Rola pediatry i lekarza rodzinnego w profilaktycznej opiece zdrowotnej nad dziećmi i młodzieżą. Część 1. Niemowlęta i dzieci do ukończenia 5 roku życia The role of pediatrician and family doctor in preventive health care for children and adolescents Part 1. Infants and children up to 5 years Anna Oblacińska, Maria Jodkowska Zakład Zdrowia Dzieci i Młodzieży, Instytut Matki i Dziecka w Warszawie STRESZCZENIE W artykule przedstawiono nowoczesne podejście do zadań lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w zakresie opieki profilaktycznej nad małymi dziećmi. Opisano zasady przeprowadzania badań profilaktycznych i bilansów zdrowia, edukacji zdrowotnej i promocji zdrowia oraz opieki czynnej. W tym ujęciu lekarz rodzinny lub pediatra staje się doradcą w sprawach dotyczących zdrowia fizycznego i psychospołecznego dzieci i ich rodzin. Standardy Medyczne/Pediatria 2015 T. 12 615-621 SŁOWA KLUCZOWE: DZIECI PROFILAKTYCZNE BADANIE LEKARSKIE BILANS ZDROWIA PODSTAWOWA OPIEKA ZDROWOTNA ABSTRACT In this paper we present a new approach to pediatricians and family doctors tasks in preventive health care in early childhood. The principles of preventive health examination and medical child s checkup were described. Also health education, health promotion and caring for children with special health care needs were presented. In this approach family doctors and pediatricians become advisors in the matters of health and wellness of children and their families. Standardy Medyczne/Pediatria 2015 T. 12 615-621 KEY WORDS: CHILDREN PREVENTIVE HEALTH EXAMINATION MEDICAL CHILD S CHECKUP PRIMARY HEALTH CARE Wprowadzenie Profilaktyczna opieka zdrowotna nad dziećmi i młodzieżą, w tym idea profilaktycznych badań lekarskich i program badań przesiewowych, ma w Polsce kilkudziesięcioletnią tradycję, sięgającą lat 50. XX wieku. Realizacja kompleksowej, planowej opieki nad populacją w wieku rozwojowym rozwinęła się w latach 70. ubiegłego wieku dzięki wprowadzeniu powszechnych metod sprawowania opieki profilaktycznej w formie bilansów zdrowia, połączonych z poradnictwem czynnym 1,2. W 1992 roku wprowadzono w Polsce nowe przepisy prawne, regulujące zasady profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieżą 3 dotyczące dzieci w wieku 4 i 6 lat oraz uczniów, a także przeprowadzania badań profilaktycznych noworodków, niemowląt i dzieci w wieku 2 lat 4. W Instytucie Matki i Dziecka opracowano GŁÓWNE TEZY 1. Profilaktyczne badania lekarskie i bilanse zdrowia są kluczowym elementem działań profilaktycznych w odniesieniu do populacji wieku rozwojowego i obejmują wczesne wykrywanie chorób i zaburzeń rozwojowych u dzieci w krytycznych okresach rozwoju. 2. Nowoczesne podejście do opieki profilaktycznej nad małymi dziećmi zakłada podejmowanie działań wobec całej rodziny, zwłaszcza w aspekcie edukacji zdrowotnej. wówczas poradnik dla lekarzy zawierający metodykę profilaktycznych badań lekarskich dzieci od wieku niemowlęcego do ukończenia 15 roku życia 5. Zasady te nie były w późniejszych latach weryfikowane, nie zostały także wprowadzone jako obowiązujące standardy. 615
