Mała architektura, duża sprawa. Wniosek do programu Mała architektura, duża sprawa

Podobne dokumenty
Mała architektura, duża sprawa

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY

WNIOSEK KONKURSOWY. Data złożenia Wniosku (wypełnia Włodawski Dom Kultury) ... (tytuł projektu) okres realizacji od... do...

WNIOSEK O RELIZACJĘ INICJATYWY SPOŁECZNO-KULTURALNEJ

Fundacja Fundusz Grantowy dla Płocka

Wniosek o realizację zadania publicznego w trybie inicjatywy lokalnej

WERSJA ROBOCZA - OFERTA NIEZŁOŻONA Część I: Dane Wnioskodawcy

RAMOWY WZÓR WNIOSKU O MIKRODOTACJĘ Grant na lepszy start INFORMACJE PODSTAWOWE NA TEMAT WNIOSKU

Sprawozdanie końcowe

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA w Konkursie grantowym dla osób indywidualnych oraz grup nieformalnych

WNIOSEK O RELIZACJĘ INICJATYWY SPOŁECZNO-KULTURALNEJ

Załącznik nr 1 do Procedury wyboru i oceny grantobiorców Stowarzyszenia Lokalna Grupa Działania Płaskowyż Dobrej Ziemi WNIOSEK O POWIERZENIE GRANTU

WERSJA ROBOCZA - OFERTA NIEZŁOŻONA Część I: Dane Wnioskodawcy

Wzór wniosku o realizację zadania publicznego w trybie inicjatywy lokalnej

WNIOSEK NA DZIAŁANIA AKTYWIZUJĄCE

WNIOSEK DO KONKURSU Małe Granty Sołeckie Marszałka Województwa Warmińsko-Mazurskiego w 2018 roku

RAMOWY WZÓR WNIOSKU O MIKRODOTACJĘ Grant na lepszy start INFORMACJE PODSTAWOWE NA TEMAT WNIOSKU

WNIOSEK DO KONKURSU Program mikrograntów na realizację zadań z zakresu inicjatyw lokalnych Sokolniki 2017

Międzysektorowa współpraca czyli wspólnota samorządowa w innym wymiarze KRS. 11. Dane kontaktowe wnioskodawcy 1. ulica/ nr budynku/ lokalu: 5. tel.

ZARZĄDZENIE NR 54 BURMISTRZA MIROSŁAWCA. z dnia 9 czerwca 2015 r.

WERSJA ROBOCZA - OFERTA NIEZŁOŻONA

KRYTERIA MERYTORYCZNE

Program Powiatu Gostyńskiego realizowany przez Stowarzyszenie Dziecko. WNIOSEK O DOTACJĘ W KONKURSIE: Program Grantów Społecznych.

RAMOWY WZÓR WNIOSKU O MIKRODOTACJĘ Grant na lepszy start INFORMACJE PODSTAWOWE NA TEMAT WNIOSKU

2. Osoby uprawnione do reprezentacji Projektodawcy i zaciągania zobowiązań finansowych

REGULAMIN BUDŻETU OBYWATELSKIEGO MIASTA CHEŁMNA

Lokalna Grupa Działania Gryflandia ul. Koszarowa 4, Gryfice WNIOSEK. o rozliczenie grantu

WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU ZAWIERAJĄCY SPRAWOZDANIE

I. INFORMACJE DOTYCZĄCE LOKALNJEJ GRUPY DZIAŁANIA (wypełnia LGD) 1.2 Nazwa LGD. 2.1 Województwo 2.2 Powiat 2.3 Gmina

ZAKTUALIZOWANY KOSZTORYS. Miasto Konin

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru B Programu wyrównywania różnic między regionami III

Regulamin programu grantowego pn. INICJATYWY Carlsberg Polska ZAŁĄCZNIK NR 1

MIKRODOTACJE PO FIO. Warmia Mazury Lokalnie 2 - spotkanie informacyjne. Małdyty, 30 marca 2017 roku

