Dobrze wiedzieć, że jest SIGNAL IDUNA. Katalog Świadczeń Gwarantowanych Pełnia Zdrowia Avimed Szczególne Warunki Ubezpieczenia SIGNAL IDUNA Pełnia Zdrowia Avimed I-IV
Katalog Świadczeń Gwarantowanych - Pełnia Zdrowia Avimed SIR 0116/??.12akceptacja Pakiet świadczeń medycznych określa zakres świadczeń medycznych objętych ochroną ubezpieczeniową jaką SIGNAL IDUNA udziela danemu Ubezpieczonemu. Ubezpieczający ma prawo wyboru pakietu świadczeń medycznych. Wybrany pakiet świadczeń medycznych Ubezpieczający wskazuje we wniosku ubezpieczeniowym. Wybrany pakiet świadczeń medycznych w zakresie, którego SIGNAL IDUNA udziela ochrony ubezpieczeniowej danemu Ubezpieczonemu jest określony na polisie ubezpieczeniowej. PAKIETY INDYWIDUALNE Avimed I Leczenie ambulatoryjne - Specjalistyczne porady podstawowe - Podstawowe badania diagnostyczne - Zabiegi lekarskie ambulatoryjne w ramach opieki podstawowej: ogólnolekarskie, chirurgiczne, ginekologiczne (ograniczenie do dwóch wizyt w roku polisowym), okulistyczne - Drobne zabiegi pielęgniarskie - Procedury szpitalne operacja zaćmy operacja jaskry operacja tarczycy cholecystektomia (usunięcie pęcherzyka żółciowego) operacja macicy, bez zabiegów usunięcia mięśniaków macicy operacje sutka operacja jajników i/lub jajowodów przezcewkowe operacje gruczołu krokowego wycięcie migdałka (tonsillektomia) nacięcie migdałka (tonsilotomia) usunięcie polipów (polipektomia) wewnątrznosowa koronarografia przezskórna angioplastyka tętnic wieńcowych (PTCA) przezskórna angioplastyka tętnic wieńcowych z wszczepieniem stentu pomostowanie aortalno-wieńcowe (by-pass) angioplastyka naczynia niewieńcowego wszczepienie stentu lub stentów do innej niż wieńcowa tętnicy mikrolaryngoskopia panendoskopia laryngologiczna operacje małżowin nosowych (konchoplastyka i konchotomia) operacje wyrostka sutkowatego za uchem (antromastoidektomia) operacja zatoki klinowej operacja zatok sitowych od zewnątrz Avimed II Leczenie ambulatoryjne - Porady lekarskie w ramach opieki podstawowej - Podstawowe badania diagnostyczne - Zabiegi lekarskie ambulatoryjne w ramach opieki podstawowej: ogólnolekarskie, chirurgiczne, ginekologiczne (ograniczenie do dwóch wizyt w roku polisowym), okulistyczne - Drobne zabiegi pielęgniarskie - Szczepienie p/grypie - Procedury szpitalne operacja zaćmy operacja jaskry operacja tarczycy cholecystektomia (usunięcie pęcherzyka żółciowego) operacja macicy, bez zabiegów usunięcia mięśniaków macicy operacje sutka operacja jajników i/lub jajowodów przezcewkowe operacje gruczołu krokowego wycięcie migdałka (tonsillektomia) nacięcie migdałka (tonsilotomia) usunięcie polipów (polipektomia) wewnątrznosowa koronarografia przezskórna angioplastyka tętnic wieńcowych (PTCA) przezskórna angioplastyka tętnic wieńcowych z wszczepieniem stentu pomostowanie aortalno-wieńcowe (by-pass) angioplastyka naczynia niewieńcowego wszczepienie stentu lub stentów do innej niż wieńcowa tętnicy mikrolaryngoskopia panendoskopia laryngologiczna operacje małżowin nosowych (konchoplastyka i konchotomia) operacje wyrostka sutkowatego za uchem (antromastoidektomia) operacja zatoki klinowej operacja zatok sitowych od zewnątrz Avimed III Leczenie ambulatoryjne Porady lekarskie w ramach opieki podstawowej Porady lekarskie w ramach opieki specjalistycznej Podstawowe badania diagnostyczne Specjalistyczne badania diagnostyczne Zabiegi lekarskie ambulatoryjne w ramach opieki podstawowej: ogólnolekarskie, chirurgiczne, ginekologiczne, okulistyczne Specjalistyczne lekarskie zabiegi ambulatoryjne: ogólnolekarskie, chirurgiczne, ortopedyczne, ginekologiczne, urologiczne, laryngologiczne, okulistyczne Drobne zabiegi pielęgniarskie Szczepienie p/grypie - Komfortowe warunki pobytu w szpitalu pokój o podwyższonym standardzie 1-osobowy lub 2-osobowy wybór spośród personelu danego oddziału (kliniki) lekarza prowadzącego, oraz lekarza operującego w tym, o ile zasady pracy w danej jednostce na to pozwalają, kierującego oddziałem (kliniką) komfortowe warunki porodu, zapewniające obecność osoby towarzyszącej w trakcie porodu, oraz za zgodą lekarza prowadzącego, bezpłatne znieczulenie do porodu wykonywane bez wskazań medycznych - na życzenie Ubezpieczonej 2 Katalog Świadczeń Gwarantowanych - Pełnia Zdrowia Avimed
podczas pobytu dziecka w szpitalu, umożliwienie pobytu Ubezpieczonego w tym samym pokoju szpitalnym z dzieckiem własnym lub pozostającym pod jego opieką - Procedury szpitalne operacja zaćmy operacja jaskry operacja tarczycy cholecystektomia (usunięcie pęcherzyka żółciowego) operacja macicy, bez zabiegów usunięcia mięśniaków macicy operacje sutka operacja jajników i/lub jajowodów przezcewkowe operacje gruczołu krokowego wycięcie migdałka (tonsillektomia) nacięcie migdałka (tonsilotomia) usunięcie polipów (polipektomia) wewnątrznosowa koronarografia przezskórna angioplastyka tętnic wieńcowych (PTCA) przezskórna angioplastyka tętnic wieńcowych z wszczepieniem stentu pomostowanie aortalno-wieńcowe (by-pass) angioplastyka naczynia niewieńcowego wszczepienie stentu lub stentów do innej niż wieńcowa tętnicy mikrolaryngoskopia panendoskopia laryngologiczna operacje małżowin nosowych (konchoplastyka i konchotomia) operacje wyrostka sutkowatego za uchem (antromastoidektomia) operacja zatoki klinowej operacja zatok sitowych od zewnątrz Avimed IV Leczenie ambulatoryjne Porady lekarskie w ramach opieki podstawowej Porady lekarskie w ramach opieki specjalistycznej Porada w ramach wizyty domowej Podstawowe badania diagnostyczne Specjalistyczne badania diagnostyczne Zabiegi lekarskie ambulatoryjne w ramach opieki podstawowej: ogólnolekarskie, chirurgiczne, ginekologiczne, okulistyczne Specjalistyczne lekarskie zabiegi ambulatoryjne: ogólnolekarskie, chirurgiczne, ortopedyczne, ginekologiczne, urologiczne, laryngologiczne, okulistyczne Drobne zabiegi pielęgniarskie Szczepienie p/grypie Porada w ramach opieki stomatologicznej chirurgia stomatologiczna, stomatologia zachowawcza, okresowa kontrola stomatologiczna Rehabilitacja ambulatoryjna - Komfortowe warunki pobytu w szpitalu pokój o podwyższonym standardzie 1-osobowy lub 2-osobowy wybór spośród personelu danego oddziału (kliniki) lekarza prowadzącego, oraz lekarza operującego w tym, o ile zasady pracy w danej jednostce na to pozwalają, kierującego oddziałem (kliniką) komfortowe warunki porodu, zapewniające obecność osoby towarzyszącej w trakcie porodu, oraz za zgodą lekarza prowadzącego, bezpłatne znieczulenie do porodu wykonywane bez wskazań medycznych - na życzenie Ubezpieczonej podczas pobytu dziecka w szpitalu, umożliwienie pobytu Ubezpieczonego w tym samym pokoju szpitalnym z dzieckiem własnym lub pozostającym pod jego opieką indywidualne dyżury pielęgniarskie (poza salami pooperacyjnymi i oddziałami intensywnej opieki) po zabiegach operacyjnych lub po akceptacji Towarzystwa w sytuacjach wymagających zwiększonego nadzoru pielęgniarskiego; łącznie 48-godzin dyżuru - Procedury szpitalne operacja zaćmy operacja jaskry operacja tarczycy cholecystektomia (usunięcie pęcherzyka żółciowego) operacja macicy, bez zabiegów usunięcia mięśniaków macicy operacje sutka operacja jajników i/lub jajowodów przezcewkowe operacje gruczołu krokowego wycięcie migdałka (tonsillektomia) nacięcie migdałka (tonsilotomia) usunięcie polipów (polipektomia) wewnątrznosowa koronarografia przezskórna angioplastyka tętnic wieńcowych (PTCA) przezskórna angioplastyka tętnic wieńcowych z wszczepieniem stentu pomostowanie aortalno-wieńcowe (by-pass) angioplastyka naczynia niewieńcowego wszczepienie stentu lub stentów do innej niż wieńcowa tętnicy mikrolaryngoskopia panendoskopia laryngologiczna operacje małżowin nosowych (konchoplastyka i konchotomia) operacje wyrostka sutkowatego za uchem (antromastoidektomia) operacja zatoki klinowej operacja zatok sitowych od zewnątrz artroskopia (kolana, biodra, łokcia i barku) operacja żylaków kończyn dolnych i okolic odbytu operacja przepukliny brzusznej operacje wysiłkowego nietrzymania moczu operacje macicy (wszystkie) operacyjne leczenie kamicy układu moczowego nieoperacyjne leczenie kamicy układu moczowego (ESWL) plastyka stawów (kolana, biodra, łokcia i barku) wymiana stawu (kolana, biodra, łokcia i barku) operacja przegrody nosa operacja mikroskopowo endoskopowa nosa i zatok operacja rekonstrukcyjna błony bębenkowej PAKIET STANDARD - Komfortowe warunki pobytu w szpitalu pokój o podwyższonym standardzie 1-osobowy lub 2-osobowy wybór spośród personelu danego oddziału (kliniki) lekarza prowadzącego, oraz lekarza operującego w tym, o ile zasady pracy w danej jednostce na to pozwalają, kierującego oddziałem (kliniką) - Procedury szpitalne operacja zaćmy operacja jaskry operacja tarczycy cholecystektomia (usunięcie pęcherzyka żółciowego) operacja macicy, bez zabiegów usunięcia mięśniaków macicy operacje sutka operacja jajników i/lub jajowodów przezcewkowe operacje gruczołu krokowego wycięcie migdałka (tonsillektomia) nacięcie migdałka (tonsilotomia) usunięcie polipów (polipektomia) wewnątrznosowa Katalog Świadczeń Gwarantowanych - Pełnia Zdrowia Avimed 3
PAKIET MEDIUM - Komfortowe warunki pobytu w szpitalu pokój o podwyższonym standardzie 1-osobowy lub 2-osobowy wybór spośród personelu danego oddziału (kliniki) lekarza prowadzącego, oraz lekarza operującego w tym, o ile zasady pracy w danej jednostce na to pozwalają, kierującego oddziałem (kliniką) komfortowe warunki porodu, zapewniające obecność osoby towarzyszącej w trakcie porodu, oraz za zgodą lekarza prowadzącego, bezpłatne znieczulenie do porodu wykonywane bez wskazań medycznych - na życzenie Ubezpieczonej podczas pobytu dziecka w szpitalu, umożliwienie pobytu Ubezpieczonego w tym samym pokoju szpitalnym z dzieckiem własnym lub pozostającym pod jego opieką - Procedury szpitalne operacja zaćmy operacja jaskry operacja tarczycy cholecystektomia (usunięcie pęcherzyka żółciowego) operacja macicy, bez zabiegów usunięcia mięśniaków macicy operacje sutka operacja jajników i/lub jajowodów przezcewkowe operacje gruczołu krokowego wycięcie migdałka (tonsillektomia) nacięcie migdałka (tonsilotomia) usunięcie polipów (polipektomia) wewnątrznosowa koronarografia przezskórna angioplastyka tętnic wieńcowych (PTCA) przezskórna angioplastyka tętnic wieńcowych z wszczepieniem stentu pomostowanie aortalno-wieńcowe (by-pass) angioplastyka naczynia niewieńcowego wszczepienie stentu lub stentów do innej niż wieńcowa tętnicy mikrolaryngoskopia panendoskopia laryngologiczna operacje małżowin nosowych (konchoplastyka i konchotomia) operacje wyrostka sutkowatego za uchem (antromastoidektomia) operacja zatoki klinowej operacja zatok sitowych od zewnątrz - Procedury szpitalne operacja zaćmy operacja jaskry operacja tarczycy cholecystektomia (usunięcie pęcherzyka żółciowego) operacja macicy, bez zabiegów usunięcia mięśniaków macicy operacje sutka operacja jajników i/lub jajowodów przezcewkowe operacje gruczołu krokowego wycięcie migdałka (tonsillektomia) nacięcie migdałka (tonsilotomia) usunięcie polipów (polipektomia) wewnątrznosowa koronarografia przezskórna angioplastyka tętnic wieńcowych (PTCA) przezskórna angioplastyka tętnic wieńcowych z wszczepieniem stentu pomostowanie aortalno-wieńcowe (by-pass) angioplastyka naczynia niewieńcowego wszczepienie stentu lub stentów do innej niż wieńcowa tętnicy mikrolaryngoskopia panendoskopia laryngologiczna operacje małżowin nosowych (konchoplastyka i konchotomia) operacje wyrostka