Medycyna Pracy 2012;63(5):591 598 Instytut Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera w Łodzi http://medpr.imp.lodz.pl Andrzej Marcinkiewicz Wojciech Hanke PRACA ORYGINALNA OPIEKA PROFILAKTYCZNA NAD PRACUJĄCĄ CIĘŻARNĄ CZY ISTNIEJE POTRZEBA OKREŚLENIA ZASAD WSPÓŁPRACY MIĘDZY LEKARZEM MEDYCYNY PRACY A GINEKOLOGIEM-POŁOŻNIKIEM? PREVENTIVE CARE OF PREGNANT EMPLOYEES. IS THERE A NEED TO SET RULES OF COOPERATION BETWEEN OCCUPATIONAL PHYSICIANS AND GYNECOLOGIST-OBSTETRICIANS? Instytut Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera / Nofer Institute of Occupational Medicine, Łódź, Poland Zakład Epidemiologii Środowiskowej / Department of Environmental Epidemiology Streszczenie Wstęp: Od 2008 r. opieka położnicza z powodu stanów związanych głównie z ciążą stanowi najczęstszą przyczynę absencji chorobowej. Jedną z postulowanych przyczyn częstego korzystania ze zwolnień lekarskich przez ciężarne jest obawa przed potencjalnie szkodliwymi czynnikami i uciążliwościami występującymi na stanowisku pracy. Wśród przyczyn opisanego wzrostu absencji chorobowej u ciężarnych wymienia się także zbyt małe zaangażowanie służby medycyny pracy, na którą polskie prawo nakłada obowiązek określonych działań w zakresie ochrony zdrowia pracownicy w ciąży przed zagrożeniami dla jej zdrowia lub bezpieczeństwa, które występują w środowisku pracy. Materiał i metody: Wśród ginekologów-położników pracujących w łódzkich szpitalach przeprowadzono badanie ankietowe, pokazujące ich opinie na temat aktualnego stanu opieki profilaktycznej nad pracującą ciężarną. Wyniki: Ankietowani ginekolodzy uznali, że lekarze medycyny pracy nie realizują zadań w zakresie opieki profilaktycznej nad pracującymi ciężarnymi, a główny ciężar opieki nad nimi spoczywa na prowadzącym ciążę ginekologu. Przyznali, że na decyzję o wydaniu zaświadczenia o czasowej niezdolności do pracy, poza oceną stanu zdrowia ciężarnej, mają także narażenia i uciążliwości występujące na jej stanowisku pracy. Podkreślili brak wymiany informacji między prowadzącym ciążę ginekologiem a lekarzem medycyny pracy, który powinien pomóc w ocenie potencjalnego wpływu warunków pracy na stan zdrowia ciężarnej. Wnioski: Przeprowadzone badanie ankietowe potwierdziło, zauważaną także wśród ginekologów, potrzebę opracowania standardów medycznych dotyczących opieki profilaktycznej nad pracującą ciężarną, w tym określenia trybu i zasad współpracy między lekarzem medycyny pracy a ginekologiempołożnikiem. Med. Pr. 2012;63(5):591 598 Słowa kluczowe: absencja chorobowa, ciąża, służba medycyny pracy, opieka profilaktyczna Abstract Background: From 2008 the obstetric care for pregnancy-related conditions has been the most common cause of sickness absence. One of the postulated causes of frequent use of sick leaves by gravids is the fear of potential harmful and arduous factors in the workplace. An insufficient involvement of occupational health services in the implementation of actions aimed at protecting pregnant employees from risks to their health and safety in the work environment, imposed by Polish law, is also suggested. Materials and Methods: A survey on the current state of preventive care of pregnant employees was conducted among gynecologistsobstetricians working in the Lodz hospitals. They were asked to present their opinions in this regard. Results: In the opinion of the surveyed gynecologists occupational physicians do not implement their tasks involving preventive care of pregnant employees, and the main burden of care lies with their gynecologists. They admitted that the decision to certify that a pregnant employee is temporarily unable to work is determined not only by the health assessment of a pregnant employee, but also by exposures and loads occurring in her workplace. They emphasized the lack of direct contacts between gynecologists and occupational physicians who should share the information on the potential impact of working conditions on the pregnant employee s health. Conclusion: The survey confirmed the need, noticed also by gynecologists to elaborate standards of specific preventive care addressed to pregnant employees and to set the rules of cooperation between occupational physicians and gynecologist-obstetricians. Med Pr 2012;63(5):591 598 Key words: sickness absence, pregnancy, occupational health service Adres 1. autora: Zakład Epidemiologii Środowiskowej, Instytut Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera, ul. św. Teresy 8, 91-348 Łódź, e-mail: and.mar@interia.pl Nadesłano: 28 lipca 2012, zatwierdzono 6 września 2012 Praca przygotowana w ramach tematu badawczego nr IMP 10.8/2011 pt. Opieka profilaktyczna nad pracującą ciężarną rola lekarza służby medycyny pracy oraz ginekologa-położnika. Główny wykonawca: dr n. med. Andrzej Marcinkiewicz.