W latach 1999-2009, po przeprowadzeniu reformy w ochronie zdrowia, zmiany w organizacji, zarządzaniu i finansowaniu, a także w systemie opieki zdrowotnej nad dziećmi z udziałem lekarzy rodzinnych w znacznym stopniu zmodyfikowały warunki realizacji szeroko pojętej opieki profilaktycznej, zwłaszcza w odniesieniu do najmłodszych dzieci. Obecnie zadania lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) w zakresie profilaktycznej opieki nad populacją w wieku rozwojowym reguluje Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej 6. W 2011 roku w Instytucie Matki i Dziecka dokonano opracowań naukowych, porządkujących założenia systemowe profilaktycznej opieki zdrowotnej w odniesieniu do najmłodszych dzieci oraz rekomendujących częstość, cele i zakres świadczeń profilaktycznych dla całej populacji w wieku 0-5 lat. Materiały te złożone zostały w Ministerstwie Zdrowia i oczekują na wdrożenie do praktyki, w formie rozporządzenia 7,8. Zapewnienie wysokiej jakości opieki profilaktycznej nad małymi dziećmi wymaga od lekarza rozległej wiedzy z zakresu fizjologii i patologii rozwoju fizycznego i psychoruchowego dziecka, wnikliwości diagnostycznej oraz poświęcenia odpowiedniej ilości czasu na przeprowadzenie badania. Przeznaczony na badanie czas, w zależności od wieku dziecka i dotychczasowych kontaktów lekarza z dzieckiem i jego rodzicami, powinien wynosić 20-30 minut. W realizacji zadań profilaktycznych niezbędna jest także dobra współpraca lekarza i pielęgniarki POZ z rodzicami dziecka, a profilaktyka powinna być ukierunkowana na całą rodzinę. Organizacja profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi w wieku 0-5 lat System profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi oparty jest na zasadzie ciągłości opieki ten sam lekarz opiekuje się dzieckiem w zdrowiu i chorobie. Po wypisaniu dziecka z oddziału noworodkowego rodzice zobowiązani są do zgłoszenia go w przychodni POZ, według własnego wyboru. Zgłoszenie polega na wypełnieniu deklaracji wyboru lekarza, pielęgniarki i położnej dla swego dziecka (wybór położnej powinien być dokonany wcześniej, jeszcze przed urodzeniem dziecka w ostatnim trymestrze ciąży). Zakres świadczeń profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieżą w praktyce pediatry i lekarza rodzinnego Zakres świadczeń obejmuje: przeprowadzanie testów przesiewowych i profilaktycznych badań lekarskich dzieci; edukację zdrowotną rodziców i dzieci; kwalifikacyjne badania lekarskie dzieci przed szczepieniami ochronnymi; opiekę czynną nad dziećmi z chorobami przewlekłymi, niepełnosprawnością oraz innymi problemami zdrowotnymi i społecznymi. Program badań przesiewowych Zgodnie z definicją Światowej Organizacji Zdrowia 9, test przesiewowy (przesiew, skrining) jest wstępną identyfikacją nierozpoznanych dotychczas chorób, zaburzeń lub wad, poprzez zastosowanie testów i innych szybkich metod badania. Testy te wyodrębniają w populacji osoby, które Wczesne wykrywanie zaburzeń i chorób dzięki prostej, akceptowanej, trafnej (właściwej), rzetelnej (precyzyjnej), czułej i swoistej metodzie (mały odsetek fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych wyników) Rozpoznawanie zaburzenia tam, gdzie ono faktycznie występuje Identyfikacja zdrowych, którzy faktycznie są zdrowi Trafność Rzetelność Czułość Swoistość RYC. 1 Charakterystyka dobrego testu przesiewowego 616