sutkowatego za uchem (antromastoidektomia) operacja zatoki klinowej operacja zatok sitowych od zewnątrz artroskopia (kolana, biodra, łokcia i barku) operacja żylaków kończyn dolnych i okolic odbytu operacja przepukliny brzusznej operacje wysiłkowego nietrzymania moczu operacje macicy (wszystkie) operacyjne leczenie kamicy układu moczowego nieoperacyjne leczenie kamicy układu moczowego (ESWL) plastyka stawów (kolana, biodra, łokcia i barku) wymiana stawu (kolana, biodra, łokcia i barku) operacja przegrody nosa operacja mikroskopowo endoskopowa nosa i zatok operacja rekonstrukcyjna błony bębenkowej PAKIET MAXIMUM - Komfortowe warunki pobytu w szpitalu pokój o podwyższonym standardzie 1-osobowy lub 2-osobowy wybór spośród personelu danego oddziału (kliniki) lekarza prowadzącego, oraz lekarza operującego w tym, o ile zasady pracy w danej jednostce na to pozwalają, kierującego oddziałem (kliniką) komfortowe warunki porodu, zapewniające obecność osoby towarzyszącej w trakcie porodu, oraz za zgodą lekarza prowadzącego, bezpłatne znieczulenie do porodu wykonywane bez wskazań medycznych - na życzenie Ubezpieczonej podczas pobytu dziecka w szpitalu, umożliwienie pobytu Ubezpieczonego w tym samym pokoju szpitalnym z dzieckiem własnym lub pozostającym pod jego opieką indywidualne dyżury pielęgniarskie (poza salami pooperacyjnymi i oddziałami intensywnej opieki) po zabiegach operacyjnych lub po akceptacji Towarzystwa w sytuacjach wymagających zwiększonego nadzoru pielęgniarskiego; łącznie 48-godzin dyżuru 4 Katalog Świadczeń Gwarantowanych - Pełnia Zdrowia Avimed
PAKIETY USŁUG MEDYCZNYCH Zakresy leczenia ambulatoryjnego Zakres usług Pakiet Avimed I Avimed II Avimed III Avimed IV Porady specjalistyczne podstawowe Porady lekarskie w ramach opieki podstawowej Podstawowe badania diagnostyczne Zabiegi lekarskie ambulatoryjne w ramach opieki podstawowej Drobne zabiegi pielęgniarskie Specjalistyczne badania diagnostyczne Szczepienie przeciw grypie Porady lekarskie w ramach opieki specjalistycznej Specjalistyczne lekarskie zabiegi ambulatoryjne Porada lekarska w ramach wizyty domowej Rehabilitacja ambulatoryjna Okresowa kontrola stomatologiczna Porada w ramach opieki stomatologicznej Zakresy leczenia szpitalnego Zakres usług Zakresy szpitalne Avimed I Avimed II Avimed III Avimed IV Standard Medium Maximum 1. Operacja zaćmy 2. Operacja jaskry 3. Operacja tarczycy 4. Cholecystektomia (usunięcie pęcherzyka żółciowego) 5. Operacja macicy, bez zabiegów usunięcia mięśniaków macicy 6. Operacje sutka 7. Operacja jajników i/lub jajowodów 8. Przezcewkowe operacje gruczołu krokowego 9. Wycięcie migdałka (tonsillektomia) 10. Nacięcie migdałka (tonsilotomia) 11. Usunięcie polipów (polipektomia) wewnątrznosowa pokój o podwyższonym standardzie 1-osobowy lub 2-osobowy wybór spośród personelu danego oddziału (kliniki) lekarza prowadzącego, oraz lekarza operującego w tym, o ile zasady pracy w danej jednostce na to pozwalają, kierującego oddziałem (kliniką) 12. Koronarografia Katalog Świadczeń Gwarantowanych - Pełnia Zdrowia Avimed 5
Zakres usług Zakresy szpitalne Avimed I Avimed II Avimed III Avimed IV Standard Medium Maximum 13. Przezskórna angioplastyka tętnic wieńcowych (PTCA) 14. Przezskórna angioplastyka tętnic wieńcowych z wszczepieniem stentu 15. Pomostowanie aortalno-wieńcowe (by-pass) 16. Angioplastyka naczynia niewieńcowego 17. Wszczepienie stentu lub stentów do innej niż wieńcowa tętnicy 18. Mikrolaryngoskopia 19. Panendoskopia laryngologiczna 20. Operacje małżowin wewnątrz-nosowych (konchoplastyka i konchotomia) 21. Operacje wyrostka sutkowa tego za uchem (antromastoidektomia) 22. Operacja zatoki klinowej 23. Operacja zatok sitowych od zewnątrz komfortowe warunki porodu, zapewniające obecność osoby towarzyszącej w trakcie porodu, oraz za zgodą lekarza prowadzącego, bezpłatne znieczulenie do porodu wykonywane bez wskazań medycznych - na życzenie Ubezpieczonej podczas pobytu dziecka w szpitalu, umożliwienie pobytu Ubezpieczonego w tym samym pokoju szpitalnym z dzieckiem własnym lub pozostającym pod jego opieką 24. Artroskopia (kolana biodra łokcia i barku) 25. Operacja żylaków kończyn dolnych i okolic odbytu 26. Operacja przepukliny brzusznej 27. Operacje wysiłkowego nietrzymania moczu 28. Operacje macicy (wszystkie) 29. Operacyjne leczenie kamicy układu moczowego 30. Nieoperacyjne leczenie kamicy układu moczowego (ESWL) 31. Wymiana stawu (kolana biodra łokcia i barku) 32. Plastyka stawów (kolana biodra łokcia i barku) 33. Operacja przegrody nosa 34. Operacja mikroskopowo endoskopowa nosa i zatok 35. Operacja rekonstrukcyjna błony bębenkowej indywidualne dyżury pielęgniarskie (poza salami pooperacyjnymi i oddziałami intensywnej opieki) po zabiegach operacyjnych lub po akceptacji Towarzystwa w sytuacjach wymagających zwiększonego nadzoru pielęgniarskiego; łącznie 48-godzin dyżuru Standard Medium Maximum 6 Katalog Świadczeń Gwarantowanych - Pełnia Zdrowia Avimed