592 A. Marcinkiewicz, W. Hanke Nr 5 WSTĘP Ciąża, poród i połóg od 2008 r. stały się najczęstszymi przyczynami absencji chorobowej w Polsce. Jedną z postulowanych przyczyn częstego korzystania ze zwolnień lekarskich przez ciężarne jest obawa przed potencjalnie szkodliwymi czynnikami i uciążliwościami występującymi na stanowisku pracy. Główną rolę w sprawowaniu opieki zdrowotnej nad kobietą w ciąży pełni lekarz ginekolog, który często nie ma odpowiedniego rozeznania co do warunków pracy swoich pacjentek ani umiejętności oceny ryzyka powikłań ciąży wynikających z warunków pracy. Wiedza z zakresu zagrożeń związanych z wykonywaną w czasie trwania ciąży pracą zawodową oraz umiejętności identyfikowania tych zagrożeń i zapobiegania im jest domeną lekarzy medycyny pracy. Współdziałanie lekarzy tych dwóch specjalności (którego warunkiem jest skuteczna wzajemna wymiana informacji) powinno zagwarantować pełną opiekę medyczną nad ciężarną, która decyduje się kontynuować swoją pracę zawodową. W artykule zaprezentowano wyniki ankiety badającej opinie ginekologów dotyczące profilaktycznej opieki nad pracującą ciężarną oraz współpracy ze służbą medycyny pracy w tym zakresie. Absencja chorobowa ciężarnych Ciąża, poród i połóg od 2008 r. stały się najczęstszymi przyczynami absencji chorobowej z tytułu choroby własnej wśród wszystkich osób ubezpieczonych w Zakładzie Ubezpieczeń Zdrowotnych (ZUS). Dane ZUS-u wskazują, że od lat obserwuje się wzrost liczby ciąż, porodów i połogu jako przyczyn czasowej niezdolności do pracy. W latach 2006 2007 stanowiły one jeszcze drugi co do częstości po chorobach układu oddechowego powód wydawania zaświadczeń lekar- skich (odpowiednio: 15,1% i 15,8%), a w 2008 r. stały się już najczęstszą przyczyną (16,7%) absencji chorobowej (bez podziału na płeć) (1 3). W roku 2009 odnotowano dalszy wzrost (do 17,8%) liczby zwolnień lekarskich wydawanych z powodu ciąży, porodu i połogu (2,3). Ta tendencja potwierdziła się w 2010 r., w którym w porównaniu z poprzednim rokiem nastąpił wzrost o 7,3% liczby dni absencji chorobowej z powodu ciąży, porodu i połogu, mimo że jednocześnie o 5% spadła ogólna liczba dni absencji chorobowej (3,4). Analiza absencji chorobowej kobiet pokazuje, że ciąża, poród i połóg coraz częściej stawały się przyczyną absencji chorobowej: w 2007 dotyczyło ich 30,5% zwolnień lekarskich, w 2008 31,35%, w 2009 32,8%, a w 2010 34,35% (ryc. 1.) (1 4). Skalę orzekania o czasowej niezdolności do pracy z tytułu ciąży, porodu i połogu uwypukla analiza absencji chorobowej pod kątem wieku. W grupach wiekowych, w których kobiety najczęściej zachodzą w ciążę, odsetek związanej z tym absencji jest największy ponad 50% wśród 20-latek i ponad 40% wśród 30-latek (2 4). W strukturze absencji chorobowej odzwierciedla się także tendencja do zwiększania się średniego wieku rodzenia dziecka. Według danych Głównego Urzędu Statystycznego w grupie wiekowej 20 29 lat notowano spadek liczby urodzeń z 247 000 w 2008 r. do 242 069 w 2009 r. i 233 363 w 2010 r. oraz jednoczesny wzrost liczby urodzeń w grupie wiekowej 30 39 lat z 141 266 w 2008 r. do 149 542 w 2009 r. i 155 613 urodzeń w 2010 r. (5). Analogiczny spadek procentowego udziału absencji chorobowej z tytułu ciąży, porodu i połogu w grupie wiekowej 20 29 lat z 54,2% w 2008 r. do 53,7% w 2009 r. i 51,7% w 2010 r. oraz jednoczesny wzrost w grupie wiekowej 30 39 lat z 42,9% 2008 r. do 43,4% w 2009 r. i 45,31% w 2010 r. (tab. 1.) (2 4). Absencja chorobowa [dni] / Sickness absence [days] 140 000 000 120 000 000 100 000 000 80 000 000 60 000 000 40 000 000 20 000 000 0 67 398 100 29 652 200 75 296 000 34 400 800 78 934 900 38 534 100 2007 2008 2009 2010 Ryc. 1. Przyczyny absencji chorobowej kobiet w latach 2007 2011 (1 4) Fig. 1. The causes of sickness absence among women in the years 2007 2011 (1 4) 74 175 200 38 816 000 Rok / Year ciąża, poród i połóg / pregnancy labor and puerperium pozostałe przyczyny / other causes
