Analiza nieszczęśliwych wypadków i niebezpiecznych uszkodzeń urządzeń technicznych za rok 2006

Analiza nieszczęśliwych wypadków i niebezpiecznych uszkodzeń urządzeń technicznych za rok 2006 Spis treści 1. Wstęp 2. Ogólna charakterystyka nieszczęśliwych wypadków i niebezpiecznych uszkodzeń urządzeń technicznych objętych dozorem technicznym 2.1. Skutki nieszczęśliwych wypadków 2.2. Przyczyny nieszczęśliwych wypadków i niebezpiecznych uszkodzeń 3. Szczegółowe omówienie nieszczęśliwych wypadków i niebezpiecznych uszkodzeń w poszczególnych rodzajach urządzeń objętych dozorem technicznym 3.1. Urządzenia objęte dozorem pełnym 3.1.1. Kotły parowe 3.1.2. Zbiorniki stałe 3.1.3. Zbiorniki przenośne 3.1. Pozostałe grupy urządzeń ciśnieniowych 3.1. Dźwigi 3.1.6. Suwnice 3.1. Podesty ruchome 3.1. Dźwigniki 3.1.10. Wózki jezdniowe podnośnikowe 3.1.11. Przenośniki kabinowe i krzesełkowe 3.1.12. Układnice magazynowe, wyciągi towarowe, dźwignice linotorowe, urządzenia do przemieszczania osób niepełnosprawnych, przenośniki osobowe 3.2. Urządzenia objęte dozorem ograniczonym 3.2.1. Kotły parowe 3.2.2. Kotły wodne 3.2.3. Pozostałe grupy urządzeń ciśnieniowych 3.2. Żurawie 3.2. Wciągarki i wciągniki 3.2.6. Dźwigniki 3.2.7. Wózki jezdniowe podnośnikowe 3.2. Pozostałe grupy urządzeń 3.3. Urządzenia objęte dozorem uproszczonym 3.3.1. Zbiorniki stałe 3.3.2. Pozostałe grupy urządzeń ciśnieniowych 3.3.3. Urządzenia Urządzenia nie objęte dozorem technicznym 1. Urządzenia ciśnieniowe 1.1. Zbiorniki stałe 1.2. Pozostałe grupy urządzeń ciśnieniowych 2. Urządzenia 2.1. Wózki jezdniowe podnośnikowe 2.2. Wciągarki i wciągniki 2.3. Przenośniki kabinowe i krzesełkowe 2. Pozostałe grupy urządzeń Zdarzenia niewynikające z przyczyn urządzenia technicznego 1. Urządzenia ciśnieniowe 2. Urządzenia 6. Wnioski TABLICA 1. Liczba urządzeń objętych dozorem technicznym ROK Liczba urządzeń objętych: 2004 2005 2006 dozorem technicznym 723 809 773 296 820 545 dozorem pełnym 418 960 456 934 490 190 w tym: dozorem ograniczonym 304 849 316 362 330 355 Niniejsze opracowanie zawiera szczegółową analizę nieszczęśliwych wypadków i niebezpiecznych uszkodzeń urządzeń technicznych objętych dozorem technicznym pełnym i ograniczonym, za rok 2006, zgodnie z Ustawą z dnia 21 grudnia 2000 r. o dozorze technicznym (Dz. U. Nr 122, poz. 1321 ze zmianami opublikowanymi w Dz. U. z 2002 r. Nr 74, poz. 676 i Dz. U. z 2004 r. Nr 96, poz. 959). W odniesieniu do urządzeń objętych dozorem technicznym uproszczonym jak również nie objętych dozorem technicznym, ale z definicji podlegających dozorowi technicznemu (art. 4 w/w ustawy), opracowanie zawiera analizę tylko tych wypadków i uszkodzeń, które zgłoszono do organów dozoru technicznego. W 2006 r. zarejestrowanych było 820 545 urządzeń technicznych objętych dozorem pełnym i ograniczonym. Wymienioną wyżej liczbę urządzeń przyjęto w niniejszej analizie jako podstawę do obliczeń odpowiednich wskaźników. Liczbę urządzeń technicznych objętych dozorem pełnym i ograniczonym w latach 2004 2006 przedstawiono w tablicy 1. 2. Ogólna charakterystyka nieszczęśliwych wypadków i niebezpiecznych uszkodzeń urządzeń technicznych objętych dozorem technicznym Zestawienie danych liczbowych charakteryzujących nieszczęśliwe wypadki i niebezpieczne uszkodzenia urządzeń technicznych objętych dozorem technicznym w latach 2004 2006 podano w tablicy 2 oraz na wykresach 1 i 2. W niniejszym opracowaniu używa się określeń: nieszczęśliwy wypadek wypadek zdarzenie nagłe, które spowodowało śmierć lub obrażenia osób, związane z montażem, naprawą, badaniem lub eksploatacją urządzenia technicznego; 1. Wstęp 50 DOZÓR TECHNICZNY 3/2007

