Weronika Chańska Instytut Filozofii UW Metody wspomaganego rozmnażania w leczeniu niepłodności stan debaty Światowa Organizacja Zdrowia definiuje niepłodność jako brak ciąży pomimo regularnych stosunków (4-5 w tygodniu) utrzymywanych powyżej 12 miesięcy bez stosowania jakichkolwiek metod antykoncepcyjnych. Szacuje się, że w Polsce problem ten dotyczy 1,2 mln par. Dla około 2% spośród nich jedyną szansą do posiadanie własnego potomstwa jest skorzystanie z technik wspomaganego rozrodu. Według najnowszych szacunków, na zabieg zapłodnienia pozaustrojowego decyduje się w Polsce 2 tysiące par rocznie. Pierwszy taki zabieg przeprowadzony został w Polsce w roku 1987 w Instytucie Położnictwa i Ginekologii Akademii Medycznej w Białymstoku. Obecnie w kraju działają 24 zespoły specjalizujące się w leczeniu niepłodności: 6 zespołów usytuowanych jest w ośrodkach akademickich, 18 to kliniki prywatne. 1 W Polsce nie ma szczegółowych przepisów prawnych, dotyczących zakresu i form leczenia niepłodności. Koszty zabiegów w pełni pokrywane są przez pacjentów. Nie istnieją żadne odrębne przepisy regulujące działalność klinik, w których stosuje się metody wspomaganego rozmnażania. Brak jest ogólnopolskiego rejestru wykonywanych zabiegów. Jak trafnie ujął to Mirosław Szamatowicz, pionier leczenia niepłodności w Polsce: Można powiedzieć że w techniki wspomaganego rozrodu w ogóle nie istnieją, chociaż funkcjonują. 2 Celem niniejszego artykułu jest zrelacjonowanie i krytyczna analiza polskich debat, dotyczących zastosowania metod wspomaganej prokreacji w leczeniu niepłodności. Będę starała się pokazać najważniejsze wątki dyskusji, skupiając swą uwagę na rodzaju prezentowanych argumentów oraz na założeniach leżących u podstaw wyrażanych poglądów. Interesować mnie będą przede wszystkim oceny i przekonania o charakterze normatywnym prezentowane przez jej uczestników. Artykuł niniejszy składa się z czterech części. W pierwszej z nich prezentuję stanowisko polskiej doktryny prawnej wobec legalności i zakresu stosowania technik wspomaganej prokreacji w praktyce medycznej. Druga część poświęcona jest rekonstrukcji postaw lekarzy wobec współczesnych technik leczenia niepłodności. W trzeciej części przedstawiam najważniejsze, podjęte do tej pory w Polsce, próby prawnej regulacji zakresu stosowania technik wspomaganego rozrodu. Ostatnia część poświęcona jest działalności stowarzyszeń i grup reprezentujących interesy osób dotkniętych niepłodnością. Na zakończenie proponuję własną ocenę toczących się dyskusji. Podejmuję też próbę naszkicowania przyszłych losów technik wspomaganego rozmnażania w Polsce. Opinie prawne Jak wspomniałam, w Polsce nie ma przepisów prawnych, które bezpośrednio odnosiłyby się do zabiegów wspomaganej prokreacji. Dyskusja prawnicza na temat legalności i charakteru tych zabiegów oraz warunków ich przeprowadzania toczy się więc w oparciu o ogólne zasady deontologiczne, jakimi powinien kierować się lekarz. 3 Ze względu na generalny charakter tych zasad, jak również nieprecyzyjność sformułowań zawartych w Kodeksie Etyki Lekarskiej, opinie prawników różnią się dość znacznie. Odzwierciedlają one w dużym stopniu osobiste przekonania autorów na temat tego, jakiego rodzaju postępowanie jest właściwe i słuszne moralnie. Stąd pewna dowolność w cytowaniu ogólnych przepisów i zasad, które służą przede wszystkim uzasadnieniu własnego wyboru. Klasyfikacja zabiegów wspomaganego rozmnażania Podstawowe pytanie, jakie zadają sobie prawnicy w związku z technikami wspomaganego rozmnażania, brzmi: Czy działania te można uznać za formę leczenia? Marek Safjan, autor najobszerniejszej monografii poświęconej prawnym aspektom wspomaganego rozmnażania, odpowiada zdecydowanie negatywnie. 4 Jego zdaniem, ani sztuczna 1 Na podstawie danych Sekcji Płodności i Niepłodności Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego. 2 M. Szamatowicz, Niepłodność choroba społeczna społecznie niedowartościowana, w: Konferencja: In vitro w XXI wieku nadzieje i zagrożenia, Sekretariat Pełnomocnika Rządu ds. Równego Statusu Kobiet i Mężczyzn, Warszawa 2003, s. 17. 3 Zdaniem M. Działyńskiej najważniejszą zasadą jest tu primum non nocere (M. Działyńska, Postępowanie lekarza przy dokonywaniu wspomaganej prokreacji, w: T. Smyczyński (red.), Wspomagana prokreacja ludzka. Zagadnienia legislacyjne, Wydawnictwo Nakom, Poznań 1996, s. 132). Zob. również M. Filar, Lekarskie prawo karne, Kantor Wydawniczy Zakamycze, Kraków 2000. 4 M. Safjan, Prawo wobec ingerencji w naturę ludzkiej prokreacji, Uniwersytet Warszawski, Wydział Prawa i Administracji, Warszawa 1990.
inseminacja, ani zapłodnienie pozaustrojowe nie są formami leczenia. Działania te nie usuwają choroby, a to jest w opinii autora kryterium zakwalifikowania danej procedury jako zabiegu leczniczego. Para, która skorzystała z technik wspomaganego rozmnażania w dalszym ciągu pozostaje bezpłodna, tj. niezdolna do samodzielnego poczęcia i wydania na świat potomka. Safjan krytycznie odnosi się do poglądów, iż wspomagana prokreacja ma cel terapeutyczny. Chodziłoby tu pisze autor o sformułowanie swego rodzaju paliatywu terapii bezpłodności (bo przecież nie jest to leczenie jej przyczyn). 5 Pogląd zaliczający techniki wspomaganego rozmnażania do zabiegów leczniczych, Safjan określa mianem ideologii terapeutycznej. 6 Nieco odmienne stanowisko prezentuje Marian Filar. 7 Jego zdaniem, klasyfikacja zabiegów wspomaganego rozmnażania uzależniona jest od celu, jakiemu działania te służą. Jeśli techniki te wykorzystywane są jako leczenie niepłodności, to mają charakter czynności leczniczych i podlegają odpowiednim przepisom dotyczącym tego rodzaju działań. Przez czynność leczniczą Filar rozumie każdą czynność lekarską podejmowaną w relacji do pacjenta, na etapie profilaktyki, diagnozy i rehabilitacji, podjętą w celu ratowania jego życia, zdrowia lub zmniejszenia cierpień fizycznych i psychicznych. 8 Filar zastrzega jednak, że klasyfikacja technik wspomaganego rozmnażania zmieni się, gdy zmianie ulegnie cel tego zabiegu gdy na przykład motywowany on będzie jak ujmuje to autor kaprysem kobiety lub jej orientacją seksualną. W takim przypadku, zdaniem Filara, zastosowanie technik wspomaganego rozmnażania jest sprzeczne z ogólnym standardem dopuszczalności takiego zabiegu przez sztukę lekarską. 