Tabela 1. Absencja chorobowa kobiet z tytułu ciąży, porodu i połogu w zależności od wieku (1 4) Table 1. Sickness absence among women due to pregnancy, labor and puerperium by age (1 4) Rok Year Grupy chorobowe Group of sickness Absencja chorobowa (ogółem) [dni] Sickness absence (total) [days] n [%] 19 20 29 Absencja chorobowa kobiet w poszczególnych grupach wiekowych [dni] Sickness absence among women due to pregnancy, labor and puerperium by age [days] n [%] 30 39 40 49 50 59 60 64 lata / years old 65 nieustalony wiek undefined age 2007 ogółem / total [n] 97 050 300 813 100 (0,84) 28 194 500 (29,05) 28 703 200 (29,58) 20 893 200 (21,53) 17 192 700 (17,72) 840 300 (0,87) 288 600 (0,3) 124 700 (0,13) ciąża, poród i połóg / / pregnancy, labor and puerperium [n (%)] 29 652 200 209 400 (0,70) 16 631 700 (56,1) 12 155 600 (41,0) 595 100 (2,0) 60 400 (0,2) 2008 ogółem / total [n] 109 696 800 836 200 (0,76) 31 245 500 (28,48) 33 170 700 (30,24) 22 354 500 (20,38) 20 596 500 (18,78) 1 112 600 (1,01) 339 400 (0,31) 41 400 (0,04) ciąża, poród i połóg / / pregnancy, labor and puerperium [n (%)] 34 400 800 224 100 (0,65) 18 636 300 (54,2) 14 760 000 (42,9) 761 400 (2,1) 19 000 (0,1) 2009 ogółem / total [n] 117 469 000 1 010 600 (0,86) 33 974 600 (28,92) 36 148 100 (30,77) 22 531 300 (19,18) 22 163 000 (18,87) 1 261 700 (1,07) 370 100 (0,32) 9 600 (0,01) ciąża, poród i połóg / / pregnancy, labor and puerperium [n (%)] 38 534 100 290 100 (0,75) 20 697 300 (53,7) 16 724 700 (43,4) 816 900 (2,1) 5 100 (0,01) 2010 ogółem / total [n (%)] 112 991 200 922 800 (0,82) 31 732 100 (28,08) 35 775 200 (31,66) 20 399 400 (18,05) 22 230 900 (19,67) 1 493 600 (1,32) 428 600 (0,38) 8 600 (0,01) ciąża, poród i połóg / / pregnancy, labor and puerperium [n (%)] 38 816 000 260 300 (0,67) 20 077 700 (51,7) 17 588 100 (45,31) 885 200 (2,28) 4 700 (0,01)
594 A. Marcinkiewicz, W. Hanke Nr 5 Stan zdrowia związany głównie z ciążą i wynikająca z niego opieka położnicza obecnie stanowi także najczęstszą przyczynę absencji chorobowej analizowanej w podziale na jednostki chorobowe według klasyfikacji ZUS-u. Mimo że te zwolnienia lekarskie dotyczą tylko kobiet, ich liczba zdecydowanie przewyższa liczbę zwolnień z innych przyczyn, również w zestawieniu ogółem, bez podziału na płeć. W 2010 r. ciąża, poród i połóg były powodem 18,9% ogólnej liczby dni absencji chorobowej. Z kolei inną przyczyną czasowej niezdolności do pracy zarówno kobiet, jak i mężczyzn były w 15,8% urazy, zatrucia i inne określone skutki działania czynników zewnętrznych, w 13,2% choroby układu oddechowego, a w 12,4% choroby układu kostno-stawowego, mięśniowego i tkanki łącznej (4). Jeszcze wyraźniej analizowane zjawisko widać w strukturze absencji chorobowej kobiet. Stan zdrowia związany głównie z ciążą i wynikająca z niego opieka położnicza w 2010 roku stanowiła przyczynę 24,2% ogółu liczby dni absencji chorobowej, zaburzenia korzeni rdzeniowych i splotów nerwowych stanowiły tylko 5%, krwawienie we wczesnym okresie ciąży 4,3%, a ostre zakażenie górnych dróg oddechowych o umiejscowieniu mnogim lub nieokreślonym 3% przyczyn czasowej niezdolności do pracy (4). Rola służby medycyny pracy w opiece nad pracującą ciężarną Do wzrostu absencji chorobowej oprócz niezdolności do pracy wynikającej ze stanu zdrowia ciężarnej lub