FORMULARZ REKRUTACYJNY w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata 2014 2020 Oś Priorytetowa 6 RYNEK PRACY Działanie 6.3 Samozatrudnienie i przedsiębiorczość Poddziałanie 6.3.1 Samozatrudnienie i przedsiębiorczość Projekt POSTAW NA SIEBIE! Program wspierania przedsiębiorczości osób powyżej 29 lat pozostających bez pracy z Obszarów Strategicznej Interwencji Wielkopolski (współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, realizowany przez Kompass Consulting Maciej Buczkowski, na podstawie Umowy nr RPWP.06.03.01-30-0039/15-00 zawartej z Zarządem Województwa Wielkopolskiego w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata 2014 2020. Wypełnia pracownik projektu Numer ewidencyjny Data wpływu Formularza do biura projektu Podpis pracownika projektu Proszę wypełnić tylko białe pola formularza Imię (imiona) I. DANE PERSONALNE POTENCJALNEGO UCZESTNIKA/CZKI PROJEKTU Nazwisko Data urodzenia Miejsce urodzenia Seria i numer dowodu osobistego PESEL Organ wydający dowód osobisty Wiek Kobieta (zaznaczyć Mężczyzna (zaznaczyć właściwe właściwe znakiem X) znakiem X) Telefon stacjonarny Telefon komórkowy (pole obowiązkowe) Adres zamieszkania 1 Ulica Nr domu 1 Należy podać miejsce zamieszkania, w rozumieniu Kodeksu Cywilnego, tj. miejscowość, w której przebywa się z zamiarem stałego pobytu. Adres ten powinien umożliwić kontakt w przypadku zakwalifikowania do projektu.
Miejscowość Kod pocztowy Gmina Powiat Województwo Adres do korespondencji Adres poczty elektronicznej (e-mail) (pole obowiązkowe) II. AKTUALNY STATUS ZAWODOWY POTENCJALNEGO UCZESTNIKA PROJEKTU Oświadczam, że (zaznaczyć x ) 1. Jestem osobą bezrobotną 2 powyżej 29 roku życia 3, Tak Nie 2. Jestem osobą bierną zawodowo 4 powyżej 29 roku życia, Tak Nie 3. Ponadto należę do jednej z poniższych grup: Tak Nie osoby długotrwale bezrobotne 5, Tak Nie osoby w wieku 50 lat i więcej, Tak Nie kobiety, Tak Nie osoby z niepełnosprawnościami 6, Tak Nie osoby o niskich kwalifikacjach 7 Tak Nie 2 Osoby bezrobotne - osoby pozostające bez pracy, gotowe do podjęcia pracy i aktywnie poszukujące zatrudnienia. Definicja uwzględnia osoby zarejestrowane jako bezrobotne zgodnie z krajowymi przepisami, nawet jeżeli nie spełniają one wszystkich trzech kryteriów. Osobami bezrobotnymi są zarówno osoby bezrobotne w rozumieniu badania aktywności ekonomicznej ludności, jak i osoby zarejestrowane jako bezrobotne. Definicja nie uwzględnia studentów studiów stacjonarnych, nawet jeśli spełniają powyższe kryteria. Osoby kwalifikujące się do urlopu macierzyńskiego lub rodzicielskiego, które są bezrobotne w rozumieniu niniejszej definicji (nie pobierają świadczeń z tytułu urlopu), są również osobami bezrobotnymi w rozumieniu Wytycznych; 3 Wiek Uczestnika projektu jest określany na podstawie daty urodzenia i ustalany w dniu rozpoczęcia udziału w projekcie tj. od dnia 30 urodzin. 4 Osoby bierne zawodowo - osoby, które w danej chwili nie tworzą zasobów siły roboczej (tzn. nie pracują i nie są bezrobotne). Studenci studiów stacjonarnych są uznawani za osoby bierne zawodowo. Osoby będące na urlopie wychowawczym (rozumianym jako nieobecność w pracy, spowodowana opieką nad dzieckiem w okresie, który nie mieści się w ramach urlopu macierzyńskiego lub urlopu rodzicielskiego), są uznawane za bierne zawodowo, chyba że są zarejestrowane już jako bezrobotne (wówczas status bezrobotnego ma pierwszeństwo). Osoby prowadzące działalność na własny rachunek (w tym członek rodziny bezpłatnie pomagający osobie prowadzącej działalność) nie są uznawane za bierne zawodowo. 