prawdopodobnie mają daną chorobę lub zaburzenie (dodatni wynik testu) lub prawdopodobnie ich nie mają (ujemny wynik testu). Głównym celem testu przesiewowego jest wczesne wykrycie i leczenie zaburzeń, gdy można odwrócić proces chorobowy lub zahamować jego progresję. Celem skriningu nie jest ustalenie rozpoznania u dzieci z dodatnim wynikiem testu należy przeprowadzić poszerzoną diagnostykę w celu potwierdzenia lub wykluczenia zaburzenia (postępowanie poprzesiewowe). Testy przesiewowe wykonuje się w grupach wieku (okresach rozwoju dziecka), w których zaburzenie, które chcemy zidentyfikować, najczęściej się pojawia lub pogłębia. Program przesiewowy jest pojęciem szerszym i składa się z trzech faz: 1. test przesiewowy wykonany u wszystkich osób w danej populacji; 2. postępowanie poprzesiewowe diagnostyka u osób z dodatnim wynikiem testu; 3. leczenie lub inne działania korygujące. Wykonywanie samych testów przesiewowych bez następnych faz programu jest błędem w sztuce lekarskiej. W doborze metody testu przesiewowego należy uwzględnić kryteria dobrego testu: akceptację testu przez badającego i badanych, jego prostotę, łatwość wykonania i interpretacji, trafność, rzetelność (precyzję) oraz wartość, mierzoną jego czułością i swoistością (Rycina 1). Cele ogólne badań profilaktycznych i bilansów zdrowia u dzieci w wieku 0-5 lat Obejmują one: 1. Identyfikację problemów zdrowotnych dziecka dokonanie oceny jego zdrowia i rozwoju fizycznego, motorycznego i psychospołecznego w celu wczesnego wykrycia zaburzeń (profilaktyka wtórna drugorzędowa) oraz zaplanowania odpowiedniego postępowania terapeutycznego lub korekcyjnego, umożliwiającego wyrównanie ewentualnych deficytów rozwojowych (profilaktyka trzeciorzędowa opieka czynna). 2. Ocenę dobrostanu i funkcjonowania rodziny (zachowania zdrowotne, postawy rodzicielskie, warunki społeczno-ekonomiczne). 3. Współpracę z rodzicami i edukację zdrowotną. Zakres badań i ich metodyka w poszczególnych grupach wieku wynikają ze specyfiki danego okresu rozwoju i w odniesieniu do dzieci w wieku 0-5 lat zostały przedstawione w Tabeli 1. Składowe badania profilaktycznego/bilansu zdrowia Wywiad: od rodziców/opiekunów oraz analiza informacji zawartych w dokumentacji medycznej: z książeczki zdrowia, karty zdrowia w POZ (historia zdrowia i choroby), ewentualnie innych dokumentów (np. karty leczenia szpitalnego) i wyników badań diagnostycznych. Testy przesiewowe: z uwzględnieniem układów i sfer rozwojowych, które w danym wieku są w okresie krytycznym rozwoju, co zwiększa ryzyko nieprawidłowości w ich budowie i funkcji. Badanie przedmiotowe: zgodnie z obwiązującymi zasadami badania pediatrycznego. Podsumowanie badania: ustalenie rozpoznania ewentualnych zaburzeń rozwoju i stanu zdrowia, czynników ryzyka, udzielenie rodzicom i starszemu dziecku zaleceń odnośnie do dalszego leczenia lub korekcji zaburzeń oraz zachowań prozdrowotnych, wydanie orzeczenia o zdrowotnej gotowości szkolnej w przypadku dziecka pięcioletniego objętego rocznym obowiązkowym przygotowaniem przedszkolnym (klasa 0 ). Dokumentacja badania: w karcie zdrowia i książeczce zdrowia dziecka. Grupy wieku i cele specyficzne badań profilaktycznych/bilansów zdrowia Okres niemowlęcy 6 wizyt, w tym: Porada patronażowa u noworodka 10 - dobrostanu psychoemocjonalnego matki i wsparcia rodziny w pierwszych tygodniach po narodzeniu dziecka; - zachowania noworodka, jego stanu somatycznego i neurorozwojowego, w tym ocena