płodu może przyczyniać się wydawanie kobietom w ciąży lub połogu przez ginekologów-położników zwolnień lekarskich w celu ograniczenia potencjalnie szkodliwych czynników i uciążliwości występujących na stanowisku pracy. Ginekolog-położnik podejmując taką decyzję, powinien jednak wspierać się wiedzą lekarzy medycyny pracy. Na nich bowiem polskie prawo nakłada obowiązek podejmowania określonych działań w zakresie ochrony zdrowia pracownicy w ciąży przed zagrożeniami dla jej zdrowia lub bezpieczeństwa, które występują w środowisku pracy. Podstawowymi przepisami regulującymi warunki i bezpieczeństwo zatrudniania ciężarnych jest dział VIII pt. Uprawnienia pracowników związane z rodzicielstwem Ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (6) oraz wydane na jego mocy Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 10 września 1996 r. w sprawie wykazu prac szczególnie uciążliwych lub szkodliwych dla zdrowia kobiet (7). Bezpośrednie okre- ślenie powinności lekarza służby medycyny pracy wobec pracujących ciężarnych można znaleźć natomiast w art. 6.1 Ustawy z dnia 27 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy (8), zgodnie z którym służba medycyny pracy jest właściwa do realizowania zadań z zakresu: sprawowania profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracującymi, w szczególności przez monitorowanie stanu zdrowia osób pracujących zaliczanych do grup szczególnego ryzyka, a zwłaszcza osób wykonujących pracę w warunkach przekroczenia normatywów higienicznych, młodocianych, niepełnosprawnych oraz kobiet w wieku rozrodczym i ciężarnych (pkt 2g); inicjowania działań pracodawców na rzecz ochrony zdrowia pracowników i udzielania pomocy w ich realizacji, w szczególności w zakresie wdrażania zasad profilaktyki zdrowotnej u pracowników należących do grup szczególnego ryzyka (pkt 6b). W ww. ustawie znalazły się również zapisy, które nie mówią wprost o opiece nad ciężarnymi, ale które w świetle omawianych zagadnień bez wątpienia należy do niej odnieść, jak art. 1.3, zgodnie z którym w ramach kontroli zdrowia osoby pracujące powinny otrzymywać informacje i wskazania lekarskie dotyczące sposobów zapobiegania niekorzystnym zmianom w stanie zdrowia (8). W przypadku konieczności dostosowania stanowiska pracy lub przeniesienia ciężarnej na inne stanowisko sposób postępowania lekarza medycyny pracy określa wydane na podstawie art. 179, 7 Kodeksu pracy (6) Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 3 marca 2006 r. w sprawie sposobu i trybu wydawania zaświadczenia lekarskiego stwierdzającego przeciwwskazania zdrowotne do wykonywania dotychczasowej pracy przez pracownicę w ciąży lub karmiącą dziecko piersią (9) 1. Narzuca ono na lekarzy sprawujących profilaktyczną opiekę zdrowotną, niezwłocznie po otrzy- 1 Było ono poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (10), które w części wydanej na podstawie art. 179 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy utraciło moc z dniem 1 stycznia 2002 r. w związku z art. 7 ustawy z dnia 24 sierpnia 2001 r. o zmianie ustawy Kodeks pracy oraz o zmianie niektórych innych ustaw (9,10). Na mocy uchylonych zapisów lekarz sprawujący profilaktyczną opiekę zdrowotną po zgłoszeniu przez pracującą ciężarną niemożności wykonywania dotychczasowej pracy, zobowiązany był przeprowadzić badanie poza terminem wynikającym z częstotliwości wykonywania badań okresowych w oparciu o skierowanie wydane przez pracodawcę, a następnie orzec o możliwości wykonywania dotychczasowej pracy, wydając orzeczenie lekarskie w formie zaświadczenia według wzoru określonego w załączniku nr 3 do cytowanego rozporządzenia.