TABLICA 2. Nieszczęśliwe wypadki i niebezpieczne uszkodzenia związane z urządzeniami objętymi dozorem technicznym Dane charakteryzujące Charakterystyczne wartości występujące w latach nieszczęśliwe wypadki i niebezpieczne 2004 2005 2006 uszkodzenia ogółem UC/UTB ogółem UC/UTB ogółem UC/UTB 1. Liczba ujawnionych nieszczęśliwych 46 7/39 73 13/60 68 10/58 wypadków 2. Liczba ujawnionych niebezpiecznych uszkodzeń 80 16/64 66 17/49 84 27/57 3. Liczba ofiar śmiertelnych 7 4/3 21 5/16 15 4/11 Liczba osób z obrażeniami ciała 47 7/40 70 20/50 64 11/53 Liczba urządzeń objętych dozorem: 723 809 773 296 820 545 ciśnieniowe 471 123 252 686 491 020 282 276 509 970 310 575 Średni wskaźnik nieszczęśliwych wypadków odniesiony do 10 tys. urządzeń* ) 0,63 0,94 0,83 6. ciśnieniowe 0,15 1,54 0,26 2,13 0,20 1,87 Średni wskaźnik niebezpiecznych uszkodzeń odniesiony do 10 tys. urządzeń* ) 1,10 0,85 1,02 7. ciśnieniowe 0,34 2,53 0,35 1,74 0,53 1,84 UWAGA: skrót UC oznacza urządzenia ciśnieniowe oraz bezciśnieniowe objęte dozorem technicznym, skrót UTB oznacza urządzenia objęte dozorem technicznym, * ) 6 i 7 podane wartości nie obejmują urządzeń nie ewidencjonowanych (butli i urządzeń objętych dozorem uproszczonym). niebezpieczne uszkodzenie uszkodzenie urządzenia technicznego nieprzewidziane uszkodzenie urządzenia, w wyniku, którego jego dalsza eksploatacja w tym stanie stanowi zagrożenie dla życia, zdrowia ludzkiego, mienia lub środowiska; dozór techniczny pełny 1) forma dozoru technicznego obejmująca pełny zakres czynności w toku wytwarzania, eksploatacji i napraw urządzenia technicznego; dozór techniczny ograniczony 1) forma dozoru technicznego obejmująca pełny zakres czynności w toku wytwarzania oraz niektóre czynności w toku eksploatacji i napraw urządzenia technicznego; dozór techniczny uproszczony 1) forma dozoru technicznego obejmująca niektóre czynności w toku wytwarzania urządzeń technicznych oraz materiałów i elementów stosowanych do budowy urządzeń technicznych. Zdarzenie, w wyniku, którego ludzie ponieśli śmierć lub doznali obrażeń ciała przy jednoczesnym uszkodzeniu urządzenia technicznego, liczone jest zarówno jako niebezpieczne uszkodzenie jak również jako nieszczęśliwy wypadek. 1) Ustawa z dnia 21 grudnia 2000 r. o dozorze technicznym, Art. 13 (Dz. U. Nr 122, poz. 1321 z późniejszymi zmianami) TABLICA 3. Skutki nieszczęśliwych wypadków przy urządzeniach objętych dozorem technicznym Rodzaje urządzeń Liczba ofiar śmiertelnych w latach 2.1. Skutki nieszczęśliwych wypadków Liczba osób z obrażeniami ciała w latach 2004 2005 2006 2004 2005 2006 URZĄDZENIA CIŚNIENIOWE I BEZCIŚNIENIOWE UC 1. Kotły parowe 2 1 2. Kotły wodne 3. Zbiorniki stałe 2 1 4 4 Zbiorniki przenośne nie ewidencjonowane 3 2 5 12 6 w Oddziałach UDT i inne Wytwornice acetylenu 6. Zbiornik 1 5 1 7. Rurociągi parowe Rurociągi technologiczne 2 Rurociągi przesyłowe 10. Rurociągi acetylenu 11. Inne Razem urządzenia ciśnieniowe 4 5 4 7 20 11 URZĄDZENIA TRANSPORTU BLISKIEGO UTB 1. Dźwigi 3 13 22 13 2. Suwnice 1 3 8 7 5 3 3. Żurawie 2 4 2 14 14 10 Wciągarki i wciągniki 1 2 1 Układnice magazynowe 6. Podesty ruchome 2 1 1 10 7. Wyciągi towarowe Dźwignice linotorowe Urządzenia do przemieszczania osób niepełnosprawnych 10. Przenośniki osobowe (przenośniki kabinowe, schody i chodniki ruchome) 11. Dźwigniki 2 1 Przenośniki kabinowe 12. i krzesełkowe (rekreacyjno-rozrywkowe) 1 Wózki jezdniowe 13. podnośnikowe 4 4 5 14 Razem urządzenia transportu bliskiego 3 16 11 40 50 53 Ogółem urządzenia techniczne objęte dozorem technicznym UC+UTB 7 21 15 47 70 64 Skutki nieszczęśliwych wypadków wyrażone są liczbą ofiar śmiertelnych oraz liczbą osób z obrażeniami ciała. W tablicy 3 zostały szczegółowo przedstawione skutki nieszczęśliwych wypadków w latach od 2004 do 2006. 2.2. Przyczyny nieszczęśliwych wypadków i niebezpiecznych uszkodzeń Urząd Dozoru Technicznego, zgodnie z pkt. 2 zał. Nr 4 do Procedury Nr T. O/9 Badania i dokumentowanie uszkodzeń urządzeń technicznych lub/i wypadków przy tych urządzeniach przyjmuje poniżej wyszczególnioną klasyfikację przyczyn nieszczęśliwych wypadków i niebezpiecznych uszkodzeń. DOZÓR TECHNICZNY 3/2007 51

