Wniosek o przyjęcie dziecka do kl. I Szkoły Podstawowej nr 3 z Oddziałami Integracyjnymi w Giżycku na rok szkolny 2017/2018 Wypełniony wniosek należy złożyć w terminie do 04 kwietnia 2017 r. do godz. 14.00 szkole pierwszego wyboru. PESEL DANE OSOBOWE DZIECKA Drugie imię Data urodzenia ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA Województwo DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego (należy zakreślić odpowiedź) Nr orzeczenia Poradnia, która wydała orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego Rodzaj niepełnosprawności Dodatkowe informacje o dziecku WYBRANE PLACÓWKI wg preferencji rodziców (kolejność wskazań jest istotna w procesie rekrutacji) kolejność wyboru szkoła adres szkoły pierwszego wyboru drugiego wyboru trzeciego wyboru Strona 1 z 5
DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ ADRES ZAMIESZKANIA Telefon, e-mail DANE KONTOWE DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO ADRES ZAMIESZKANIA Telefon, e-mail DANE KONTOWE 1. Czy chciałaby/chciałby Pani/Pan, aby dziecko uczęszczało do klasy integracyjnej? Proszę wstawić X we właściwym polu 2. Dodatkowe, dołączone do wniosku informacje o dziecku (aktualny stan zdrowia, orzeczenie lub opinia poradni psychologiczno-pedagogicznej, potrzeba szczególnej opieki, stosowana dieta, zalecenia lekarskie itp.) Strona 2 z 5
KRYTERIA PRZYJĘĆ (przy spełnionych kryteriach proszę postawić znak x ) Kryteria wynikające z Uchwały Rady Miejskiej w Giżycku 1. Kandydat posiada rodzeństwo w szkole. 5 pkt 2. Miejsce pracy rodziców/ prawnych opiekunów kandydata znajduje się w obwodzie szkoły. 3 pkt 3. Krewni, którzy wspierają rodzinę/prawnych opiekunów/ w opiece nad kandydatem, zamieszkują w obwodzie szkoły. 3 pkt 4. Rodzeństwo kandydata uczęszcza do przedszkola położonego w obwodzie szkoły. 2 pkt 5. Rodzice /prawni opiekunowie/ kandydata są absolwentami szkoły. 1 pkt Zobowiązuję się w okresie od 13.04.2017 r. od godz. 8.00 do 19.04.2017 r. do godz. 14.00 pisemnie potwierdzić wolę zapisu dziecka do klasy pierwszej szkoły podstawowej, do której zostało zakwalifikowane (formularz potwierdzenia do pobrania w sekretariacie szkoły). W przypadku braku potwierdzenia wyrażam zgodę na wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych do przyjęcia do klasy pierwszej szkoły podstawowej.... podpis osoby wypełniającej wniosek ( matki/opiekunki prawnej lub ojca/opiekuna prawnego) Strona 3 z 5
OŚWIADCZENIA 1. Oświadczam, że moje dziecko...... kandydujące do klasy 1 posiada rodzeństwo, które w roku szkolnym 2017/2018 będzie kontynuowało edukację w Zespole Szkół nr 1 w Giżycku. 2. Oświadczam, że jeden/ oboje rodziców (prawnych opiekunów) kandydata do klasy 1 pracuje lub prowadzi działalność gospodarczą w obwodzie Zespołu Szkół nr 1 w Giżycku. 3. Oświadczam, że krewni, którzy wspierają rodzinę w opiece nad. - kandydatem do klasy 1 - zamieszkują w obwodzie Zespołu Szkół nr 1 w Giżycku. 4. Oświadczam, że rodzice (prawni opiekunowie)... - kandydata do klasy 1 są absolwentami Zespołu Szkół nr 1 w Giżycku. Jestem świadomy/ma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych oświadczeń.. podpis osoby wypełniającej wniosek ( matki/opiekunki prawnej lub ojca/opiekuna prawnego) Strona 4 z 5
OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH Podstawą prawną danych osobowych dziecka, jego rodziców lub opiekunów prawnych w celu rekrutacji dziecka do szkoły jest art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust.2 pkt 1 ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r., poz. 922), zgodnie z którymi przetwarzanie jest dopuszczalne, jeżeli osoba, której dane dotyczą, wyrazi na to zgodę. Ponadto zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych jest dopuszczalne, gdy jest to niezbędne do zrealizowania uprawnienie lub spełnienie obowiązku wynikającego z przepisu prawa, natomiast na podstawie art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych, o których mowa w art. 27 ust. 1, jest dopuszczalne, jeżeli przepis szczególny innej ustawy zezwala na przetwarzanie takich danych bez zgody osoby, której dane dotyczą i stwarza pełne gwarancje ich ochrony. Przepisem takimi jest: ustawa z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 59). Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku w celu przyjęcia dziecka do szkoły w roku szkolnym 2017/2018. Administratorem danych jest dyrektor szkoły pierwszego wyboru. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody * na opublikowanie imienia i nazwiska mojego dziecka na tablicy ogłoszeń w szkole pierwszego wyboru, na liście dzieci zakwalifikowanych/przyjętych i liście dzieci niezakwalifikowanych/nieprzyjętych. Zapoznałam/ zapoznałem się z treścią powyższych pouczeń. podpis matki lub opiekunki prawnej. podpis ojca lub opiekuna prawnego *niepotrzebne skreślić Wykaz załączników do wniosku: Kolejny numer załącznika 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Rodzaj załącznika: oświadczenie, zaświadczenie, orzeczenie, opinia PP-P, itp. Forma załącznika kopia/oryginał Do wniosku dołączono łącznie... załączników. POTWIERDZE PRZYJĘCIA WNIOSKU Giżycko, dn...... podpis i pieczątka osoby przyjmującej wniosek Strona 5 z 5