Ocena wyrównania metabolicznego chorych na cukrzycę typu 2 przyjeżdżających na leczenie uzdrowiskowe do Wysowej-Zdroju w świetle kryteriów EDPG i ADA

Janina Kokoszka-Paszkot 1, Władysław Grzeszczak 2, Mariusz Paszkot 1, Tomasz Franczak 3 PRACA ORYGINALNA 1 Uzdrowisko Wysowa SA w Wysowej-Zdroju, 2 Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śląskiej Akademii Medycznej w Zabrzu, 3 I Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Chemioterapii Onkologicznej Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach Ocena wyrównania metabolicznego chorych na cukrzycę typu 2 przyjeżdżających na leczenie uzdrowiskowe do Wysowej-Zdroju w świetle kryteriów EDPG i ADA Assessment of metabolic control in type 2 diabetes patients arriving for SPA treatment at Wysowa health resort using EDPG and ADA criteria Abstract Background. EDPG vascular risk assessment consists of blood glucose, blood lipid and blood pressure evaluation. It seems rational to analyze the actual metabolic control of type 2 diabetes patients coming for Spa treatment at Wysowa Health Resort. Material and methods. The assessment of 499 type 2 diabetic patients undergoing spa treatment at Wysowa Health Resort was performed. We investigated HbA 1c, pre-prandial and post-prandial glucose levels, total cholesterol, LDL and HDL cholesterol, triglycerides and blood pressure. Results. According to blood glucose levels microvascular risk was found in over 5% and arterial risk among over 6% of patients. According to blood lipid levels we observed low HDL and high LDL cholesterol levels among more than 8% of patients. Elevated blood pressure was found among about 7% of patients. Conclusions. Only complex diagnostic, educational and therapeutic procedures may correct these inadequate risk factor levels. key words: type 2 diabetes mellitus, risk factor control, EDPG assessment Wstęp Ostatnie lata przyniosły prawdziwą rewolucję zarówno pod względem kryteriów rozpoznania, jak i wyrównania metabolicznego cukrzycy [1, 2]. Dane szacunkowe Światowej Organizacji Zdrowia (WHO, World Health Organization) wskazują, że w 2 roku na świecie spośród 6 mld ludzi 175 mln chorowało na cukrzycę. Jeżeli dynamika zgodnych z aktualnymi kryteriami, nowych rozpoznań się utrzyma, to w 225 Adres do korespondencji: Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śl. AM ul. 3 maja 13/15, 41 8 Zabrze tel. +48 ( prefiks 32) 271 25 11, faks +48 ( prefiks 32) 271 46 17 Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna 22, 2, 6, 475 482 Copyright 22 Via Medica, ISSN 1643 3165 roku liczba chorych na cukrzycę wzrośnie do 25 mln. Szacuje się, że w Polsce w 225 roku liczba chorych na cukrzycę wzrośnie do 4,7% populacji [3]. Badania dowodzą, że wciąż nie wykrywa się połowy przypadków cukrzycy, a problemem nadal pozostaje wczesne rozpoznanie tej choroby, tym bardziej że właśnie w tym okresie narastają powikłania naczyniowe [4]. Udział przedstawicieli Polski (Tatoń, Sieradzki, Strojek) w pracach WHO, European Diabetes Policy Group (EDPG) i European Association for the Study of Diabetes (EASD) przyczynił się do szybkiego wprowadzenia nowych kryteriów rozpoznania i wyrównania cukrzycy w kraju. O ile nowe kryteria rozpoznania cukrzycy są powszechnie znane, o tyle wydaje się, że kryteria wyrównania metabolicznego tej choroby wymagają upowszechnienia. Zarówno w badaniach Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), jak i United Kingdom Prospective Diabetes www.ddk.viamedica.pl 475

Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 22, tom 2, nr 6 Study (UKPDS) jednoznacznie wykazano ścisły związek pomiędzy hiperglikemią a rozwojem przewlekłych powikłań [5 8]. Zgodnie z zaleceniami EDPG zakres wyrównania metabolicznego cukrzycy (zarówno typu 1, jak i 2) obejmuje nie tylko parametry gospodarki węglowodanowej, ale także parametry gospodarki lipidowej oraz ciśnienie tętnicze krwi. Według American Diabetes Association (ADA) z 21 roku docelowe wartości ciśnienia tętniczego powinny być jednolite i wynosić poniżej 13/8 mm Hg [9]. W świetle tych doniesień celowa wydaje się analiza dotycząca rzeczywistego wyrównywania metabolicznego tych parametrów u chorych na cukrzycę typu 2 przyjeżdżających do uzdrowiska w Wysowej-Zdroju. Cel pracy Celem pracy było zbadanie: 1. Jaki odsetek chorych na cukrzycę typu 2 w momencie rozpoczęcia leczenia uzdrowiskowego spełnia kryteria wyrównania metabolicznego cukrzycy w zakresie gospodarki węglowodanowej: glikemia na czczo, profil dobowy glikemii, stężenie HbA 1c. 2. Jaki odsetek chorych na cukrzycę typu 2 spełnia kryteria wyrównania metabolicznego w zakresie gospodarki lipidowej: stężenie cholesterolu całkowitego, stężenie cholesterolu frakcji LDL, stężenie cholesterolu frakcji HDL, triglicerydy? 3. Jaki odsetek chorych na cukrzycę typu 2 spełnia kryteria wyrównania wartości ciśnienia tętniczego krwi: skurczowego, rozkurczowego? Materiał i metody Ocenie poddano 499 chorych na cukrzycę typu 2, przebywających na leczeniu uzdrowiskowym w Wysowej-Zdroju od października 1996 do listopada 2 roku, w wieku 36 98 lat, mediana wieku 61 lat (dolny kwartyl 55, górny kwartyl 66), w tym 252 kobiet i 247 mężczyzn. Wyłącznie dietą leczono 21 osób, 151 chorych przyjmowało jeden doustny lek hipoglikemizujący, 164 pacjentom podawano wyłącznie insulinę, a 163 osoby poddano terapii skojarzonej. Zaraz po przyjeździe do sanatorium Wysowa-Zdrój, po kilkugodzinnym odpoczynku, w godzinach rannych kuracjuszy badał lekarz uzdrowiskowy. W czasie badania 3-krotnie mierzono ciśnienie tętnicze krwi w pozycji siedzącej (manometr rtęciowy). Za wynik badania przyjmowano wartość średnią. Jednocześnie pobrano próbki krwi w celu określenia stężenia glukozy, hemoglobiny glikowanej oraz lipidów. Glikemię oznaczano glukometrem (typ 89 firmy Remed) 7 razy na dobę: przed śniadaniem (na czczo), 2 godziny po śniadaniu, przed obiadem, 2 godziny po obiedzie, przed kolacją, 2 godziny po kolacji i na drugi dzień ponownie przed śniadaniem. Hemoglobinę glikowaną oznaczano metodą wysokosprawnej ciśnieniowej chromatografii cieczowej (HPLC, high-pressure liquid chromatography) aparatem Variant firmy Bio-Rad. Cholesterol całkowity i cholesterol frakcji HDL oraz triglicerydy oznaczono aparatem Reflotron 4 firmy Boehringer Mannheim. Cholesterol frakcji LDL wyznaczano ze wzoru Fredricksona po wykluczeniu triglicerydemii powyżej 4 mg/dl. Zmierzone wartości oceniono testem Kołmogorowa- Smirnowa (prawdopodobieństwa Lilieforsa) oraz testem W Shapiro-Wilka pod kątem spełnienia założeń o rozkładzie prawidłowym. Wyniki przedstawiono jako mediana i kwartyle. Badanych podzielono zgodnie z kryteriami EDPG na 3 grupy: chorzy o małym ryzyku rozwoju powikłań, chorzy o małym ryzyku rozwoju powikłań o charakterze mikroangiopatii, przy podwyższonym ryzyku rozwoju powikłań o charakterze makroangiopatii, chorzy o podwyższonym ryzyku rozwoju powikłań o charakterze mikro- i makroangopatii. Do oceny przyjęto 8 parametrów: HbA 1c, glikemia przedposiłkowa, glikemia poposiłkowa, cholesterol całkowity, cholesterol frakcji LDL, cholesterol frakcji HDL, triglicerydy, ciśnienie tętnicze krwi. Następnie obliczono odsetek badanych spełniających kryteria wyrównania dla poszczególnych parametrów wyrównania cukrzycy. Wyniki Glikemia na czczo Wyniki przedstawiono na rycinie 1 (początek profilu dobowego glikemii) oraz na rycinie 2 (koniec profilu dobowego glikemii). Mediana glikemii na czczo w chwili rozpoczęcia profilu dobowego wynosiła 115 mg/dl, a w drugim dniu (na zakończenie profilu) wynosiła 11 mg/dl. 476 www.ddk.viamedica.pl

