Załącznik nr 2 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie - Formularz rekrutacyjny Numer: Data i godzina wpływu: Podpis os. przyjmującej: FORMULARZ REKRUTACYJNY Tytuł projektu pprojektuprojek Numer Nr działania Strzyżowskie Centrum Integracji Społecznej RPPK.08.01.00-18-0026/16 8.1. Aktywna integracja osób zagrożonych ubóstwem lub wykluczeniem społecznym Okres realizacji projektu: od 01.08.2016 r. do 31.07.2018 r. Imię:. Nazwisko:... Płed: M K Data i miejsce urodzenia: Wiek w latach: Dane do kontaktu: PESEL Adres zamieszkania: Obszar zamieszkania: miejski wiejski numer telefonu (domowy): telefon komórkowy: województwo: powiat: gmina: miejscowośd: e-mail: kod pocztowy: - ul. nr domu: nr mieszkania: inne:
Status kandydata na rynku pracy: pracujący, bezrobotny zarejestrowany w PUP (proszę dołączyd do formularza stosowne zaświadczenie z PUP), w tym: długotrwale bezrobotny, bierny zawodowo. Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności: posiadam, nie posiadam. Jeżeli posiada Pan/Pani orzeczenie o stopniu niepełnosprawności proszę podad stopieo i rodzaj niepełnosprawności oraz dołączyd kopie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności:.. Mam prawo do: zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku przedemerytalnego, świadczenia przedemerytalnego, renty strukturalnej, renty z tytułu niezdolności do pracy, emerytury, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, Nie dotyczy mnie żadne z wymienionych. Czy uczestnicząc w projekcie potrzebuje Pan/Pani wsparcia Asystenta osoby z niepełnosprawnością: tak, nie Wykształcenie 1 : brak, podstawowe, gimnazjalne, ponadgimnazjalne, pomaturalne, wyższe. Jaki posiada Pan/Pani wyuczony zawód?.. Czy kontynuuje Pan/Pani obecnie naukę: tak, nie. Jeśli zakreślono tak proszę wskazad poniżej czy jest to kształcenie: wyższe, pomaturalne, ponadgimnazjalne. Proszę wskazad czy jest to system kształcenia: stacjonarny (dzienny), niestacjonarny (wieczorowy, weekendowy). 1 Wykształcenie ponadgimnazjalne - osoby posiadające wykształcenie średnie lub zasadnicze, pomaturalne osoby, które ukooczyły szkołę policealną, ale nie ukooczyły studiów wyższych, wyższe osoby, które posiadają wykształcenie wyższe (uzyskały tytuł licencjata lub inżyniera lub magistra lub doktora), także osoby, które ukooczyły studia podyplomowe.
Jakie posiada Pan/Pani preferencje dotyczące uczestnictwa w warsztatach zajęciowych CIS? Proszę zaznaczyd właściwą odpowiedź: warsztat gastronomiczny, warsztat porządkowy i pielęgnacji terenów zielonych, warsztat opieki nad osobami starszymi i niesamodzielnymi. Jakie posiada Pan/Pani doświadczenie zawodowe? Proszę zaznaczyd właściwą odpowiedź: nie posiadam żadnego doświadczenia zawodowego, posiadam staż zawodowy poniżej 1 roku, posiadam staż zawodowy od 1 roku do 3 lat, posiadam staż zawodowy powyżej 3 lat. Proszę krótko opisad posiadane kwalifikacje zawodowe.. Jak długo pozostaje Pan/Pani bez zatrudnienia? Proszę zaznaczyd właściwą odpowiedź: mniej niż 6 miesięcy, od 6 miesięcy do 12 miesięcy, powyżej 12 miesięcy. Czy Pana/Pani rodzina korzysta ze wsparcia w ramach Programu Operacyjnego Pomoc Żywnościowa? nie, tak (proszę dołączyd do formularza stosowne zaświadczenie). Jaki jest poziom dochodów na osobę w Pana/Pani rodzinie? do 514 zł/m-c, powyżej 514 zł/m-c do 634 zł/m-c, powyżej 634 zł/m-c do 1500 zł/m-c, powyżej 1500zł/m-c. Proszę opisad swoją aktualną sytuację życiową:......