5 Osoby długotrwale bezrobotne - definicja pojęcia długotrwale bezrobotny" różni się w zależności od wieku: młodzież (<25 lat) - osoby bezrobotne nieprzerwanie przez okres ponad 6 miesięcy (>6 miesięcy), dorośli (25 lat lub więcej) - osoby bezrobotne nieprzerwanie przez okres ponad 12 miesięcy (>12 miesięcy). Wiek Uczestników projektu jest określany na podstawie daty urodzenia i ustalany w dniu rozpoczęcia udziału w projekcie. 6 Osoby z niepełnosprawnościami - osoby niepełnosprawne w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r.nr 127, poz. 721, z późn. zm.), a także osoby z zaburzeniami psychicznymi w rozumieniu ustawy z dnia19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z 2011 r. Nr 231, poz. 1375 z późn. zm.) 7 Osoby o niskich kwalifikacjach - osoby posiadające wykształcenie na poziomie: szkoły podstawowej, gimnazjum, liceum ogólnokształcącego, liceum profilowanego, uzupełniającego liceum ogólnokształcącego, technikum, uzupełniającego technikum, zasadnicza szkoła zawodowa (do ISCED 3 włącznie), zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Standardów Edukacyjnych ISCED 2011 (UNESCO). 2
3. Charakterystyka konkurencji. 2. Charakterystyka potencjalnych klientów 1. Charakterystyka pomysłu na biznes III. OPIS PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ L.p. Zagadnienie Opis a) Proszę określić rodzaj planowanej działalności (handel, produkcja, usługi) b) Proszę krótko scharakteryzować planowane przedsięwzięcie (maks. 10 zdań) c) Na czym polegać będą wykonywane przez Panią/Pana obowiązki? a) Kim będą Pani/Pana klienci? b) W jaki sposób będzie Pani/Pan pozyskiwać klientów? c)jaki będzie obszar Pani/Pana działalności (osiedle/ miejscowość/powiat/szerszy obszar)? a) Kim jest Pani/Pana konkurencja w odniesieniu do obszaru prowadzonej działalności? b) Jakie produkty/usługi oferuje Pani/Pana konkurencja? c) Czym zamierza się Pani/Pani wyróżnić na tle oferty konkurencji? 3
5. Planowany koszt przedsięwzięcia 4. Analiza SWOT a) Jakie są atuty Pani/Pana działalności gospodarczej proszę wymienić 3. b) Jakie są słabe strony Pani/Pana działalności gospodarczej proszę wymienić 3. c) Co może wpłynąć na szanse powodzenia Pani/Pana działalności gospodarczej? d) Jakie przewiduje Pani/Pan zagrożenia dla prowadzonej działalności gospodarczej? Jaki jest przewidywany koszt uruchomienia Pani/Pana działalności gospodarczej. Proszę podać kwotę. Jaką kwotę chciałaby Pani/Pan otrzymać w ramach projektu Postaw na siebie!( )? 8 Na jakie zakupy zamierza Pani/Pan przeznaczyć kwotę otrzymaną w ramach projektu Postaw na siebie! ( )? (otrzymanych środków nie można przeznaczyć na reklamę i promocję) Rodzaj/nazwa zakupu Cena 8 Maksymalna kwota wsparcia w ramach projektu nie przekracza 6-krotności przeciętnego wynagrodzenia za pracę w gospodarce narodowej obowiązującego w dniu przyznania wsparcia (ok. 25 tys. zł). 4
7. Posiadane wykształcenie i doświadczenia 6. Posiadane zasoby Jeżeli koszt uruchomienia działalności jest wyższy niż kwota, którą Pani/Pan chciał(a)by otrzymać w ramach projektu Postaw na siebie!..., z czego zamierza Pani/Pan finansować pozostałą część wydatków? Jakie posiada Pan/Pani zasoby, które zamierza Pani/Pan wykorzystywać w prowadzonej działalności? a) Zasoby materialne: sprzęty/maszyny/środki transportu, licencje (inne jakie?) b) Zasoby niematerialne: kompetencje, umiejętności, uzdolnienia Gdzie zamierza Pani/Pan wykonywać swoją działalność? (własny lokal; wynajmowane pomieszczenie jakie, gdzie; inne) Jaki jest stopień przygotowania inwestycji do realizacji? Jakie kwalifikacje posiada Pani/Pan do prowadzenia planowanej działalności? (wykształcenie, doświadczenie) c) Wykształcenie formalne potwierdzone dyplomem/certyfikatem d) Doświadczenie 5