Nr 5 Opieka profilaktyczna nad pracującą ciężarną 595 maniu wiadomości o ciąży lub karmieniu piersią, wydanie na wniosek pracownicy, której te okoliczności dotyczą, jej pracodawcy albo z własnej inicjatywy zaświadczenia lekarskiego ze stwierdzeniem przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania dotychczasowej pracy przez pracownicę w ciąży lub karmiącą dziecko piersią. Uzasadniają one: przeniesienie pracownicy do innej pracy, a jeżeli jest to niemożliwe, zwolnienie jej na czas niezbędny z obowiązku świadczenia pracy, albo zmianę warunków pracy na dotychczas zajmowanym stanowisku pracy lub skrócenie czasu pracy lub przeniesienie pracownicy do innej pracy, a jeżeli to niemożliwe, zwolnienie jej na czas niezbędny z obowiązku świadczenia pracy (9). Zgodnie z art. 7.1.3 ustawy z dnia 27 czerwca 1997 r. służba medycyny pracy wykonując swoje zadania, powinna współdziałać z lekarzami udzielającymi pracującym świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej. W przypadku ciężarnych rozumienie tego zapisu należałoby rozszerzyć o lekarzy ginekologów-położników, na których spoczywa główny ciężar opieki zdrowotnej nad kobietą ciężarną. Jest to tym bardziej uzasadnione, że to pracownica ma obowiązek poinformowania pracodawcy o ciąży. Zgodnie z art. 185, 1 Kodeksu pracy (6) stan ciąży powinien być stwierdzony świadectwem lekarskim, które zwyczajowo wystawia prowadzący ciążę ginekolog-położnik. Z chwilą ujawnienia przez kobietę ciąży i przedstawienia świadectwa lekarskiego pracodawca powinien podjąć odpowiednie kroki: jeśli pracownica przed zajściem w ciążę wykonywała pracę generalnie dozwoloną dla kobiet, lecz zakazaną dla kobiet w ciąży i to bez względu na stopień narażenia na czynniki szkodliwe dla zdrowia lub niebezpieczne, pracodawca jest obowiązany przenieść pracownicę do innej pracy, a jeżeli jest to niemożliwe, zwolnić ją na czas niezbędny z obowiązku świadczenia pracy; jeśli pracownica zatrudniona była przy innej pracy niż którakolwiek z wymienionych w Rozporządzeniu Rady Ministrów z 10 września 1996 r. w sprawie wykazu prac szczególnie uciążliwych lub szkodliwych dla zdrowia kobiet (7) i przedstawi wystawione przez lekarza sprawującego opiekę profilaktyczną zaświadczenie lekarskie stwierdzające przeciwwskazanie do wykonywania przez nią dotychczasowej pracy, pracodawca jest zobowiązany, stosownie do treści przedstawionego zaświadczenia, dostosować warunki pracy do wymagań określonych w cytowanym rozporządzeniu lub tak ograniczyć czas pracy, aby wyeliminować zagrożenia dla zdrowia lub bezpieczeństwa pracownicy; jeżeli dostosowanie warunków pracy na dotychczasowym stanowisku pracy lub skrócenie czasu pracy jest niemożliwe lub niecelowe, pracodawca jest obowiązany przenieść pracownicę do innej pracy, a w razie braku takiej możliwości zwolnić pracownicę na czas niezbędny z obowiązku świadczenia pracy. MATERIAŁ I METODY W ramach niniejszego badania specjaliści z zakresu ginekologii i położnictwa otrzymali do wypełnienia ankietę pt. Opieka profilaktyczna nad pracującą ciężarną. Badanie ankietowe przeprowadzono w 5 łódzkich szpitalach, w których pracuje w sumie 159 ginekologów-położników. Ankieta została podzielona na trzy części. W pierwszej ginekolodzy wyrażali swoje opinie na temat opieki profilaktycznej nad pracującą ciężarną, odpowiadając na pytania: czy istnieje potrzeba opracowania standardów medycznych dotyczących opieki profilaktycznej nad pracującą ciężarną, w tym trybu i zasad współpracy między lekarzem medycyny pracy a ginekologiempołożnikiem, czy lekarze medycyny pracy sprawują profilaktyczną opiekę zdrowotną nad pracującymi ciężarnymi, w szczególności przez monitorowanie ich stanu zdrowia lub przez inicjowanie działań pracodawców na rzecz ich ochrony zdrowia (np. poprzez wdrażanie zasad profilaktyki zdrowotnej), a jeśli nie, co jest prawdopodobną przyczyną braku realizacji zadań wobec pracujących ciężarnych przez lekarzy medycyny pracy, czy pracujące ciężarne otrzymują informacje i wskazania lekarskie dotyczące sposobów zapobiegania niekorzystnym zmianom w stanie zdrowia w związku z wykonywaną pracą, kto jest źródłem informacji dla pracujących ciężarnych dotyczących sposobów zapobiegania niekorzystnym zmianom w stanie zdrowia w związku z wykonywaną pracą, jakie są najczęstsze przyczyny absencji kobiet ciężarnych w pracy, czy zwolnienia lekarskie ciężarnych poza oceną stanu zdrowia mają także związek z warunkami/narażeniami/uciążliwościami występującymi na stanowisku pracy?
