Praktyka Praktyka Praktyka Leczenie takie powinno doprowadzić do harmonii w układzie stomatognatycznym zapewniającej pacjentowi przede wszystkim prawidłową funkcjonalność, ale również dostosowany do niej maksymalny efekt estetyczny. Pacjent zgłosił się w celu poprawienia wyglądu swojego uzębienia (fot. 1). Na pierwszej wizycie wykonano badanie stomatologiczne oraz zdjęcie pantolek. stom. Aleksander Maj lek. stom. Tomasz Lizurek Ukończył Śląską Akademię Medyczną na Wydziale Stomatologicznym w 2000 roku. Pracuje od początku w Dąbrowie Górniczej w Centrum Medycznym REDEN (www.reden.com.pl). Pasjonuje się protetyką, implantologią i endodoncją. Jest członkiem założycielem Polskiego Towarzystwa Endododntycznego oraz Polskiego Stowarzyszenia Stomatologii Mikroskopowej. Swoje prace publikuje w czasopismach stomatologicznych. Interesuje się fotografią, ornitologią, kolarstwem górskim. Jego nową pasją jest kitesurfing, extremalny sport wyzwalający dużo adrenaliny. Dobra znajomość języka angielskiego i francuskiego ułatwia porozumiewanie się na międzynarodowych kongresach i zagranicznych szkoleniach. Wieczorami lubi dobry film i książkę. Od 2009 roku jako konsultant naukowy związany jest z firmą KerrHawe, dla której prowadzi wykłady. Wykłady oraz warsztaty z protetyki stomatologicznej prowadzi również dla firmy Esdent z Wrocławia. Ukończył studia na Śląskiej Akademii Medycznej w 2000 r. Pracuje w Bytomiu oraz w Katowicach zajmując się endodoncją i mikroperiochirurgią. W roku 2004 wspólnie z innymi lekarzami założył Polskie Towarzystwo Endodontyczne. Jest także członkiem Polskiego Stowarzyszenia Stomatologii Mikroskopowej. Kompromisowe rozwiązanie złożonego przypadku protetycznego Coraz częściej w naszych gabinetach spotykamy się z pacjentami, którzy wymagają większych zabiegów niż tylko leczenie pojedynczego zęba. Musimy czerpać ze wszystkich dziedzin stomatologii, posiadać szeroką wiedzę i jednocześnie współpracować z gronem wąsko wyspecjalizowanych lekarzy. mograficzne (fot. 2). Omówiono możliwości leczenia, informując jednocześnie pacjenta, że przed rozpoczęciem fazy prote-tycznej należy najpierw wykonać higienizację oraz leczenie chirurgiczne, zachowawczo-endodontycznei ortodontyczne. Pacjent od razu zaznaczył, że nie wyraża zgody na leczenie ortodontyczne oraz przekazał swoje oczekiwania. Po akceptacji planu leczenia oraz wstępnego 4 marzec 2011
Zdj. 1 Zdj. 2 zakres odsłonięcia tkanek dziąsłowych górnego łuku w pełnym uśmiechu oraz zdjęcie twarzy na wprost i w ujęciu bocznym ukazujące położenie zębów w uśmiechu i spoczynku. Ze względu na dużą liczbę defektów ulokowanych w różnych miejscach i tkankach, potrzebne było leczenie interdyscyplinarne, które wymaga planowania i czasu. Zawsze podstawą do osiągnięcia estenym oddalonym o prawie 400 km, technik potrzebował określonych zdjęć, aby prawidłowo wymodelować wax-up. Wysłano zatem fotografie pacjenta z lekko rozchylonymi, w pełni zrelaksowanymi wargami, określające optymalną długość górnych siekaczy. Zdjęcie w lekkim uśmiechu ukazujące stosunek linii łączącej brzegi sieczne zębów przednich i guzki kłów do wargi dolnej, zdjęcie pokazujące maksymalny kosztorysu został umówiony na kolejną wizytę, na której pobrano wyciski, zarejestrowano centralną relację, która u tego pacjenta pokrywała się z centralną okluzją. Wykonano również szereg zdjęć zewnątrzi wewnątrzustnych. Wyciski posłużyły do wykonania przez technika wax-upu, czyli diagnostycznego modelu kontrolnego. Ponieważ współpraca odbywała się z laboratorium protetycz- Forum Stomatologii Praktycznej 5