odruchów pierwotnych, ciemienia przedniego; - masy ciała (wyrównanie masy urodzeniowej); - skóry i śluzówek (żółtaczka); - narządu słuchu i wzroku, w tym ocena drożności kanalików łzowych; - stawów biodrowych; - przebiegu i skuteczności karmienia piersią. Badania profilaktyczne w terminach szczepień ochronnych (6-9 tyg., 3-4 mies., 6 mies., 9 mies., 12 mies.) 11 Wczesne wykrycie: - ewentualnych wad wrodzonych; - skutków zaburzeń okresu okołoporodowego; - opóźnienia rozwoju psychoruchowego i zaburzeń neurorozwojowych; - wrodzonej dysplazji stawów biodrowych; - czynników ryzyka niedosłuchu; - u chłopców wnętrostwa. 617
Tabela 1. Działania profilaktyczne realizowane w ramach opieki zdrowotnej nad dziećmi w wieku 0-5 lat OKRES ROZWOJOWY NIEMOWLĘCY PONIEMOWLĘCY DZIAŁANIA PROFILAKTYCZNE Pomiary: WIEK NOWORODEK 1 6-9 tyg. ż. 3-4 6 9 obwód głowy 12 2 lata 4 LATA PRZEDSZKOLNY/ SZKOLNY 5 LAT LUB KLASA 0 długość/wysokość ciała masa ciała BMI pomiar ciśnienia tętniczego Testy przesiewowe do wykrywania zaburzeń narządu: wzroku 2 3 3 słuchu 4 4 4 ruchu 5 5 5 5 6 7 niezstąpionego jądra Wywiad Badanie przedmiotowe Ocena rozwoju psychoruchowego Ocena zdrowia jamy ustnej Ocena zdrowotnej dojrzałości szkolnej Edukacja zdrowotna rodziców Czynna opieka nad dziećmi z chorobami przewlekłymi i niepełnosprawnością 8 Szczepienia ochronne Badania diagnostyczne i konsultacje 9 9 1 Wizyta patronażowa lekarza w 1-2 tyg. życia 2 Test w kierunku wykrywania zeza 3 Badanie ostrości wzroku oraz test w kierunku wykrywania zeza 4 Orientacyjne badanie słuchu oraz rozwoju mowy 5 Test do wykrywania wrodzonej dysplazji stawów biodrowych 6 Test do wykrywania zniekształceń statycznych kończyn dolnych 7 Test do wykrywania zniekształceń statycznych kończyn dolnych oraz test do wykrywania bocznego skrzywienia kręgosłupa 8 Dotyczy dzieci w wieku 5 lat objętych rocznym obowiązkowym przygotowaniem przedszkolnym (klasa 0 ) 9 Noworodki urodzone przed 36 tyg. ciąży oraz z wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrostu badanie okulistyczne w 4, 8 i 12 tyg. życia w kierunku retinopatii wcześniaków 618
- tempa i harmonii wzrastania oraz rozwoju psychomotorycznego; - stanu odżywienia i jego ewentualnych zaburzeń; - reakcji słuchowych; - od 6 miesiąca życia stanu zdrowia jamy ustnej i wieku zębowego. Bilans zdrowia dzieci dwuletnich stanu zdrowia i rozwoju dziecka, w tym: - rozwoju fizycznego (tempo i harmonia rozwoju, wskaźnik wagowo-wzrostowy (BMI), z wykreślaniem krzywych wzrastania), u chłopców obecności jąder w mosznie, - zachowania dziecka oraz rozwoju psychoruchowego, - chodu z pomiarem długości kończyn dolnych, - narządu wzroku (zez) i słuchu, - ciśnienia tętniczego*; funkcjonowania rodziny: postawy rodzicielskie, odpowiedzialność za dziecko, postępowanie wychowawcze rodziców; opieki nad dzieckiem: matka, ojciec, dziadkowie, opiekunka, żłobek, przedszkole, inne formy opieki; sposobu żywienia dziecka z uwzględnieniem praktyk (zachowań) rodzicielskich związanych z odżywianiem; spontanicznej aktywności ruchowej. * zdaniem ekspertów: u wszystkich dzieci po 3 roku życia, u młodszych jeśli rozpoznano chorobę przewlekłą związaną z ryzykiem nadciśnienia tętniczego 12. Bilans zdrowia dzieci czteroletnich stanu zdrowia i rozwoju dziecka, w tym: - rozwoju fizycznego (tempo i harmonia