J. m. Ilość. Cena jedn.

Załącznik nr 2 - Formularz cenowy Pakiet nr 1 Płyny infuzyjne. Lp. iloczyn A x B = C VAT % brutto sumę C + E = F Nazwa handlowa i producent Przedmiot zamówienia. J. m. Ilość Cena jedn. Kwota VAT A B C D E F G 1. Aqua pro inj. a 500 ml worek lub Kabi Pack op. 1 200 0,00 0,00 0,00 2. Dextran inj 10% 40 000 j. m.a 500 ml worek lub szkło op. 700 0,00 0,00 0,00 3. Glucosum inj. 5% inj. a 500 ml worek lub Kabi Pack op. 6 000 0,00 0,00 0,00 4. Glucosum inj. 5% inj. a 250 ml worek lub Kabi Pack op. 1 200 0,00 0,00 0,00 5. Glucosum inj. 5% inj. a 100 ml worek lub Kabi Pack op. 1 000 0,00 0,00 0,00 6. Glucosum inj. 10% inj. a 500 ml worek lub Kabi Pack op. 2 000 0,00 0,00 0,00 7. Glucosum inj. 10% inj. a 100 ml worek lub Kabi Pack op. 200 0,00 0,00 0,00 8. Glucosum inj. 20% inj. a 500 ml worek lub Kabi Pack op. 100 0,00 0,00 0,00 Glucosum inj. 5% + 0,9% NaCl inj. 2:1 a 500 ml worek 9. lub Kabi Pack op. 2 000 0,00 0,00 0,00 Glucosum inj. 5% + 0,9% NaCl inj. 2:1 a 250 ml worek lub 10. Kabi Pack op. 1 000 0,00 0,00 0,00 11. Glucosum inj. 5%+ 0,9% NaCl inj. 1:1 a 500 ml worek lub Kabi Pack op. 1 000 0,00 0,00 0,00 12. Mannitol inj. 20% a 100 ml worek lub szkło op. 1 000 0,00 0,00 0,00 13. Mannitol inj. 20% a 250 ml worek lub szkło op. 2 500 0,00 0,00 0,00 14. 0,9% NaCl inj. a 500 ml worek lub Kabi Pack op. 40 000 0,00 0,00 0,00 15. 0,9% NaCl inj. a 250 ml worek lub Kabi Pack op. 40 000 0,00 0,00 0,00 16. 0,9% NaCl inj. a 1000 ml worek lub Kabi Pack op. 300 0,00 0,00 0,00 17. 0,9% NaCl sterylny roztw. do irygacji a 1000 ml butelka op. 1 500 0,00 0,00 0,00 18. 0,9% NaCl sterylny roztw. do irygacji a 500 ml butelka op. 2 000 0,00 0,00 0,00 19. 0,9% NaCl sterylny roztw. do irygacji a 3000 ml butelka op. 60 0,00 0,00 0,00 20. Płyn pediatryczny a 250 ml op. 240 0,00 0,00 0,00 21. Płyn Ringera inj. a 500 ml worek lub Kabi Pack op. 8 000 0,00 0,00 0,00 22. Płyn wieloelektrolitowy fizjologiczny izot. a 500 ml worek lub Kabi op. 25 000 0,00 0,00 0,00 23. Płyn żołądkowy zapobiegawczy izot. inj. a 500 ml op. 300 0,00 0,00 0,00 24. Płyn jelitowy zapobiegawczy izot. inj. a 500 ml op. 1 000 0,00 0,00 0,00 RAZEM 0,00 0,00 Brak wypełnienia kolumny "Nazwa handlowa i producent" wymaganymi informacjami spowoduje odrzucenie oferty na pdostawie art. 89 ust. 1 pkt 2

Pzp.