Zdj. 5 Zdj. 3 Zdj. 6 Zdj. 7 Zdj. 4 czas na stabilizację. W tym czasie możemy zająć się zabiegami nieingerującymi bezpośrednio w tkanki miękkie i kość, jak endodoncja, wstępne szlify i stabilizacja zwarcia za pomocą uzupełnień tymczasowych. Konieczne jest takie zaplanowanie ekstrakcji, które pozbawi nas niepewnych, słabych punktów, których leczenie nie jest możliwe. Usunięto zatem ząb 12. z powodu dużej próchnicy korzenia, bratycznego wizerunku pracy końcowej jest uzyskanie stabilnych i zdrowych fundamentów. Dlatego priorytetem były ekstrakcje zębów, wyleczenie przyzębia i leczenie endodontyczne. Następnie wyrównanie na odpowiedniej wysokości płaszczyzny zgryzowej. Należy pamiętać o dynamice procesu gojenia, która wymaga od nas zajęcia się zabiegami chirurgicznymi w pierwszej kolejności, aby tkanki miały odpowiedni ku obręczy, bardzo rozległej preparacji pod wkład metalowy oraz zmiany zapalnej okołowierzchołkowej, co w sumie dawało złe rokowania na przyszłość. Usunięto także ząb 46., który miał resorpcję korzenia dystalnego i znaczne zniszczenie próchnicowe oraz zatrzymany 48. i 35. stojący całkowicie poza łukiem. Następnym krokiem była korekta girlandy dziąsłowej. Jak wiadomo, estetyka w jamie ustnej to nie tylko estetyczne ko- 6 marzec 2011
rony, ale zrównoważone z nimi i zdrowe tkanki miękkie. Stany zapalne przyzębia spowodowane próchnicą, nieszczelnymi i nawisającymi odbudowami, złogami powodują zmiany poziomu kości. Kość bezpośrednio wpływa na kształt błony śluzowej. Wykonano zabieg gingiwektomii i po odwarstwieniu płata przy zębach 14., 13., 21., 23. dokonano lekkiej osteotomii zgodnie z wcześniejszymi pomiarami. Nadano prawidłową architekturę kości. Zabieg został wykonany wyjątkowo delikatnie, a ranę zamknięto precyzyjnie, co pozwoliło na szybkie gojenie i prawidłowe ukształtowanie stabilnego przyzębia. Bardzo ważnym etapem w każdej, a szczególnie tak dużej pracy, jest leczenie endodontyczne. Wykonywane pod mikroskopem pozwala dostrzec dużo więcej szczegółów nieregularnego systemu kanałów korzeniowych, który prawidłowo opracowany i wypełniony daje solidne podstawy późniejszej odbudowy protetycznej. W zębach 14. i 25. z bardzo zniszczonymi koronami i nieszczelnymi wypełnieniami doszło do próchnicowego obnażenia miazgi. Konieczne więc było leczenie kanałowe (fot. 3 i 4). Powtórne leczenie endodontyczne zębów 11., 21., 22., 23., 36. przeprowadzone było z powodu nieprawidłowego wypełnienia kanałów korzeniowych, niestabilnego materiału wewnątrz kanału i nieszczelności odbudowy. W powiększeniu mikroskopu z użyciem narzędzi ultradźwiękowych możliwe jest dokładne usunięcie pozostałości po starym materiale. Płukanie zapewnia chemiczne oczyszczenie nawet najmniejszych i niedostępnych przestrzeni. Wszystkie zęby leczone endodontycznie zaopatrzone zostały wkładami z włókna szklanego cementowanego na kompozyt o podwójnym mechanizmie wiązania. Następnie od-budowywane materiałem kompozytowym światłoutwardzalnym. W laboratorium protetycznym wykonano modele gipsowe oraz woskowy model diagnostyczny (wax-up) proponowanego efektu końcowego (fot. 5-7). Wax-up pomaga wytłumaczyć konieczne Fot. 8 Fot. 9 Fot. 10 zabiegi, dostrzec zachodzące zmiany i wyobrazić sobie efekt końcowy. Po wstępnym oszlifowaniu zębów filarowych, na podstawie wax-upu wykonano w gabinecie metodą bezpośrednią uzupełnienie tymczasowe (fot. 8), które starannie opracowano, szczególnie w miejscach najbliższych tkankom miękkim, aby nie powodować podraż- nień. Pobrano także wycisk precyzyjny (fot. 9) do koron i mostów tymczasowych wykonywanych w laboratorium. Praca tymczasowa dostarczona z pracowni technicznej (fot. 10) powinna być bardzo szczelna, wytrzymała i estetyczna. Wizualnie zbliżona do efektu ostatecznego. Po zacementowaniu nowej odbudowy tymczasowej dajemy Forum Stomatologii Praktycznej 7
Praktyka Fot. 11 Fot. 12 Fot. 13 Fot. 14 Fot. 15 mująca wprowadzenie implantu w pozycję 46. oraz wykonanie nakładów i koron trwale ustalających prawidłową wysokość zwarcia. Wchodzimy w bardzo ważny okres, w którym pacjent użytkując odbudowę tymczasową, może testoczas ok. 6-8 tygodni na regenerację i stabilizację dziąseł. Dolne zęby w tym czasie zostały nadbudowane kompozytem, do ustalonej wysokości wynikającej z wax-upu. W przyszłości planowana jest rekonstrukcja protetyczna żuchwy obej- wać jej kształt, ocenia estetykę, adaptuje się do nowej wysokości zwarcia. Również lekarz ma szansę obserwacji i ewentualnej korekty. Spra-wdzane są prawidłowe punkty okluzyjne oraz artykulacyjne. 8 marzec 2011