. Źródło informacji o projekcie: Wojewódzki Urząd Pracy, Powiatowy Urząd Pracy, Urząd Miasta/Gminy, Starostwo Powiatowe, MGOPS, PCPR, Prasa, Ulotki /plakaty informacyjne, Strona internetowa www.mgops.itl.pl, www.strzyzow.pl, Parafia, Stowarzyszenie, Organizacja pozarządowa, Sklep / wypożyczalnia sprzętu rehabilitacyjnego, ZOZ, Przekaz słowny (np. od znajomych, rodziny), Informacje uzyskane od pracownika socjalnego Inne W załączeniu przedkładam: kserokopię orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, zaświadczenie z PUP potwierdzające fakt statusu osoby bezrobotnej oraz oświadczenie stanowiące załącznik nr 1 do formularza rekrutacyjnego (w przypadku uczestnika będącego osobą bezrobotną), zaświadczenie o korzystaniu z pomocy Programu Operacyjnego Pomoc Żywnościowa, inne Uwaga: Kserokopie w/w dokumentów należy potwierdzić za zgodność z oryginałem. Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w niniejszym formularzu rekrutacyjnym są zgodne z prawdą. Miejscowośd, data Czytelny podpis osoby składającej formularz rekrutacyjny UWAGA: NIEKOMPLETNE FORMULARZE BĘDĄ ODRZUCANE Z PRZYCZYN FORMALNYCH.
OŚWIADCZENIE W związku z przystąpieniem do Projektu pn. Strzyżowskie Centrum Integracji Społecznej : 1. Oświadczam, że: 1) zapoznałem/am się z zasadami udziału w w/w Projekcie zawartymi w Regulaminie rekrutacji i uczestnictwa w projekcie i deklaruję chęd uczestnictwa w nim; 2) zgodnie z wymogami jestem uprawniony/a do uczestnictwa w Projekcie, tj. jestem mieszkaocem Gminy Strzyżów; należę do co najmniej jednej z kategorii osób wskazanych w ustawie z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym (Dz. U. z 2016 r., poz.1828), tj 3) zostałem/łam poinformowany/na, że Projekt jest finansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego; 4) wyrażam zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym, mającym określid moje predyspozycje do udziału w Projekcie; 5) jestem świadom, iż złożenie formularza rekrutacyjnego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w Projekcie; 6) wyrażam zgodę na dokumentowanie m.in. mojego uczestnictwa w zajęciach w formie zdjęd, filmów itp.; 7) wyrażam zgodę na udział w badaniach ewaluacyjnych, które odbędą się w trakcie trwania Projektu. 2. Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w związku z realizacją Projektu Strzyżowskie Centrum Integracji Społecznej realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podkarpackiego na lata 2014-2020. Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) Administratorem danych osobowych, w ramach zbioru: Regionalny Program Operacyjny Województwa Podkarpackiego na lata 2014-2020 jest Zarząd Województwa Podkarpackiego - pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Podkarpackiego na lata 2014-2020, działający w imieniu Województwa Podkarpackiego; 2) Administratorem moich danych osobowych, w ramach zbioru: Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych jest minister właściwy ds. rozwoju regionalnego, z siedzibą w: 00-507 Warszawa, Pl. Trzech Krzyży 3/5; 3) Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2015 r., poz. 2135, z późn. zm.), dalej ustawa o ochronie danych osobowych dane osobowe są niezbędne dla realizacji RPO WP 2014-2020, na podstawie, w odniesieniu do zbioru: Regionalny Program Operacyjny Województwa Podkarpackiego na lata 2014-2020: a) art. 54 ust. 2, art. 59 ust. 1, art. 65, art. 74. ust 1 i 3, art. 115, art. 122 ust. 2 i 3, art. 125 ust. 2 lit. c-e, ust. 4 lit. a rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 320, z późn. zm.), b) art. 5 oraz art. 19 ust. 4 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 470) oraz załącznika I i II do tego rozporządzenia,