Załącznik nr 2 - Formularz cenowy Pakiet nr 2 Płyny do żywienia pozajelitowego. iloczyn A x B = C VAT % brutto sumę C + E = F Lp. Przedmiot zamówienia. J. m. Ilość Cena jedn. Kwota VAT A B C D E F G 1. Aminokwasy inj. 10% a 500 ml op. 700 0,00 0,00 0,00 2. Aminokwasy Hepar inj. 6% - 8% a 500 ml op. 900 0,00 0,00 0,00 3. Aminokwasy Infant inj. 5% - 10% a 100 ml op. 5 0,00 0,00 0,00 4. Clinimix N17 G35E a 2000 ml lub Aminomix a 2000 ml op. 250 0,00 0,00 0,00 5. Multimel N5-800E inj. a 2000 ml lub Kabiven inj. a 2053 ml op. 250 0,00 0,00 0,00 6. Multimel N7-1000E inj. a 2000ml lub Kabiven inj. a 2566 ml op. 100 0,00 0,00 0,00 7. Kabiven inj. a 1026 ml * op. 120 0,00 0,00 0,00 8. Kabiven Peripheral inj. a 1440 ml * op. 100 0,00 0,00 0,00 9. Kabiven Peripheral inj. a 1920 ml * op. 50 0,00 0,00 0,00 10. Hydroksyetyloskrobia inj. 10% a 500 ml op. 300 0,00 0,00 0,00 11. Hydroksyetyloskrobia inj. 6% a 500 ml 130/0,4 op. 1 200 0,00 0,00 0,00 12. Nephrotect inj. 10% a 500 ml * op. 200 0,00 0,00 0,00 13 Pierwiastki śladowe szt. 1 060 0,00 0,00 0,00 14 Witaminy rozpuszczalne w wodzie lub w wodzie i tłuszczach szt. 1 060 0,00 0,00 0,00 15 Witaminy rozpuszczalne w tłuszczach szt. 1 060 0,00 0,00 0,00 * Zamawiający dopuszcza składanie ofert równoważnych. RAZEM 0,00 0,00 Nazwa handlowa i producent Brak wypełnienia kolumny "Nazwa handlowa i producent" wymaganymi informacjami spowoduje odrzucenie oferty na pdostawie art. 89 ust. 1 pkt 2 Pz p.

Załącznik nr 2 - Formularz cenowy Pakiet nr 3 Lp. Płyny do żywienia pozajelitowego. Przedmiot zamówienia. J. Cena jedn. iloczyn Kwota brutto Nazwa sumę handlowa i m. Ilość A x B = C VAT % VAT C + E = F producent A B C D E F G 1 HyperHAES inj a 250ml worek * op. 20 0,00 0,00 0,00 RAZEM 0,00 0,00 * Zamawiający dopuszcza składanie ofert równoważnych. Brak wypełnienia kolumny "Nazwa handlowa i producent" wymaganymi informacjami spowoduje odrzucenie oferty na pdostawie art. 89 ust. 1 pkt 2 Pz p.

Załącznik nr 2 - Formularz cenowy Pakiet nr 4 Lp. Płyny do żywienia pozajelitowego. iloczyn A x B = C VAT % brutto sumę C + E = F Nazwa handlowa i producent Przedmiot zamówienia. J. m. Ilość Cena jedn. Kwota VAT A B C D E F G 1. SmofKabiven Peripheral inj. a 1206 ml * op. 40 0,00 0,00 0,00 2. SmofKabiven Peripheral inj. a 1448 ml * op. 30 0,00 0,00 0,00 3. SmofKabiven inj. a 493 ml * op. 30 0,00 0,00 0,00 4. SmofKabiven inj. a 986 ml * op. 30 0,00 0,00 0,00 5. SmofKabiven inj. a 1477 ml * op. 40 0,00 0,00 0,00 * Zamawiający dopuszcza składanie ofert równoważnych. RAZEM 0,00 0,00 Brak wypełnienia kolumny "Nazwa handlowa i producent" wymaganymi informacjami spowoduje odrzucenie oferty na pdostawie art. 89 ust. 1 pkt 2 Pz p.

