Dzienniczek obserwacyjny dla pacjenta

Podobne dokumenty
DZIENNICZEK PACJENTA BÓL NEUROPATYCZNY. miejsce na pieczątkę poradni/lekarza. Polska Koalicja Pacjentów Onkologicznych. Rekomendowany przez

w diagnozowaniu Izabela Kaptacz Stowarzyszenie Opieki Hospicyjnej Ziemi Częstochowskiej

Agomelatyna. Broszura dla pacjenta

Zespoły bólowe kręgosłupa

Ważne informacje nie wyrzucać! Agolek. w leczeniu dużych epizodów depresyjnych u dorosłych. Broszura dla Pacjenta

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO

Nocne wizyty w toalecie?

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

... Lubiąż, dnia... Imię I nazwisko

Termin BÓL PRZEBIJAJĄCY został spopularyzowany na przełomie lat 80` i 90` przez Portenoy`a Wprowadzenie na rynek pierwszych preparatów CR Nowy

DANE ŚWIADCZENIOBIORCY:

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO ...

NIEINWAZYJNA TERAPIA NIETRZYMANIA MOCZU SALUS-TALENT

SKIEROWANIE DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO

Szczególnie polecamy osobą oczekującym szybkiej poprawy wyglądu. Zabieg jest

AMULET BROSZURA DLA PERSONELU MEDYCZNEGO

KARTA OCENY ŚWIADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/ PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1

VOCALMED jest projektem realizowanym w ramach programu Leonardo da Vinci - transfer Innowacji.

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA. dla przewlekle somatycznie chorych. w Stroniu Śląskim

Informacje dla pacjenta i fachowych pracowników ochrony zdrowia zaangażowanych w opiekę medyczną lub leczenie

Towarzystwo Przyjaciół Chorych Sądeckie Hospicjum NIP ul. Nawojowska 155 A, Nowy Sącz

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO - LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO

Zestaw dokumentów wymaganych do Zakładu Opiekuńczo Leczniczego

KARTA OCENY ŚWADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1 Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthel 2

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO / ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO OPIEKUŃCZEGO

1a. Osobą sprawującą opiekę był/była:?

Wybrane skale oceny funcjonowania, wiedzy i umiejętności pacjentów wg C-Hobic ze wskazaniem diagnoz pielęgniarskich ICNP

dzienniczek pacjenta rak nerki

PRZEWODNIK DLA FARMACEUTY JAK WYDAWAĆ LEK INSTANYL

KARTA OCENY ŚWADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1 Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthel 2

Caritas Archidiecezji Gdańskiej

Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia wydane dla potrzeb Zespołu do spraw Orzekania o Niepełnosprawności ( dotyczy osoby poniżej 16 roku życia )

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO

WNIOSEK. Proszę o przyjęcie... (Nazwisko i imię pacjenta) Zamieszkały/a... PESEL... (pacjenta) Numer i seria dowodu osobistego...

Kochaj swoje serce. Wskazówki, jak pomóc w odzyskaniu zdrowia serca. Plan powrotu do zdrowia. Polish

Odczulanie na jad osy i pszczoły

Prosi się o dołączenie wraz z wnioskiem do ZPO niżej wymienionych dokumentów :

Nazwisko i imię osoby sprawującej opiekę.. Stopień pokrewieństwa. Adres i nr tel..

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO

Kiedy rozpocząć przyjmowanie dawki Jak przyjmować lek Uptravi? Jak zwiększać dawkę leku? Pominięcie przyjęcia leku...6

Przewodnik po leczeniu produktem leczniczym BOTOX

FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA

LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35)

WNIOSEK O PRZYJĘCIE. Nazwisko i imię... adres zamieszkania numer telefonu do kontaktu..

KEYTRUDA (pembrolizumab)

ONKONAWIGATOR. Kompleksowa opieka onkologiczna dla Ciebie i Twoich bliskich

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO / ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO.... Imię i nazwisko.... Adres zamieszkania

Komplet dokumentów potrzebnych do przyjęcia do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego w Krzyżowicach

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO--LECZNICZEGO/ ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO......

Instrukcja została opracowana w oparciu o następujące akty prawne:

Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności Uwaga : wszystkie punkty formularza należy dokładnie wypełnić dużymi drukowanymi literami!

