów, do żłobka na wolne miejsca w danej grupie wiekowej zostaną przyjęte dzieci najwcześniej urodzone. 6.Kryteria dodatkowe, określone w ust. 4, mogą być ocenione wyłącznie w przypadku, gdy rodzice/prawni opiekunowie dziecka dobrowolnie złożą dokumenty potwierdzające występowanie tych kryteriów oraz wyrażą pisemną zgodę na przetwarzanie danych osobowych w związku z prowadzoną rekrutacją. 7. Do Żłobka nr 3 przy ul. Białowieskiej 27 rekrutowane są wyłącznie dzieci z alergiami pokarmowymi. 3 l. Dokumentami potwierdzającymi spełnienie kryterium zamieszkania na terenie Wrocławia, są przedłożone do wglądu dokumenty potwierdzające zamieszkanie dziecka przynajmniej z jednym z rodziców/prawnym opiekunem na terenie miasta Wrocławia, w tym: - dowód osobisty rodzica/prawnego opiekuna, - zaświadczenie potwierdzające meldunek stały lub czasowy dotyczące przynajmniej jednego z rodziców/prawnego opiekuna oraz dziecka, inny dokument potwierdzający zamieszkanie, np. umowa najmu lokalu mieszkalnego. 2. Dokumentami potwierdzającymi spełnienie kryteriów, o których mowa w 2 ust. 4 są: l) kryterium nr l - oświadczenie rodzica o wychowywaniu trojga lub więcej dzieci, którego wzór stanowi załącznik nr l do zarządzenia; 2) kryterium nr 2, 3, 4 i 5 - aktualne orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 2046) (do wglądu); 3) kryterium nr 6 oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka i niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem złożone przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu i osobę rozwiedzioną, którego wzór stanowi załącznik nr 2 do zarządzenia oraz prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu (do wglądu); 4) kryterium nr 7 - dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2016 r. poz. 575, z późn. zm.) (do wglądu); 5) kryterium nr 8 i 9: - zaświadczenie z zakładu pracy o zatrudnieniu, - aktualny wydruk z Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, - zaświadczenie z uczelni zawierające informacje o stacjonarnym systemie studiów, - zaświadczenie wydane przez wójta (burmistrza, prezydenta miasta) o prowadzeniu gospodarstwa rolnego, 6) kryterium nr 10 - oświadczenie rodzica/prawnego opiekuna wychowującego dziecko o rozliczeniu rocznego zeznania podatkowego PIT albo deklaracji opodatkowania w Urzędzie Skarbowym we Wrocławiu, którego wzór stanowi załącznik nr 3 do zarządzenia; 7) kryterium nr 11 - oświadczenie rodzica/prawnego opiekuna poświadczające spełnienie kryterium, którego wzór stanowi załącznik nr 4 i 4a do zarządzenia. 3. Dokumentem potwierdzającym stan zdrowia dziecka w zakresie alergii pokarmowej jest zaświadczenie od lekarza alergologa. 4 1. Warunkiem udziału w rekrutacji jest wypełnienie i złożenie przez rodzica/prawnego opiekuna w wybranym żłobku "Wniosku zgłoszenia dziecka do żłobka na rok