Nieszczęśliwy wypadek lub/i niebezpieczne uszkodzenie może wystąpić na skutek: korozji i zużycia: korozja zewnętrzna elementu lub części urządzenia, korozja wewnętrzna elementu lub części urządzenia, korozja naprężeniowa i międzykrystaliczna materiału rodzimego, korozja naprężeniowa i międzykrystaliczna materiału spoiny, zużycie materiału rodzimego, oddziaływania materiałów żrących, wad eksploatacyjnych: niewłaściwa konserwacja i kontrola urządzeń zabezpieczających i aparatury kontrolno-pomiarowej, niewłaściwa konserwacja urządzenia lub jego elementu, niewłaściwe naprawy i przeróbki, niewłaściwe działanie urządzeń zabezpieczających, przekroczenie dopuszczalnego zużycia, reakcja chemiczna eksplozja wewnętrzna/zewnętrzna, niewłaściwa organizacja miejsca pracy, nie dotrzymanie warunków DTR przy montażu urządzeń lub jego elementu, nieodpowiednie kwalifikacje obsługującego lub konserwującego urządzenie, niesumienna obsługa, wad technologicznych: połączeń (spawania, zgrzewania, lutowania, nitowania itp.), przeróbki plastycznej, obróbki cieplnej, odkuwek i odlewów, montażu w procesie wytwarzania, tolerancji i pasowań, wad materiałowych: przegrzanie, starzenie, pogorszenie własności materiału w czasie eksploatacji, ukryte materiałowe, zmęczenie materiału, materiały niezgodne z dokumentacją konstrukcyjną, wad konstrukcyjnych: niewłaściwe kształty lub wymiary elementów, brak lub niewłaściwe zabezpieczenie urządzenia, niewłaściwy dobór materiałów, budowlane, konstrukcji nośnej, mechanizmów napędowych, elektrycznego układu sterowniczego lub napędowego, uszkodzenia osprzętu i urządzeń współpracujących: osprzętu na urządzeniu, osprzętu poza urządzeniem, urządzeń współpracujących, wad niewyjaśnionych lub innych. Przyczyny nieszczęśliwych wypadków i niebezpiecznych uszkodzeń dla poszczególnych rodzajów urządzeń objętych dozorem technicznym, według wyżej opisanej klasyfikacji podano w tablicy 4 i na wykresach 3 i 3. Szczegółowe omówienie nieszczęśliwych wypadków i niebezpiecznych uszkodzeń w poszczególnych rodzajach urządzeń objętych dozorem technicznym. 3.1. Urządzenia objęte dozorem pełnym Dane liczbowe odnoszące się do nieszczęśliwych wypadków i niebezpiecznych uszkodzeń urządzeń technicznych objętych dozorem technicznym pełnym przedstawiono w tablicy TABLICA Przyczyny nieszczęśliwych wypadków i niebezpiecznych uszkodzeń Rodzaje urządzeń konstrukcyjne Przyczyny % materiałowe technologiczne eksploatacyjne URZĄDZENIA CIŚNIENIOWE I BEZCIŚNIENIOWE UC korozja i zużycie uszkodzenie osprzętu niewyjaśnione lub inne 1. Kotły parowe 100 2. Kotły wodne 100 3. Zbiorniki stałe 45 37 18 Zbiorniki przenośne nie ewidencjonowane 64 18 18 w Oddziałach UDT i inne Wytwornice acetylenu 6. Zbiorniki bezciśnieniowe 7. Rurociągi parowe Rurociągi technologiczne Rurociągi przesyłowe 10. Rurociągi acetylenu 11. Inne Urządzenia ciśnieniowe 2) 17 59 7 17 URZĄDZENIA TRANSPORTU BLISKIEGO UTB 1. Dźwigi 3 60 37 2. Suwnice 77 11 6 6 3. Żurawie 17 75 8 Wciągarki i wciągniki 25 75 Układnice magazynowe 6. Podesty ruchome 73 27 7. Wyciągi towarowe Dźwignice linotorowe Urządzenia do przemieszczania osób niepełnosprawnych Przenośniki osobowe (przenośniki kabinowe, 10. schody i chodniki ruchome) 11. Dźwigniki 25 25 50 Przenośniki kabinowe i krzesełkowe (rekreacyjno- 12. 50 50 -rozrywkowe) Wózki jezdniowe 13. podnośnikowe 8 8 84 Urządzenia transportu bliskiego 3) 2 5 2 71 8 1 11 2) obliczone w stosunku do wszystkich zdarzeń zaistniałych przy urządzeniach ciśnieniowych i bezciśnieniowych 3) obliczone w stosunku do wszystkich zdarzeń zaistniałych przy urządzeniach 52 DOZÓR TECHNICZNY 3/2007