9 Lapidarność tego sformułowania, jak również założona przez autora samooczywistość ograniczenia budzi wątpliwości. Niestety w pracy nie odnajdziemy żadnej dodatkowej wzmianki, uzasadniającej tego rodzaju zróżnicowanie klasyfikacji zabiegów wspomaganego rozmnażania. Jak się wydaje, stanowisko to staje się jaśniejsze, w chwili gdy uświadomimy sobie, iż opiera się ono na pewnym założeniu dotyczącym grona podmiotów, w odniesieniu do których niechcianą bezdzietność można uznać za chorobę. Jak widzimy, z grupy tych osób wyłączone są kobiety o orientacji homoseksualnej, być może również kobiety nie pozostające w trwałym związku małżeńskim/partnerskim (lakoniczna wzmianka autora o działaniu pod wpływem kaprysu trudna jest do jednoznacznej interpretacji). W ich przypadku bezdzietność jest bowiem sprawą by tak rzec naturalną i w żadnym razie nie może rodzić cierpień fizycznych czy psychicznych (łagodzenie tych objawów stanowi podstawę prezentowanej prze Filara klasyfikacji zabiegów leczniczych, a jak mogliśmy się przekonać w doniesieniu do tej grupy osób kategoria ta nie ma zastosowania). Filar posługuje się innym pojęciem leczenia niż czyni to Safjan. W przyjętym przez niego rozumieniu, zabieg umożliwiający niepłodnej parze posiadanie upragnionego dziecka jest czynnością leczniczą. Stanowisko to jednak w dalszym ciągu okazuje się dość konserwatywne. Tym razem jednak, to nie klasyfikacja technik wspomaganego rozmnażania odgrywa kluczową rolę. Podstawowe znaczenie zyskuje określenie grupy osób, w przypadku których mamy do czynienia z leczeniem. Safjan bardzo nieufnie odnosi się do zabiegów wspomaganej prokreacji, gdyż jego zdaniem są one nieskuteczne nie leczą choroby. Nieufność Filara bierze się natomiast z przekonania, iż niektórym pacjentom pomóc w ten sposób nie można, gdyż wcale nie są chorzy. Stanowisko Filara stanowi konsekwencję aksjologicznych przekonań autora na temat tego, kto i z jakich powodów może przejawiać pragnienie posiadania dziecka oraz kiedy pragnienie to powinno spotkać się ze społeczną aprobatą. Jak się przekonamy, sięganie do uznanego społecznie (a przynajmniej uważanego za taki przez autora) systemu przekonań moralnych w celu uzasadnienia prezentowanych interpretacji przepisów prawnych jest charakterystyczne dla wielu badaczy. Najbardziej liberalne stanowisko w sprawie formalnoprawnej oceny zabiegów wspomaganego rozmnażania i warunków ich legalności zajmują Maria Boratyńska i Przemysław Konieczniak. Najtrudniej jest nam zrozumieć piszą oni skąd biorą się wątpliwości odnośnie celu leczniczego tzw. medycznie wspomaganej prokreacji, gdyż właśnie wydaje się on oczywisty. 10 Zdaniem autorów, każdy przypadek niechcianej bezdzietności, która rodzi cierpienie fizyczne i psychiczne, stanowi wystarczające uzasadnienie dla zastosowania dostępnych współcześnie metod wspomaganego 5 Tamże, s. 28. 6 Tamże, s. 203. 7 M. Filar, Lekarskie prawo karne, Kantor Wydawniczy Zakamycze, Kraków 2000. 8 Czynność lecznicza jest, według klasyfikacji przyjętej przez autora, rodzajem świadczenia zdrowotnego w rozumieniu art. 3 ustawy z dn. 31. 09. 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. z 1991 r., Nr 91, poz. 408 z późn. zm.). 9 Tamże, s. 225. Standard ten wyznaczają, zdaniem autora, zasady Komitetu Ekspertów Rady Europy CAHBI oraz punkty 9 i 10 rezolucji 372/88 Parlamentu Europejskiego z dn. 17 kwietnia 1989 r. o etycznych i prawnych problemach inżynierii genetycznej. 10 M. Boratyńska, P. Konieczniak, Prawa pacjenta, Difin, Warszawa 2001, s. 79.
rozmnażania. Stanowisko to, najbardziej egalitarystyczne jeśli chodzi o grupę osób uprawnionych do korzystania ze zdobyczy współczesnej medycyny, jest jednak w literaturze przedmiotu dość odosobnione. Pojęcie rodziny Kolejną kategorią, która odgrywa bardzo ważną rolę w prawniczych ocenach legalności zabiegów wspomaganego rozmnażania, jest pojęcie rodziny. Polski kodeks rodzinny i opiekuńczy nie zawiera definicji rodzicielstwa, jednak szczegółowe rozwiązania, regulujące kwestie pochodzenia dziecka wskazują, że przesłanką istnienia stosunku rodzicielskiego jest pochodzenie biologiczne dziecka od rodziców. 11 Na biologiczne podłoże rodzicielstwa wskazuje również etymologia wyrazu pokrewieństwo, wywodzącego się od pojęcia więzów krwi. Biologiczne pojęcie rodzicielstwa i jego związek z małżeństwem jest także silnie zakorzenione w dziejach europejskiej myśli cywilnoprawnej. Wszystkie wielkie kodyfikacje XIX w. dawały prymat małżeństwom i więziom z nim się łączącym. Stąd z jednej strony upośledzenie dzieci pozamałżeńskich, z drugiej zaś regres i ograniczone skutki adopcji jako tworu nienaturalnego, podporządkowanego głównie interesom majątkowym adoptującego. 12 W opinii większości polskich prawników, pojęcie rodziny stosuje się w odniesieniu do małżeństw posiadających potomstwo. Jak ujmuje to Tadeusz Smyczyński, rodzina pełna jest to grupa złożona z osób połączonych dwoma typami stosunków społecznych: stosunkiem: małżeństwa i stosunkiem rodzice-dzieci. 13 Stąd z jednej strony aprobata dla działań zmierzających do posiadania potomstwa, z drugiej zaś szczegółowe wytyczne na temat tego, jak prawdziwa rodzina powinna funkcjonować i na jakich wartościach się wspierać. Duże znaczenie dla prawniczych dyskusji o rodzinie i jej prawidłowym funkcjonowaniu ma pojęcie dobra dziecka. Nic więc dziwnego, że stało się ono jedną z naczelnych kategorii pojawiających się podczas debat. Polski kodeks rodzinny i opiekuńczy nie definiuje tego pojęcia. Większość prawników, specjalistów w dziedzinie prawa rodzinnego, jest zgodna, iż kategoria dobra dziecka ma charakter ogólny, co sprawia, że jej jednoznaczna interpretacja napotyka spore trudności. Autorzy podkreślają, że w doktrynie nie ma zgody co do tego, na podstawie jakich kryteriów powinno dokonywać się oceny dobra dziecka. Jak się jednak okazuje, trudności te nie stanowią przeszkody dla autorów, analizujących prawne aspekty wspomaganej prokreacji. Brak jasności co do wykładni kluczowych terminów po raz kolejny staje się zachętą do przedstawienia osobistych przekonań i autorytetów moralnych, zaś indywidualne preferencje urastają do rangi przekonań powszechnych. Dobro dziecka pisze Safjan oznacza m[oim] zd[aniem] zespół wartości związanych z sytuacją dziecka w rodzinie i społeczeństwie, nawiązujących do uznanych powszechnie postulatów moralnych, które zwłaszcza w tej dziedzinie wywodzą się przede wszystkim z chrześcijańskiej doktryny moralnej i nauki społecznej Kościoła Katolickiego. Dalej Safjan wyjaśnia, iż na podstawie adhortacji Apostolskiej Jana Pawła II, Familiaris Consortio przez dobro dziecka należy rozumieć zaspokojenie potrzeb duchowych i fizycznych dziecka w ramach rodziny, której naturalną podstawę stanowi małżeństwo. 14 Prezentacja osobistych przekonań i postulatów etycznych kościoła katolickiego dość nieoczekiwanie przekształca się w pogląd, który autor przedstawia jako obiektywną wykładnię polskiego prawa. Optymalny zaś z punktu widzenia rozwoju i wychowania dziecka układem rodzinnym preferowanym ponad wszelką wątpliwość przez obowiązujące prawo jest rodzina założona w drodze zawarcia małżeństwa, w której więzi rodziców z dziećmi są wsparte na rzeczywistym biologicznym pochodzeniu dzieci od małżonków. 15 Konsekwencją takiego pojęcia rodziny jest zdecydowany sprzeciw wobec wykonywania zabiegów wspomaganego rozmnażania w stosunku do kobiet niezamężnych. W przypadku takich osób zabieg sztucznego zapłodnienia jest, zdaniem Safjana, pogwałceniem samej struktury rodzicielstwa, opartej na macierzyńskiej i ojcowskiej linii genealogicznej każdego człowieka, co 11 Zob. np. art. 67, 68 2, 70 3 k.r.o. 12 Zob. np. niezwykle ciekawe omówienie Katarzyny Sójki-Zielińskiej, dotyczące uregulowań zawartych w Kodeksie Napoleona (K. Sójka-Zielińska, Drogi i bezdroża prawa: szkice z dziejów kultury prawnej Europy, Zakład Narodowy im. Ossolińskich, Wrocław 2000). Analizę historycznych uwarunkowań przepisów zawartych w polskim kodeksie rodzinnym i opiekuńczym zawiera opracowanie Jerzego Ignatowicza, zawarte w pracy zbiorowej System prawa rodzinnego i opiekuńczego pod red. J. Piątkowskiego, Zakład Narodowy im. Ossolińskich, Wrocław, 1985 13 T. Smyczyński, Aksjologiczne podstawy dopuszczalności wspomaganej prokreacji, w: T. Smyczyński (red.), Wspomagana prokreacja ludzka. Zagadnienia legislacyjne, Wydawnictwo Nakom, Poznań 1996, s. 162. 14 M. Safjan, Op. cit., s. 210. 15 M. Safjan, Op. cit., s. 211.