Kronika zdrowia rodziny 08/08/12 14:09 Page 1

IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA...

UZASADNIENIE WNIOSKU* (wypełnia osoba ubiegająca się o umieszczenie lub jej przedstawiciel ustawowy)

FORMULARZ KWALIFIKACYJNY DLA OSÓB Z NADWAGĄ

WNIOSEK. ... miejscowość i data. Imię i nazwisko... Adres zamieszkania... PESEL... Objęty ubezpieczeniem przez :

MONITOROWANIE BÓLU PRZEWLEKŁEGO U PACJENTA Z CHOROBĄ NOWOTWOROWĄ ROLA PIELĘGNIARKI. Izabela Kaptacz Warszawa 17 kwietnia 2015

Porównanie skuteczności leków adiuwantowych. w neuropatycznym bólu nowotworowym1

Informacje dla osób leczonych inhalatorem DuoResp Spiromax

EPIDEMIOLOGIA RAKA TRZUSTKI

ANEKS III ZMIANY W CHARAKTERYSTYKACH PRODUKTÓW LECZNICZYCH I ULOTCE DLA PACJENTA

LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35)

INFORMACJE DLA OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O PRZYJĘCIE. Zgłaszając się do przyjęcia pacjent dostarcza następującą indywidualną dokumentację medyczną:

Walczymy z rakiem buuu rakiem! Pod honorowym patronatem Rzecznika Praw Dziecka

Twój szpital to szpital akredytowany

WNIOSEK osoby ubiegającej się o umieszczenie w Domu Pomocy Społecznej Misericordia ul. ks. prał. Mariana Szczęsnego 5, Ełk

PRZYKŁADOWE ZASTOSOWANIA ROZWIĄZAŃ TELEMEDYCZNYCH Pro-PLUS

Zasady udzielania świadczeń stomatologicznych w gabinecie Doktor Wrona

ZARZĄDZANIE KOSZTAMI LEKÓW W SZPITALU wybrane przykłady

6.1. Terapie. ZALECENIA: Porozmawiaj ze specjalistą (lekarzem, farmaceutą) jeśli jesteś nawet trochę niepewny jak podawać leki pacjentowi.

30. DWULETNIA OBSERWACJI WYNIKÓW PROFILAKTYKI I LECZENIA OSTEOPOROZY. PROGRAM POMOST

(Prosimy o zakreślenie jednej cyfry)

WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

EGZAMIN DYPLOMOWY MAGISTERSKI WZÓR

WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO W WANDZINIE

LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35)

Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności

Informacje dla osób leczonych inhalatorem DuoResp Spiromax

Aneks III. Uzupełnienia odpowiednich punktów Charakterystyki Produktu Leczniczego i Ulotki dla pacjenta

ANKIETA dla osób chorych, leczących się na boreliozę oraz wyleczonych

Aktywność fizyczna. Schemat postępowania w cukrzycy

Przednia część okładki PRZEWODNIK DLA FARMACEUTY JAK WYDAWAĆ LEK INSTANYL

ANAMNEZA HISTORIA CHOROBY 131 TERAPIA RADIOJODEM ( I)

Przewodnik NHS Grampian Leczenie bezpłodności. Polish - Polski

HEMORON- metoda z wyboru w leczeniu choroby hemoroidalnej. dr n. med. Artur Jurczyszyn Kraków, 2005 rok

Opieka i medycyna paliatywna

Kalendarz badań kontrolnych

Tyreologia opis przypadku 15

Ankieta Połykanie i gryzienie a stan funkcjonalny w rdzeniowym zaniku mięśni. Data urodzenia.. Telefon.. Mail. Liczba kopii genu SMN2..