rozwoju, wskaźnik wagowo-wzrostowy (BMI), z wykreślaniem krzywych wzrastania), u chłopców obecności jąder w mosznie, - zachowania dziecka oraz rozwoju psychoruchowego według inwentarzy rozwojowych, - narządu wzroku (zez, ostrość wzroku) i słuchu (test pokaż co słyszysz ), - układu ruchu zniekształceń statycznych kończyn dolnych, - ciśnienia tętniczego; funkcjonowania rodziny: postawy rodzicielskie, odpowiedzialność za dziecko, postępowanie wychowawcze rodziców; sposobu żywienia dziecka z uwzględnieniem praktyk (zachowań) rodzicielskich związanych z odżywianiem; spontanicznej aktywności ruchowej. Bilans zdrowia dzieci pięcioletnich 13 Zakres badania profilaktycznego (bilansu zdrowia) u dziecka 5-letniego zależy od tego, czy jest ono objęte rocznym obowiązkowym przygotowaniem przedszkolnym (uczęszcza do tzw. klasy 0 ), czy też nie. W pierwszym przypadku badanie dziecka jest rozszerzone o ocenę zdrowotnej dojrzałości szkolnej, a testy przesiewowe najczęściej są wykonywane przez pielęgniarkę szkolną. rozwoju fizycznego (tempo i harmonia rozwoju, wskaźnik wagowo-wzrostowy (BMI), z wykreślaniem krzywych wzrastania), u chłopców obecności jąder w mosznie; zachowania dziecka oraz rozwoju psychoruchowego lub rozwoju psychospołecznego i emocjonalnego oraz dojrzałości szkolnej*: - narządu wzroku (zez, ostrość wzroku) i słuchu (test powtórz co słyszysz ), - wymowy*, - lateralizacji*, - układu ruchu w kierunku zniekształceń statycznych kończyn dolnych i bocznego skrzywienia kręgosłupa, - ciśnienia tętniczego; funkcjonowania rodziny: postawy rodzicielskie, odpowiedzialność za dziecko, postępowanie wychowawcze rodziców. * badanie u 5-latków w klasie 0 U uczniów klasy 0 (roczne obowiązkowe przygotowanie przedszkolne), w czasie bilansu zdrowia dzieci 5-letnich dokonuje się także kwalifikacji do zajęć ruchowych. Szczepienia ochronne Szczepienia ochronne są jednym z najważniejszych działań w profilaktyce pierwotnej (pierwszorzędowej) u dzieci i młodzieży. Są realizowane zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych (PSO). Program ten jest uaktualniany co rok i ukazuje się w formie Komunikatu Głównego Inspektora Sanitarnego, w dzienniku urzędowym Ministra Zdrowia. Zawiera on wykaz szczepień obowiązkowych wraz z kalendarzem ich wykonywania oraz szczepień uzupełniających obowiązujących w danym roku. Zadaniem lekarza sprawującego opiekę profilaktyczną nad dzieckiem jest: udzielenie rodzicom wyczerpującej informacji o szczepieniach obowiązkowych i zalecanych u ich dzieci, w tym o skali zagrożenia chorobami, przeciw którym są szczepienia, jak również o możliwości wystąpienia niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP). Lekarz powinien przedstawić powyższe zagadnienia zrozumiałym i maksymalnie prostym językiem. Jest to szczególnie ważne, ponieważ rośnie aktywność ruchów 619