pozbawia dziecko jego tożsamości biologicznej i plasuje je z góry w niekorzystnej sytuacji prawnorodzinnej. 16 W opinii autora, sztuczna inseminacja kobiety samotnej, pozostając w jawnej sprzeczności z podstawowymi zasadami naszego prawa, jakim jest ochrona dobra dziecka, nie powinna spotykać się z akceptacją prawa, zarówno gdy chodzi o oceny na gruncie legis latae, jak i z punktu widzenia przyszłych rozwiązań prawnych. 17 Odwołanie do pojęcia dobra dziecka oraz wyznawanych poglądów na temat prawidłowej rodziny stanowi również ważny argument na rzecz ingerencji państwa w sferę decyzji prokreacyjnych jednostki. Zabiegi wspomaganego rozmnażania postrzegane są jako nienaturalne, zaś zaangażowanie osób trzecich sprawia, że jak ujmuje to Smyczyński zyskują one charakter publiczny. Tym samym przestają być chronione jako należące do sfery prywatnych wyborów jednostki. Pragnienie «posiadania» dziecka przez daną osobę pisze Smyczyński nie jest tylko sprawą jej wolności osobistej; wykracza ono poza sferę prywatności, skoro zamiar ten ma się zrealizować nie na drodze fizycznego obcowania pary ludzkiej, lecz z pomocą nowoczesnej technologii medycznej stosowanej w specjalistycznych ośrodkach. W wypadku naturalnych aktów płciowych mężczyzny i kobiety mamy do czynienia ze sferą prywatności jednostki, jej życia intymnego, które chociaż niekiedy może być moralnie naganne, lecz nie uzasadnia ingerencji z zewnątrz. Natomiast żądanie wykonania zabiegów medycznych, zwłaszcza inseminacji heterologicznej, zapłodnienia in vitro itp., wychodzi poza sferę intymnych kontaktów pary ludzkiej, prowadzi do stechnicyzowania procesu prokreacji; można zaryzykować stwierdzenie, że upublicznia się w ten sposób tę dziedzinę ludzkiego współżycia. Od tej chwili państwo nie może pozostawić jej do swobodnej decyzji osób zainteresowanych poczęciem dziecka, ponieważ może pojawić się niebezpieczeństwo naruszenia porządku publicznego. 18 Zdaniem Smyczyńskiego i Safjana, zabiegi wspomaganego rozmnażania poprzez wpływ na kształtowanie się pojęcia rodziny stanowią istotny obszar zainteresowań państwa. Wprowadzenie szczegółowych regulacji, określających dostępność i zakres stosowania sztucznej prokreacji jest więc, w opinii tych autorów, nieodzowne i służy ochronie porządku prawnego oraz ładu moralnego. Na podstawie lektury prac wymienionych autorów można wysunąć pogląd, iż jedynym uznawanym przez nich za słuszny, a tym samym aprobowanym przez państwo, powodem poddania się zabiegowi wspomaganego rozmnażania jest pragnienie stworzenia prawdziwej rodziny. Ta zaś istnieć może jedynie na gruncie małżeństwa i w oparciu o biologiczną więź między rodzicami a dzieckiem. Jest to niezwykle oryginalna koncepcja. Zazwyczaj zastosowanie technik wspomaganego rozmnażania motywowane jest chęcią posiadania dziecka. W przekonaniu Smyczyńskiego i Safjana, jest to pogląd błędny. Posiadanie dziecka nie jest bowiem zasadnym pragnieniem, a w każdym razie nie powinno być akceptowane, jeśli nie wypływa z chęci stworzenia prawdziwej rodziny. Tylko ta bowiem stanowi wartość, którą państwo ma obowiązek chronić. Ciekawą próbą polemiki z zaprezentowanym sposobem pojmowania rodziny i wynikającymi z niego rozstrzygnięciami, dotyczącymi legalności zabiegów wspomaganej prokreacji, jest artykuł Andrzeja Dyoniaka. 19 Autor stara się pokazać, iż wnikliwa analiza polskiego ustawodawstwa rodzinnego nie uzasadnia przekonania, jakoby pojęcie rodzicielstwa opierało się wyłącznie na biologicznej więzi dziecka z rodzicami. Zdaniem Dyoniaka, stosunek rodzicielski jest kategorią prawną, dla której istotną rolę odgrywa akt woli jednostki. Autor przytacza szereg sytuacji, w których nawiązanie stosunku rodzicielskiego nie dokonuje się w oparciu o kryterium biologiczne. Są to: uznanie cudzego dziecka; niewystąpienie przez męża matki z powództwem o zaprzeczenie ojcostwa; niewystąpienie przez matkę z powództwem o zaprzeczenie ojcostwa; brak prawnej możliwości (legitymacji) wystąpienia przez biologicznego ojca dziecka z powództwem o zaprzeczenie ojcostwa męża matki. 20 Autor przytacza również opinię Sądu Najwyższego, gdzie zaleca się oddalenie powództwa o zaprzeczenie macierzyństwa, jeśli poza przesłankami natury biologicznej brak jest innych przyczyn o charakterze niemajątkowym, które mogłyby przemawiać za potrzebą zmiany stanu cywilnego. Argumentacja Sądu oparta jest na pojęciu zasad współżycia społecznego. Czynnik natury społecznej odgrywa także kluczową rolę w przypadku adopcji. Uzależnienie uzyskania prawnego statusu rodzica od woli jednostki w przypadku zastosowania technik wspomaganego rozmnażania znalazło swoje potwierdzenie w orzeczeniu Sądu Najwyższego z dn. 27 października 1983 r. Sąd uznał, iż powództwo o zaprzeczenie ojcostwa przez 16 M. Safjan, Op. cit., s. 214. 17 M. Safjan, Op. cit., s. 218. 18 T. Smyczyński, Op. cit., s. 172. 19 A. Dyoniak, Wpływ woli osób bezpośrednio zainteresowanych na powstanie stosunku prawnego rodzice-dzieci w przypadku nienaturalnej prokreacji, w: T. Smyczyński (red.), Wspomagana prokreacja ludzka. Zagadnienia legislacyjne, Wydawnictwo Nakom, Poznań 1996. 20 Polskie prawo rodzinne opiera się na domniemaniu pochodzenia dziecka z małżeństwa.