Załącznik nr 2 - Formularz cenowy Pakiet nr 5 Preparaty do żywienia dojelitowego. LP. NAZWA ASORTYMENTU J.M. ILOŚĆ SZT. Cena jedn. iloczyn AXB=C VAT % Kwota VAT brutto sumę C+E=F Dokument dopuszczający do obrotu na terenie RP (podać nazwę dokumentu i stronę w ofercie). Nazwa handlowa oferowanego produktu, producent / nr katalogowy/ kraj pochodzenia 1 Dieta kompletna pod względem odżywczym, normokaloryczna 1kcal/1ml, zawierająca białko spełniająca wytyczne WHO 2007 (formuła zawierająca kazeinę, serwatkę i białko roślinne) w ilości nie mniej niż 4g/100ml, bezsmakowa, bezresztkowa o osmolarności 255mOsm/l, wzbogacona w kwasy EPA i DHA zgodnie z zaleceniami ISSFAL 2007, bezglutenowa, płynna, do leczenia żywieniowego drogą przewodu pokarmowego, w opakowaniu butelka o pojemności 500 ml op. 300 2 Dieta kompletna pod względem odżywczym, normokaloryczna 1kcal/1ml, zawierającej białko spełniające wytyczne WHO 2007 (formuła zawierająca kazeinę, serwatkę i białko roślinne) w ilości nie mniej niż 4g/100ml, bezsmakowa, bezresztkowa o osmolarności 255mOsm/l, wzbogaconą w kwasy EPA i DHA zgodnie z zaleceniami ISSFAL 2007 w opakowaniu typu pack 1000 ml, bezresztkowa,bezglutenowa, płynna, do leczenia żywieniowego drogą przewodu pokarmowego, do podania przez zgłębnik lub stomię, umożliwiająca połączenie z przyrządem do przetaczania op. 700

3 Dieta bezresztkowa, hiperkaloryczna (1,5 kcal/ml) zawierająca mieszankę białek w proporcji: 35% serwatkowych, 25% kazeiny, 20% białek soi, 20% białek grochu o zawartości białka nie mniej niż 6g/100 ml; z zawartością wielonienasyconych tłuszczów omega- 6/omego-3 w proporcji 3,12; z zawartością DHA+EPA nie mniej niż 34mg/100 ml, dietą zawierającą 6 naturalnych karotenoidów z procentową zawartością energii z: białka- 16%, węglowodanów-48,9%, tłuszczów-35,1%. w opakowaniu typu Pack 1000 ml dieta kompletna,osmolarność nie większa niż 390mOsm/l, płynna, do leczenia żywieniowego drogą przewodu pokarmowego, do podania przez zgłębnik op. 240 4 Dieta kompletna pod względem odżywczym, normokaloryczna o zawartości białka które spełnia wytyczne WHO nie niżej niż 4g/100ml (formuła zawierająca kazeinę, serwatkę i białko roślinne), bogatoresztkowa z zawartością 6 rodzajów błonnika i wzbogacona w kwasy EPA i DHA zgodnie z zaleceniami ISSFAL 2007, tłuszcz MCT i karotenoidy zmniejszające stres oksydacyjny o osmolarności nie wyżej niż 250mOsm/l w opakowaniu butelka 500 ml, dieta płynna, do leczenia żywieniowego drogą przewodu pokarmowego op. 120

5 Dieta kompletna pod względem odżywczym, normokaloryczna o zawartości białka które spełnia wytyczne WHO nie niżej niż 4g/100ml (formuła zawierająca kazeinę, serwatkę i białko roślinne), bogatoresztkowa z zawartością 6 rodzajów błonnika i wzbogacona w kwasy EPA i DHA zgodnie z zaleceniami ISSFAL 2007, tłuszcz MCT i karotenoidy zmniejszające stres oksydacyjny o osmolarności nie wyżej niż 250mOsm/l w opakowaniu typu Pack 1000 ml, dieta płynna, do leczenia żywieniowego drogą przewodu pokarmowego, do podania przez zgłębnik lub stomię op. 240 6 Dieta zawierająca w swoim składzie unikalną mieszaninę błonnika Mf6 w skład którego wchodzą polisacharydy sojowe, oporna skrobia, celuloza (włókna nierozpuszczalne) oraz guma arabska, inulina, fluktooligosacharydy (włókna rozpuszczalne), które regulują motorykę jelit. Ponadto preparat o najniższym na rynku indeksie glikemicznym (IG) - nie przekraczającym wartości 17 w opakowaniu typu Pack o pojemności 1000 ml op. 400 7 Dieta kompletna, normokaloryczna,polimeryczna, ze zwiększoną zawartością białka i antyoksydantów, wzbogacona w argininę, bogatoresztkowa (włókna nierozpuszczalne i rozpuszczalne), bezglutenowa, płynna, do leczenia żywieniowego drogą przewodu pokarmowego, w opakowaniu typu Pack o pojemności 1000 ml op. 600