Janina Kokoszka-Paszkot i wsp. Wyrównanie metaboliczne chorych na cukrzycę typu 2 leczonych sanatoryjnie 12 11 115, 12 11 11, 1 1 8 8 [mg/dl] 32,3% 57,1% [mg/dl] 37,1% 5,5% 4 1,6% 4 12,4% mikroangiopatii miażdżycy mikroangiopatii miażdżycy Rycina 1. Glikemia na czczo (mediana) a odsetek osób spełniających warunki zaliczenia do poszczególnych grup (I dzień) Figure 1. Fasting capillary blood glucose and percentage of patients (first day) Rycina 2. Glikemia na czczo (mediana) a odsetek osób spełniających warunki zaliczenia do poszczególnych grup (II dzień) Figure 2. Fasting capillary blood glucose and percentage of patients (second day) Glikemię na czczo w dniu rozpoczynającym profil dobowy w przedziale małego ryzyka odnotowano u 32,3% pacjentów, a następnego dnia (tj. na zakończenie profilu) u 37,1% badanych. Do grupy podwyższonego ryzyka rozwoju miażdżycy przy mniejszym ryzyku rozwoju mikroangiopatii w pierwszym dniu zakwalifikowano 1,6% badanych, a w kolejnym 12,4%. Natomiast do grupy dużego ryzyka wystąpienia zarówno makro-, jak i mikroangiopatii należało aż 57,1% badanych w pierwszym dniu oraz 5,5% na zakończenie profilu dobowego. Profil glikemii Profil glikemii przedstawiono na rycinie 3. Medianę profilu glikemii zobrazowano jako wykres liniowy; wartości poszczególnych punktów pomiaru wynoszą: na czczo w dniu rozpoczynającym profil: 115 mg/dl, 2 godziny po śniadaniu: 162 mg/dl, przed obiadem: 13 mg/dl, 2 godziny po obiedzie: 14 mg/dl, przed kolacją: 113 mg/dl, 2 godziny po kolacji: 144 mg/dl oraz na drugi dzień na czczo: 11 mg/dl. Odsetek badanych w poszczególnych przedziałach ryzyka naczyniowego w zależności od wartości glikemii na czczo przedstawiono powyżej. 1% 57,1% 51,5% 162 42,5% 33,3% 53,3% 38,7% 5,5% [mg/dl] 16 8% 14 144 14 6% 4% 1,6% 115 13,8% 1,4% 13 22,% 1,4% 113 19,8% 12,4% 11 12 1 8 6 2% 4 % 32,3% I dzień na czczo 34,7% 2 godziny po śniadaniu 47,1% Przed obiadem 44,7% 2 gdziny po obiedzie 36,3% Przed kolacją 41,5% 2 godziny po kolacji 37,1% II dzień na czczo 2 mikroangiopatii miażdżycy Glikemia Rycina 3. Profil glikemii (mediana) a odsetek osób spełniających warunki zaliczenia do poszczególnych grup Figure 3. Glycemic profile (median) and percentage of patients www.ddk.viamedica.pl 477

Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 22, tom 2, nr 6 Prawidłowy poziom glikemii 2 godziny po śniadaniu stwierdzono u 34,7% badanych, podwyższone ryzyko miażdżycy u 13,8% chorych, a duże ryzyko powikłań w zakresie mikrokrążenia u 51,5% badanych. Przed obiadem poziom glikemii był dobrze wyrównany u 47,1% badanych, ryzyko miażdżycy wykazano u 1,4% pacjentów, a podwyższone ryzyko mikroangiopatii u 42,5% badanych. Do grupy o małym ryzyku 2 godziny po obiedzie zakwalifikowano 44,7% badanych, do grupy podwyższonego ryzyka miażdżycy 22,%, a do grupy dużego ryzyka powikłań naczyniowych 33% chorych. Przed kolacją w grupie małego ryzyka zmian naczyniowych znajdowało się 36,3% badanych, w grupie o zwiększonym ryzyku zmian w zakresie dużych naczyń 1,4% i w grupie dużego ryzyka naczyniowego 53,3% pacjentów. Poziom glikemii 2 godziny po kolacji był dobrze wyrównany u 41,5% badanych, do grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia makroangiopatii należało 19,8%, a do grupy dużego ryzyka naczyniowego 38,7% pacjentów. Hemoglobina glikowana Medianę glikemii przedstawiono na rycinie 4. Wynosi ona 7,7%. Dobre wyrównanie stwierdzono zaledwie u 17,2% badanych, w grupie zwiększonego ryzyka miażdżycy znalazło się 28,5% osób, a ryzyko mikroangiopatii wykazano u 54,3% badanych. Lipidy Mediany poszczególnych frakcji lipidów przedstawiono na rycinach 5 8. Wynoszą one odpowiednio: 218, mg/dl dla cholesterolu całkowitego, 156,2 mg/dl dla cholesterolu frakcji LDL, 28,9 mg/dl dla cholesterolu frakcji HDL oraz 144 mg/dl dla triglicerydów. Cholesterol całkowity w zakresie wartości odpowiadających małemu ryzyku wykazano u 2,% chorych, 38,5% badanych należało do grupy podwyższonego ryzyka, a 41,5% do grupy dużego ryzyka. Cholesterol frakcji LDL kwalifikujący do grupy małego ryzyka wykryto zaledwie u 13,3% badanych, podwyższone ryzyko wykazano u 35,8% chorych, a duże ryzyko u 5,9% osób. Cholesterol frakcji HDL w zakresie wartości pożądanych odnotowano tylko u 9,2% badanych, podwyższo- (%) 9 7,5 6,5 6 3 7,7 28,5% 17,2% 54,3% mikroangiopatii miażdżycy Rycina 4. Hemoglobina glikowana (mediana) a odsetek osób spełniających warunki zaliczenia do poszczególnych grup Figure 4. Glycated haemoglobin and percentage of patients 25 2 23 218, 2 185 155 15 156,2 15 2,% 115 13,3% [mg/dl] 1 38,5% 41,5% [mg/dl] 1 35,8% 5,9% 5 5 Rycina 5. Cholesterol całkowity (mediana) a odsetek osób spełniających warunki zaliczenia do poszczególnych grup Figure 5. Total cholesterol and percentage of patients Rycina 6. Cholesterol frakcji LDL (mediana) a odsetek osób spełniających warunki zaliczenia do poszczególnych grup Figure 6. LDL cholesterol and percentage of patients 478 www.ddk.viamedica.pl

Janina Kokoszka-Paszkot i wsp. Wyrównanie metaboliczne chorych na cukrzycę typu 2 leczonych sanatoryjnie 2 2 15 15 9,2% 144, 12,2% 22,6% [mg/dl] 1 [mg/dl] 1 53,1% 78,6% 24,2% 46 39 5 28,9 Rycina 7. Cholesterol frakcji HDL (mediana) a odsetek osób spełniających warunki zaliczenia do poszczególnych grup Figure 7. HDL cholesterol and percentage of patients Rycina 8. Triglicerydy (mediana) a odsetek osób spełniających warunki zaliczenia do poszczególnych grup Figure 8. Triglicerydes and percentage of patients in the risk groups 15 14 13 14, 15 1 1 [mm Hg] 2,% 14,4% 65,5% [mm Hg] 85 8 8, 16,6% 42,7% 5 5 4,7% Rycina 9. Skurczowe ciśnienie tętnicze krwi (mediana) a odsetek osób spełniających warunki zaliczenia do poszczególnych grup Figure 9. Systolic blood pressure and percentage of patients in the risk groups Rycina 1. Rozkurczowe ciśnienie tętnicze krwi (mediana) a odsetek osób spełniających warunki zaliczenia do poszczególnych grup Figure 1. Diastolic blood pressure and percentage of patients ne ryzyko stwierdzono u 12,2% osób i aż 78,6% badanych należało do grupy dużego ryzyka. Pożądane wartości triglicerydów wykazano u 53,1% badanych, podwyższone wartości u 24,2%, a duże ryzyko dotyczyło 22,6% badanych. Ciśnienie tętnicze krwi Medianę ciśnienia tętniczego przedstawiono na rycinach 9 oraz 1. Wynosi ona odpowiednio: 14 mm Hg dla ciśnienia skurczowego oraz 8 mm Hg dla ciśnienia rozkurczowego. U 2,% pacjentów skurczowe ciśnienie tętnicze wynosiło poniżej 13 mm Hg, ciśnienie w przedziale 13 14 mm Hg stwierdzono u 14,4% badanych, a powyżej 14 mm Hg u 65,5% badanych. Rozkurczowe ciśnienie wyrównane zgodnie z kryteriami ADA odnotowano tylko u 16,6% badanych, a zgodnie z kryteriami EDPG u 16,6% + 4,7% = 57,3% badanych. Kryteriów wyrównania nie spełniało 42,7% osób. Dyskusja Prognozy dotyczące wzrostu zachorowań na cukrzycę stają się faktem. Również badania prospektywne dotyczące www.ddk.viamedica.pl 479

Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 22, tom 2, nr 6 Polski przewidują, że liczba chorych na cukrzycę powyżej 2 roku życia wzrośnie z 141 tys. (3,95% populacji) w 1995 roku do 1425 tys. (4,7% populacji) w 225 roku [3, 1]. Wyzwaniem dla wszystkich lekarzy opiekujących się chorymi na cukrzycę stały się opublikowane przez EDPG kryteria wyrównania metabolicznego [11]. Kryteria te nakładają na lekarza obowiązek oceny wyrównania nie tylko w zakresie gospodarki węglowodanowej, ale także lipidowej oraz ciśnienia tętniczego krwi. Ścisły związek pomiędzy niezadowalającym wyrównaniem cukrzycy a rozwojem powikłań cukrzycy typu 2 wykazano w licznych badaniach: UKPDS, Kumamoto Study, Diabetes Intervention Study, Rancho Bernardo Study, Whitehall, Paris Prospective Study, Helsinki Policemen Study, Hoorn Study i Diabetes Epidemiology, Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe (DECODE) [7, 8, 12 17]. Sieradzki zwraca uwagę na rolę wczesnego rozpoznania, a także wyrównania cukrzycy [18]. Natomiast Tatoń próbuje odpowiedzieć na pytanie, w jakim stopniu można osiągnąć kryteria idealnej kontroli cukrzycy typu 2 w praktyce [19]. Te prace skłoniły autorów niniejszego artykułu do przeanalizowania, jak przekładają się rekomendacje EDPG na wyrównanie metaboliczne chorych przyjeżdżających na leczenie uzdrowiskowe do Wysowej-Zdroju. Obserwacja była tym bardziej interesująca, że dotyczyła populacji przypadkowych chorych, która przy swojej liczebności może stanowić reprezentatywną grupę. Od dawna ważną rolę zarówno w indukowaniu, jak i progresji przewlekłych powikłań cukrzycy przypisywano hiperglikemii na czczo [2]. W obserwacjach przeprowadzonych przez autorów niniejszego artykułu 67,7% badanych nie spełniało kryteriów wyrównania glikemii na czczo. Podobnie dużą uwagę przywiązują badacze do roli glikemii poposiłkowej [7, 21]. W przedstawianym badaniach około 6% pacjentów nie spełniało kryteriów wyrównania glikemii poposiłkowej. Jak dowiodły badania UKPDS, intensywna kontrola glikemii, której odpowiada wartość HbA 1c, wynosząca 7%, obniżyła częstość patologicznych zdarzeń, takich jak zawał serca (o 16%), zespoły mikroangiopatii (o 25%) i wszystkie zależne od cukrzycy powikłania (o 12%) [7]. Zgodne z kryteriami EDPG stężenie HbA 1c charakteryzujące grupę małego ryzyka dotyczyło zaledwie 17,2% badanych. Zatrważający jest fakt, że u 28,5% spośród badanych odnotowano stężenie HbA 1c pozwalające zaliczyć ich do grupy ryzyka rozwoju makroangiopatii, natomiast aż 54,3% pacjentów zaliczono do grupy ryzyka mikroangiopatii. Zaburzenia lipidowe występują często u chorych na cukrzycę, szczególnie typu 2. Zgodnie z zaleceniami EDPG również stan wyrównania w zakresie gospodarki lipidowej pozwala na wskazanie odpowiedniej grupy ryzyka. Jak dowiodły badania 4S i Helsinki Heart Study, obniżenie stężenia cholesterolu przyczynia się do zmniejszenia ryzyka poważnych incydentów wieńcowych, a także śmiertelności całkowitej [22, 23]. W badaniu Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease (LIPID) wykazano duże korzyści z zastosowania statyn w zapobieganiu rozwojowi powikłań oraz śmiertelności całkowitej, co spowodowało przerwanie badania [24]. Badając gospodarkę lipidową, autorzy niniejszej pracy stwierdzili, że stężenie cholesterolu całkowitego pozwala zaliczyć do grupy małego ryzyka jedynie 2% chorych, do grupy umiarkowanego ryzyka 38,5% badanych i aż 41,5% do grupy dużego ryzyka. W zakresie cholesterolu frakcji