męża kobiety, który wyraził zgodę na zapłodnienie heterologiczne byłoby sprzeczne z zasadami współżycia społecznego. 21 Zdaniem Dyoniaka, sąd potwierdził tym samym, iż nawiązanie stosunku rodzicielskiego nie musi być oparte o kryterium biologiczne. W opinii autora, uznanie przez polskiego prawodawcę woli zainteresowanych stron jako istotnej przesłanki nawiązania stosunku rodzicielskiego daje podstawy do uznania zabiegów wspomaganej prokreacji jako legalnych i nie stwarzających problemów natury prawnej. Jak podkreśla Dyoniak, w przypadku sztucznej inseminacji i implantacji embrionu wola osób zainteresowanych wpływa nie tylko na status prawny dziecka, lecz na jego powołanie do życia. Dlatego też, konkluduje autor, wyrażając zgodę na tego rodzaju zabiegi, osoby te nabywają status rodzica. 22 Konsekwencją przedstawionej argumentacji jest liberalne stanowisko w sprawie dopuszczalności zabiegów wspomaganego rozmnażania. Zabiegi te uznaje się za legalne i dostępne dla szerokiego grona podmiotów. Decydującym elementem staje się bowiem wyrażone przez jednostkę pragnienie zostania rodzicem. Ma ono charakter indywidualny i jego zasadność nie jest uzależniona od określonej koncepcji rodziny. 23 Autorzy, którzy skłaniają się do uznania technik wspomaganej prokreacji za środek służący zaspokojeniu ogólnoludzkiej potrzeby posiadania dziecka, najczęściej niechętni są wszelkim interwencjom państwa. Ich zdaniem bowiem, decyzje o posiadaniu potomstwa należą do sfery prywatnej jednostki i jako takie wyłączone są spod nadzoru państwa. Jak pisze Mirosław Nesterowicz: Prawo zabraniające kobiecie poddania się sztucznej inseminacji stanowiłoby, moim zdaniem, zbyt daleko idącą ingerencję w sferę swobody osobistej. 24 Lekarze Piśmiennictwo fachowe dotyczące niepłodności i metod jej leczenia dotyczy przede wszystkim technicznych aspektów: wskazań do wykonania określonych zabiegów, korzyści związanych z zastosowaniem danej metody, ryzyka, jakie może się z tym wiązać. Podręczniki zwracają uwagę na konieczność odróżnienia niepłodności w sensie ścisłym (sterilitas), oznaczającej brak potomstwa wskutek niemożności zajścia w ciążę od niemożności donoszenia ciąży (infertilitas), tj. braku potomstwa wskutek istnienia przyczyn powodujących przedwczesne przerwanie ciąży (poronienia) oraz wskutek niemożności rodzenia dzieci żywych i zdolnych do życia. 25 Proponowane są także szczegółowe klasyfikacje rodzajów niepłodności. 26 Lekarze specjaliści w dziedzinie leczenia niepłodności rzadko i dość niechętnie wypowiadają się na temat prawnych i etycznych zagadnień, związanych ze stosowaniem metod wspomaganego rozmnażania. Jak się wydaje, ich postawę dobrze oddają słowa Rudolfa Klimka: Dla uniknięcia związanych z tym spraw pozalekarskich (etycznych, prywatnych, socjalnych itp.) lekarze stoją na stanowisku biologicznym i udzielają pomocy ludziom, którzy pragną potomstwa i zdecydowani są uczynić wszystko dla osiągnięcia tego celu. 27 Moja analiza postaw i przekonań lekarskich z konieczności opiera się więc w głównej mierze na rozproszonych i nierzadko fragmentarycznych wypowiedziach specjalistów w dziedzinie leczenia niepłodności. Mimo, iż niejednokrotnie są one niepełne, wypowiedzi te składają się, moim zdaniem, na w miarę koherentny system przekonań. Wydaje się, że środowisko lekarskie nie ma większych problemów z uznaniem niepłodności za chorobę. Specjaliści w dziedzinie ginekologii za rozstrzygające uznają cytowane na początku niniejszego artykułu stanowisko Światowej Organizacji Zdrowia. Mimo, iż definicja ta przewiduje rozpoznanie niepłodności już po 12 miesiącach regularnych stosunków, w wyniku których nie dochodzi do zapłodnienia, w Polsce jako niepłodne kwalifikowane są pary, w przypadku których dwuletni okres regularnego współżycia nie przynosi upragnionego potomstwa. Wtedy też zazwyczaj podejmowane jest leczenie niepłodności. Polscy specjaliści w dziedzinie leczenia niepłodności opowiadają się za bardzo szerokim rozumieniem technik wspomaganego rozrodu. Terminem tym przyjęło się oznaczać wszystkie 21 III CZP 35/83, OSPiKA 1/1985, poz. 1. Uchwała ta, podjęta przez skład 7 sędziów, ma w polskim prawie charakter zasady prawnej. 22 A. Dyoniak, Op. cit., s. 137. 23 Por. Z. Radwański, Stanowisko prawne dziecka poczętego w następstwie sztucznego unasiennienia matki, Studia Iuridica Silesiana 5, Katowice 1979, s. 172. 24 M. Nesterowicz, Problemy prawne nowych technik sztucznego poczęcia dziecka, Państwo i Prawo 1982 (5?), nr 2, s. 45. 25 A. Steciwko, Wybrane zagadnienia z praktyki lekarza rodzinnego; t. 2: Zagadnienia kliniczne, problemy psychospołeczne, profilaktyka, aspekty prawne, Wydawnictwo Continuo, Wrocław 2000, ss. 93-102. 26 Zob. np.: T. Pisarski, J. Skrzypczak, L. Pawelczyk, Niepłodność określenia, w: T. Pisarski, M. Szamatowicz (red.), Niepłodność, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1997, s. 11-12. 27 R. Klimek, Niepłodność uleczalna czy nie?, PZWL 1986, s. 62
działania mające na celu zwiększenie szans na uzyskanie ciąży i wykorzystujące najnowsze zdobycze biochemiczne, farmakologiczne i techniczne, należy zaliczyć właśnie do technik wspomaganego rozrodu. 28 Zdaniem większości polskich lekarzy, specjalizujących się w dziedzinie leczenia niepłodności sukcesem terapeutycznym, a tym samym w ich rozumieniu wyleczeniem choroby jest przyjście na świat dziecka. Jak ujmuje to Mirosław Szamatowicz: Jeśli nie ma dziecka, pojawia się specyficzna choroba niepłodność. [...] I tylko urodzenie dziecka jest w stanie tę chorobę wyeliminować. Przyjmując zatem tego typu założenie, że tylko urodzenie dziecka może wyeliminować tę chorobę musimy uznać każdy sposób, który prowadzi do urodzenia, za leczenie choroby, czyli za procedurę medyczną. 29 Zdaniem Szamatowicza, podstawowym kryterium efektywności jest urodzenie żywego i zdrowego dziecka, bądź jak mówią Anglosasi «home taken baby». 30 Bliższa analiza wypowiedzi lekarzy specjalistów w dziedzinie leczenia niepłodności wykazuje jednak, iż mimo otwartości wobec stosowania technik wspomaganej prokreacji oni także nie są wolni w swych opiniach od wartościowań o charakterze normatywnym. Skutkuje to niezwykle interesującym włączaniem przekonań moralnych w obręb języka medycznego, który, w założeniu, powinien być neutralny aksjologicznie. Najlepszą ilustrację tego rodzaju procesu stanowi termin, który w Polsce jest niezwykle popularny, a który nie znajduje swego odpowiednika w piśmiennictwie światowym niepłodność małżeńska. Niepłodność tego rodzaju uważana jest nie tyle za odmianę ogólnej kategorii, jaką stanowi niepłodność w Polskich warunkach, niepłodność małżeńska ma charakter niepłodności tout court. Można, jak mi się zdaje, zasadnie przypuszczać, iż jest to przejaw tego samego rodzaju myślenia, jakie mogliśmy obserwować na przykładzie analiz prawniczych. Ponownie mamy do czynienia z określonym pojęciem rodziny, a co za tym idzie z ograniczeniem grupy podmiotów, które mogą skorzystać z technik wspomaganego rozmnażania. Jak się wydaje, polscy lekarze zbliżeni są w swych opiniach do poglądu Filara, iż osoby nie pozostające w związku małżeńskim, nie mogą również cierpieć na chorobę, jaką jest niepłodność. Pojęcie rodziny i wartości z nią związanych odgrywa również kluczową rolę w argumentach wysuwanych na rzecz większej dostępności technik wspomaganego rozmnażania. Jak podkreśla Szamatowicz, kobieta i mężczyzna to tylko para, dopiero, kiedy pojawi się dziecko, mówimy o prawdziwej rodzinie. 