SZCZEGÓŁOWY OPIS ŚWIADCZEŃ MEDYCZNYCH I LECZENIE AMBULATORYJNE a) porady lekarskie - w ramach specjalistycznych porad podstawowych - w ramach opieki podstawowej - w ramach opieki specjalistycznej - w ramach wizyt domowych b) badania diagnostyczne - podstawowe - specjalistyczne c) zabiegi lekarskie ambulatoryjne w ramach opieki podstawowej ogólnolekarskie, chirurgiczne, ginekologiczne, okulistyczne d) specjalistyczne lekarskie zabiegi ambulatoryjne: ogólnolekarskie, chirurgiczne, ortopedyczne, ginekologiczne, urologiczne, laryngologiczne, okulistyczne, e) drobne zabiegi pielęgniarskie f) szczepienie p/grypie g) opieka stomatologiczna - okresowa kontrola stomatologiczna - porada w ramach opieki stomatologicznej h) rehabilitacja ambulatoryjna Porady lekarskie Zakres porady lekarskiej przysługującej Ubezpieczonemu obejmuje: przeprowadzenie badania lekarskiego: podmiotowego i przedmiotowego, zgodnie z obowiązującą wiedzą medyczną, zakończone postawieniem diagnozy lub rozpoczęciem dalszego postępowania diagnostycznego wykonanie albo zlecenie wykonania niezbędnych podstawowych badań diagnostycznych, zgodnie z aktualnie obowiązującą wiedzą medyczną i profilem danej specjalności medycznej wykonanie albo zlecenie wykonania niezbędnych zabiegów leczniczych, zgodnie z aktualnie obowiązującą wiedzą medyczną edukacja zdrowotna i zalecenia medyczne wystawianie zaświadczeń, recept na leki, materiały opatrunkowe i inne Specjalistyczne porady podstawowe to porada lekarska świadczona przez lekarza następującej specjalności: Chirurgia Ginekologia i położnictwo (ograniczenie do dwóch procedur w roku polisowym w pakietach: Avimed I i Avimed II) Okulistyka Porada lekarska w ramach opieki podstawowej to porada lekarska świadczona przez lekarza następującej specjalności: Choroby wewnętrzne Chirurgia Ginekologia i położnictwo (ograniczenie do dwóch procedur w roku polisowym w pakietach: Avimed I i Avimed II) Okulistyka Pediatria Porada lekarska w ramach opieki specjalistycznej to porada lekarska świadczona przez lekarza następującej specjalności: Alergologia Chirurgia klatki piersiowej Chirurgia naczyniowa Chirurgia onkologiczna Choroby zakaźne Dermatologia Diabetologia Endokrynologia Gastroenterologia Hematologia Kardiologia Nefrologia Neurochirurgia Neurologia Onkologia Ortopedia Otolaryngologia Pulmonologia Reumatologia Urologia Porada w ramach wizyty domowej to porada lekarska świadczona przez lekarza specjalności lekarza rodzinnego, chorób wewnętrznych, pediatry - przebiegająca w domu Ubezpieczonego, przeprowadzona w sytuacji, gdy Ubezpieczony ze względu na stan zdrowia nie jest w stanie przybyć do Placówki Medycznej SIGNAL IDUNA lub jeżeli umowa ubezpieczenia tak stanowi do Placówki Medycznej spoza sieci SIGNAL IDUNA. Porada lekarska z zakresu wizyty domowej jest objęta ochroną ubezpieczeniową, jeśli jest udzielana w granicach administracyjnych miasta, gdzie zlokalizowana jest udzielająca wizyt domowych Placówka Medyczna SIGNAL IDUNA lub w przypadku refundacji kosztów, inna placówka medyczna spoza sieci SIGNAL IDUNA. Badania diagnostyczne są to konieczne z medycznego punktu widzenia świadczenia medyczne niezbędne do postawienia diagnozy, monitorowania leczenia i/lub, ustalenia właściwego postępowania terapeutycznego. Skierowania na badania diagnostyczne wystawiane są wyłącznie w przypadkach uzasadnionych aktualnym stanem zdrowia Ubezpieczonego lub w celu wykonania badań profilaktycznych zgodnie z aktualną wiedzą medyczną. Podstawowe badania diagnostyczne Diagnostyczne badania laboratoryjne: Hematologiczne Morfologia krwi 8-parametrowa Morfologia krwi, z pełnym różnicowaniem granulocytów Odczyn opadania krwinek czerwonych (OB) Biochemiczne Bilirubina bezpośrednia Bilirubina całkowita Bilirubina pośrednia Cholesterol całkowity Glukoza Kreatynina Kwas moczowy Magnez całkowity (Mg) Potas (K) Sód (Na) Amylaza Enzymatyczne Aminotransferaza alaninowa (ALT) Aminotransferaza asparaginianowa (AST) Moczu Badanie ogólne moczu Białko w moczu Bilirubina w moczu Ciała ketonowe w moczu Erytrocyty/ hemoglobina w moczu Leukocyty w moczu Glukoza w moczu Osad moczu Urobilinogen w moczu Badania rentgenowskie Zdjęcie klatki piersiowej Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej Zdjęcie kręgosłupa szyjnego Standard Medium Katalog Świadczeń Gwarantowanych - Pełnia Zdrowia Avimed 7
Zdjęcia kręgosłupa piersiowego Zdjęcia kręgosłupa lędźwiowego Zdjęcia miednicy Zdjęcia odpowiednich stawów i/lub kości długich Zdjęcie zatok obocznych nosa Badania ultrasonograficzne USG jamy brzusznej USG miednicy mniejszej wykonywane przez powłoki ciała (w tym, USG macicy ciężarnej i ocena płodu - ograniczenie do dwóch procedur w roku polisowym w pakietach: Avimed I i Avimed II) Inne Spirometria EKG spoczynkowe Cytologia szyjki macicy (ograniczenie do dwóch procedur w roku polisowym w pakietach: Avimed I i Avimed II) Specjalistyczne badania diagnostyczne Diagnostyczne badania laboratoryjne: Hematologiczne Retikulocyty Erytroblasty Serologiczne Oznaczanie grupy krwi układu A,B,O, Rh (D) z oceną hemolizyn Bezpośredni test antyglobulinowy (Coombsa) ilościowy i jakościowy Układu krzepnięcia Czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT) (czas kaolinowokefalinowy) Czas krwawienia Czas krzepnięcia Czas protrombinowy (PT) Czynniki krzepnięcia Fibrynogen (FIBR) Produkty degradacji fibryny Inhibitory krzepnięcia Plazminogen Biochemiczne Albumina Amylaza trzustkowa Apolipoproteina Białko całkowite Białko całkowite, rozdział elektroforetyczny Białko C-reaktywne (CRP) Chlorki (Cl) Cholesterol HDL Cholesterol LDL Cynk (Zn) Czynnik reumatolidalny (RF) Dehydrogenaza mleczanowa (LDH) Dopełniacz Ferrytyna Glukoza krzywa obciążenia Mocznik Hemoglobina glikozylowana HbA1C Transferyna Trójglicerydy Wapń (Ca, Ca++) Żelazo całkowita zdolność wiązania żelaza (TIBC) Żelazo (Fe) Enzymatyczne Dehydrogenaza mleczanowa (LDH) Fosfataza alkaliczna Gammaglutamylotranspeptydaza (GGTP) Kinaza fosfokreatynowa izoenzym CK-MB (CKMB) Troponiny T/I Lipaza Immunologiczne Immunoglobuliny A (IgA) Immunoglobuliny D (IgD) Immunoglobuliny E całkowite (IgE) Immunoglobuliny E swoiste (IgE) panel wziewny i pokarmowy Immunoglobuliny G (IgG) Immunoglobuliny M (IgM) - Przeciwciała: Przeciwciała anty - HBS Przeciwciała anty HBV Przeciwciała anty HCV Przeciwciała p/ H. Pylori Przeciwciała p/cytomegalii Przeciwciała p/toxoplazmozie Przeciwciała p/różyczce Przeciwciała p/cytoplazmie (ANCA) Przeciwciała p/jądrowe (ANA) Przeciwciała p/bakteryjne (Salmonella, Shigella, Borelia, Chlamydia) Przeciwciała Anty TPO Przeciwciała Anty TG Przeciwciała anty-hiv Hormonalne i metaboliczne Aktywność reninowa osocza (ARO) Aldosteron Androstendion Androsteron Esteraza acetyloholinowa, Estradiol Estriol Gonadotropina kosmówkowa podjednostka beta (beta-hcg) (ograniczenie do dwóch procedur w roku polisowym w pakietach: Avimed I i Avimed II) Hormon folikulotropowy (FSH) Hormon luteinizujący (LH) Hormon tyreotropowy (TSH) 17-hydroksykortykosteroidy Insulina Kalcytonina Kortyzol Parathrmon (PTH) Progesteron Prolaktyna Testosteron Trójjodotyronina wolna (FT3) Tyroksyna wolna (FT4) Markery nowotworowe Alfa fetoproteina (AFP) Antygen nowotworowy CA 125, CA 15-3, CA 19-9 Antygen karcynoembrionalny (CEA) Antygen swoisty dla stercza (PSA) całkowity Antygen swoisty dla stercza (PSA) wolny 8 Katalog Świadczeń Gwarantowanych - Pełnia Zdrowia Avimed
Kału Inne Krew utajona w kale Pasożyty/ jaja pasożytów w kale Resztki pokarmowe w kale Badanie kału w kierunku Shigella Salmonella Antygen HBs Antygen HBe ASO Digoksyna Fosfor nieorganiczny Odczyn Waaler-Rose Osmolalność moczu VDRL Próba Tuberkulinowa Badania bakteriologiczne (z antybiogramem lub bez) Posiew z moczu Posiew z kału Posiew z krwi Posiew z plwociny Posiew ze zmiany skórnej Posiew ze zmiany ropnej Posiew z gardła Posiew z nosa Posiew z ucha Posiew z oka Posiew z cewki moczowej Posiew z kanału szyjki macicy Posiew z pochwy Posiew z rany Badania mykologiczne Wymaz ze zmiany ropnej Wymaz z nosa Wymaz z oka Wymaz z rany Wymaz z ucha Wymaz z jamy ustnej Wymaz z gardła Wymaz z cewki moczowej Wymaz z pochwy Inne pobrania Czystość pochwy Posiew w kierunku Chlamydia trachomatis Posiew w kierunku ureaplazmy/mykoplazmy Badanie histopatologiczne Testy alergologiczne Przezskórne panel wziewny oraz pokarmowy Śródskórne - panel wziewny oraz pokarmowy Płatkowe (kontaktowe) Diagnostyczne badania obrazowe Badania rentgenowskie GŁOWA I SZYJA Zdjęcie czaszki Zdjęcie zatok Zdjęcie oczodołu Zdjęcie zęba celowane Zdjęcie pantomograficzne zębów Zdjęcia ślinianek podżuchwowych Zdjęcia krtani warstwowe KLATKA PIERSIOWA Badanie mammograficzne (ograniczenie do dwóch procedur w roku polisowym w pakietach: Avimed I i Avimed II) JAMA BRZUSZNA (w tym przewód pokarmowy) Cholangiografia Badanie przełyku Badanie żołądka i dwunastnicy Pasaż jelitowy Wlew doodbytniczy MIEDNICA (w tym układ moczowo-płciowy) Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej z miednicą Zdjęcia kontrastowe nerek, moczowodów i pęcherza (urografia) UKŁAD KOSTNY Badanie densytometryczne kości szkieletu Badanie densytometryczne kończyny dolne/górne Badania ultrasonograficzne USG oczodołu USG jąder USG sutków (ograniczenie do dwóch procedur w roku polisowym w pakietach: Avimed I i Avimed II) USG ślinianek USG układu moczowego (pęcherz moczowy i nerki) USG tkanek miękkich szyi i węzłów chłonnych powierzchownych USG narządu ruchu, w tym także stawy biodrowe u dzieci USG przezciemiączkowe Badanie dopplerowskie tętnic nerkowych Badanie dopplerowskie tętnic kończyn Badanie dopplerowskie żył kończyn Badanie dopplerowskie tętnic domózgowych Badanie USG przezodbytnicze Badanie USG przezpochwowe (ograniczenie do dwóch procedur w roku polisowym w pakietach: Avimed I i Avimed II) Tomografia komputerowa (bez kosztu kontrastu, opcji wirtualnej oraz obrazowania naczyń wieńcowych) Głowy (mózgu) Twarzoczaszki (kości/zatoki) Klatki piersiowej Kręgosłupa szyjnego Kręgosłupa piersiowego Kręgosłupa lędźwiowego Stawów/kończyn dolnych Stawów/kończyn górnych Jamy brzusznej Miednicy Rezonans magnetyczny (bez kosztu kontrastu) Głowy (mózgu) Twarzoczaszki (kości/zatoki) Klatki piersiowej Kręgosłupa szyjnego Kręgosłupa piersiowego Kręgosłupa lędźwiowego Stawów/kończyn dolnych Stawów/kończyn górnych Jamy brzusznej Miednicy Badania izotopowe Scyntygrafia mózgu Scyntygrafia tarczycy/badanie izotopowe czynności Scyntygrafia przytarczyc Scyntygrafia płuc (perfuzyjna, perfuzyjno wentylacyjna) Katalog Świadczeń Gwarantowanych - Pełnia Zdrowia Avimed 9
Scyntygrafia serca Scyntygrafia wątroby/badanie izotopowe czynności Scyntygrafia nerek/badanie izotopowe czynności Scyntygrafia przewodu pokarmowego/badanie izotopowe czynności Scyntygrafia kości Badania endoskopowe (bez kosztu znieczulenia) Endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego (w tym, z pobraniem materiału do badania histopatologicznego i/ lub w kierunku H. Pylori) Kolonoskopia dolnego odcinka przewodu pokarmowego (w tym, z pobraniem materiału do badania histopatologicznego) Rektoskopia dolnego odcinka przewodu pokarmowego (w tym, z pobraniem materiału do badania histopatologicznego) Diagnostyczne badania czynnościowe UKŁADU ODDECHOWEGO Oddechowe próby ekspozycyjne (prowokacji oskrzelowej nieswoisty, prowokacyjny z alergenem podawanym wziewnie) UKŁADU KRĄŻENIA Echokardiografia z użyciem techniki Dopplera kolorowego Echokardiograficzna próba wysiłkowa Elektrokardiograficzna próba wysiłkowa 24-godzinna rejestracja ekg (badanie Holtera) 24-godzinne ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi (badanie Holtera) Kardiotokografia (KTG) UKŁADU NERWOWEGO Elektroencefalogram (EEG) 24 h lub video EEG Elektromiogram (EMG) Badanie potencjałów wywołanych (wzrokowych, słuchowych, somatosensorycznych) OKULISTYCZNE Perymetria (badanie pola widzenia) TonografiaKrzywa dobowa ciśnień wewnątrzgałkowych Elektronystagmografia Tonometria (badanie ciśnienia wewnątrzgałkowego) Fotografia dna oka (GDX,HRT) OTOLARYNGOLOGICZNE Audiometria Tympanometria DERMATOLOGICZNE Dermatoskopia/Videodermatoskopia Zabiegi lekarskie ambulatoryjne w ramach opieki podstawowej Zabiegi ogólnolekarskie Nacięcie i drenaż