NARODOWA AGENCJA PROGRAMU LEONARDO DA VINCI / KOMISJA EUROPEJSKA SPRAWOZDANIE Z POSTĘPU PRAC ( PROGRESS REPORT ) Numer umowy: Okres ważności Umowy: Okres objęty sprawozdaniem: Tytuł: Beneficjent: Przedstawiciel prawny beneficjenta: Umowa była już aneksowana: TAK NIE OŚWIADCZENIE Ja, niżej podpisany/a, niniejszym oświadczam, że podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są prawdziwe i w pełni i rzetelnie odzwierciedlają stan prawny i stan faktyczny istniejący w momencie złożenia niniejszego sprawozdania. Jednocześnie oświadczam, iż wszelkie oświadczenia, dane i informacje zawarte w dokumentach przedłożonych Narodowej Agencji Programu przez beneficjenta w związku z zawarciem Umowy, a w szczególności dotyczące statusu prawnego beneficjenta, sposobu jego reprezentacji oraz udzielonych w związku z umową pełnomocnictw są aktualne, prawdziwe, wiążące i obowiązujące. Nadto zobowiązuję się do niezwłocznego informowania na piśmie NA o wszelkich zmianach w oświadczeniach, danych i informacjach, o których mowa powyżej oraz do przedłożenia na wezwanie NA stosownych dokumentów, potwierdzających dokonanie zmiany lub zmian.... (Własnoręczny podpis osoby uprawnionej do działania imieniem beneficjenta ) Imię i nazwisko przedstawiciela prawnego instytucji beneficjenta:.. Stanowisko w instytucji beneficjenta:..... Miejscowość i data:.... Niniejsze Sprawozdanie (1 egzemplarz) prosimy przesłać na następujący adres: Fundacja Rozwoju Systemu Edukacji - Program Leonardo da Vinci - TOI Ul. Mokotowska 43 00-551 Warszawa 1
A. ORGANIZACJA BENEFICJENTA Nazwa organizacji beneficjenta Nazwa organizacji beneficjenta w jej języku narodowym (pełna i skrócona, jeżeli jest stosowana) Nazwa organizacji beneficjenta w języku angielskim, francuskim lub niemieckim (Nazwa pełna) (Nazwa skrócona) Siedziba Ulica Numer budynku Kod pocztowy Miejscowość Kraj Osoba upoważniona do kontaktów Imię i nazwisko Pan Pani Stanowisko Ulica Numer budynku Kod pocztowy Miejscowość Kraj Telefon ++ / Faks ++ / Adres poczty elektronicznej Osoba upoważniona do podpisywania oświadczeń woli w imieniu organizacji Imię i nazwisko Pan Pani Stanowisko 2
B. PODSUMOWANIE POSTĘPÓW PROJEKTU B.1 POSTĘPY PRAC W PROJEKCIE Cele i zadania z okresu objętego sprawozdaniem, których realizację już podjęto (prosimy odnieść się do zaakceptowanego Planu Pracy stanowiącego Załącznik nr 1 do umowy). Opis zadań przyjętych do realizacji w okresie objętym sprawozdaniem w odniesieniu do poszczególnych pakietów pracy (PP). PP1 PP2 PP3 PP4 PP Czy projekt realizowany jest zgodnie z harmonogramem? Prosimy o wyjaśnienie ewentualnych opóźnień w odniesieniu do pakietów prac oraz opis działań naprawczych mających na celu osiągnięcie celów i wyników projektu. PP1 PP2 PP3 PP4 PP Czy wprowadzono jakieś znaczące zmiany do zrealizowanych działań lub w składzie grupy partnerskiej? TAK/NIE Jeśli TAK, prosimy o ich przedstawienie i opisanie wpływu na realizację projektu: 3
B.2 PARTNERSTWO, MONITORING, WALORYZACJA i EWALUACJA Prosimy o podanie jak przebiega współpraca z partnerami projektu z uwzględnieniem pozytywnych i negatywnych aspektów. Czy beneficjent podpisał umowy z TAK/NIE partnerami? Jeśli udzielono odpowiedzi TAK, prosimy o wskazanie instytucji partnerskich, z którymi umowy zostały podpisane. Lp. Nazwa instytucji partnera Spotkania partnerskie wnioski 1 Lp. 2. Miejsce spotkania Kraj Miejscowość Data (dd/mm/rrrr) Cel spotkania kluczowe kwestie Uczestniczący partnerzy Prosimy opisać metody zarządzania projektem (finansowe i administracyjne) służące badaniu postępów prac oraz monitorowaniu poniesionych wydatków przez wszystkich partnerów (włącznie z kosztami osobowymi). 4
Prosimy o przedstawienie szczegółowych informacji dotyczących działań waloryzacyjnych podjętych przez partnerów (działania na rzecz upowszechnienia i wykorzystywania rezultatów projektu). Prosimy o podanie informacji dotyczącej ewaluacji wewnętrznej lub zewnętrznej zastosowanej w projekcie. 5
C. PONIESIONE KOSZTY 1. Prosimy o wypełnienie tabel samokalkulujących (Excel) G.1-7. Tabele dostępne są na stronie internetowej: http://www.leonardo.org.pl/toi/runda-selekcyjna/2012/sprawozdawczosc C.1. Prosimy o podanie, jaka część (%) otrzymanej, pierwszej kwoty należnych środków finansowych z Programu Leonardo da Vinci została już wykorzystana:. % D. KOMENTARZ I ZAŁĄCZNIKI D.1 Prosimy o krótki opis problemów napotkanych w trakcie realizacji projektu, nie objętych niniejszym sprawozdaniem, oraz rozwiązań zastosowanych do pokonania tych trudności. D.2 Załączniki do niniejszego sprawozdania 1. Tabele samokalkulujące (Excel) G.1-7. 2. Kserokopie poleceń przelewów bankowych dokonanych między beneficjentem i partnerami projektu. 3. Jeśli możliwe, dotychczasowe rezultaty/produkty w dostępnych wersjach językowych (wersja elektroniczna na CD-ROM, pendrivie). 6