31 Także Romuald Dębski postrzega leczenie niepłodności jako element polityki prorodzinnej. 32 Społeczne pojęcie rodziny i oczekiwań z nią związanych stanowią, w opinii lekarzy, zasadniczą przyczynę dyskomfortu pacjentów dotkniętych niepłodnością. Jak zauważa Szamatowicz: Mówiąc o reakcjach emocjonalnych, używa się określeń less of woman, less of man niepełnowartościowa kobieta, niepełnowartościowy mężczyzna. Wiąże się z tym utrata możliwości planowania rodziny, posiadania potencjalnych dzieci w przyszłości, marzeń o przedłużeniu rodu, o genetycznej kontynuacji, dziadkowie pragną mieć prezent i nie mogą się tego doczekać, wreszcie następują daleko idące zmiany w układzie partnerskim. 33 Co ciekawe jednak, żaden z lekarzy biorących udział w dyskusji, nie uważa za zasadne kwestionowania owych społecznych oczekiwań. Przekonania na temat tego, co to znaczy być prawdziwą kobietą/mężczyzną nie zostają poddane w wątpliwość. Wydaje się nawet, iż w trakcie argumentacji na rzecz szerszej dostępności zabiegów wspomaganej prokreacji, stereotypy te ulegają wzmocnieniu. Próby regulacji Jak wspomniałam, w Polsce nie istnieją żadne przepisy prawne bezpośrednio odnoszące się do zabiegów wspomaganej prokreacji. Zabiegi wprowadzenia takich regulacji były jednakże podejmowane. Projekt ustawy o opiece zdrowotnej i zawodach medycznych Pierwszą próba pojawiła się wraz z projektem ustawy o opiece zdrowotnej i zawodach medycznych. W wersji dokumentu z 13 marca 1986 r. znalazł się art. 35, który miał określać warunki 28 S. Radowicki, Leczenie za pomocą ART (Assisted Reproductive Technologies). Kiedy? Jak? Gdzie?, w: Konferencja: In vitro w XXI wieku nadzieje i zagrożenia, Biuro Pełnomocnika Rządu ds. Równego Statusu Kobiet i Mężczyzn, Warszawa 2003, s. 21. 29 M. Szamatowicz, Niepłodność choroba społeczna społecznie niedowartościowana, w: Konferencja: In vitro w XXI wieku nadzieje i zagrożenia, op. cit., s. 13. 30 M. Szamatowicz, Op. cit., s. 15. 31 Wypowiedź w dyskusji podczas konferencji In vitro w XXI wieku nadzieje i zagrożenia (Op. cit., s. 43.). 32 R. Dębski, Planowanie rodziny a niepłodność, w: In vitro w XXI wieku..., op. cit. 33 M. Szamatowicz, Op. cit., s. 20.
dopuszczalności stosowania zabiegu sztucznego zapłodnienia nasieniem dawcy. Przepis ten przewidywał, iż zabieg sztucznego zapłodnienia może być dokonany u kobiety pozostającej w związku małżeńskim pod warunkiem uzyskania pisemnej zgody obojga małżonków, wyrażonej po pouczeniu ich o istocie zabiegu oraz jego ewentualnych następstwach dla zdrowia matki i dziecka. Zgoda wyrażona przez męża miała być ważna przez okres 2 lat. Jej moc wygasała z chwilą jej odwołania lub ustania małżeństwa przed zabiegiem. Przewidywano możliwość dokonania zabiegu sztucznego zapłodnienia u kobiety niezamężnej. W szczególnie uzasadnionych przypadkach kobieta mogła zwrócić się do sądu opiekuńczego z wnioskiem o zezwolenie na dokonanie u niej zabiegu sztucznego zapłodnienia. Przewidywano, iż sąd wydając orzeczenie powinien brać pod uwagę warunki osobiste i materialne wnioskodawczyni. W każdym przypadku sztuczne zapłodnienie miało być dokonywane nasieniem anonimowego dawcy i przeprowadzone w zakładzie społecznej służby zdrowia, wyznaczonym przez Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej. Regulacja ta nigdy nie wyszła poza fazę wstępnego projektu. 34 Stanowisko Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego W 1996 r. Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego powołał zespół ekspertów, którego zadaniem było opracowanie Stanowiska dotyczącego technik wspomaganego rozrodu w leczeniu niepłodności. Stanowisko zostało uzgodnione i zaaprobowane przez Zarząd Główny pod koniec tego samego roku. Jego tekst ukazał się w Wiadomościach Ginekologiczno- Położniczych nr 2 z 1997 r. We wstępie czytamy, iż stanowisko to ma na celu określenie sposobów leczenia, które zgodnie z obecnymi poglądami naukowymi uznawane są za najbardziej przydatne i najbezpieczniejsze w leczeniu niepłodności. Jednocześnie autorzy wyrazili opinię, iż ustalenia zawarte w Stanowisku stanowią podstawę merytoryczną, która może być wykorzystana przy tworzeniu norm prawnych dotyczących postępowania z komórkami rozrodczymi. W pierwszych zdaniach dokumentu czytamy, iż chęć posiadania potomstwa jest naturalnym prawem człowieka. Jak się jednak okaże, prawo to zdaje się nie dotyczyć wszystkich ludzi (a w każdym razie nie w jednakowym stopniu). Autorzy Stanowiska mówią bowiem jedynie o niepłodności małżeńskiej, która rozumiana jest jako niemożność zajścia w ciążę będąca wynikiem niepłodności lub ograniczenia płodności jednego lub obojga małżonków lub partnerów znajdujących się w utrwalonym związku. 35 Tylko ten rodzaj niepłodności uznawany jest za chorobę i na tej podstawie wymagający leczenia. 36 Jak łatwo zauważyć, jest to ten sam zabieg, który mogliśmy obserwować śledząc dyskusje prawnicze. Określenie osób uprawnionych do skorzystania z tej formy pomocy lekarskiej zawarte jest w samej definicji choroby. Podstawowym warunkiem podjęcia działań, mających na celu leczenie niepłodności, jest uprzednie ustalenie jej przyczyn. Zastosowanie technik wspomaganego rozrodu uznawane jest za dopuszczalne, gdy spełnione są następujące przesłanki: a) gdy standardowe leczenie jest nieskuteczne lub też leczenie to nie rokuje nadziei na uzyskanie ciąży lub b) gdy szanse na uzyskanie ciąży przy zastosowaniu standardowych metod leczenia są zdecydowanie mniejsze od szansy uzyskania ciąży po zastosowaniu technik wspomaganego rozrodu. 37 W obu przypadkach przed przystąpieniem do zabiegu wymagane jest uzyskanie zgody obojga partnerów. Stanowisko wprowadza również obowiązek prowadzenia szczegółowej dokumentacji medycznej, która powinna być przechowywana przez okres 25 lat. Poza merytorycznymi warunkami dopuszczalności zastosowania technik wspomaganego rozmnażania, Stanowisko określa również okoliczności, w których zabieg taki jest do zaakceptowania 34 Na podstawie: M. Nesterowicz, Problem uregulowań prawnych sztucznej prokreacji i inżynierii genetycznej, w: M. Filar (red.), Prawo i medycyna u progu XXI wieku, Towarzystwo Naukowe w Toruniu, Toruń 1987 35 Stanowisko Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące technik wspomaganego rozrodu w leczeniu niepłodności, Wiadomości Ginekologiczno-Położnicze nr 2 z 1997 r., s. 90. 36 Gwoli ścisłości warto zwrócić uwagę, iż autorzy Stanowiska określając grupę podmiotów, u których leczenie może być prowadzone, posługują się rozmaitymi terminami: małżonkowie, partnerzy, rodzina. Trudno orzec, czy ów chaos terminologiczny jest działaniem zamierzonym, czy też wypływa z braku dostatecznej staranności przy formułowaniu Stanowiska. Na podstawie lektury całości dokumentu uprawniony wydaje się wniosek, iż autorzy uważają za stosowne ograniczenie zakresu stosowania technik wspomaganego rozmnażania do par małżeńskich oraz osób heteroseksualnych pozostających w utrwalonym związku osobistym. 37 Pod pojęciem technik wspomaganego rozrodu rozumie się: unasiennianie domaciczne lub dootrzewnowe nasieniem męża lub bezimiennego dawcy, indukcję dojrzewania licznych pęcherzyków jajnikowych (poliooulację) z następnym pobraniem komórek jajowych, hodowlę komórek jajowych w warunkach laboratoryjnych, zapłodnienie pozaustrojowe, mikroinseminację, transfer gamet lub zapłodnionej komórki jajowej oraz transfer zapłodnionych oocytów między kobietami (Stanowisko..., op. cit., s. 90).