TABLICA Nieszczęśliwe wypadki i niebezpieczne uszkodzenia przy urządzeniach objętych dozorem pełnym 3.1.1. Kotły parowe W grupie kotłów parowych objętych dozorem pełnym zgłoszono 1 nieszczęśliwy wypadek związany z niebezpiecznym uszkodzeniem, w wyniku, którego obrażenia ciała doznała 1 osoba oraz 4 niebezpieczne uszkodzenia urządzeń. Nieszczęśliwy wypadek związany z niebezpiecznym uszkodzeniem miał miejsce w trakcie uruchamiania sterylizatora pionowego AS-V przez osobę obsługującą, posiadającą przeszkolenie w zakresie jego obsługi. W wyniku niewłaściwej konserwacji urządzenia, nastąpiło uszkodzenie grzałki elektrycznej polegające na jej rozszczelnieniu, co spowodowało pojawienie się napięcia na obudowie i porażenie prądem osoby obsługującej sterylizator. Niebezpieczne uszkodzenia kotłów parowych związane były z: zapaleniem się osadów niespalonych całkowicie składników paliwa unoszonych wraz z popiołem przez gazy spalinowe, a następnie osadzonych na rurach żebrowych podgrzewacza wody oraz w kanałach spalinowych kotła parowego typu OSR-25/32; niewłaściwa konserwacja przy braku zdmuchiwaczy sadzy spowodowała, że uszkodzeniu uległ podgrzewacz wody, podgrzewacz pary, komory i rury opłomkowe oraz rury ekranowe zabudowane w komorze paleniskowej i kanałach spalinowych kotła; obsługujący urządzenie posiadali wymagane uprawnienia; zapaleniem się słomy składowanej w kotłowni przy kotle parowym typu E-125/12-2, przeznaczonym do opalania węglem kamiennym, który został samowolnie przystosowany do jej spalania; w wyniku niewłaściwej organizacji miejsca pracy spaleniu uległ budynek kotłowni wraz z wyposażeniem; obsługujący kocioł pracownik posiadał stosowne uprawnienia kwalifikacyjne; przegrzaniem i sklejeniem się styków przekaźnika zasilania elektrycznego, który nie wyłączył kotła typu EOG-2.0 pomimo zbyt niskiego stanu wody; palacz obsługujący kocioł posiadający wymagane uprawnienia do jego obsługi przebywał poza kotłownią, wykonując inne prace na terenie zakładu; całkowitemu zniszczeniu (zaklęśnięcie na całej długości i pęknięcie) uległa płomienica kotła, odkształcone zostały ściany sitowe i płomieniówki kotła oraz przegrzaniu uległy rury stanowiącą tylną komorę nawrotną; zaklęśnięciem płomienicy kotła parowego typu P-1 na paliwo stałe na długości 8 fal; przyczyną uszkodzenia były twarde osady tłuszczu przypieczone do płomienicy w miejscu jej odkształcenia, który miał możliwość przedostania się do zbiornika kondensatu i dalej do Rodzaje urządzeń Liczba zarejestrowanych urządzeń Nieszczęśliwe wypadki Liczba zdarzeń Liczba ofiar śmiertelnych Liczba osób z obrażeniami ciała URZĄDZENIA CIŚNIENIOWE I BEZCIŚNIENIOWE UC Niebezpieczne uszkodzenia 1. Kotły parowe 18 825 1 1 5 2. Kotły wodne 3 544 3. Zbiorniki stałe 210 762 2 2 3 10 Zbiorniki przenośne nie ewidencjonowane w Oddziałach 297 6 2 6 9 UDT i inne Wytwornice acetylenu 249 6. Zbiornik 28 266 7. Rurociągi parowe 414 Rurociągi technologiczne 7 733 Rurociągi przesyłowe 153 10. Rurociągi acetylenu 145 11. Inne Razem urządzenia ciśnieniowe 270 388 9 4 10 24 URZĄDZENIA TRANSPORTU BLISKIEGO UTB 1. Dźwigi 87 014 13 13 16 2. Suwnice 27 986 10 8 3 8 