Wybrane zaburzenia lękowe. Tomasz Tafliński

Przewodnik pacjentów/opiekunów, dotyczący zapobiegania

Centrum Medyczne Ostrołęka. dr Piotr Pierzyński. Szanowni Państwo,

Tabela Nr 1. Rozliczenie środków finansowych z Wojewódzkiego Programu Profilaktyki Gruźlicy Płuc i Nowotworów Układu Oddechowego

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO SCHRONISKA AGAPE W BOROWYM MŁYNIE

BROSZURA INFORMACYJNA DLA PACJENTA

Transkrypt:

Dzienniczek obserwacyjny dla pacjenta Służy do regularnego zapisywania własnych obserwacji w zakresie monitorowania odczuwania bólu

Szanowny Pacjencie, Choroba nowotworowa to ogromne wyzwanie dla każdego człowieka. Przybiera ona szczególny charakter w sytuacji, kiedy towarzyszy jej ból, będący najbardziej uciążliwym jej elementem. Każdy ból można skutecznie leczyć, ale ze względu na jego złożony charakter wymaga on indywidualnego podejścia. Dzienniczek obserwacyjny, który przygotowaliśmy dla Ciebie pomoże w szybszym i skuteczniejszym leczeniu Twojego bólu nowotworowego. Składa się on z części ogólnej, gdzie znajdziesz krótki opis różnych rodzajów bólu nowotworowego. może Ci on właściwie opisać Twój ból. Kolejnym elementem jest regularne jego monitorowanie. Dobór właściwego i dawki zależy od wielu czynników, na przykład lokalizacji bólu, jego natężenia, sytuacji w których się pojawia, częstości występowania. Skuteczne leczenie w ogromnym zakresie zależy od tego, w jaki sposób opiszesz ból arzowi. Wskazówek co do sposobu prowadzenia dzienniczka udzieli Ci pielęgniarka. Wykorzystaj ten czas na wspólną rozmowę o Twoim bólu i poproś o pomoc w wypełnieniu dzienniczka. Dzienniczka używaj na każdej wizycie arza i pielęgniarki wskazując, co zmieniło się w Twoim bólu od ostatniej wizyty.

OGÓLNE INFORMACJE Imię, nazwisko Wiek Waga Dane przychodni, poradni Lekarz prowadzący Kontakt telefoniczny do arza Kontakt do pielęgniarki

ROZPOZNAJ SWÓJ BÓL W ogólnej klasyfikacji ból możemy podzielić na: 1. Ból podstawowy Ten rodzaj bólu zwany jest również bólem przewłym lub stałym. Jest on wynikiem obecności guza nowotworowego lub towarzyszącym mu zaburzeniem/uszkodzeniem układu nerwowego. Cechuje się długim czasem trwania powyżej 12 godzin na dobę i małymi zmianami natężenia. W takich sytuacjach możesz odczuwać pieczenie, kłucie, palenie, rozpieranie. Zazwyczaj ból ten jest zlokalizowany w pobliżu zmiany nowotworowej. 2. Ból przebijający / przemijające zaostrzenie bólu Ten rodzaj bólu, zwany również bólem epizodycznym, może pojawić się u Ciebie dodatkowo, pomimo skutecznego leczenia bólu podstawowego i przyjmowania zleconych ów przeciwbólowych. Występuje napadowo i nieregularnie kilka razy na dobę. Cechuje się bardzo szybkim, kilkuminutowym czasem narastania, bardzo dużym natężeniem przekraczającym znacznie natężenie bólu podstawowego oraz krótkim czasem trwania średnio do 1 godziny. Możesz wtedy odczuwać na przykład kłucie, pieczenie, rwanie, parzenie. Przeważnie poczujesz go w klatce piersiowej, brzuchu, kończynach dolnych. Może on pojawić się nagle bez konkretnej przyczyny, albo może być wywołany Twoimi codziennymi czynnościami takimi jak: wysiłek fizyczny (wstawanie z łóżka, ubieranie się, chodzenie); kaszel, kichanie; czynności fizjologiczne (oddawanie stolca, moczu); przyjmowanie pokarmu (gryzienie, połykanie); zabiegi pielęgnacyjne, rehabilitacja; toaleta (mycie ciała, pochylanie się nad umywalką, czesanie się); emocje (napięcie, wzruszenie, zdenerwowanie, gniew, frustracja). 3. Ból końca dawki Ból ten jest spowodowany zbyt małą dawką lub częstotliwością przyjmowania przez Ciebie stosowanego w leczeniu bólu podstawowego. Może pojawić się u Ciebie tuż przed wyznaczonym terminem przyjęcia kolejnej dawki. Odczuwanie takiego bólu będzie stopniowo narastać i ustąpi po zażyciu zleconego do regularnego podawania.