ropnia Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa tarczycy, węzła chłonnego lub zmiany chorobowej Zabiegi okulistyczne Usunięcie ciała obcego z oka/powieki Udrażnianie przewodu łzowego Zabiegi ginekologiczne Elektrokoagulacja szyjki macicy (ograniczenie do dwóch procedur w roku polisowym w pakietach: Avimed I i Avimed II) Zabiegi chirurgiczne Szycie ran Usunięcia ciała obcego Zmiana opatrunków Zdjęcie szwów Specjalistyczne lekarskie zabiegi ambulatoryjne: Zabiegi ogólnolekarskie Nacięcie i drenaż ropnia Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa tarczycy, węzła chłonnego lub zmiany chorobowej Zabiegi okulistyczne Usunięcie ciała obcego z oka/powieki Szycie ran powieki Udrażnianie przewodu łzowego Zabiegi ginekologiczne Elektrokoagulacja szyjki macicy Krioterapia szyjki macicy Kolposkopia Biopsja endometrialna Zabiegi chirurgiczne Wycięcie zmian skórnych Szycie ran Usunięcia ciała obcego Zmiana opatrunków Zdjęcie szwów Zabiegi ortopedyczne Unieruchomienie złamań i zwichnięć (gips, stabilizator) Biopsje kości Nakłucie stawów Blokada dostawowa Zabiegi urologiczne Cystotomia Płukanie pęcherza Założenie cewnika Foleya (Cewnikowanie pęcherza moczowego) Zabiegi laryngologiczne Nacięcie błony bębenkowej z aspiracją Płukanie ucha Drenaż ucha zewnętrznego Powierzchowna koagulacja/ablacja błony śluzowej małżowin nosowych Usunięcie ciała obcego Tamponada przednia Drobne zabiegi pielęgniarskie (wykonywane ambulatoryjnie w placówkach medycznych) Iniekcje podskórne Iniekcje domięśniowe Iniekcje dożylne Wlewy kroplowe Pomiar ciśnienia Inhalacje/nebulizacje Szczepienie przeciwko grypie jest to świadczenie medyczne przeprowadzane jeden raz w ciągu roku obejmujące swoim zakresem kwalifikacyjne badanie lekarskie oraz podanie szczepionki przeciwko grypie. 10 Katalog Świadczeń Gwarantowanych - Pełnia Zdrowia Avimed
Opieka stomatologiczna Okresowa kontrola stomatologiczna jest to świadczenie medyczne przeprowadzane jeden raz w ciągu roku. Okresowa kontrola stomatologiczna przysługująca Ubezpieczonemu obejmuje: przeprowadzenie badania lekarskiego: podmiotowego i przedmiotowego, zgodnie z obowiązującą wiedzą medyczną zakończone postawieniem diagnozy i udzieleniem wskazówek co do dalszego procesu leczenia instruktaż higieny jamy ustnej Porada lekarska w ramach opieki stomatologicznej jest to świadczenie medyczne z zakresu stomatologii zachowawczej i chirurgii stomatologicznej obejmujące swym zakresem również koszty użytych materiałów stomatologicznych. SIGNAL IDUNA pokrywa 70% kosztów porady lekarskiej w ramach opieki stomatologicznej niezależnie od kosztów procedury stomatologicznej oraz udziału zużytych materiałów. Pozostałe 30% pokrywa Ubezpieczony. Świadczenia medyczne z zakresu stomatologii są objęte ochroną ubezpieczeniową jednak zawsze z wyłączeniem kosztów następujących materiałów stomatologicznych: biomateriały, porcelanowe korony oraz wkłady i inne wypełnienia porcelanowe. Świadczenia medyczne w ramach opieki stomatologicznej przysługujące Ubezpieczonemu to: przeprowadzenie badania lekarskiego: podmiotowego i przedmiotowego, zgodnie z obowiązującą wiedzą medyczną, zakończone postawieniem diagnozy i rozpoczęciem procesu terapeutycznego wykonanie niezbędnych diagnostycznych badań rentgenowskich, zgodnie z aktualnie obowiązującą wiedzą medyczną przeprowadzenie zabiegów leczniczych wraz ze znieczuleniem miejscowym, zgodnie z aktualnie obowiązującą wiedzą medyczną instruktaż higieny jamy ustnej wystawianie zaświadczeń, recept na leki, materiały opatrunkowe i inne Lista zabiegów stomatologicznych Stomatologia Zachowawcza Usunięcie złogów nazębnych (Scaling) jeden raz w roku Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej Badanie żywotności zębów - Leczenie próchnicy, w tym: wypełnienie i/lub odbudowa zęba z ubytkiem opatrunek leczniczy w zębie stałym postępowanie przy próchnicy głębokiej - pośrednie pokrycie miazgi postępowanie przy obnażeniu i skaleczeniu miazgi - bezpośrednie pokrycie miazgi Trepanacja martwego zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem Dewitalizacja miazgi zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem Leczenie nadwrażliwości zębów Leczenie endodontyczne zębów z wypełnieniem Znieczulenie nasiękowe lub przewodowe Leczenie chorób przyzębia, bez wszczepienia implantów i leczenia protetycznego. Chirurgia stomatologiczna Chirurgiczne usunięcie zęba Nacięcie ropnia Opatrunek chirurgiczny Chirurgiczne zaopatrzenie rany włącznie z opracowaniem i ze szwem Wycięcie lub zniszczenie zmiany w obrębie jamy ustnej Podcięcie wędzidełka wargi, języka Znieczulenie nasiękowe lub przewodowe Rehabilitacja ambulatoryjna Rehabilitacja ambulatoryjna dotyczy wyłącznie narządu ruchu. Świadczenia medyczne w zakresie rehabilitacji ambulatoryjnej przysługujące Ubezpieczonemu to: przeprowadzenie badania lekarskiego: podmiotowego i przedmiotowego wykonanie albo zlecenie wykonania badań diagnostycznych, niezbędnych do prowadzenia rehabilitacji schorzenia będącego powodem skierowania zaplanowanie i przeprowadzenie zgodnie z aktualnie obowiązującą wiedzą medyczną procesu terapeutycznego (zabiegów leczniczych) wystawianie zaświadczeń, recept na leki, materiały opatrunkowe Można wykonać do 20 zabiegów w ciągu roku polisowego. Zabiegi lecznicze obejmują wyłącznie Fizykoterapia: Jonoforeza Galwanizacja Elektrostymulacja Prądy diadynamiczne Prądy interferencyjne Prądy Traebeta Prądy Kotza Prądy Tensa Magnetoterapia częstotliwość wysoka Magnetoterapia częstotliwość niska Laseroterapia miejscowa Ultradźwięki miejscowe Fonoforeza miejscowa Promienie UV Lampa Sollux Kinezyterapia: Ćwiczenia indywidualne czynne Ćwiczenia indywidualne wspomagane i czynno-bierne Ćwiczenia