3. Żurawie 17 433 11 2 10 12 Wciągarki i wciągniki 809 Układnice magazynowe 258 6. Podesty ruchome 11 341 8 1 10 7 7. Wyciągi towarowe 16 Dźwignice linotorowe 15 Urządzenia do przemieszczania osób 4 797 niepełnosprawnych 10. Przenośniki osobowe (przenośniki kabinowe, schody i chodniki ruchome) 1 079 11. Dźwigniki 15 461 1 Przenośniki kabinowe i krzesełkowe 12. (rekreacyjno-rozrywkowe) 473 1 1 1 13. Wózki jezdniowe podnośnikowe 53 120 12 13 8 Razem urządzenia 219 802 55 11 50 53 Ogółem urządzenia techniczne objęte dozorem pełnym UC+UTB 490 190 64 15 60 77 kotła przez przelew ścieków; było to spowodowane niesumienną obsługą oraz stworzeniem niewłaściwych warunków powrotu kondensatu; pracownik obsługujący kocioł posiadał wymagane uprawnienia kwalifikacyjne. DOZÓR TECHNICZNY 3/2007 53

3.1.2. Zbiorniki stałe W grupie zbiorników stałych objętych dozorem pełnym zgłoszono 2 nieszczęśliwe wypadki, związane z niebezpiecznymi uszkodzeniami urządzeń, w wyniku, których 2 osoby poniosły śmierć i 3 osoby doznały obrażeń ciała oraz 8 niebezpiecznych uszkodzeń urządzeń. Nieszczęśliwe wypadki związane z niebezpiecznymi uszkodzeniami miały miejsce: w trakcie czynności przygotowawczych do opróżniania zbiornika podziemnego gazu płynnego propan-butan o pojemności 6,7 m 3 ; w wyniku niesumiennej obsługi, nastąpił gwałtowny wyciek fazy ciekłej gazu powodując odmrożenia rąk 3 osób; osoba wykonująca prace związane z opróżnianiem zbiornika posiadała wymagane świadectwo kwalifikacyjne do obsługi urządzeń; podczas pracy parnika gorzelnianego, gdzie nastąpiło zerwanie wspornika belki mocującej pokrywę włazu zasypowego, powodując wygięcie drugiego wspornika i odchylenie pokrywy; w wyniku gwałtownego rozprężenia zbiornika, śmiertelnemu poparzeniu uległy 2 osoby obsługujące urządzenie (posiadali przeszkolenie stanowiskowe); do chwili obecnej nie zostały określone przyczyny w związku z trwającymi badaniami przez organ prowadzący dochodzenie. Niebezpieczne uszkodzenie: w 4 przypadkach podziemnych zbiorników magazynowych na gaz propan-butan, powstało na skutek pęknięcia lub urwania się zaworu bezpieczeństwa powodując niekontrolowany wyciek gazu; przyczyną powstawania pęknięć w króćcach dolotowych (najsłabszych miejscach) zaworów była korozja naprężeniowa, która mogła być spowodowana niewłaściwym montażem zaworów podczas wytwarzania zbiorników; naziemnego zbiornika magazynowego na gaz propan-butan, powstało na skutek urwania się zaworu bezpieczeństwa powodując niekontrolowany wyciek gazu; przyczyną pęknięcia zaworu była korozja naprężeniowa, która mogła być spowodowana niewłaściwym montażem zaworu podczas wytwarzania zbiornika; naziemnego zbiornika magazynowego na gaz propan-butan, spowodowane było niewłaściwą organizacją miejsca pracy; zalegający na jezdni w okolicy zbiornika śnieg i lód był przyczyną uszkodzenia zbiornika przez naczepę przejeżdżającego samochodu ciężarowego, jego rozszczelnienie i wyciek gazu; obsługujący stację posiadali wymagane świadectwa kwalifikacyjne; naziemnego zbiornika magazynowego na gaz propan-butan, powstało w wyniku zapłonu gazu wypływającego podczas odkręcania śrub mocujących pokrywę filtra gazu fazy ciekłej; brak trybu postępowania przy demontażu pokrywy filtra gazu był przyczyną uszkodzenia powłoki malarskiej płaszcza, den i podpór zbiornika; pracownik wykonujący wymianę filtra posiadał wymagane świadectwo kwalifikacyjne; chłodnicy WNK (wodorotlenku kumenu) nastąpiło w trakcie rozruchu technologicznego instalacji utleniania po planowanym postoju technologicznym; w trakcie podawania kumenu do kolumn utleniających doszło do niekontrolowanego rozkładu WNK; na skutek wybuchu