LDL jedynie 13,3% badanych spełniało kryteria włączenia do grupy małego ryzyka. Stężenie cholesterolu frakcji HDL w zakresie wartości zalecanych przez EDPG dla grupy małego ryzyka notowano zaledwie u 9,2% badanych. Nadspodziewanie dobrze na tym tle przedstawia się stężenie triglicerydów, ponieważ aż 53,1% chorych spełniało kryteria zaliczenia do grupy małego ryzyka. Zaburzenia lipidowe przeważnie korelują ze stopniem wyrównania w zakresie gospodarki węglowodanowej. Postępowanie z chorymi na cukrzycę ze współistniejącą dyslipoproteinemią powinno obejmować leczenie niefarmakologiczne oraz farmakologiczne [25]. Zatem trudności w osiągnięciu docelowych wartości lipidów wynikają najprawdopodobniej z nieprzestrzegania przez pacjenta zaleceń lekarskich dotyczących diety i farmakoterapii. Nadciśnienie tętnicze występuje u chorych na cukrzycę 2-krotnie częściej niż w populacji ogólnej [26 28]. W badaniu Hypertension in Diabetes Study stwierdzono obniżenie o 34% liczby złożonych kryteriów oceny, niższe ciśnienie tętnicze krwi wiązało się ze zmniejszeniem ryzyka udaru mózgu o 44%, ryzyka mikroangiopatii o 37% oraz liczby zgonów związanych z cukrzycą o 24% [29, 3]. Rolę leczenia farmakologicznego jednoznacznie potwierdzono w badaniach Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP), Hypertension Optimal Treatment (HOT) i Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) [31 33]. W tym świetle interesująca wydaje się analiza wartości ciśnienia skurczowego i rozkurczowego według kryteriów ADA i EDPG. Zaledwie 2% badanych spełniało kryteria ADA w zakresie ciśnienia skurczowego, a 16,6% w zakresie ciśnienia rozkurczowego. Kryteria ustalone przez EDPG dla ciśnienia skurczowego spełniało 34,4% chorych, a dla ciśnienia rozkurczowego 57,3% badanych. Zatem do grupy dużego ryzyka należało aż 65,5% badanych w zakresie ciśnienia skurczowego i 42,7% w zakresie ciśnienia rozkurczowego. Kwestią otwartą pozostaje pytanie, dlaczego tak mały odsetek badanych spełnia kryteria wyrównania poszczególnych parametrów. Drzewoski analizuje to zagadnienie w swojej książce w rozdziale dotyczącym farmakoekonomii cukrzycy [34]. Możliwość realizacji kryteriów kontroli metabolicznej cukrzycy typu 2 w praktyce oceniają w artykułach Tatoń oraz Sieradzki [19, 35]. Barier w osiągnięciu rekomendowanych standardów należy szukać zarów- 48 www.ddk.viamedica.pl

Janina Kokoszka-Paszkot i wsp. Wyrównanie metaboliczne chorych na cukrzycę typu 2 leczonych sanatoryjnie no w organizacji systemu opieki zdrowotnej, jak i w nas samych lekarzach sprawujących opiekę. Jednak największy udział należy przypisać roli pacjenta. Wydaje się, że monitorowanie jakości opieki diabetologicznej pozwala sprawdzić, w jaki sposób standardy są realizowane w codziennej praktyce. Przedstawione wyniki wskazują, jak dalecy jeszcze jesteśmy od osiągnięcia zadowalającego poziomu opieki diabetologicznej. Wnioski 1. Wśród badanych chorych na cukrzycę rozpoczynających leczenie sanatoryjne w Wysowej-Zdroju w zakresie gospodarki węglowodanowej zagrożenie mikroangiopatią stwierdzono u ponad 5%, a makroangiopatią u ponad 6% badanych. 2. Wśród tych samych chorych w zakresie gospodarki lipidowej obserwowano niskie wartości HDL oraz wysokie wartości LDL u ponad 8% badanych. 3. Podwyższone wartości ciśnienia tętniczego krwi obserwowano u około 7% pacjentów. 