OBSERWACJE OGÓLNE TWOJEGO BÓLU PODSTAWOWEGO Na schemacie obok zaznacz lokalizację swojego bólu podstawowego Prawa Prawa W jaki sposób odczuwasz ból podstawowy? ból punktowy (dający się zlokalizować) ból promieniujący ból ogólnoustrojowy trudny do zlokalizowania Jak długo odczuwasz ból podstawowy? od kilku godzin od kilku dni od kilku tygodni od kilku miesięcy od kilku lat Kiedy ból jest bardziej nasilony? w dzień w nocy bez różnicy Opisz swój ból podstawowy (możesz zaznaczyć wiele cech): kłujący gorący odczuwalny przy dotykaniu tępy, przeszywający piekący odczuwalny przy ucisku Inne cechy.............................................................................................................................................................................................................................................. Określ dotychczasowe leczenie bólu podstawowego, jakie stosujesz: Nazwa Przyjmowana dawka Od kiedy jest stosowany Czy jest skuteczny? tak nie tak tak nie nie

OBSERWACJE OGÓLNE TWOJEGO BÓLU PRZEBIJAJĄCEGO Czy pomimo skutecznego leczenia bólu podstawowego obserwujesz pojawianie się bólu przebijającego? tak nie Jeśli odpowiedziałeś/odpowiedziałaś na to pytanie TAK przejdź do kolejnych pytań. Na schemacie obok zaznacz lokalizację swojego bólu przebijającego Prawa Prawa Zaznacz w jakich sytuacjach pojawia się u Ciebie ból przebijający (może być wiele odpowiedzi): samoistnie podczas kaszlu podczas czynności fizjologicznych podczas codziennej toalety podczas wysiłku fizycznego podczas przyjmowania pokarmu podczas zabiegów pielęgnacyjnych podczas podczas emocji inne sytuacje (jakie?)................................................................................................................................................................................................................................ Jak szybko narasta u Ciebie ból przebijający? do 15 minut do 30 minut do 60 minut Jak długo on trwa? kilka sekund kilka minut pół godziny godzinę powyżej godziny................. Jak często średnio występuje u Ciebie ból przebijający? 1 2 razy na dobę 3 4 razy na dobę więcej niż cztery razy na dobę Opisz swój ból przebijający (możesz zaznaczyć kilka): tępy przeszywający gorący................ piekący rwący kłujący................

OBSERWACJE OGÓLNE TWOJEGO BÓLU PRZEBIJAJĄCEGO cd. Zaznacz ograniczenia swojego życia codziennego spowodowane bólem: przyjmowanie pokarmu ubieranie się zdolność poruszania się codzienna toaleta robienie zakupów wykonywanie prac domowych inne (jakie?)........................................................................................................................................................................................................................................... Wymień aktualnie stosowane i w bólu przebijającym: Nazwa Przyjmowana dawka Od kiedy jest stosowany Czy jest skuteczny? tak tak tak nie nie nie PODRĘCZNA SKALA OCENY NATEŻENIA BÓLU Brak bólu Ból najgorszy z możliwych 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

OBSERWACJA SZCZEGÓŁOWA BÓLU Data przyjęcia Ból podstawowy Ból przebijający pojawienia się bólu przebijającego Co go wywołało Czas do ustąpienia bólu

OBSERWACJA SZCZEGÓŁOWA BÓLU cd. Data przyjęcia Ból podstawowy Ból przebijający pojawienia się bólu przebijającego Co go wywołało Czas do ustąpienia bólu

OBSERWACJA SZCZEGÓŁOWA BÓLU cd. Data przyjęcia Ból podstawowy Ból przebijający pojawienia się bólu przebijającego Co go wywołało Czas do ustąpienia bólu

OBSERWACJA SZCZEGÓŁOWA BÓLU cd. Data przyjęcia Ból podstawowy Ból przebijający pojawienia się bólu przebijającego Co go wywołało Czas do ustąpienia bólu

OBSERWACJA SZCZEGÓŁOWA BÓLU cd. Data przyjęcia Ból podstawowy Ból przebijający pojawienia się bólu przebijającego Co go wywołało Czas do ustąpienia bólu

OBSERWACJA SZCZEGÓŁOWA BÓLU cd. Data przyjęcia Ból podstawowy Ból przebijający pojawienia się bólu przebijającego Co go wywołało Czas do ustąpienia bólu