pod względem etycznym. Dzieje się tak w sytuacji, gdy liczba implantowanych zarodków nie przekracza 3 oraz gdy dostępny jest skuteczny program zamrażania nadliczbowych zarodków. 38 W dalszej części dokumentu zawarte są szczegółowe regulacje dotyczące przeprowadzenia zabiegu unasienniania oraz dawstwa komórek jajowych. W przypadku zapłodnienia nasieniem dawcy wymagane jest uprzednie uzyskanie zgody obojga partnerów na uznanie dziecka zrodzonego w wyniku zabiegu. Dawca jest anonimowy. Stanowisko przewiduje również szereg kryteriów doboru dawców nasienia. Dawca nasienie nie może być mężczyznom chorym psychicznie, z chorobą układową, nowotworową lub innym czynnym procesem zapalnym. Nie powinien mieć więcej niż 45 lat. Od dawcy wymagane jest uzyskanie negatywnych wyników testów zakażeń przenoszonych drogą płciową. Nakazuje się również przestrzeganie sześciomiesięcznego okresu kwarantanny przed użyciem nasienia dawcy. U dawcy nasienia powinno się również dokonać oceny genealogicznej. W przypadku śmierci dawcy, przechowywanie jego komórek rozrodczych zostaje przerwane. Dokument zakazuje płacenia wynagrodzenia za komórki rozrodcze. Przewiduje się jedynie zwrot poniesionych kosztów w formie ryczałtu. Nieco inaczej kształtują się zalecenia, dotyczące dawstwa zapłodnionych komórek jajowych. Autorzy Stanowiska proponują, by procedura ta odbywała się na zasadach określonych w przepisach o transplantacji tkanek i komórek ich zdaniem bowiem, dawstwo komórek rozrodczych należy traktować analogicznie do dawstwa komórek somatycznych. 39 Podstawowymi zasadami są obustronna anonimowość oraz zakaz otrzymywania wynagrodzenia za dostarczenie komórek rozrodczych. Autorzy dokumentu rozważają dwie modelowe sytuacje przenoszenia żeńskich komórek rozrodczych między kobietami. Pierwsza z nich przewiduje dawstwo komórki jajowej na rzecz kobiety, u której żadnymi metodami nie można uzyskać jajeczkowania, która jednak zdolna jest do donoszenia ciąży. Możliwe są tu dwie sytuacje: zapłodnienie nasieniem męża lub zapłodnienie nasieniem dawcy. Pierwszą z nich uważa się za dopuszczalną. W drugim przypadku, zdaniem autorów dokumentu, zabieg nie wnosi dla rodziny żadnych dodatkowych wartości poza faktem przebycia ciąży i rodzenia obcego genetycznie dziecka. Dlatego też postępowaniem zalecanym jest w takiej sytuacji adopcja. Druga sytuacja transferu komórek jajowych między kobietami to przypadek tzw. matki zastępczej, czyli sytuacja, gdy kobieta pragnąca mieć dziecko produkuje prawidłowe komórki jajowe, nie jest jednak zdolna do donoszenia ciąży i wynajmuje inną kobietę, by ta donosiła i urodziła dziecko powstałe z zapłodnienia komórki jajowej pierwszej z nich. Autorzy regulacji stoją na stanowisku, że w tym przypadku niemożliwe jest odnalezienie analogii do zabiegu transplantacji, a co za tym idzie procedura ta rodzi poważne wątpliwości natury formalnoprawnej. Z uwagi na to, że istnieje tu również niebezpieczeństwo wystąpienia konfliktu między kobietami i roszczeń obu z nich do dziecka, autorzy dokumentu uważają, że zabieg tego typu jest niedopuszczalny. Kodeks Etyki Lekarskiej Najnowsza próba regulacji kwestii legalności metod wspomaganego rozmnażania pojawiła się w 2003 r., podczas prac nad nowelizacją Kodeksu Etyki Lekarskiej. Istniejący od 1991 r. Kodeks od samego początku wzbudzał wiele emocji. Kolejne nowelizacje za każdym razem przeradzały się w próbę wprowadzenia przez konserwatywny odłam środowiska lekarskiego daleko idących ograniczeń praktyki lekarskiej. Celem zmian było uzgodnienia zasad zawartych w Kodeksie z doktryną moralną kościoła rzymskokatolickiego. Pierwsza taka próba miała miejsce w 1991 r. II Nadzwyczajny Krajowy Zjazd Lekarzy uchwalił Kodeks Etyki Lekarskiej, którego przepisy pozostawały w sprzeczności z obowiązującym wówczas prawem. Chodziło między innymi o zapis zakazujący lekarzowi dokonywania zabiegów przerywania ciąży w sytuacjach innych niż zagrożenie życia matki oraz w przypadku, gdy ciąża jest wynikiem przestępstwa. Obowiązująca w tym czasie ustawa z 1956 r. przewidywała dodatkowe okoliczności, w których wykonanie zabiegu przerwania ciąży uznawane było za dozwolone. Były to: trudne warunki życiowe kobiety oraz tzw. względy eugeniczne, które zwykło się powszechnie interpretować jako wskazania zdrowotne. W tej sytuacji powstała wątpliwość, na ile zapisy Kodeksu 38 Także w tej sprawie Stanowisko dalekie jest od jednoznaczności. Z uwagi na możliwość wystąpienia ciąży mnogiej zaleca się przenoszenie 1 lub 2 zarodków. Nie wyklucza się jednak definitywnie możliwości przenoszenia 3 lub więcej zarodków. Działanie takie jest dopuszczalne, o ile istnieją po temu wskazania medyczne oraz pod warunkiem, że partnerzy zostali poinformowani o ryzyku związanym z implantacją większej ilości zarodków i wyrazili pisemną zgodę na dokonanie zabiegu. 39 Szczegółowe regulacje dotyczące transferu komórek jajowych zawarte są w Stanowisku Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego wobec problemu transferu zapłodnionych oocytów pomiędzy kobietami. Stanowisko to opublikowane jest w tym samym numerze Wiadomości Ginekologiczno-Położniczych.