uszkodzeniu uległa chłodnica, przyległe rurociągi i aparaty (2 wymienniki i 2 kolumny utleniające); osoby związane z uruchamianiem instalacji posiadały stosowne uprawnienia. Niebezpieczne uszkodzenia zbiorników magazynowych na gaz propan-butan wymienione w dwóch pierwszych akapitach, nastąpiły w urządzeniach pochodzących od tego samego wytwórcy spoza Polski. Zbiorniki te oraz zawory bezpieczeństwa wprowadzono na rynek polski jako oznakowane znakiem CE na zgodność z wymaganiami dyrektywy 97/23/WE. Ocenę zgodności w/w urządzeń prowadziły zagraniczne jednostki notyfikowane. UDT podjął niezbędne działania techniczne w celu zapobieżenia dalszym niebezpiecznym awariom tych zbiorników, równocześnie poinformował organy nadzoru rynku w Polsce, tj. U.OKi K oraz GIP o zaistniałych uszkodzeniach. 3.1.3. Zbiorniki przenośne W grupie zbiorników przenośnych objętych dozorem pełnym zgłoszono 4 nieszczęśliwe wypadki związane z niebezpiecznymi uszkodzeniami urządzeń, w wyniku, których 2 osoby poniosły śmierć i 2 osoby doznały obrażeń ciała, 2 nieszczęśliwe wypadki, w wyniku, których 4 osoby doznały obrażeń ciała oraz 5 niebezpiecznych uszkodzeń urządzeń. Nieszczęśliwe wypadki połączone z niebezpiecznymi uszkodzeniami urządzeń związane były z: wybuchem przestrzennym gazu wydobywającego się z butli 11 kg na gaz propan-butan spowodowanym jej podgrzewaniem promiennikiem gazowym w trakcie przetłaczania gazu z butli do zbiorników stacjonarnych; przyczyną całkowitego zniszczenia pomieszczenia, w którym dokonywano procederu oraz kilkunastu sztuk zgromadzonych w nim butli był brak kwalifikacji i niesumienna obsługa; obsługujący nie posiadał świadectw kwalifikacyjnych w zakresie obsługi urządzeń; w wyniku zaistniałego zdarzenia 1 osoba poniosła śmierć; reakcją chemiczną eksplozją wewnętrzną butli o pojemności 2 l; butla przeznaczona na sprężony tlen, której minął termin badania okresowego, została zastosowana jako próbnik do pobierania próbek chloru, tj. eksploatowana niezgodnie z jej przeznaczeniem; w wyniku zaistniałego zdarzenia 1 osoba poniosła śmierć; wybuchem przestrzennym gazu wydobywającego się z butli 11 kg na gaz propan-butan w trakcie przetłaczania gazu ze zgromadzonych w pomieszczeniu 68 sztuk butli do zbiorników stacjonarnych LPG; wybuch nastąpił w wyniku zaiskrzenia silnika elektrycznego lub włącznika elektrycznego urządzenia do przetłaczania gazu; przyczyną uszkodzenia 30 sztuk z 68 zgromadzonych butli był brak kwalifikacji i niesumienna obsługa; obsługujący nie posiadał stosownych świadectw kwalifikacyjnych; w wyniku zdarzenia 1 osoba doznała obrażeń ciała; zapłonem butli o pojemności 27 l zasilającej promiennik gazowy; pożar butli powstał z przyczyn niewyjaśnionych; badania butli nie wykazały nieszczelności zbiornika, zatem przyczyną mogła być niesprawna instalacja odbiorcza; w wyniku zdarzenia 1 osoba doznała obrażeń ciała. Nieszczęśliwe wypadki zbiorników przenośnych powstały na skutek: wybuchu zgromadzonego w kotłowni gazu, wydobywającego się z butli 11 kg po zsunięciu się węża gumowego łączącego butlę z kolektorem, z którego zasilano kocioł gazowy niskotemperaturowy; instalacja rurociąg technologiczny (bez decyzji zezwalającej na jej eksploatację) przystosowana była do zasilania kotła z 4 butli na propan-butan; pomieszczenie kotłowni bez należytej wentylacji znajdowało się poniżej poziomu gruntu; w wyniku zdarzenia 2 osoby doznały obrażeń ciała; wybuchu przestrzennego gazu spowodowanego nieszczelnością zewnętrznej obudowy reduktora gazu (urządzenie współpracujące) instalacji kuchni gazowej zasilanej butlą propan-butan 11 kg; zapłon gazu nastąpił od płomienia w piecu