indywidualne na specjalnych przyrządach Ćwiczenia indywidualne ogólnousprawniające Ćwiczenia indywidualne w obciążeniu Ćwiczenia instruktażowe Skierowania uprawniające do przeprowadzenia rehabilitacji ambulatoryjnej wystawiane są wyłącznie w przypadkach uzasadnionych aktualnym stanem zdrowia Ubezpieczonego. II LECZENIE SZPITALNE Leczenie Szpitalne może obejmować: 1.Komfortowe warunki hospitalizacji 2.Procedury szpitalne Komfortowe warunki hospitalizacji pobytu w szpitalu jest to usługa związana z koniecznym z medycznego punktu widzenia pobytem Ubezpieczonego w szpitalu realizowana w Placówce Medycznej SIGNAL IDUNA, która ma jednocześnie podpisaną umowę na świadczenie usług w ramach Powszechnego Ubezpieczenia Zdrowotnego. Jest to usługa dodatkowa do świadczeń realizowanych w ramach Powszechnego Ubezpieczenia Zdrowotnego. Zależnie od wybranego pakietu świadczeń medycznych Komfortowe warunki hospitalizacji przysługujące Ubezpieczonemu mogą obejmować: pokój o podwyższonym standardzie 1-osobowy lub 2-osobowy wybór spośród personelu danego oddziału (kliniki) lekarza prowadzącego, oraz lekarza operującego w tym, o ile zasady pracy w danej jednostce na to pozwalają Katalog Świadczeń Gwarantowanych - Pełnia Zdrowia Avimed 11
indywidualne dyżury pielęgniarskie (poza salami pooperacyjnymi i oddziałami intensywnej opieki) po zabiegach operacyjnych lub po akceptacji Towarzystwa w sytuacjach wymagających zwiększonego nadzoru pielęgniarskiego; łącznie 48-godzin dyżuru komfortowe warunki porodu, zapewniające obecność osoby towarzyszącej w trakcie porodu, oraz za zgodą lekarza prowadzącego, bezpłatne znieczulenie do porodu wykonywane bez wskazań medycznych - na życzenie Ubezpieczonej podczas pobytu dziecka w szpitalu, umożliwienie pobytu Ubezpieczonego w tym samym pokoju szpitalnym z dzieckiem własnym lub pozostającym pod jego opieką Procedury szpitalne jest to konieczna w celu przywrócenia zdrowia lub zahamowania pogorszenia stanu zdrowia lub zachowania zdrowia usługa medyczna będąca Leczeniem Szpitalnym. Skierowania uprawniające do wykonania procedury szpitalnej wystawiane są wyłącznie w przypadkach uzasadnionych aktualnym stanem zdrowia Ubezpieczonego. Skierowanie lekarskie na procedury szpitalne ważne jest 3 miesiące od daty jego wystawienia. SIGNAL IDUNA zastrzega sobie możliwość weryfikacji celowości przeprowadzenia procedury szpitalnej. Ochroną ubezpieczeniową objęte są jedynie procedury szpitalne wykonywane w trybie planowym. Zakres procedury szpitalnej przysługującej Ubezpieczonemu obejmuje: przeprowadzenie procedury leczniczej lub diagnostycznej, zgodnie z aktualnie obowiązującą wiedzą medyczną i wskazaniami medycznymi edukacja zdrowotna i zalecenia medyczne wystawianie zaświadczeń, recept na leki, materiały opatrunkowe i inne ORTOPEDII Wymiana stawu kończyny dolnej i górnej (kolana biodra łokcia i barku) Plastyka stawów kończyny dolnej i górnej (kolana biodra łokcia i barku) LARYNGOLOGII Wycięcie migdałka (tonsilektomia) Nacięcie migdałka (tonsilotomia) Polipektomia wewnątrznosowa Mikrolaryngoskopia Panendoskopia laryngologiczna Operacja małżowin wewnątrznosowych (konchoplastyka i konchotomia) Operacja wyrostka sutkowa tego za uchem (antromastoidektomia) Operacja zatoki klinowej Operacja zatok sitowych od zewnątrz Operacja przegrody nosa Operacja mikroskopowo endoskopowa nosa i zatok Operacja rekonstrukcyjna błony bębenkowej Niniejszy Katalog Świadczeń Gwarantowanych - Pełnia Zdrowia Avimed został zatwierdzony przez Zarząd SIGNAL IDUNA Życie Polska TU S.A. uchwałą nr 36/Z/2012 z dnia 17 lipca 2012 i ma zastosowanie do umów Ubezpieczenia zawartych od dnia 17 lipca 2012 roku. Prezes Zarządu Wiceprezes Zarządu Zależnie od wybranego pakietu świadczeń medycznych Procedury diagnostyczne Koronarografia Artroskopia (kolana biodra łokcia i barku) Procedury lecznicze z zakresu: OKULISTYKI Operacja zaćmy Operacja jaskry KARDIOLOGII INWAZYJNEJ I KARDIOCHIRURGII Przezskórna angioplastyka tętnic wieńcowych (PTCA) Przezskórna angioplastyka tętnic wieńcowych z wszczepieniem stentu Pomostowanie aortalno-wieńcowe (by-pass) CHIRURGII NACZYNIOWEJ Angioplastyka naczynia niewieńcowego Wszczepienie stentu lub stentów do innej niż wieńcowa tętnicy Operacja żylaków kończyn dolnych CHIRURGII OGÓLNEJ Operacja tarczycy Cholecystektomia (usunięcie pęcherzyka żółciowego) Operacja przepukliny brzusznej Operacja okolic odbytu GINEKOLOGII Operacja jajników i/lub jajowodów Operacja macicy Operacje wysiłkowego nietrzymania moczu Operacje sutka UROLOGII Operacyjne leczenie kamicy układu moczowego Nieoperacyjne leczenie kamicy układu moczowego (ESWL) Przezcewkowe operacje gruczołu krokowego i pęcherza moczowego Jan Myszkowski Jürgen Reimann 12 Katalog Świadczeń Gwarantowanych - Pełnia Zdrowia Avimed
Szczególne Warunki Ubezpieczenia SIGNAL IDUNA Życie Polska TU S.A. Pełnia Zdrowia Avimed I-IV Opieka zdrowotna w leczeniu ambulatoryjnym i szpitalnym Rozdział I Zasady ogólne Zasady wstępne 1. 1. Niniejsze Szczególne Warunki Ubezpieczenia Pełnia Zdrowia Avimed I-IV uzupełniają Ogólne Warunki Ubezpieczenia. Wszelkie zasady odpowiedzialności SIGNAL IDUNA określone w ogólnych warunkach ubezpieczenia, w tym ograniczenia odpowiedzialności mają zastosowanie do ubezpieczenia udzielonego na warunkach Pełnia Zdrowia Avimed I-IV nawet wówczas, gdy niniejsze warunki Pełnia Zdrowia Avimed I-IV ustanawiają własne zasady odpowiedzialności, chyba że wyraźnie postanowiono inaczej. 