2017/2018" wraz z kompletem dokumentów o których mowa w 3 zarządzenia. Wzór wniosku stanowi załącznik nr 5 do zarządzenia. 2. Dziecko, które aktualnie korzysta z usług żłobka Wrocławskiego Zespołu Żłobków, jest zwolnione z udziału w rekrutacji w przypadku złożenia przez rodzica/prawnego opiekuna na piśmie w odpowiednim terminie potwierdzenia woli kontynuacji opieki nad dzieckiem w żłobku Wrocławskiego Zespołu Żłobków. 3. Rekrutacja prowadzona jest w każdym żłobku przez komisje rekrutacyjne powołane przez Dyrektora Wrocławskiego Zespołu Żłobków. 4. Przyjmowanie dzieci do żłobków odbywa się na podstawie liczby punktów uzyskanej w rekrutacji, z zastrzeżeniem 2 ust. 5. 5. Liczba punktów rekrutacyjnych jest sumą wartości punktowych kryteriów zaznaczonych we "Wniosku_zgloszenia dziecka do żłobka na rok 2017/2018" złożonym w wybranym żłobku, podpisanym przez rodziców/prawnych opiekunów, potwierdzonych dokumentami określonymi w 3 zarządzenia, sprawdzonymi i zatwierdzonymi przez komisje rekrutacyjne. 6. "Wniosek zgłoszenia dziecka do żłobka na rok 2017/2018" składa się tylko w jednym żłobku. Złożenie wniosku w więcej niż jednym żłobku skutkuje wykluczeniem z rekrutacji. 7. Odwołania od decyzji komisji rekrutacyjnej rozpatruje Dyrektor Wrocławskiego Zespołu Żłobków. Od decyzji Dyrektora Wrocławskiego Zespołu Żłobków odwołanie nie przysługuje. 5 Harmonogram przeprowadzenia rekrutacji dzieci do żłobków wchodzących w skład Wrocławskiego Zespołu Żłobków na okres od Ol września 2017 r. do 31 sierpnia 2018 r. lp. zadanie termin Zamieszczenie na stronie internetowej l. informacji o liczbie wolnych miejsc w żłobkach 28 kwietnia 2017 r. w grupach wiekowych 2. Przyjmowanie w żłobkach wniosków zgłoszenia od 02 do 14 czerwca 2017 r. dziecka do żłobka na rok 2017/2018 od godz. 10. 00 do godz. 15.00 3. 4. 5. Ogłoszenie wyników rekrutacji w żłobkach w sposób ogólnie przyjęty Podpisywanie umów z rodzicamijprawnymi opiekunami na rok żłobkowy 2017/2018 Wywieszenie listy dzieci przyjętych do żłobka w podziale na grupy 27 czerwca 2017 r. 28 czerwca do 07 lipca 2017 r. 30 sierpnia 2017 r. 6 l. Wykonanie zarządzenia powierza się Dyrektorowi Wrocławskiego Zespołu Żłobków. 2. Nadzór nad wykonaniem niniejszego zarządzenia powierza się Dyrektorowi Departamentu Spraw Społecznych. 7 Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.

Załącznik nr 1 GG4~ do zarządzenia nr... /17 :~~!~~~A~~--2017 r. (imię i nazwisko rodzicajapiekuna prawnego) (adres) OŚWIADCZENIE o wielodzietności rodziny kandydata do żłobka Ja niżej podpisana/y oświadczam, że jestem rodzicem/opiekunem prawnym dziecka (imię i nazwisko dziecka) wychowującego się w rodzinie wielodzietnej. Dzieci pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym: lp. Imię i nazwisko dziecka Data urodzenia 1. 2. 3. 4. s. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.'...,dnia.... (miejscowość) (czytelny podpis osoby składającej oświadczenie) Wyjaśnienie: Przez rodzinę wielodzietną należy rozumieć rodzinę (także rodzinę zastępczą), zamieszkałą pod wspólnym adresem, składającą się z rodziców/rodzica mających na utrzymaniu troje i więcej dzieci w wieku do ukończenia 25 roku życia, a także dziecko, które ukończyło 25 rok życia legitymujące się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy; 1 Zgodnie z art. 233 1 Kodeksu karnego - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.

Załącznik nr 2 G G4 '-! do zarządzenia nr.../17 Prezyden,ł;:a W~a z dnia.. ~.t... ń 2017 r. (imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego) (adres) OŚWIADCZENIE o samotnym wychowywaniu dziecka Oświadczam, że samotnie wychowuję dziecko.... (imię i nazwisko dziecka) i nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.'...,dnia.... (miejscowość) (czytelny podpis osoby składającej oświadczenie) 1 Zgodnie z art. 233 l Kodeksu karnego - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.