odbiegające od powszechnie obowiązującego prawa mogą mieć charakter wiążący dla lekarzy, a tym samym, niejako kuchennymi drzwiami wprowadzać bardziej restrykcyjne prawo dotyczące dopuszczalności przerywania ciąży. Na początku 1992 r. Rzecznik Praw Obywatelskich zwrócił się do Trybunału Konstytucyjnego o zbadanie legalności zapisów Kodeksu, które pozostawały niezgodne z obowiązującym prawem. W postanowieniu wydanym w październiku 1992 r., Trybunał Konstytucyjny uchylił się od rozstrzygnięcia tej kwestii. Uznał bowiem, że jest organem powołanym do badania konstytucyjności tylko tych aktów normatywnych wydawanych przez samorząd lekarzy, które dotyczą administracji państwowej. Zakwestionowane przez Rzecznika Praw Obywatelskich normy deontologiczne, zawarte w KEL, nie mają takiego charakteru. Trybunał uznał, że nie jest organem właściwym do oceny samych norm deontologicznych: Normy prawne czytamy w postanowieniu Trybunału powinny mieć oparcie w akceptowanym przez społeczeństwo systemie wartości, w szczególności wtedy, gdy chodzi o wartości podstawowe. Zbiory norm prawnych i norm etycznych nie pokrywają się jednak i tworzą dwa względnie niezależne od siebie kręgi. Nieuprawnione jest więc twierdzenie, że norma etyczna musi być zgodna z normą prawną. [...] Skoro nie można z istoty rzeczy domagać się zgodności norm etycznych z Konstytucją i ustawami, to tym samym stwierdzenie takiej niezgodności nie może skutkować w obowiązku uchylenia normy etycznej. Normy te zresztą nie są ani uchwalane, ani uchylane w trybie przewidzianym dla norm prawnych. Z istoty więc tych norm wynika, że same one nie mogą być poddane orzecznictwu Trybunału Konstytucyjnego. Bez względu na to, w jakim stosunku zakresowym pozostają do siebie normy etyczne i normy prawne, pozostaje faktem, że rozstrzygnięcia zawarte w Kodeksie Etyki Lekarskiej mają istotne znaczenie dla wykładni ogólnych przepisów dotyczących wykonywania zawodów lekarskich. Kodeks jest bowiem dokumentem szczególnym. Nie tylko dookreśla system norm i wartości podzielanych przez środowisko lekarskie, lecz również stanowi źródło obowiązującego prawa i jest podstawą rozstrzygnięć sądów dyscyplinarnych. Na tę właściwość Kodeksu zwrócił uwagę Rzecznik Praw Obywatelskich w swym drugim wniosku skierowanym do Trybunału Konstytucyjnego. Tym razem rzecznik pytał Trybunał, czy lekarz, który chcąc działać zgodnie z obowiązującym prawem, naruszy normy Kodeksu Etyki Lekarskiej, może zostać pociągnięty do odpowiedzialności dyscyplinarnej? W uchwale wydanej w marcu 1993 r. Trybunał wyjaśnił, że lekarz może zachować się zgodnie z prawem, naruszając jednocześnie przepisy KEL, bez ryzyka, że zostanie przeciwko niemu wszczęte postępowanie wyjaśniające lub dojdzie do ukarania go z tego tytułu przez sąd lekarski. Tym samym uchylona została groźba nałożenia na lekarzy sprzecznych obowiązków, co jednak w niczym nie likwidowało niespójności samego Kodeksu. Rozstrzygnięcia trybunału Konstytucyjnego z 1992 i 1993 r. mają istotne znaczenie również dla obecnych dyskusji nad kształtem Kodeksu Etyki Lekarskiej. Przedstawiciele konserwatywnego odłamu środowiska lekarskiego powołują się zazwyczaj na pierwsze postanowienie Trybunału, starając się tym samym pokazać, iż regulacje z zakresu etyki lekarskiej pozostają wewnętrzną sprawą środowiska i nie podlegają kontroli społecznej. Jak ujął to obecny przewodniczący Naczelnej Izby Lekarskiej, Konstanty Radziwiłł: Wiele przykładów z historii pokazuje, jak prawo się degenerowało i że nie może być ono jedynym wyznacznikiem działania ludzkiego. [...] Ustawodawca przewidział, że to lekarze mają ustalić swoje zasady deontologiczne. I nie jest to delegacja ustawowa podobna do tych, na podstawie których wydawane są rozporządzenia, kiedy mamy do czynienia z dyspozycjami, w jaki sposób takie przepisy mają być wydane, w szczególności, co należy uwzględniać przy ich formułowaniu. Tutaj nie ma nic takiego. Etykę lekarską po prostu trzeba pisać w inny sposób [...] przede wszystkim korzystając ze zdania autorytetów moralnych i kierując się naszymi sumieniami. 40 Odpowiadając na pytanie, co jego zdaniem stanowić powinno źródło zasad zawartych w Kodeksie, Radziwiłł powiedział: Dla nas, Polaków i Europejczyków, jest nim oczywiście etyka chrześcijańska. Odbywający się w dniach 19-20 września 2003 r. Nadzwyczajny VII Krajowy Zjazd Lekarzy po raz kolejny stał się polem bitwy między konserwatystami a bardziej liberalnie myślącymi przedstawicielami środowiska lekarskiego. Tym razem zasadniczym punktem spornym stały się regulacje dotyczące diagnostyki prenatalnej i zabiegów wspomaganej prokreacji. 41 Tutaj interesować nas będzie dyskusja dotycząca tych ostatnich 40 Wypowiedź podczas konferencji Medycyna - etyka ekonomia, zorganizowanej 16 czerwca 2003 r. przez Okręgową Izbę Lekarską w Warszawie. 41 O wadze Zjazdu i mających zapaść tu rozstrzygnięć może świadczyć fakt, iż Jan Paweł II zdecydował się wystosować specjalny list adresowany do delegatów Zjazdu. W swym apelu papież zwrócił uwagę uczestnikom zjazdu "na problemy etyczne związane z możliwością ingerowania w ludzki genom, rozwój diagnostyki przedurodzeniowej, medycznie wspomaganą prokreację czy tzw. medycynę partnerską, mogącą czasem przybierać formy działania przeciw życiu". Papież wyraził nadzieję, że polscy lekarze skorzystają z
Wśród wniosków nadesłanych przez Okręgowe Izby Lekarskie znalazła się propozycja następującej treści: Art. 39a ust. 2: Nieetyczne są takie metody medycznie wspomaganej prokreacji, które stwarzają nieproporcjonalne, albo nieprzewidywalne ryzyko dla poczętego człowieka lub jego matki (wnioskodawca OIL Gdańsk). 42 Propozycja wprowadzenia takiego zapisu do Kodeksu Etyki Lekarskiej spotkała się z ostrym sprzeciwem wielu specjalistów w dziedziny ginekologii. Ich zdaniem, przyjęcie takiego zapisu oznaczałoby praktyczne uniemożliwienie przeprowadzania zapłodnienia in vitro. Podczas tego zabiegu pobieranych jest i zapładnianych kilka komórek jajowych, z czego tylko jeden embrion jest następnie umieszczany w macicy kobiety. Pozostałe są zamrażane. Ponieważ intencją wnioskodawcy była ochrona każdego poczętego człowieka, zamrożenie części embrionów mogłoby zostać uznane za działanie nieetyczne. Na skutek protestów, zmieniono nieco treść proponowanej nowelizacji. Ostatecznie w materiałach przedstawionych Nadzwyczajnemu VII Krajowemu Zjazdowi Lekarzy znalazła się propozycja poprawki w następującym brzmieniu: Lekarz dokonujący zabiegów medycznie wspomaganej prokreacji powinien uczynić wszystko, aby zminimalizować ryzyko dla poczętego dziecka lub jego matki. Jak łatwo zauważyć, zmiana miała charakter kosmetyczny i polegała na wykreśleniu sformułowania, które bezpośrednio odsyłało do dokumentów watykańskich. Propozycja ta stała się przedmiotem gorącej dyskusji podczas obrad Zjazdu. Za przyjęciem poprawki opowiadali się prezes Naczelnej Rady Lekarskiej, Konstanty Radziwiłł, oraz szef komisji, która przygotowała projekt nowelizacji, Jerzy Umiastowski. Tłumaczyli, że chodzi w tym zapisie o zwrócenie szczególnej uwagi na ryzyko zarówno dla kobiety, jak i dziecka, przy wykonywaniu tych procedur. Umiastowski argumentował, że "kobiety podejmują czasem decyzję [o poddaniu się zabiegowi medycznie wspomaganej prokreacji - przyp. W.Ch] pod wpływem monstrualnych emocji". Twierdził, że propozycję popierają naukowe towarzystwa ginekologiczne. Członkowie Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego zaprzeczyli prawdziwości tej opinii. Jeden z czołowych działaczy Towarzystwa, Romuald Dębski, ostro skrytykował proponowany zapis. Ostatecznie, po burzliwej dyskusji, delegaci odrzucili proponowaną poprawkę. Obrady Nadzwyczajnego VII Krajowego Zjazdu