PROJEKT UCHWAŁY TRYB I SZCZEGÓŁOWE KRYTERIA OCENY WNIOSKÓW O REALIZACJĘ ZADANIA PUBLICZNEGO W RAMACH INICJATYWY LOKALNEJ POSTANOWIENIA OGÓLNE

Regulamin Budżetu Obywatelskiego Gminy Miejskiej Starogard Gdański. Rozdział 1. Postanowienia ogólne

Zaktualizowana kalkulacja kosztów do oferty z dnia.. na realizację zadania publicznego pn.:

Wniosek Dolnośląskie Małe Granty

WNIOSEK O MIKROWSPARCIE W RAMACH PROGRAMU ANIMACJI SPOŁECZNEJ

WERSJA ROBOCZA - OFERTA NIEZŁOŻONA

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru B Programu wyrównywania różnic między regionami III

WNIOSEK ZGŁOSZENIOWY DO KONKURSU NA MAŁE GRANTY

2 Przewidywany koszt

WNIOSEK NA DZIAŁANIA AKTYWIZUJĄCE w ramach partnerstwa z Lokalną Grupą Działania -,, Powiatu Świdwińskiego

Program Powiatu Gostyńskiego realizowany przez Stowarzyszenie Dziecko. WNIOSEK O DOTACJĘ W KONKURSIE: Program Grantów Społecznych.

MIĘDZY NAMI SĄSIADAMI

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru B Programu wyrównywania różnic między regionami III

SPRAWOZDANIE CZĄSTKOWE Z REALIZACJI UMOWY O POWIERZENIE GRANTU

UCHWAŁA NR XIII/163/12 RADY MIEJSKIEJ W NAMYSŁOWIE. z dnia 26 kwietnia 2012 r.

Instrukcja wypełniania formularzy wniosku o Mikrodotację w konkursie Podlaski Pozarządowy Fundusz Mikrodotacji Krok po kroku.

WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru B Programu wyrównywania różnic między regionami III

telefon: strona www: nazwa banku: nr rachunku bankowego:

Formularz zgłoszeniowy do konkursu Aktywne Sołectwo

AKTUALIZACJA HARMONOGRAMU I KOSZTORYSU REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

Wniosek Dolnośląskie Małe Granty

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru B Programu wyrównywania różnic między regionami III

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru B Programu wyrównywania różnic między regionami III

FORMULARZ WNIOSKU INICJATYWA LOKALNA ZADANIE INWESTYCYJNE LUB REMONTOWE Potwierdzenie wpływu wniosku wraz z oznaczeniem

WNIOSEK O UDZIELENIE W ROKU.. DOTACJI CELOWEJ NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU

Wniosek o realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej

Formularz zgłoszeniowy projektu do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok )

Tryb oceny wniosków o realizację zadań publicznych w ramach inicjatywy lokalnej

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru E Programu wyrównywania różnic między regionami III

FORMULARZ WNIOSKU O DOFINANSOWANIE W KONKURSIE FUNDUSZU INICJATYW OBYWATELSKICH MIKRODOTACJE-MAŁE INICJATYWY LOKALNE

Pięknieje wielkopolska wieś. Poznań, 2010 roku

Część I. Dane wnioskodawcy 1. Wnioskodawca, pełna nazwa, forma prawna (jeśli posiada), adres

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XVI/214/11 RADY MIEJSKIEJ W SŁUPSKU. z dnia 30 listopada 2011 r.

WNIOSEK o udzielenie bonu społecznego

2. Osoby uprawnione do reprezentacji Projektodawcy i zaciągania zobowiązań finansowych

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru B Programu wyrównywania różnic między regionami III

Zarządzenie Nr 75/265/15 Prezydenta Miasta Koszalina z dnia 29 kwietnia 2015 roku

Polska Fundacja Dzieci i Młodzieży (administrator programu)

FORMULARZ OFERTY REGRANTING (TURYSTYKA I REKREACJA) 2018

WNIOSEK Program sportowy pt. Wybieram sport skreślam nudę. Instrukcja

Wojewódzki Urząd Pracy w Białymstoku. Regionalny Program Operacyjny Województwa Podlaskiego na lata

WNIOSEK. Gmina Paszowice I. WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA.