Załącznik nr 3 f'gl,4 do zarządzenia nr.. '0... /17 Prezydellt_a ~wia z dnia....?.j... W.< 2017 r. (imię i nazwisko rodzicajapiekuna prawnego) (imię i nazwisko dziecka) OŚWIADCZENIE rodzica/opiekuna prawnego wychowującego dziecko o złożeniu rocznego zeznania podatkowego PIT w urzędzie skarbowym we Wrocławiu Ja niżej podpisana/y.... zamieszkala/y.... legitymująca/y się dowodem osobistym seria/nr... wydanym przez.... oświadczam, że złożyłamjem zeznanie podatkowe PIT za rok 2016 lub deklarację opodatkowania za rok 2017 w Urzędzie Skarbowym Wrocław'.... Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 2...,dnia.... (miejscowość) (czytelny podpis osoby składającej oświadczenie) 1 Właściwe podkreślić 2 Zgodnie z art. 233 l Kodeksu karnego - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.

Załącznik nr 4 r C l. l, do zarządzenia nr.. ~r.:>.:l... /17 Prezydentą_ Wrocławia z dnia... >.1:\.~W..-... 2017 r. (imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego) OŚWIADCZENIE rodzicafopiekuna prawnego o zgłoszeniu do placówki dziecka posiadającego rodzeństwo korzystające z usług żłobka Oświadczam, że moje dziecko... ma rodzeństwo (imię i nazwisko dziecka) w Żłobku nr... - (imię i nazwisko rodzeństwa ) (imię i nazwisko rodzeństwa ) Nie dotyczy kandydata, którego rodzeństwo kończy edukację w żłobku w 2017 r. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.'...,dnia.... (miejscowość) (czytelny podpis osoby składającej oświadczenie) 1 Zgodnie z art. 233 1 Kodeksu karnego - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.

Załącznik nr 4a GG4 4 do zarządzenia nr... /17 =~e~~~-~-~-~~-~ł,~~l.... 2017 r. (imię i nazwisko rodzicafopiekuna prawnego) OŚWIADCZENIE rodzica/opiekuna prawnego o zgłoszeniu jednocześnie do tej samej placówki dwojga lub więcej dzieci Oświadczam, że do Żłobka nr.... (nr i adres placówki) zgłaszam jednocześnie... dzieci. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.'...,dnia.... (miejscowość) (czytelny podpis osoby składającej oświadczenie) 1 Zgodnie z art. 233 1 Kodeksu karnego - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.

załącznik nr 5 do zarządzenia nrbg~ ~/17 z dni=~~~3.1.~ł~~i~ WNIOSEK ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA Nr... ul.:... ; Wrocław NA ROK 2017/2018 część l 1. DANE IDENTYFIKACYJNE DZIECKA NR PESEL 111111\IIJJ l IMIONA {dzień DATA URODZENI~~ -miesiąc-rok) l 1 1 "" l 1 1 --~-- l l l l l 2. ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA l NAZWISKO Adnotacje urzędowe l. ULICA l l l l NR DOMU NR LOKALU KOD POCZT. l! ~ l l l l l l -~ 3. DANE MATKI/ OPIEKUNKI PRAWNEJ DANE OJCA l OP/EKUNA PRAWNEGO IMIĘ IMIĘ :J ~ii... \.C'.... <.{''.. NAZWISKO NAZWISKO PESEL ~-ADRES ZAMIESZKANIA ULICA PESEL ADRES ZAMIESZKANIA NR DOMU l NR LOKALU l NR DOMU l NR LOKALU l KODPOCZT. l H li l KOD POCZT. l 1-1 l l l ULICA TEL-DOMOWY TEL. KOM. TEl-DOMOWY TEL KOM. E-L E-MAIL 5. MIEJSCE ZA TRUDNIENIA RODZICÓWIOPIEKUNÓW PRAWNYCH (PEŁNA NAZWA l ADRES) DANE DOT. MATKI IOPJEKUNKI PRAWNEJ DANE DO T. OJCA l OPIEKUNA PRAWNEGO PEŁNANAZWA PEŁNANAZWA ULICA Adres UliCA Adres NR DOMU l NR LOKALU l NR DOMU l NR LOKALU l KOD POCZT. l ~-1 l l l KOD POCZT. l 1-1 l l l 6. MIEJSCE POBIERANIA NAUKI (PEŁNA NAZWA l ADRES) DANE DOT. MATKJIOPJEKUNKJ PRAWNEJ DANE DOT. OJCAIOPIEKUNA PRAWNEGO PEŁNA NAZJNA PEŁNANAZWA Adres Adres i ULICA ULICA,. NR DOMU l NR LOKALU l NR DOMU l l NR LOKALU KOD POCZT. KOD POCZT. l 1-1 l l l l 1;1 l l l... ''" :