antyszczepionkowych, eksponujących w czasopismach popularnych i w Internecie doniesienia o szkodliwym wpływie szczepień na zdrowie; przeprowadzenie badania lekarskiego dziecka (wywiad i badanie przedmiotowe) przed szczepieniem (tzw. kwalifikacja do szczepienia). Jego celem jest orzekanie, czy w chwili badania nie ma przeciwwskazań do szczepienia; udzielenie pomocy w przypadku wystąpienia niepożądanego odczynu poszczepiennego (NOP) oraz powiadomienie Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego o podejrzeniu lub rozpoznaniu NOP; odnotowanie faktu szczepienia w karcie szczepień ochronnych dziecka oraz w książeczce zdrowia dziecka i książeczce szczepień. Edukacja zdrowotna rodziców i dzieci Edukacja zdrowotna jest, obok szczepień ochronnych, drugim kluczowym elementem profilaktyki pierwotnej. Ogrom informacji z różnych źródeł, przede wszystkim z Internetu, powoduje, że współcześni rodzice mogą czuć się zagubieni i nie zawsze są w stanie w sposób krytyczny wykorzystać pozyskaną wiedzę. Edukacja zdrowotna podczas indywidualnych kontaktów lekarza i pielęgniarki z dzieckiem i jego rodzicami (w trakcie badań profilaktycznych, szczepień czy udzielania porad w czasie choroby) jest okazją do uporządkowania tej wiedzy i rozbudzenia motywacji do działań na rzecz zdrowia 14. W zależności od konkretnej sytuacji i potrzeb, a także wieku dziecka i etapu rozwoju edukacja zdrowotna rodziców dotycząca ich dzieci w wieku niemowlęcym, poniemowlęcym i przedszkolnym powinna obejmować następującą tematykę 15 : żywienie w najwcześniejszym okresie życia z położeniem nacisku na promocję karmienia piersią; higiena dnia codziennego i w środowisku domowym; rozwój psychoruchowy dziecka, budowanie prawidłowych relacji w rodzinie i zapobieganie problemom wychowawczym u dzieci; zapobieganie wypadkom, urazom oraz innym stanom zagrożenia zdrowia i życia dziecka w środowisku domowym oraz ruchu drogowym; rola aktywności ruchowej w prawidłowym rozwoju fizycznym, motorycznym, intelektualnym i emocjonalnym dziecka specyficzne potrzeby w zależności od okresu rozwojowego; wczesna profilaktyka otyłości; zapobieganie próchnicy zębów, chorobom przyzębia i wadom zgryzu; budowanie środowiska dziecka wolnego od dymu tytoniowego. DO ZAPAMIĘTANIA 1. Pierwsze lata życia mają decydujący wpływ na stan zdrowia i rozwój dziecka, dlatego profilaktyczna opieka zdrowotna jest kluczowym zadaniem ochrony zdrowia tej populacji. 2. Badania profilaktyczne i bilanse zdrowia nie powinny być traktowane jako rutynowe badania dziecka zdrowego. Wymagają one czasu i staranności, aby odkryć to, co być może ukryte. 3. Troska o optymalne zdrowie dzieci wymaga współdziałania lekarza i pielęgniarki POZ z rodzicami. 4. W pracy z rodzicami szczególny nacisk należy położyć na edukację zdrowotną i promocję zdrowia. Opieka czynna nad dziećmi z chorobami przewlekłymi, niepełnosprawnością oraz innymi problemami zdrowotnymi i społecznymi Poradnictwo czynne jest istotnym elementem profilaktyki trzeciorzędowej, której celem jest zapobieganie dalszym niepomyślnym skutkom chorób i niepełnosprawności. Opieka czynna lekarza POZ nad dziećmi z chorobą przewlekłą lub niepełnosprawnością obejmuje: stały nadzór nad tymi dziećmi, ich leczenie i rehabilitację oraz współpracę z lekarzami specjalistami. Ogromne znaczenie ma współdziałanie z rodzicami i rozpoznawanie, jakiego typu wsparcia potrzebuje rodzina; utrzymanie dobrostanu psychicznego i dobrej jakości życia chorego dziecka; prowadzenie indywidualnej edukacji zdrowotnej ukierunkowanej na potrzeby dziecka i jego rodziny, szkolenie rodziców w zakresie specjalnych potrzeb pielęgnacyjnych i rozwojowych dziecka; zlecanie, w razie potrzeby, pielęgniarce rodzinnej/ środowiskowej przeprowadzania wywiadów środowiskowych w domu rodzinnym dziecka; w