c) art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014 2020 (Dz. U. z 2016 r., poz. 217); Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych: a) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 320, z późn. zm.), b) Rozporządzenia Wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowych przepisów dotyczących wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi, c) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 470) oraz załącznika I i II do tego Rozporządzenia, d) Ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014 2020 (Dz. U. z 2016 r., poz. 217); 4) Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji Projektu pn. Strzyżowskie Centrum Integracji Społecznej, w szczególności, w odniesieniu do zbioru: Regionalny Program Operacyjny Województwa Podkarpackiego na lata 2014-2020, w zakresie: a) aplikowania o środki unijne i realizacji projektów, w szczególności potwierdzania kwalifikowalności wydatków, udzielania wsparcia uczestnikom projektów, ewaluacji, monitoringu, kontroli, audytu, sprawozdawczości oraz działao informacyjno-promocyjnych w ramach RPO WP 2014-2020, b) zapewnienia realizacji obowiązku informacyjnego dotyczącego przekazywania do publicznej wiadomości informacji o podmiotach uzyskujących wsparcie z RPO WP 2014-2020; Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych, w zakresie: a) zarządzania, kontroli, audytu, ewaluacji, sprawozdawczości i raportowania w ramach RPO WP 2014-2020, b) zapewnienia realizacji obowiązku informacyjnego dotyczącego przekazywania do publicznej wiadomości informacji o podmiotach uzyskujących wsparcie z funduszy polityki spójności w ramach RPO WP 2014-2020; 5) Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej Wojewódzkiemu Urzędowi Pracy w Rzeszowie, z siedzibą: ul. płk. Leopolda Lisa-Kuli 20, 35-025 Rzeszów, Beneficjentowi realizującemu Projekt - Gminie Strzyżów Centrum Integracji Społecznej w Strzyżowie, ul. Witosa 14A, 38-100 Strzyżów, Realizatorowi Projektu - Miejsko - Gminnemu Ośrodkowi Pomocy Społecznej w Strzyżowie, ul. Słowackiego 8, 38-100 Strzyżów, Partnerowi Projektu - Powiatowemu Urzędowi Pracy w Strzyżowie, ul. Daszyoskiego 2, 38-100 Strzyżów, podmiotom świadczącym usługi na rzecz Beneficjenta w ramach RPO WP 2014-2020. Moje dane osobowe mogą zostad przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Ministra Infrastruktury i Rozwoju, Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej lub Beneficjentom. Moje dane mogą zostad również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Ministra Infrastruktury i Rozwoju, Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej lub Beneficjentom kontrole i audyt w ramach RPO WP 2014-2020; 6) Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 7) W ciągu 4 tygodni po zakooczeniu udziału w Projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku pracy oraz informację nt. udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji; 8) W ciągu 3 miesięcy po zakooczeniu udziału w Projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku pracy; 9) Zapoznałem/am się z treścią rozdziału 4 ustawy o ochronie danych osobowych, dot. praw osoby, której dane
dotyczą, w zbiorach danych osobowych, tj. m.in. mam prawo dostępu do treści swoich danych osobowych i ich poprawiania. 3. Zostałem/am uprzedzony/a o odpowiedzialności cywilnej wynikającej z Kodeksu Cywilnego za składanie oświadczeo niezgodnych z prawdą i niniejszym oświadczam, że dane zawarte w formularzu rekrutacyjnym są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Miejscowośd, data *niepotrzebne skreślid Czytelny podpis Kandydata/tki do Projektu
Oświadczenie Ja niżej podpisany/podpisana*...., imię, nazwisko zam...., adres PESEL:... oświadczam, iż wyrażam zgodę na udostępnienie informacji Gminie Strzyżów Centrum Integracji Społecznej w Strzyżowie dotyczących mojego statusu na rynku pracy przez Powiatowy Urząd Pracy, oraz informacji dotyczących mojej sytuacji osobistej, rodzinnej, dochodowej i majątkowej ustalonej na podstawie wywiadu środowiskowego przez Miejsko Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej, na potrzeby realizacji projektu Strzyżowskie Centrum Integracji Społecznej... Miejscowośd, data.. Czytelny podpis Uczestnika Projektu *niepotrzebne skreślid