Adnotacje urzędowe do ZfOIJKa. skutkuje skreśleniem z listy rekrutacyjnej lub z IPc>uc:ze nioe: zgodnie z Art. 233 1 Kodeksu karnego: "Kto, składając zeznanie mające służyć za uu1nv< L: po.slępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nie:o.,cwclel prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do 8 lat". Uwaga: 1. Wniosek zgłoszenia dziecka do żłobka na rok 201712018 składa się tylko w jednym żłobku. 2. Kolejność zgłoszeń nie stanowi kryterium kwalifikacyjnego.

WNIOSEK ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA Nr... ul.:...... ; Wrocław NA ROK 2017/2018 część 11 DANE/DEN't "JNE n7tl=ru:" NR PESEL l l l l l IMIONA l '. "'' DATA URODZENIA (dzień -miesiąc-rok).,. w c. 1- l..., a 1li~~b~ mi~~!~~ da~ym żlobk~ 1 l 'rodziny TAK? TAK ) z TAK l. " :obojga TAK ~ i TAK. > i IW i i TAK ",7 1 pieczą TAK..,~ A fl7i~~l.. ';,, -~~-- którego oboje rodziców/prawnych opiekunów albo rodzic ~a... v..'" dziecko pracują/pracuje lub studiują/studiuje w trybie dziennym lut TAK rolne lub działalność 9.Dziecko, którego tylko jeden z rodziców/prawnych opiekunów pracuje lub studiuje w trybie TAK l dziennym lub prowadzi gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność gospodarczą!10.1 którego przynajmniej jeden z rodziców/prawnych opiekunów lub rodzic wychowujący dziecko złożył roczne zeznanie podatkowe PIT za 2016 r. lut deklarację opodatkowania na rok 2017 w Urzędzie Skarbowym we Wrocławiu, w tym Z< TAK (nie dotyczy osób rozliczających się w Pierwszym Urzędzie voaouu""y" pośrednictwem płatnika l we_ 1 Oa.Miejsce złożenia przez matkę/opiekunkę 10h złożenia przez ojca/opiekuna l,,ci.i~( '. '..~;~;?r~~ 5~'!.' > rozliczenia PIT za 2016 r. lub deklaracji l PIT za 2016 r. lub deklaracji.... ; opodatkowania na rok 2017- Urząd Skarbowy:!Urząd Skarbowy: oua na rok2017-... 11.Zgłoszenie jednocześnie do tej samej placówki dwojga lub więcej dzieci lub dziecka posiadającego rodzeństwo korzystające z usług danego żłobka, do którego L1ULVI TAK zgłoszenia (nie dotyczy dzieci, których rodzeństwo kończy edukację w żłobku w 2017r.) ->d~ nit nieprawdziwych informacji skutkuje skreśleniem do żłobka. z listy rekrutacyjnej lub z listy ui:i&~, ;/ L.... '..;; Pn" ~ zgodnie z Art. 233 1 Kodeksu karnego:.kto, składając zeznanie mające służyć za dowóc w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje.. lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do 8 lat"., 1 ~a" zgodę na przetwarzanie udostępnionych u ~ osobowych do celów rekrutacji do żłobka!,. :.:/ 'oraz w: i w celu za1 -'- dziecku 1 opie~. ;...... Data złożenia wniosku (dzień- l - l ~... ll~ 1%' PODP)S MATKI., l'lcku... miesiąc-rok).. 1". rp. ;~~,,..; "'.S:.,'i.<, :Xj'~ ''"'' k,}:~j~t '" 1... ~ Lacina ir~lg'p: ' l~:'i l "... : f;. i> l~. t...::.:.: '";;. 1:;.: > > ;, :.,.:}i. '~: \~'':;\' ~ uw... UWAGI:,... ;. }. l ~).:.. ' / <....~Y" "~ ;,..... :. :.. ':..... : :... i..:.:.. i..... : :i.:... :::. i...