596 A. Marcinkiewicz, W. Hanke Nr 5 Część drugą ankiety poświęcono dotychczasowym doświadczeniom ginekologów dotyczącym opieki profilaktycznej nad pracującą ciężarną: kto wnioskuje o wydanie zaświadczenia lekarskiego stwierdzającego przeciwwskazania zdrowotne do wykonywania dotychczasowej pracy przez pracownicę w ciąży lub karmiącą dziecko piersią, czy pracująca ciężarna, powracając do pracy jeszcze w czasie ciąży po zakończeniu zwolnienia lekarskiego, otrzymuje od ankietowanego ginekologa zaświadczenie o zdolności do pracy, a jeśli tak, to na czyją prośbę, czy przed decyzją o wydaniu zwolnienia lekarskiego ankietowany ginekolog konsultuje się w sprawie rodzaju narażeń/uciążliwości występujących na stanowisku pracy ciężarnej, czy ciężarne oczekują zwolnienia lekarskiego tylko z powodu warunków pracy, czy ankietowany ginekolog spotkał się z inicjatywą lekarza medycyny pracy dotyczącą nawiązania współpracy i wymiany informacji o stanie zdrowia oraz warunkach, w jakich pracują ciężarne? W części trzeciej, w pytaniu otwartym poproszono respondentów o wyrażenie opinii dotyczącej modelowej formy opieki profilaktycznej nad pracującą ciężarną, w tym o możliwych sposobach/warunkach poprawy dotychczasowej sytuacji w tym zakresie. WYNIKI I OMÓWIENIE Na ankietę odpowiedziało w sumie 90 ginekologów- -położników. Zdecydowana większość respondentów (93%) wskazała potrzebę opracowania standardów medycznych dotyczących opieki profilaktycznej nad pracującą ciężarną, w tym trybu i zasad współpracy między lekarzem medycyny pracy a ginekologiem-położnikiem. W oparciu o swoje dotychczasowe doświadczenia lekarze ginekolodzy sceptycznie ocenili rolę służby medycyny pracy w opiece nad pracującą ciężarną. Ponad 65% z nich miało wątpliwości co do realizacji zadań narzuconych przez przepisy na lekarzy medycyny pracy, w tym monitorowania stanu zdrowia ciężarnych lub inicjowania działań pracodawców na rzecz ochrony zdrowia pracujących ciężarnych, np. poprzez wdrażanie zasad profilaktyki zdrowotnej. Jako przyczyny braku realizacji tych zadań ginekolodzy wymieniali najczęściej: brak zainteresowania opieką profilaktyczną wobec pracujących ciężarnych w miejscu pracy przez pracodawcę i służby BHP 42%, brak odpowiednich przepisów regulujących postępowanie lekarzy sprawujących opiekę profilaktyczną wobec pracujących ciężarnych 25%, brak zgłaszania lekarzowi służby medycyny pracy informacji o ciąży kontynuującej pracę ciężarnej 20%, brak odpowiednich przepisów regulujących postępowanie pracodawców wobec pracujących ciężarnych 14%, brak takiej potrzeby wynikający z korzystania przez kobiety ze zwolnienia lekarskiego bezpośrednio po uzyskaniu informacji o ciąży 13%, brak zainteresowania opieką profilaktyczną wobec pracujących ciężarnych w miejscu pracy przez samą ciężarną 12%. Ankietowani ginekolodzy uznali, że pracujące ciężarne w większości przypadków (54% odpowiedzi) bądź sporadycznie (25% odpowiedzi) otrzymują informacje i wskazania lekarskie dotyczące sposobów zapobiegania niekorzystnym zmianom w stanie zdrowia w związku z wykonywaną pracą. Jako główne źródło informacji z tego zakresu wskazali samych ginekologów-położników (84% odpowiedzi). Z tego 27 (30%) ankietowanych wskazało dodatkowo na niepodważalną rolę informacji uzyskiwanych od współpracowników i z Internetu. Jedynie 9 (10%) ankietowanych jako źródło informacji dla ciężarnych o sposobach zapobiegania niekorzystnym zmianom w stanie zdrowia w związku z wykonywaną pracą wskazało lekarzy medycyny pracy. Przy tym jedynie w 4 przypadkach (> 4%) uznano to za efekt współpracy między prowadzącym ciążę ginekologiem a lekarzem medycyny pracy w oparciu o wzajemnie przekazywane informacje o stanie zdrowia pacjentki. Jako najczęstsze przyczyny absencji kobiet ciężarnych w pracy ginekolodzy wymieniali: ciążę zagrażająca 71%, chęć ograniczenia ryzyka powikłań związanych z narażeniami na stanowisku pracy 64%, chęć uniknięcia zakażeń związanych z wykonywanym zawodem 21%, inne problemy zdrowotne, związane głównie z ciążą 19%. Warto zwrócić przy tym uwagę, że chęć uniknięcia zakażeń związanych z wykonywanym zawodem w większym stopniu należy wiązać z warunkami pracy niż z samym stanem ciąży, a chęć ograniczenia ryzyka powikłań też powinna uwzględniać rzeczywistą ocenę zagrożeń występujących w miejscu pracy. Potwierdzeniem, że przy podejmowaniu decyzji o możliwości kontynuowania przez ciężarną pracy