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru B Programu wyrównywania różnic między regionami III

UCHWAŁA NR XV/140/2015 RADY GMINY KLESZCZÓW. z dnia 9 grudnia 2015 r.

Gmina Miasto Golub-Dobrzyń

Wersja: numer kolejny wersji/rok/działanie. ... Potwierdzenie przyjęcia przez LGD (wypełnia LGD) (wypełnia LGD) 1.2. Numer identyfikacyjny LGD

ZARZĄDZENIE NR - 4/2013

WNIOSEK O DOTACJĘ W KONKURSIE GRANTOWYM AKTYWNA BIBLIOTEKA PROGRAMU ROZWOJU BIBLIOTEK 2012

Formularz zgłoszeniowy do projektu budżetu obywatelskiego 2018 w Gdańsku

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY W RAMACH GMINNEGO PROGRAMU GRANTOWEGO

UCHWAŁA NR XI/79/2011 RADY POWIATU STAROGARDZKIEGO. z dnia 25 listopada 2011 r.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY W RAMACH KONKURSU ECO-LOKALNIE II NA LOKALNE INICJATYWY EKOLOGICZNE REALIZOWANEGO PRZEZ CENTRUM ROZWOJU LOKALNEGO

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru C Programu wyrównywania różnic między regionami III

WNIOSEK O UDZIELENIE W ROKU.. DOTACJI CELOWEJ NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU

WNIOSEK APLIKACYJNY WERSJA POGLĄDOWA

Wniosek o dofinansowanie zadnia z zakresu sportu.... (rodzaj zadania)

WZÓR WNIOSKU O DOTACJĘ NA MIKRODZIAŁANIE W RAMACH ŁÓDŹ METAMORFOZY

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU MŁODZIEŻOWEGO

Data wpływu wniosku A. DANE WNIOSKODAWCY. A.1. Osoba fizyczna Imię i nazwisko. Miejsce zamieszkania PESEL NIP. Tytuł prawny do zabytku

Formularz projektu. Szczecińskiego Budżetu Obywatelskiego 2020

KARTA PROJEKTU SUBREGIONALNEGO W RAMACH RPO WM

WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

WZÓR SPRAWOZDANIA Z REALIZACJI ZADANIA W RAMACH PROJEKTU KIERUNEK FIO

Transkrypt:

Data i godzina przyjęcia Numer wniosku A. Wnioskodawca Wniosek do programu Mała architektura, duża sprawa A.1 Nazwa wnioskodawcy A.2 Nazwa grupy nieformalnej, rady sołeckiej 1 A.3 Adres wnioskodawcy A.4 Telefon A.5 Fax A.6 Adres strony internetowej A.8 Gmina A.7 E-mail A.9 Rodzaj organizacji Organizacja pozarządowa Parafia, organizacja katolicka Grupa nieformalna, rada sołecka A.10 Osoba odpowiedzialna za realizację zadania i kontakt z operatorem programu Imię i nazwisko Telefon i e- mail Imię i nazwisko Imię i nazwisko Imię i nazwisko A.12 Wnioskowana wartość darowizny A.11 Osoby uprawnione do zaciągania zobowiązań Telefon Telefon Telefon A.13 Terminy realizacji 1 Jeśli dotyczy grupy nieformalnej lub rady sołeckiej w imieniu której występuję podmiot posiadający osobowość prawną. Strona 1 z 6

B. Projekt opis merytoryczny B.1 Tytuł wniosku: B.2 Czy jest pisemna zgoda właściciela działki/obiektu, na którym będzie realizowane zadanie? B.3 Czy zadanie jest realizowane na działce/obiekcie, której właścicielem jest osoba fizyczna? B.4 Czy jest umowa z właścicielem działki/obiektu, określająca zasady i cele użytkowania na okres przyszłych 5 lat? 2 B.5 Opisz miejsce realizacji zadania (gmina, miejscowość, szczegółowa lokalizacja) B.6 Uzasadnij dlaczego realizacja projektu jest niezbędna dla społeczności. Opisz po co jest planowane i realizowane zadanie, komu będzie służyć i dlaczego dla tej grupy ludzi jest to ważne zadanie. Określ szacunkową grupę ludzi, którzy będą korzystać z wykonanego elementu architektonicznego. B.7 Cele projektu Opisz co chcecie osiągnąć poprzez realizację projektu. Opisz realne cele do osiągnięcia z podziałem w trakcie realizacji 2 Dotyczy właścicieli nieruchomości będących osobami fizycznymi. Strona 2 z 6