węglowym znajdującym się w pomieszczeniu; w wyniku zaistniałego zdarzenia 2 osoby doznały obrażeń ciała. Niebezpieczne uszkodzenia zbiorników przenośnych spowodowane były: pęknięciem nakrętki łączącej reduktor z butlą 11 kg; wydobywający się z połączenia, pomiędzy zaworem a reduktorem gaz, wypełnił pomieszczenie; wybuch gazu, a następnie pożar został zainicjowany prawdopodobnie od płomienia w piecu kaflowym lub zaiskrzenia przy włączaniu urządzenia elektrycznego; powstanie pęknięcia mogło być spowodowane użyciem siły przy wkładaniu butli do szafki pod zlewozmywakiem, która według oświadczenia użytkownika nie bardzo się chciała zmieścić pod zlewozmywakiem, gdzie zawsze stała ; butla wyposażona była w zawór, którego konstrukcja 54 DOZÓR TECHNICZNY 3/2007

umożliwiała jego demontaż, a termin następnego badania butli minął w lipcu 1997 r.; nieprzestrzeganiem przez osoby odpowiedzialne instrukcji w zakresie kontroli stanu technicznego i skierowaniem do napełniania butli do tlenu o pojemności 50 dm 3, którą zakwalifikowano jako nieposiadającą uszkodzeń mechanicznych, pomimo wzdłużnego pęknięcia ścianki płaszcza; w trakcie napełniania butli czynnikiem nastąpiło rozerwanie płaszcza; nieprzestrzeganiem przez osoby napełniające butle, postanowień instrukcji i doprowadzenie do przepełnienia butli na sprężone powietrze o pojemności 40 dm 3 ; nadmierny wzrost ciśnienia ponad dopuszczone do wartości 32 MPa (ciśnienie robocze 15 MPa) spowodował rozerwanie ścianki płaszcza butli; pożarem samochodu przewożącego butle, który powstał z przyczyn nieokreślonych; w wyniku oddziaływania na butle wysokiej temperatury nastąpiło rozerwanie ścianki butli na propan-butan o pojemności 27 l, rozdęcie butli acetylenowej, rozerwanie zbiornika gaśnicy proszkowej, uszkodzenie butli tlenowej i jej osprzętu oraz uszkodzenie drugiej butli na propan-butan o pojemności 27 l i jej osprzętu; pozostawieniem butli turystycznej o masie napełnienia 2,4 kg wraz z jej zawartością na płycie włączonej kuchenki elektrycznej; na skutek wzrostu ciśnienia spowodowanego wysoką temperaturą, nastąpiło rozerwanie ścianki butli. 3.1. Pozostałe grupy urządzeń ciśnieniowych W pozostałych grupach urządzeń ciśnieniowych objętych dozorem pełnym nie zgłoszono w 2006 r. nieszczęśliwych wypadków oraz niebezpiecznych uszkodzeń urządzeń. 3.1. Dźwigi W grupie dźwigów objętych dozorem pełnym wydarzyło się 13 nieszczęśliwych wypadków i 16 niebezpiecznych uszkodzeń. W wyniku nieszczęśliwych wypadków 13 osób postronnych doznało obrażeń ciała. Nieszczęśliwe wypadki z obrażeniami ciała w grupie dźwigów objętych dozorem pełnym zostały spowodowane w 13 przypadkach: w pięciu przypadkach osoba poszkodowana wybijała nogą szybę w otworze wziernikowym drzwi przystankowych podczas ruchu kabiny; w dwóch przypadkach osoba poszkodowana wpadła do podszybia próbując wejść do kabiny poprzez niedomknięte wychylne drzwi przystankowe, za którymi nie było kabiny dźwigu; bezpośrednią przyczyną w jednym przypadku było wcześniejsze, umyślne zmostkowanie łącznika drzwi przystankowych, odesłanie kabiny na inny przystanek i pozostawienie uchylonych drzwi przystankowych, dokonane przez nieustaloną osobę; w drugim przypadku bezpośrednią przyczyną było pozostawienie niezabezpieczonych drzwi podczas wykonywania remontu dźwigu; podczas próby samowolnego uwolnienia się z zatrzymanej między przystankami kabiny pasażer wpadł do podszybia przez szczelinę powstałą pomiędzy progiem drzwi kabinowych i przystankowych; pasażer wszedł na dach kabiny i podczas jej ruchu uderzył o elementy znajdujące się w szybie dźwigu; podczas ruchu kabiny bez drzwi kabinowych, dziecko próbowało