2. Postanowienia niniejszych Szczególnych Warunków Ubezpieczenia Pełnia Zdrowia Avimed I-IV,o ile są odmienne, mają pierwszeństwo przed Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia. 3. Świadczenia medyczne objęte Pakietem Pełnia Zdrowia Avimed I-IV wymienione są w Katalogu Świadczeń Gwarantowanych. Katalog Świadczeń Gwarantowanych dla produktu Pełnia Zdrowia Avimed I-IV jest dostępny również poprzez Call Center. Jakiekolwiek inne katalogi świadczeń opublikowane bądź doręczone przez SIGNAL IDUNA nie mogą stanowić podstawy roszczeń Ubezpieczonego w ramach Pakietu Pełnia Zdrowia Avimed I-IV. 4. SIGNAL IDUNA nie pokrywa kosztów transportu Ubezpieczonego do Placówki Medycznej SIGNAL IDUNA lub Placówki Medycznej spoza Sieci SIGNAL IDUNA. Rozdział II Ochrona ubezpieczeniowa Leczenie ambulatoryjne 2. 1. SIGNAL IDUNA obejmuje ochroną dokładnie taki zakres leczenia ambulatoryjnego, jaki jest wymieniony w Katalogu Świadczeń Gwarantowanych w ramach określonego na polisie ubezpieczeniowej zakresu ubezpieczenia (pakietu), z ograniczeniami (jeśli mają zastosowanie) wyszczególnionymi dla każdego świadczenia oddzielnie. 2. Ubezpieczeniem są objęte usługi medyczne w Placówkach Medycznych SIGNAL IDUNA, jak też w Placówkach Medycznych spoza Sieci SIGNAL IDUNA. 3. Ubezpieczenie zawierane jest na okres jednego roku. 4. W pakietach Pełnia Zdrowia Avimed I-II ustalone zostają limity na następujące świadczenia medyczne (procedury ginekologiczne): a) wizyta u lekarza ginekologa - do dwóch wizyt w roku polisowym, b) procedury diagnostyczne i zabiegi ginekologiczne tj: USG, cytologia, mammografia, badania diagnostyczne do dwóch w roku polisowym każda. Szczegóły określone zostały w Katalogu Świadczeń Gwarantowanych. 3. SIGNAL IDUNA obejmuje ochroną dokładnie taki zakres leczenia szpitalnego, jaki jest wymieniony w Katalogu Świadczeń Gwarantowanych w ramach określonego na polisie ubezpieczeniowej zakresu ubezpieczenia (pakietu), z ograniczeniami (jeśli mają zastosowanie) wyszczególnionymi dla każdego świadczenia oddzielnie. Rozdział III Roszczenia Roszczenia w przypadku Placówek Medycznych SIGNAL IDUNA 4. 1. Usługi medyczne w przypadku Placówek Medycznych SIGNAL IDUNA będą opłacane przez SIGNAL IDUNA bezpośrednio dostawcy usług. 2. W przypadku korzystania z Placówek Medycznych, o których mowa w punkcie (1) SIGNAL IDUNA zapewni pełne wsparcie za pośrednictwem Call Center. Roszczenia w przypadku Placówek Medycznych spoza Sieci SIGNAL IDUNA (dotyczy tylko leczenia ambulatoryjnego) 5. 1. Świadczenia medyczne w Placówkach Medycznych spoza Sieci SIGNAL IDUNA są opłacane przez Ubezpieczonego, a następnie SIGNAL IDUNA decyduje czy możliwa jest ich refundacja w oparciu o umowę ubezpieczenia. 2. Świadczenia medyczne w Placówkach Medycznych spoza Sieci SIGNAL IDUNA będą refundowane do wysokości określonej w Cenniku Świadczeń Medycznych. 3. Osoba ubezpieczona zwraca się o refundację kosztów, o których mowa w punkcie (1) na Formularzu Zgłoszenia Refundacji Kosztów Leczenia dostępnym na stronie internetowej www.signal-iduna.pl lub dostarczonym osobie ubezpieczonej przez SIGNAL IDUNA. 4. SIGNAL IDUNA wymaga złożenia formularza Zgłoszenia Refundacji Kosztów Leczenia wypełnionego zgodnie z instrukcją Refundacji Kosztów Leczenia Poza Siecią SIGNAL IDUNA wraz z dokumentami określonymi w tej instrukcji. Niedostarczenie wyżej wymienionych dokumentów uzasadnia odnowę zwrotu płatności. Obowiązujące dokumenty refundacyjne: cennik świadczeń medycznych, zgłoszenie refundacji kosztów leczenia, instrukcja refundacji kosztów leczenia. Dostępne na www.signal-iduna.pl w zakładce dotyczącej ubezpieczenia Pełnia Zdrowia Avimed. Można je także otrzymać zgłaszając taką potrzebędzwoniąc pod numer 0 801 120 120. 5. SIGNAL IDUNA nie jest zobowiązane do wspierania klienta za pomocą Call Center w przypadku korzystania z Placówek Medycznych spoza sieci SIGNAL IDUNA. Rozszerzenie ochrony ubezpieczeniowej 6. Zakres ubezpieczenia określony niniejszymi Szczególnymi Warunkami Ubezpieczenia i Katalogiem Świadczeń Gwarantowanych rozszerza się o zakres określony w Ogólnych Warunkach Dodatkowego Ubezpieczenia Assistance Medyczny. Postanowienia końcowe Niniejsze Szczególne Warunki Ubezpieczenia SIGNAL IDUNA Życie Polska TU S.A. - Pełnia Zdrowia Avimed I-IV został zatwierdzony przez Zarząd SIGNAL IDUNA Życie Polska TU S.A. uchwałą nr 36/Z/2012 z dnia 17 lipca 2012 i ma zastosowanie do umów Ubezpieczenia zawartych od dnia 17 lipca 2012 roku. Prezes Zarządu Wiceprezes Zarządu SIR 0115/??.12 Jan Myszkowski Jürgen Reimann Katalog Świadczeń Gwarantowanych - Pełnia Zdrowia Avimed 13
SIGNAL IDUNA, kompetentnym partnerem dla Twojej rodziny. SIGNAL IDUNA szczyci się ponad 100-letnim doświadczeniem, jako jedno z największych towarzystw ubezpieczeniowych w Niemczech. Na rynku polskim istnieje od 2001 roku. Oferuje cztery linie ubezpieczeniowe: zdrowotną, turystyczną, majątkową oraz życiową. Osobiste doradztwo jest dla nas ważne, dlatego staramy się być blisko Ciebie: CENTRALA ul. Przyokopowa 31, 01-208 Warszawa tel.: 22 505 61 00, fax: 22 505 61 01 e-mail: info@signal-iduna.pl KRAKÓW ul. Podgórska 36, 31-536 Kraków tel.: 12 252 86 80, fax: 12 252 86 81 e-mail: krakow@signal-iduna.pl GDAŃSK ul. Piwna 1/2, 80-831 Gdańsk tel.: 58 323 30 50, fax: 58 323 30 38 e-mail: gdansk@signal-iduna.pl POZNAŃ ul. Elizy Orzeszkowej 1, 60-788 Poznań tel.: 61 827 48 80 do 90, fax: 61 865 96 01 e-mail: poznan@signal-iduna.pl WARSZAWA ul. Ks. I. J. Skorupki 5, 00-546 Warszawa tel.: 22 319 38 51-58, fax: 22 319 38 50 e-mail: warszawa@signal-iduna.pl WROCŁAW ul. Św. Antoniego 11, 50-073 Wrocław tel.: 71 347 27 50, fax: 71 347 27 51 e-mail: wroclaw@signal-iduna.pl KATOWICE ul. Sokolska 65, 40-087 Katowice tel.: 32 351 17 80, fax: 32 351 17 81 e-mail: katowice@signal-iduna.pl LUBLIN ul. Zana 32B, 20-601 Lublin tel.: 81 528 76 00-08, fax: 81 528 76 01 e-mail: lublin@signal-iduna.pl www.zdrowotne.pl infolinia: 22 505 65 06 0 801 120 120 SIR 0116/??.12