przypadku konieczności udzielenia rodzinie wsparcia instytucjonalnego współpracę lekarza POZ z odpowiednimi ośrodkami działającymi w oparciu o ustawę o pomocy społecznej. dr hab. n. med. Anna Oblacińska, prof. nadzw. IMiD Zakład Zdrowia Dzieci i Młodzieży Instytut Matki i Dziecka 01-211 Warszawa, ul. Kasprzaka 17a anna.oblacinska@imid.med.pl Autorstwo manuskryptu: Anna Oblacińska - opracowanie koncepcji badania/pracy naukowej, napisanie artykułu, merytoryczna recenzja artykułu, nadzór nad ostateczną wersją artykułu, Maria Jodkowska - zestawienie danych, napisanie artykułu, merytoryczna recenzja artykułu, nadzór nad ostateczną wersją artykułu. 620
PIŚMIENNICTWO 1 Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 24 czerwca 1976 r. w sprawie powszechnych badań lekarskich dzieci i młodzieży (Dz. U. 1976, Nr 25, poz. 150). 2 Instrukcje Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej: Nr 3/76 z dnia 26 czerwca 1976 r. w sprawie powszechnych badań dzieci i młodzieży (Dz. Urz. MZiOS 1976, Nr 16, poz. 51). Nr 3/83 z dnia 12 kwietnia 1983 r. zmieniająca instrukcję w sprawie powszechnych badań lekarskich dzieci i młodzieży (Dz. Urz. MZiOS 1983, Nr 5, poz. 33). 3 Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 5 listopada 1992 r. w sprawie zakresu, organizacji oraz form opieki zdrowotnej nad uczniami (Dz. U. 1992, Nr 87, poz. 441). 4 Wytyczne Krajowego Zespołu Specjalistycznego w dziedzinie Pediatrii i Medycyny Szkolnej z dnia 15 grudnia 1992 r. w sprawie powszechnych profilaktycznych badań medycznych noworodków, niemowląt i dzieci w wieku 2 lat. 5 Woynarowska B, Oblacińska A (red.). Powszechne profilaktyczne badania lekarskie dzieci i młodzieży do 15 roku życia. Poradnik dla lekarzy. Warszawa, Instytut Matki i Dziecka 1993. 6 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 24 września 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. 2013, poz. 1248). 7 Mikiel-Kostyra K, Oblacińska A, Jodkowska M. Standardy w profilaktycznej opiece zdrowotnej nad dziećmi w wieku 0-5 lat. Warszawa, Instytut Matki i Dziecka 2011. 8 Oblacińska A, Jodkowska M. Standardy w profilaktycznej opiece zdrowotnej nad dziećmi w wieku niemowlęcym, poniemowlęcym i przedszkolnym. Med Prakt Pediatr 2014;2:81-90. 9 Wilson JMG, Junger G. Principles and practice of screening disease. WHO, Geneva 1968. 10 Oblacińska A, Jodkowska M. Zasady przeprowadzania wizyt i porad patronażowych u dzieci w 1. miesiącu życia. Med Prakt Pediatr 2014;3:79-86. 11 Jodkowska M, Oblacińska A. Badania profilaktyczne dzieci w wieku niemowlęcym. Med Prakt Pediatr 2014;4:92-102. 12 Litwin M. Komentarz do artykułu Daniels SR. Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego u dzieci i młodzieży. Med Prakt Pediatr 2013;3:33. 13 Oblacińska A, Jodkowska M. Bilans zdrowia dzieci w wieku 5 lat oraz dzieci objętych rocznym obowiązkowym przygotowaniem przedszkolnym. Med Prakt Pediatr 2014;6:90-99. 14 Woynarowska B. Edukacja zdrowotna dzieci, młodzieży i rodziców. W: Woynarowska B (red.). Profilaktyka w pediatrii. Warszawa, Wyd. Lekarskie PZWL 2008. 15 Oblacińska A, Mikiel-Kostyra K, Jodkowska M. Profilaktyczna opieka zdrowotna nad dziećmi w wieku 0-5 lat. Rola i zadania lekarza oraz pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej. Warszawa, Instytut Matki i Dziecka 2011. 621