wyjąć piłkę zakleszczoną między progiem kabiny, a ścianą szybu i doznało obrażeń ręki; podczas ruchu kabiny bez drzwi kabinowych, dziecko włożyło nogę między próg ruchomy kabiny, a ścianę szybu; trzyletnie dziecko doznało obrażeń ręki po włożeniu jej pomiędzy skrzydło otwierających się automatycznych drzwi kabinowych, a ościeżnicę; osoba będąca pod wpływem alkoholu włożyła nogę pomiędzy ruchomy próg kabiny, a ścianę szybu. Niebezpieczne uszkodzenia w grupie dźwigów objętych dozorem pełnym zostały spowodowane w 16 przypadkach: w pięciu przypadkach nastąpiło celowe podpalenie kabiny dźwigu; w dwóch przypadkach z nieustalonej przyczyny powstały szczeliny, pomiędzy ścianami kabiny, a jej dachem; w dźwigu towarowym z nieustalonej przyczyny nastąpiło zablokowanie koła linowego zawieszenia przeciwwagi, a tym samym zatrzymanie ruchu kabiny; w dźwigu osobowym bez drzwi kabinowych pies został zmiażdżony pomiędzy progiem kabiny, a ścianą szybu; w dźwigu szpitalnym z przyczyn materiałowych nastąpiło wyłamanie zębów przekładni wciągarki; w pozostałych 6 przypadkach niebezpieczne uszkodzenia powiązane były z wyżej opisanymi nieszczęśliwymi wypadkami. 3.1.6. Suwnice W grupie suwnic objętych dozorem pełnym wydarzyło się 10 nieszczęśliwych wypadków i8 niebezpiecznych uszkodzeń. W wyniku nieszczęśliwych wypadków 8 osób poniosło śmierć, w tym 3 osoby z obsługi i 5 osób postronnych, a 3 osoby odniosły obrażenia ciała, w tym 1 osoba z obsługi i 2 osoby postronne. Nieszczęśliwe wypadki z ofiarami śmiertelnymi w grupie suwnic objętych dozorem pełnym zostały spowodowane w 7 przypadkach: upadkiem z mostu suwnicy dwóch pracowników dokonujących remontu suwnicy; bezpośrednią przyczyną było uderzenie suwnicy drugą pracującą na tym samym torowisku; w trzech przypadkach nastąpiło śmiertelne przygniecenie pracowników ładunkiem; w jednym przypadku spowodowane to było niecałkowitym wypięciem ładunku z zawiesi, w drugim przypadku upadek ładunku nastąpił po przypadkowym zaczepieniu go zawiesiami, w trzecim oberwaniem się uchwytu, za który zaczepione było zawiesie; uderzeniem przez pracownika znajdującego się wbrew instrukcji obsługi na pomoście jadącej suwnicy pomostowej w element konstrukcyjny hali; niezadziałaniem łącznika krańcowego, co spowodowało zerwanie liny i upadek zblocza, które uderzyło ze skutkiem śmiertelnym pracownika znajdującego się pod suwnicą; podczas poprawiania za pomocą chwytnika elektromagnetycznego ułożenia złomu w wagonie, nastąpiło przetoczenie się wagonu i przejechanie pracownika, który znalazł się na torowisku wagonu. Nieszczęśliwe wypadki z obrażeniami ciała w grupie suwnic objętych dozorem pełnym zostały spowodowane w 3 przypadkach: uderzeniem przenoszonym ładunkiem na skutek zasterowania niewłaściwego ruchu; potrąceniem jadącym mostem suwnicy geodety, pracującego przy torowisku suwnicy; upadkiem pracownika z platformy, po niespodziewanym uderzeniem w nią transportowanym ładunkiem. Niebezpieczne uszkodzenia w grupie suwnic objętych dozorem pełnym zostały spowodowane w 8 przypadkach: upadkiem wciągnika stanowiącego mechanizmem podnoszenia suwnicy bramowej na skutek skorodowania śrub mocujących wózek wciągnika; upadkiem dwóch bliźniaczych wózków wciągarek suwnicy pomostowej na poziom podłogi hali z nieustalonej przyczyny; prawdopodobnie wcześniej nastąpiło wystawienie kół wózków z szyn; zmęczeniowym pęknięciem blach węzłowych w miejscach mocowania dźwigara z czołownicami w suwnicy hakowej jednodźwigarowej; w pozostałych 5 przypadkach niebezpieczne uszkodzenia powiązane były z wyżej opisanymi nieszczęśliwymi wypadkami. Dokończenie w numerze 4/07 DOZÓR TECHNICZNY 3/2007 55