Fot. 16 Fot. 17 Na załączonych fotografiach bardzo dobrze widać gojenie przyzębia oraz odbudowę brodawek międzyzębowych (fot. 11 i 12). Ustawienie uzupełnień w okluzji jest poprawne i nie sprawia żadnych kłopotów pacjentowi podczas mowy ani podczas żucia pokarmów. Również estetycznie praca może się podobać, w pozycji lekko uśmiechniętej (fot. 13) oraz w delikatnym rozwarciu ust (fot. 14) mieści się w kanonach estetyki. W tym miejscu trzeba zwrócić uwagę na dokładne sprawdzenie wszystkich aspektów funkcji i estetyki. W szerokim uśmiechu (fot. 15) nowały w szerokim uśmiechu. Ponieważ pacjent użytkował uzupełnienia tymczasowe, możliwe były niezbędne korekty. W trakcie ostatecznego szlifowania nadano filarom optymalny kształt oraz precyzyjnie uformowano i wygładzono schodek (fot. 16). Nitki retrakcyjne założono w technice V. Cieńszą nitkę zagłębiono w kieszonkę dziąsłową jako pierwszą już przed szlifowaniem. Grubszą nitkę założono jako drugą (fot. 17) tuż przed pobraniem wycisku, w celu lepszego odsłonięcia granicy preparacji. Po usunięciu grubszej nitki pobrano wycisk dwuwarwidać wyraźnie, że siekacze centralne są krótsze od kłów, co daje w efekcie bardzo nieprzyjemne wrażenie negatywnego uśmiechu. Łuk utworzony przez brzegi sieczne siekaczy i kłów jest odwrotnie skierowany do łuku dolnej wargi. Nie zdecydowano się na dalsze skracanie zębów 13. i 23., gdyż nadawały one indywidualny charakter wyglądu, o czym pacjent sam wspominał. Podjęto natomiast decyzję o wykonaniu dłuższych koron klinicznych zębów 12., 11., 21., 22., które mimo niezachowania proporcji długości do szerokości, o wiele korzystniej będą się kompo- Forum Stomatologii Praktycznej 9
Praktyka Fot. 18 Fot. 19 Fot. 22 stwowy, dwuczasowy (fot. 18 i 19). Pierwsza warstwa masy silikonowej jest bardzo gęsta, typu putty i zakładana jest do ust z folią celuloidową pokrywającą całą łyżkę. Po stwardnieniu masy i usunięciu z niej folii pozostaje miejsce na drugą warstwę, bardziej rzadką i precyzyjną, typu wash. Taka metoda pobrania wycisku jest łatwiejsza do wykonania przy wielu filarach protetycznych. W czasie stosowania metody dwuwarstwowej jednoczasowej problematyczne mogłoby być zdążenie przed stwradnięciem masy z ostrzyknięciem dokładnie 8 punktów protetycznych. Do pracowni przekazujemy bardzo precyzyjnie oddane szczegóły filarów, a przede wszystkim okolicę schodka, co ma ogromne znaczenie dla uzyskania szczelnych koron. Technik wykonał strukturę z tlenku cyrkonu, która została przymierzona w ustach pacjenta (fot. 20). Po akceptacji szczelności podbudowy praca w laboratorium została pokryta porcelaną (fot. 21 i 22). Gotowa praca po przymiarce i akceptacji zarówno przez pacjenta, jak i lekarza została zacementowana na stałe. Użyty został cement kompozytowy samoadhezyjny. Każda korona i każdy most były osadzane oddzielnie, ze zwracaniem szczególnej uwagi na dokładne oczyszczenie nadmiarów wypływającego cementu. Pozostawienie ich w przyszłości może skutkować zapaleniem tkanek przyzębia. Należy pamiętać, że cementy kompozytowe nie wypłukują się, dlatego należy ich nadmiary usunąć w całości. Planując rozległe leczenie, musimy często iść na kompromisy i szukać rozwiązań, które w efekcie dadzą pożądany efekt. W prezentowanej pracy brak możliwości leczenia ortodontycznego, ogromne zniszczenia i przemieszczenia zębów nie pozwalały na wykonanie idealnie proporcjonalnych koron (fot. 23 i 24). Priorytetem było wykonanie pracy w ustalonej i zrównoważonej okluzji oraz uzyskanie harmonii przy delikatnym uśmiechu (fot. 25). W szerokim uśmiechu (fot. 26) pacjent całkowicie zaakceptował długość siekaczy szczęki, które dzięki temu w pozycji rozluźnionej górnej wargi w sposób naturalny wystawały spod niej na odległość 1-1,5 mm (fot. 27). Taki efekt estetyczny pozostał w zgodzie z zaplanowanym leczeniem oraz został entuzjastyczie przyjęty przez pacjenta. 10 marzec 2011
Fot. 20 Fot. 21 Fot. 23 Fot. 25 Fot. 26 Fot. 24 Fot. 27 Forum Stomatologii Praktycznej 11
Praktyka 12 marzec 2011
Forum Stomatologii Praktycznej 13