B.8 Czy projekt zakłada zaangażowanie mieszkańców? B.9 W jaki sposób mieszkańcy zostaną zaangażowani do realizacji projektu? B.10 Opis realizacji zadania Opisz krok po kroku działania związane z projektem, uporządkowane w kolejności od momentu uruchomienia projektu do jego zakończenia. Opisz jakimi metodami będzie realizowany projekt oraz kto będzie zaangażowany w jego realizację. Określ jakie i skąd będą inne materiały niezbędne do realizacji projektu. Opisz działania z podziałem na aspekty społeczne i techniczne. Strona 3 z 6

B.11 Czy projekt będzie realizowany w ramach Programu Szlak Odry? B.12 Czy projekt będzie realizowany w ramach Programu Ekomuzea? B.13 Opisz w jaki sposób projekt będzie powiązany z programem Szlak Odry lub Ekomuzea. 3 B.14 Czy podobne działanie było realizowane w miejscu lub społeczności objętej projektem? B.15 Opisz zrealizowane działanie. B.16 Czy projekt koncentruje się na celu priorytetowym programu czyli wsparciu inicjatywy i działań skierowanych do dzieci i młodzieży w obszarze organizacji czasu wolnego w miejscu zamieszkania. 3 Dotyczy jeśli w punkcie B.10 lub B 11 został o zaznaczone. Strona 4 z 6

B.17 Opisz zgodność z celem priorytetowym programu. B.18 Wykonawca/ów robót budowlanych. Opisz doświadczenie wykonawcy/ów technicznego. Określ, czy takimi zadaniami zajmuje się na co dzień, czy okazjonalnie. W opisie doświadczenia określ zadania, które już zrealizował. C. Kosztorys Lp. Rodzaj kosztu Jednostka miary (np. szt, kg, m, roboczogodzina...) Wartość jednostkowa Ilość jednostek Suma I. KOSZTY MATERIAŁÓW O KTÓRE WNIOSKUJEMY W tym bloku należy wpisać tylko koszty z Cennika produktów firmy Röben Polska Sp. z o.o. i Wspólnicy Sp. k. załącznik nr 7 regulaminu programu grantowego. I.1 I.2 I.3 I.4 I.5 I.6 I. Wnioskowana wartość grantu - RAZEM BLOK I Nie mniej niż 3000 zł i nie więcej niż 5000 zł II. INNE PRZEWIDYWANE KOSZTY KTÓRE ZAPEWNIMY ZE SWOJEJ STRONY W bloku należy wpisać koszty, które zapewni wnioskodawca (np. koszt pracy wolontariuszy, koszty innych niezbędnych materiałów budowlanych) II.1 Strona 5 z 6

II.2 II.3 II.4 II.5 II.6 II.7 II.8 II.9 II Wkład własny do projektu - RAZEM BLOK II CAŁKOWITY KOSZT PROJEKTU D. Złożenie wniosku Data i miejsce wypełnienia wniosku Podpisy i pieczęć wnioskodawcy Wyrażam zgodę na realizację wyżej opisanego zadania. Zobowiązuję się do udostępnienia nieruchomości i przedmiotu realizacji projektu na okres 5 lat na cele publiczne. Podpisy i pieczęć właściciela nieruchomości związanej z projektem. Załączniki obowiązkowe: 1. Graficzne lub techniczne przedstawienie projektu. Dla projektów nowych: wizualizacja drukowana/elektroniczna, projekt techniczny lub szkic. Dla remontów - dodatkowo aktualne zdjęcie. ZAŁĄCZNIK OBOWIĄZKOWY. 2. Inne.. Strona 6 z 6