8. Branża/sekt Proszę zaznaczyć krzyżykiem lub wpisać branżę/sektor w którym zamierza Pan/Pani prowadzić działalność gospodarczą Proszę opisać branżę/sektor w którym zamierza Pan/i prowadzić działalność gospodarczą, zawrzeć m.in. informację o fazie i tendencjach w rozwoju branży. 1. Odnawialne Źródła Energii 2. Biosurowce i żywność dla świadomych konsumentów a. Bezpieczne bioprodukty i zdrowa żywność b. Nowoczesne technologie produkcji żywności c. Innowacyjne metody sprzedaży i dystrybucji wysokojakościowej żywności d. Ekologiczna produkcja żywności i zagospodarowanie odpadów 3. Wnętrza przyszłości a. Specjalistyczne i spersonalizowane meble i artykuły wyposażenia wnętrz b. Nowe zastosowania technologii i materiałów c. Wzornictwo przemysłowe i innowacje oparte o design d. Recykling i upcykling w produkcji mebli i wyposażenia wnętrz 4. Przemysł jutra a. Wyspecjalizowane technologie, maszyny, urządzenia i ich elementy dla przemysłu b. Ekoinnowacyjne środki transportu samochodowego i powietrznego oraz pojazdy i systemy komunikacji publicznej c. Zautomatyzowane, zrównoważone i zoptymalizowane procesy produkcyjne oraz sterowania i monitorowania d. Materiały z recyclingu i odzysku 5. Wyspecjalizowane procesy logistyczne a. specjalistyczne rozwiązania logistyczne dla potrzeb MSP i handlu wielokanałowego (w tym elektronicznego) b. usługi, technologie oraz produkty dla logistyki (w tym technologie formowania i konsolidacji jednostek ładunkowych) c. inżynieria i informatyzacja procesów logistycznych d. transport multimodalny dla zwiększania mobilności regionalnej 6. Rozwój oparty na ICT a. aplikacje, usługi i systemy ICT służące poprawie jakości życia b. zaawansowane systemy dla biznesu c. specjalistyczne narzędzia i produkty ICT dla obszarów specjalizacji regionu d. systemy informatyczne do zarządzania złożoną infrastrukturą, systemy osadzone dla infrastruktury 7. Nowoczesne technologie medyczne a. Medycyna spersonalizowana b. Produkty, usługi i nowe technologie związane z profilaktyką, diagnostyką i terapią chorób cywilizacyjnych oraz chorób rzadkich c. Nowe metody wspomagające decyzje diagnostyczne i lecznicze z wykorzystaniem ICT i Big Data 8. Inna branża/sektor wyżej nie wymieniona... ŹRÓDŁA INFORMACJI O PROJEKCIE Prasa Internet Rodzina, znajomi Zakład pracy Ulotka Plakat e-mail inne jakie 6
IV. OŚWIADCZENIA a. Oświadczam, że posiadam pełną zdolność do czynności prawnych oraz korzystam z pełni praw publicznych; b. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu rekrutacyjnym zgodnie z art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 ze zm.) przez Beneficjenta do celów związanych z przeprowadzeniem rekrutacji, realizacji, monitoringu i ewaluacji projektu, a także w zakresie niezbędnym do wywiązania się Beneficjenta z obowiązków wobec Instytucji Zarządzającej WRPO 2014+ wynikających z umowy nr RPWP.06.03.01-30-0039/15-00. Moja zgoda obejmuje również przetwarzanie danych w przyszłości pod warunkiem, że nie zostanie zmieniony cel przetwarzania; c. Oświadczam, że świadomy/-a odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania wynikające z art. 233 (podanie nieprawdy lub zatajenie nieprawdy) ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z 1997 r., Nr 88, poz. 553 ze zm.) zawarte w niniejszym formularzu informacje są zgodne z prawdą oraz stanem faktycznym. Ponadto nie byłem/-am karany/-a za przestępstwa popełnione umyślnie ścigane z oskarżenia publicznego i przestępstwa skarbowe popełnione umyślnie oraz nie toczy się przeciwko mnie postępowanie karne; d. Oświadczam, że nie posiadałem/-am zarejestrowanej działalności gospodarczej w Krajowym Rejestrze Sądowym, Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej lub prowadziłem/-am działalność na podstawie odrębnych przepisów (w tym m.in. działalność adwokacką, komorniczą lub oświatową) w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do projektu; e. Oświadczam, że nie korzystam równolegle z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza ze środków Funduszu Pracy, PFRON oraz środków przyznawanych w ramach PROW 2014-2020 i WRPO 2014+, przeznaczonych na pokrycie tych samych wydatków związanych z podjęciem oraz prowadzeniem działalności gospodarczej. Otrzymane dofinansowanie nie stanowi wkładu własnego w innych projektach; f. Oświadczam, że nie prowadzę działalności rolniczej innej niż wskazana w art. 