Nr 5 Opieka profilaktyczna nad pracującą ciężarną 597 uwzględnia się charakter tej pracy, są odpowiedzi ginekologów. Na pytanie, czy zwolnienia lekarskie ciężarnych, poza oceną stanu zdrowia, mają także związek z warunkami, narażeniami i uciążliwościami występującymi na stanowisku pracy zdecydowanie tak odpowiedziało 37% ankietowanych, tak, w większości przypadków 34%, a tak, ale tylko w sporadycznych przypadkach wpływ na lekarskie zwolnienie z pracy mają warunki szkodliwe stanowiska pracy 23%. Z kolei według tylko 8% respondentów wyjątkowo rzadko lub wcale decydujący wpływ na lekarskie zwolnienie z pracy mają szkodliwe warunki stanowiska pracy, a o zwolnieniu decyduje tylko stan zdrowia ciężarnych. Ponadto według aż 40 ankietowanych ginekologów (44% wszystkich odpowiedzi) ciężarne często oczekują zwolnienia lekarskiego tylko z powodu warunków pracy. Dla porównania według 48 (53%) ankietowanych takie oczekiwania miały miejsce w sporadycznych przypadkach czy wyjątkowo rzadko, a tylko dwóch zdecydowanie zaprzeczyło takim oczekiwaniom. Odpowiedzi na kolejne pytania potwierdzają hipotezę braku wymiany informacji między prowadzącym ciążę ginekologiem a lekarzem medycyny pracy, który powinien pomóc w ocenie potencjalnego wpływu warunków pracy na stan zdrowia ciężarnej. Konsultowanie się w sprawie rodzaju narażeń i uciążliwości występujących na stanowisku pracy ciężarnej przed wydaniem zwolnienia lekarskiego w większości przypadków zadeklarowało 13 (14%) ginekologów, tylko wtedy, gdy ciężarna chce kontynuować pracę 8 (9%), a 10 (11%) tylko kiedy ciężarna oczekuje zwolnienia jedynie z powodu warunków swojej pracy. Najczęściej padały jednak odpowiedzi negatywne ponad 43% ginekologów nie konsultuje się z lekarzem medycyny pracy wcale lub wyjątkowo rzadko, a kolejne 22% nawet nie widziało dotychczas takiej potrzeby. Ginekolodzy nie spotkali się też z inicjatywą lekarza medycyny pracy dotyczącą nawiązania współpracy i wymiany informacji o stanie zdrowia oraz warunkach pracy pracujących ciężarnych (96% odpowiedzi). Jedynie 2 osoby wskazały, że w kilku przypadkach pracujących ciężarnych otrzymały informację o warunkach pracy ciężarnej, ale zawsze od tego samego lekarza medycyny pracy. Odpowiedzi na pytania zawarte w ankiecie sugerują jednostronny przepływ informacji o stanie zdrowia pacjentki od prowadzącego ciążę ginekologa do lekarza sprawującego profilaktyczną opiekę zdrowotną nad pracownikami i to tylko wtedy, gdy kobieta po długotrwałym zwolnieniu lekarskim jeszcze w czasie trwania ciąży wraca do pracy. W takiej sytuacji wystawianie zaświadczenia o ciąży lub zawierającego informację o zakończeniu leczenia czy o braku przeciwwskazań ginekologicznych do podjęcia pracy zawodowej zadeklarowało 57 (63%) ankietowanych ginekologów, wystawianie go sporadycznie 11 (12%) z nich, a 23 (26%) wyjątkowo rzadko lub w ogóle. Przy tym zaświadczenie o zakończeniu leczenia i możliwości powrotu do pracy lekarze wystawiają przede wszystkim na prośbę ciężarnej (65 odpowiedzi, 72%). Wystawianie tego typu zaświadczeń w każdym przypadku zadeklarowało 13 (14%) ginekologów, a 6 (7%) dopiero po wyraźnym żądaniu lekarza medycyny pracy przeprowadzającego badanie kontrolne przed dopuszczeniem do pracy. W tym miejscu należy zauważyć, że oprócz samego przekazania informacji przez ginekologa prowadzącego ciążę równie ważna jest treść tej informacji. Istotne jest, czy zawiera ona tylko lakoniczne stwierdzenie o zakończeniu leczenia i możliwości powrotu do pracy, czy także dodatkowe uwagi, dotyczące np. przyczyn zwolnienia lekarskiego bądź inne, które mogą okazać się szczególnie cenne przy dostosowaniu stanowiska dla powracającej do pracy ciężarnej. WNIOSKI Obserwowany od kilku lat stały wzrost absencji chorobowej z tytułu ciąży, porodu i połogu, poparty opiniami ginekologów o znaczącej roli charakteru pracy wykonywanej przez kobietę ciężarną przy podejmowaniu decyzji o udzieleniu jej zwolnienia lekarskiego, wskazuje potrzebę wypracowania nowego modelu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad aktywną zawodowo ciężarną, który zapewni optymalne zabezpieczenie jej i płodu. Istotną rolę w opiece profilaktycznej nad kontynuującymi pracę kobietami w ciąży, które nie korzystają ze zwolnienia lekarskiego, powinni odgrywać lekarze medycyny pracy. Dzięki odpowiedniemu przygotowaniu merytorycznemu mają oni nie tylko określać sytuacje, w których konieczne jest odsunięcie od wykonywanej pracy kobiety w ciąży, ale również pomóc pracodawcy w dostosowaniu warunków pracy do jej możliwości. Tym bardziej, że uzasadniają to przepisy Kodeksu pracy i ustawy o służbie medycyny pracy oraz wydanych do nich aktów wykonawczych. Przeprowadzone badanie ankietowe potwierdziło, zauważaną także wśród ginekologów, potrzebę opracowania standardów medycznych dotyczących opieki profilaktycznej nad pracującą ciężarną, w tym trybu i zasad współpracy między lekarzem medycyny pracy a ginekologiem-położnikiem.