4. Tylko kompleksowe postępowanie diagnostyczne, edukacyjne oraz terapeutyczne może poprawić te niekorzystne wyniki. Streszczenie Wstęp. Zgodnie z zaleceniami EDPG kryteria wyrównania metabolicznego cukrzycy obejmują parametry gospodarki węglowodanowej, lipidowej oraz wartości ciśnienia tętniczego krwi. Wydaje się, że celowa jest analiza dotycząca rzeczywistego wyrównywania tych parametrów u chorych na cukrzycę typu 2 przyjeżdżających do uzdrowiska w Wysowej-Zdroju. Materiały i metody. Ocenie poddano 499 chorych na cukrzycę typu 2 przebywających na leczeniu uzdrowiskowym w Wysowej-Zdroju. Stopień wyrównania metabolicznego chorych określono w momencie przyjazdu do sanatorium na podstawie badania następujących parametrów: HbA 1c, glikemii na czczo, glikemii poposiłkowej, cholesterolu całkowitego, cholesterolu frakcji LDL, cholesterolu frakcji HDL, triglicerydów i ciśnienia tętniczego krwi. Wyniki. W zakresie gospodarki węglowodanowej zagrożenie mikroangiopatią stwierdzono u ponad 5% osób, a makroangiopatią u ponad 6% badanych. W zakresie gospodarki lipidowej niskie wartości HDL oraz wysokie wartości LDL obserwowano u ponad 8% badanych. Podwyższone wartości ciśnienia tętniczego krwi obserwowano u około 7% pacjentów. Wnioski. Tylko kompleksowe postępowanie diagnostyczne, edukacyjne oraz terapeutyczne może poprawić te niekorzystne wyniki. słowa kluczowe: cukrzyca typu 2, wyrównanie metaboliczne, kryteria EDPG Piśmiennictwo 1. Alberti K.G.M.M., Aschner P., Assal J.-P., Bennett P.H., Groop L., Jervell J. i wsp. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications. Report of a WHO Consultation. World Health Organization, Department of Noncommunicable Disease Surveillance, Geneva 1999. 2. Aguilar M., Alberti K.G.M.M., Amiel S.A., Azzopardi J., Berne C., Bilous R. i wsp. Desktop Guide to Type 2 Diabetes. Diabetic Medicine 1999; 16: 716 73. 3. King H., Aubert R.E., Herman W.H. Global burden of diabetes, 1995 225: prevalence, numerical estimates, and projections. Diabetes Care 1998; 21: 1414 1431. 4. Harris M.I. Undiagnosed NIDDM: Clinical and Public Health Issues. Diabetes Care 1993; 16: 642 652. 5. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The Effect of Intensive Treatment of Diabetes on the Development and Progression of Long-Term Complications in Insulin-Dependent Diabetes Mellitus. N. Engl. J. Med. 1993; 329: 977 986. 6. Lasker R.D. The Diabetes Control and Complications Trial Implications for Policy and Practice. N. Engl. J. Med. 1993; 329: 135 136. 7. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood glucose control with sulfonureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837 853. 8. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998; 352: 854 865. 9. American Diabetes Association: Clinical Practice Recommendations 22. Standards of Medical Care for Patients with Diabetes Mellitus. Diabetes Care 22; 25: S33 S49. 1. Sieradzki J. Cukrzyca problem społeczny. Nowa Klinika 21; 8: 68 72. 11. Zalecenia European Diabetes Policy Group 1998 1999. Poradnik postępowania w cukrzycy typu 2. Diabetologia Praktyczna 21; 2 (supl. A). 12. Ohkubo Y. Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic microvascular complications in Japanese patients with non-insulin-depended diabetes mellitus; a randomized prospective 6-years study. Diabetes Res. Clin. Pract. 1995; 28: 13 117. 13. Hanefeld M. The DIS GROUP. Risk factors for myocardial infarction and death in newly detected NIDDM: the Diabetes Intervention Study, 11-years follow-up. Diabetologia 1996; 21: 1577 1583. 14. Barrett-Connor E., Ferrara A. Isolated postchallenge hyperglycemia and the risk of fatal cardiovascular disease in older women and men. The Rancho Bernardo Study. Diabetes Care 1998; 21: 1236 1239. 