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015 r., poz. 149 ze zm.); g. Oświadczam, że w przypadku rozpoczęcia przeze mnie działalności gospodarczej będzie ona zarejestrowana na terenie województwa wielkopolskiego; h. Oświadczam, że nie pozostaję w stosunku pracy lub innym (w tym w ramach umów cywilnoprawnych) z Beneficjentem (Projektodawcą) oraz nie łączy mnie i nie łączył z Beneficjentem i/lub jego pracownikiem uczestniczącym w procesie rekrutacji i oceny biznesplanów: związek małżeński, stosunek pokrewieństwa i powinowactwa i/lub związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli; i. Oświadczam, że nie pozostaję w stosunku pracy lub innym (w tym w ramach umowy cywilnoprawne) wykonawcą w ramach projektu oraz w stosunku pracy z Samorządem Województwa Wielkopolskiego; 7
j. Oświadczam, że nie zostałem/-am ukarany/-a karą zakazu dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (dalej ufp ) (Dz. U. z 2013 r., poz. 885 ze zm.). Jednocześnie zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Beneficjenta o zakazach dostępu do środków o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ufp orzeczonych w stosunku do mnie w okresie realizacji projektu; k. Oświadczam, że zapoznałem/-am się z Regulaminem rekrutacji Uczestników i akceptuję jego warunki; l. Oświadczam, że zgodnie z wymogami zawartymi w Regulaminie rekrutacji i uczestnictwa w projekcie i Formularzu rekrutacyjnym jestem uprawniony/-a do uczestnictwa w projekcie; m. Oświadczam, że po rozpoczęciu działalności gospodarczej zamierzam/nie zamierzam zarejestrować się jako płatnik podatku VAT; n. Oświadczam, że w okresie ostatnich trzech lat licząc od dnia /.. /2016 (wpisać dzisiejszą datę) skorzystałem(am)/nie skorzystałem(am)* z innych środków publicznych w tym zwłaszcza ze środków Funduszu Pracy, PFRON, w ramach działania 6.2 oraz Poddziałania 8.1.2.na rozpoczęcie działalności gospodarczej o. Oświadczam, że jestem/nie jestem* uczestnikiem/czką innego projektu, w ramach którego można uzyskać wsparcie finansowe na rozpoczęcie działalności gospodarczej p. Oświadczam, że zostałem/-am poinformowany/-a, że projekt współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego;. q. Oświadczam, że (proszę zaznaczyć właściwe): w ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych, nie otrzymałem/-am pomocy de minimis lub w ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych, otrzymałem/-am pomoc de minimis w wysokości 9. Niepotrzebne skreślić Załączniki: 9 Należy załączyć zaświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis 8
1. Oświadczenie o: a. o posiadaniu statusu osoby bezrobotnej (należy dołączyć zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy) lub oświadczenie osoby nieaktywnej zawodowo b. o posiadaniu statusu osoby długotrwale bezrobotnej (należy dołączyć zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy) c. wieku d. o posiadaniu/nieposiadaniu stopnia niepełnosprawności (należy dołączyć orzeczenie o posiadanym stopniu niepełnosprawności) 2. Oświadczenie o miejscu zamieszkania 3. Oświadczenie o wykształceniu V. OCENA KWALIFIKOWALNOŚCI UCZESTNICTWA W PROJEKCIE (wypełnia Beneficjent) Kandydat spełnia/ nie spełnia 10 wstępne kryteria uczestnictwa w Projekcie Data Czytelny podpis osoby weryfikującej formularz rekrutacyjny 10 Niepotrzebne skreślić 9