598 A. Marcinkiewicz, W. Hanke Nr 5 Podniesienie świadomości lekarzy służby medycyny pracy oraz ginekologów-położników w zakresie zawodowych i środowiskowych zagrożeń zdrowia kobiety w ciąży, które mogą być następstwem złożonego narażenia na czynniki szkodliwe i uciążliwe występujące na stanowisku pracy, powinno poprawić skuteczność opieki profilaktycznej nad pracującą ciężarną. To z kolei powinno wpłynąć na zmniejszenie się odsetka kobiet, które w trosce o stan ciąży niejednokrotnie bez uzasadnionej przyczyny korzystają ze zwolnienia lekarskiego. Służyć temu powinno opracowanie standardów postępowania organizacyjno-medycznego (w tym trybu i zasad współpracy między lekarzem służby medycyny pracy a ginekologiem-położnikiem) oraz strony internetowej poświęconej profilaktycznej opiece zdrowotnej nad pracującą ciężarną, adresowanej do lekarzy służby medycyny pracy oraz specjalistów ginekologii i położnictwa. W niniejszym artykule poruszono jedynie medyczny aspekt profilaktycznej opieki zdrowotnej, dotyczący współdziałania i wymiany informacji między lekarzem medycyny pracy a ginekologiem. Nie brano pod uwagę natomiast higienicznego aspektu profilaktycznej opieki zdrowotnej, który obejmuje również współpracę z pracodawcą oraz służbami bhp w kierunku kształtowania właściwych warunków pracy. Należy pamiętać, że dopiero konsekwentnie realizowana kompleksowa opieka profilaktyczna, oparta na wymianie informacji i współdziałaniu wszystkich głównych uczestników systemu (pracodawcy, służb bhp, lekarza medycyny pracy, ginekologa i samej ciężarnej), powinna dać kobiecie w ciąży poczucie większego bezpieczeństwa w pracy. W dłuższej perspektywie efektem tego może być zmniejszenie absencji chorobowej, która wynika nie tyle ze stanu samej ciąży, ile z obawy przed niekorzystnym wpływem pracy na stan ciąży. PIŚMIENNICTWO 1. Zakład Ubezpieczeń Społecznych: Departament Statystyki. Absencja chorobowa w 2007 roku [cytowany 9 czerwca 2012]. ZUS, Warszawa 2008. Adres: http://www.zus.pl/files/absencja2007.pdf 2. Zakład Ubezpieczeń Społecznych: Departament Statystyki. Absencja chorobowa w 2008 roku [cytowany 9 czerwca 2012]. ZUS, Warszawa 2009. Adres: http://www.zus.pl/ files/absencja2008.pdf 3. Zakład Ubezpieczeń Społecznych: Departament Statystyki. Absencja chorobowa w 2009 roku [cytowany 9 czerwca 2012]. ZUS, Warszawa 2010. Adres: http://www.zus.pl/ files/absencja2009.pdf 4. Zakład Ubezpieczeń Społecznych: Departament Statystyki i Prognoz Aktuarialnych. Absencja chorobowa w 2010 roku [cytowany 9 czerwca 2012]. ZUS, Warszawa 2011. Adres: http://www.zus.pl/files/absencja2010.pdf 5. Główny Urząd Statystyczny: Baza Demografia. Tablice predefiniowane wyniki badań bieżących [cytowany 9 czerwca 2012]. Adres: http://demografia.stat.gov.pl/ BazaDemografia/Tables.aspx 6. Ustawa z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy. DzU z 1998 r. nr 21, poz. 94 z późn. zm. 7. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 10 września 1996 r. w sprawie wykazu prac szczególnie uciążliwych lub szkodliwych dla zdrowia kobiet. DzU z 1996 r. nr 114, poz. 545 8. Ustawa z dnia 27 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy. DzU z 2004 r. nr 125, poz. 1317 z późn. zm. 9. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 3 marca 2006 r. w sprawie sposobu i trybu wydawania zaświadczenia lekarskiego stwierdzającego przeciwwskazania zdrowotne do wykonywania dotychczasowej pracy przez pracownicę w ciąży lub karmiącą dziecko piersią. DzU z 2006 r. nr 42, poz. 292 10. Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzenia badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy. DzU z 1996 r. nr 69, poz. 332 z późn. zm. 11. Ustawa z dnia 24 sierpnia 2001 r. o zmianie ustawy Kodeks pracy oraz o zmianie niektórych innych ustaw. DzU z 2001 r. nr 128, poz. 1405 oraz DzU z 2002 r. nr 25, poz. 253