8 Dieta hiperkaloryczna (1,5 kcal/ml), w postaci klarownego nektaru owocowego o smaku jabłkowym lub truskawkowym oparta na białku serwatkowym nie zawiera tłuszczu źródłem węglowodanów są wolno wchłaniane maltodekstryny i sacharoza niska zawartość sodu (15 mg/100 ml) i fosforanów (13 mg/100 ml) bezresztkowa klinicznie wolna od laktozy w opakowaniu 200 ml op. 240 9 Dieta wspomagająca leczenie ran, kompletna, hiperkaloryczna (1,25 kcal/ml), w postaci napoju mlecznego, do leczenia żywieniowego drogą przewodu pokarmowego. Wysoka zawartość białka niezbędna w procesie leczenia ran. Zawiera białka serwatkowe i kazeinowe. Zawiera argininę przyspieszającą gojenie ran. Zawiera wyłącznie tłuszcze LCT. Źródłem węglowodanów są wolno wchłaniane maltodekstryny i sacharoza. Bezresztkowa. Niskolaktozowa. Bezglutenowa w opakowaniu 200ml op. 120 10 Dieta polimeryczna, do podaży doustnej, zawierająca tłuszcze LCT, wysokoenergetyczne (1,5kcal/ml), o zawartości białka kazeinowego nie mniejszej niż 6g/100ml o różnych smakach w opakowaniu 200 ml, bezresztkowa, bezglutenowa, w postaci napoju do żywienia drogą przewodu pokarmowego. op. 120 11 Dieta kompletna, normokaloryczna, peptydowa,z obniżoną zawartością tluszczów ( około 50 % mają stanowić MCT), bezresztkowa, bezglutenowa, płynna, do leczenia żywieniowego drogą przewodu pokarmowego, do podania przez zgłębnik lub stomię, opakowane po 1000ml op. 30

12 Wysokoenergetyczna emulsja tłuszczowa do podawania doustnego, o smaku truskawkowym lub neutralnym mieszanina tłuszczów roślinnych bogata w jednonienasycone i wielonienasycone kwasy tłuszczowe, zawiera śladowe ilości Na i Cl Bezlaktozowa, bezglutenowa, bezresztkowa, opakowanie: butelka plastikowa 500 ml (16 porcji) op. 10 13 Zestaw do żywienia dojelitowego służący do połączenia worka z dietą / opakowanie miękkie typu Pack/ ze zgłębnikiem..umożliwia żywienie pacjenta metodą ciągłego wlewu za pomocą pompy Flocare Infinity- wersja do zastosowań stacjonarnych. szt. 400 14 Zestaw do przetaczania diety dojelitowej metodą ciągłego wlewu kroplowego, wolny od DEHP, służący do połączenia butelki 500ml ze zgłębnikiem ;do żywienia metodą grawitacyjną ; zgodne z oferowanymi opakowaniami diet. szt. 500 Zestaw do przetaczania diety dojelitowej metodą ciągłego wlewu kroplowego, wolny od DEHP, służący do połączenia 15 opakowania- worka ze zgłębnikiem ;do żywienia za pomocą pompy; zgodne z oferowanymi opakowaniami diet oraz z pompą Flocare 800. szt. 800 16 Zestaw do przetaczania diety dojelitowej metodą ciągłego wlewu kroplowego, wolny od DEHP, służący do połączenia opakowania- worka ze zgłębnikiem ;do żywienia metodą grawitacyjną;zgodne z oferowanymi opakowaniami diet. szt. 1000 Razem Uwaga! 0,00 0

1. Zamawiający wymaga próbki oferowanego produktu -1szt. z każdej pozycji. 2. Zamawiający wymaga dołączenia katalogów do oferty i kart charakterystyki. Uwaga:w przypadku nie stosowania u danego Wykonawcy numeru katalogowego należy zaznaczyć to w formularzu cenowym zapisem np.: "nie stosuje". Brak wypełnienia kolumny "Nazwa handlowa oferowanego produktu, producent / nr katalogowy/ kraj pochodzenia" wymaganymi informacjami spowoduje odrzucenie ofert y na pdostawie art. 89 ust. 1 pkt 2 Pz p.