15. Balkau B., Shipley M., Jarrett R.J., Pyorala K., Pyorala M., Forhan A. i wsp. High blood glucose concentration is a risk factor for mortality in middle-aged nondiabetic men. 2-year follow-up in the Whitehall Study, the Paris Prospective Study, and the Helsinki Policemen Study. Diabetes Care 1998; 21: 36 367. 16. de Vegt F. Hyperglycaemia is associated with all-cause and cardiovascular mortality in the Hoorn population: the Horn Study. Diabetologia 1999; 42: 926 931. 17. The DECODE Study Group. European Diabetes Epidemiology Group. Diabetes Epidemiology: Collaborative analysis Of Diagnostic criteria in Europe. Glucose tolerance and mortality: comparison of WHO and American Diabetes Association diagnostic criteria. Lancet 1999; 354: 617 621. 18. Sieradzki J. Znaczenie wczesnego rozpoznania i wyrównania cukrzycy. Terapia 22; 117: 3 7. 19. Tatoń J. W jakim stopniu można osiągnąć idealne cele i kryteria kontroli cukrzycy typu 2 w praktyce? Medycyna Metaboliczna 22; 6: 3 11. www.ddk.viamedica.pl 481

Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 22, tom 2, nr 6 2. DeFronzo R. Pharmacologic therapy for type 2 diabetes mellitus. Ann. Intern. Med. 1999; 4: 281 33. 21. Del Prato S. Post-prandial hyperglycaemia the necessity for better control. Int. J. Clin. Pract. 2; supl. 112: 3 8. 22. Pyorala K., Pedersen T.R., Kjekshus J., Faergeman O., Olsson A.G., Thorgeirsson G. Cholesterol lowering with simvastatin improves prognosis of diabetic patients with coronary heart disease. A subgroup analysis of the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Diabetes Care 1997; 2: 614 62. 23. Koskinen P., Manttari M., Manninen V., Huttunen J.K., Heinonen O.P., Frick M.H. Coronary heart disease incidence in NIDDM patients in the Helsinki Heart Study. Diabetes Care 1992; 15: 82 825. 24. The LIPID Study Group. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. The Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. N. Engl. J. Med. 1998; 339: 1349 1357. 25. Idzior-Waluś B. Zaburzenia lipidowe w cukrzycy i ich leczenie. Nowa Klinika 21; 8: 86 91. 26. Simonson D.C. Etiology and prevalence of hypertension in diabetic patients. Diabetes Care 1988; 11: 821 827. 27. Czech A. Nadciśnienie tętnicze. Aterogenny zespół paracukrzycowy 2. W: Tatoń J. red. Kardiodiabetologia. Via Medica, Gdańsk 22, 75 91. 28. Goldberg R.B., Florez H. Choroby układu sercowo-naczyniowego w cukrzycy: zapobieganie i leczenie. Current Opinion in Endocrinology & Diabetes, Wydanie Polskie 21; 1: 2 1. 29. United Kingdom Prospective Diabetes Study Group: UK Prospective Diabetes Study (UKPDS 38). Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes. BMJ 1998; 317: 73 713. 3. United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 39. BMJ 1998; 317: 713 72. 31. Curb J.D., Pressel S.L., Cutler J.A. Effect of diuretic-based antihypertensive treatment on cardiovascular disease risk in older diabetic patients with isolated systolic hypertension. Systolic Hypertension in the Elderly Program Cooperative Research Group. JAMA 1996; 276: 1886 1892. 32. Hansson L., Zanchetti A., Carruthers G. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) Randomized Trial. The HOT Study Group. Lancet 1998; 351: 1755 1762. 33. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor, Ramipril, on Cardiovascular Events in High-Risk Patients. N. Engl. J. Med. 2; 342: 145 153. 34. Drzewoski J. Cukrzyca typu 2. a-medica press, Bielsko-Biała 21. 35. Sieradzki J. Cele leczenia cukrzycy typu 2 w świetle światowych wytycznych. Możliwości ich osiągnięcia w praktyce klinicznej. Diabetologia Praktyczna 21; 2 (supl. C): 17 23. 482 www.ddk.viamedica.pl