Lekarzy pokazały jednak, że kwestia dopuszczalności zabiegów wspomaganej prokreacji wciąż budzi wiele emocji oraz że jest to jeden z tych obszarów praktyki medycznej, gdzie toczy się zażarta walka ideologiczna i gdzie wciąż ponawiane są próby narzucenia katolickiego światopoglądu. Od samego początku swego istnienia kliniki leczenia niepłodności spotykały się z dużą niechęcią ze strony kościoła katolickiego. Mirosław Szamatowicz, kierownik Kliniki Ginekologii AM w Białymstoku pierwszego polskiego ośrodka, w którym zastosowano metody wspomaganego rozmnażania wspomina jak kilka lat temu metropolita białostocki arcybiskup Stanisław Szymecki grzmiał z ambony: W Polsce szerzy się zło: pijaństwo, narkomania, prostytucja. Ale najgorsze rzeczy dzieją się w klinikach białostockiej uczelni, gdzie pod pozorem leczenia zabija się ludzi. Nie lepsze wspomnienia mają pracownicy białostockiego Centrum Leczenia Niepłodności Małżeńskiej Kriobank. Ośrodek musiał zmienić swą pierwotną lokalizację, gdyż przeciwko jego obecności zaprotestowały zamieszkujące po drugiej stronie ulicy siostry misjonarki Świętej Rodziny. Kierownik warszawskiej przychodni Novum, Piotr Lewandowski, z niechęcią wspomina rok 1995, kiedy Anna Gręziak, pełniąca wówczas funkcję lekarza wojewódzkiego, starała się wszelkimi metodami zakończyć jego dopiero co rozpoczętą działalność. Ostatnim akcentem tej batalii było złożenie przez Gręziak zawiadomienia do prokuratury, w którym donosiła ona, że klinika Novum popełnia przestępstwo mrożąc i niszcząc świeże zarodki. 43 przysługującego im prawa i wyrażą swą opinię na temat etyki i jej zastosowań w kwestii zastosowań biologii i medycyny w tych dziedzinach. 42 Jak łatwo zauważyć, już sam język proponowanej nowelizacji odsyła do oficjalnych dokumentów Stolicy Apostolskiej. Uzależnienie dopuszczalności zabiegów dokonywanych na kobietach ciężarnych od ryzyka, jakie niosą one dla embrionu i matki stanowi podstawowe kryterium, jakim posługuje się Kongregacja Nauki Wiary w wydanej przez siebie w 1987 r. Instrukcji o szacunku dla rodzącego się życia ludzkiego i o godności jego przekazywania (Donum vitae). Przypis 27 do nieniejszej instrukcji zawiera wykładnię pojęcia ryzyko nieproporcjonalne : Obowiązek unikania nieproporcjonalnie wielkiego ryzyka pociąga za sobą autentyczny szacunek dla istot ludzkich i prawość intencji leczniczych. Zakłada ono, że lekarz powinien przede wszystkim uważnie ocenić ewentualne konsekwencje negatywne, które może mieć dla płodu ludzkiego użycie określonej techniki badań i będzie unikał użycia takich metod rozpoznawczych, co do których celowości i nieszkodliwości nie posiada wystarczających gwarancji. A jeśli, co zdarza się często w ludzkim wyborze, jakiś stopień ryzyka trzeba będzie podjąć, postara się on wtedy sprawdzić, czy będzie ono równoważone realną koniecznością badań i ważnością wyników z niej otrzymanych dla pożytku całego płodu (JAN PAWEŁ II, Przemówienie do uczestników sympozjum "Ruch dla Życia" (3 grudnia 1982), w: Insegnamenti di Giovanni Paolo II, V/3 (1982) 1512). 43 Na podstawie: P. Walewski, Pomóc naturze, Polityka 2002, nr 23, s. 74-76.
Na wieść o odrzuceniu przez delegatów Zjazdu poprawek ograniczających stosowanie metod wspomaganej prokreacji, ultrakonserwatywny Nasz Dziennik donosił: Niedawno byliśmy świadkami wielkiej narodowej klęski w związku z próbą nowelizacji Kodeksu Etyki Lekarskiej. [...] Nieudana próba pozytywnej nowelizacji Kodeksu Etyki Lekarskiej oznacza utrzymanie udziału polskiej medycyny w zamazywanie rozeznania dobra i zła moralnego odnośnie do niezwykle ważnej kwestii początku naszego istnienia. Wrześniowy zjazd przedstawicieli środowiska medycznego nie zablokował zaangażowania świata medycyny w zbrodniczą praktykę sztucznego zapłodnienia, zwłaszcza zapłodnienia pozaustrojowego, zwanego in vitro. W praktyce tej zarówno nowo poczęte osoby ludzkie (zwane nadliczbowymi embrionami) wrzucane są do kubła, jak i misterium tworzenia nowego człowieka zredukowane zostaje do praktyki weterynaryjnej, godnej zatem innych, niższych istot niż ludzkie. Można by twierdzić, że są to głosy skrajne i z tego względu nie zasługujące na poważne potraktowanie. Doświadczenia polskie pokazują jednak, że skrajny niekoniecznie znaczy marginalny. Uczą także, że determinacja środowisk katolickich w walce o wizję świata, który uznają one za jedynie słuszny, jest ogromna i że nie są one skłonne do przyjęcia żadnych rozwiązań kompromisowych. Wciąż żywa pozostaje argumentacja wyrażona przez Konstantego Radziwiłła: Nasz kodeks etyki jest stosowany w Polsce. A w Polsce trudno nie zauważyć, że źródła etyki są zakorzenione w chrześcijaństwie. Dlatego nasza etyka musi nawiązywać do etyki chrześcijańskiej i dlatego kodeks również do niej nawiązuje. Fakt, iż słowa te wypowiadane są przez przewodniczącego Naczelnej Izby Lekarskiej, może budzić uzasadniony niepokój. W obecnej chwili wydaje się, że zabiegi wspomaganej prokreacji uznane zostały przez większość lekarzy za legalne. Jak pokazały obrady Zjazdu, nie była to jednak przytłaczająca większość, co pozwala żywić obawy o dalsze losy tej procedury. Opinia publiczna Według najnowszych badań opinii publicznej, 65% Polaków odpowiada twierdząco na pytanie, czy wolno dokonywać zapłodnienia pozaustrojowego. Przeciwnych jest 21%. Nie ma zdania 14% respondentów. 44 W ostatnich latach wzrasta aktywność stowarzyszeń i organizacji zrzeszających osoby dotknięte problemem niepłodności. Jedną z najprężniej działających jest powstałe w październiku 2002 r. Stowarzyszenie na Rzecz Leczenia Niepłodności i Wspierania Adopcji "Nasz Bocian". Stowarzyszenie uruchomiło własny serwis internetowy, gdzie można uzyskać informacje na temat metod leczenia niepłodności oraz aktualne dane o specjalistycznych klinikach leczenia niepłodności i ośrodkach adopcyjnych w Polsce. Organizowane są warsztaty i zajęcia terapeutyczne, adresowane do osób leczących się i przygotowujących się do adopcji. Jednym z głównych celów Stowarzyszenia jest zwrócenie uwagi na społeczną doniosłość problemu niepłodności. Trudno powiedzieć, na ile jest to świadoma strategia, na ile zaś przypadek, faktem jest, iż Stowarzyszenie skupia swą aktywność przede wszystkim na działaniach zmierzających do zagwarantowania refundacji kosztów leczenie niepłodności, będąc zdecydowanie mniej chętne prowadzeniu dyskusji na temat etycznych aspektów wspomaganego rozmnażania. W obliczu zdecydowanego sprzeciwu kościoła katolickiego wobec metod wspomaganej prokreacji i braku woli poszukiwania rozwiązań, które mogłyby zostać zaakceptowane przez ogół obywateli, bez względu na ich przekonania światopoglądowe - próby przekonania oponentów o zasadności stosowania metod wspomaganej prokreacji jako jednej z technik leczenia niepłodności, wydają się jałowe. Biorąc pod uwagę, iż głównym celem Stowarzyszenia jest ułatwienie osobom cierpiącym na niepłodność dostępu do metod wspomaganej prokreacji i zagwarantowanie sobie przychylności państwa, wyrażającej się w zgodzie na refundację tego typu zabiegów, może okazać się skuteczną strategią. Pierwszą podjętą przez Stowarzyszenie próbą zwrócenia uwagi ciał decyzyjnych na problemy osób cierpiących na niepłodność była zorganizowana w czerwcu 2002 r. konferencja Dzieci, których nie mamy społeczeństwo polskie wobec problemu niepłodności. Do udziału w obradach zaproszono wybitnych lekarzy specjalistów w dziedzinie leczenia niepłodności, parlamentarzystów oraz przedstawicieli agend rządowych. Efektem konferencji było wystosowanie apelu do ówczesnego Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej, w którym zwracano się o refundację kosztów leczenia niepłodności. Pod apelem zebrano kilka tysięcy podpisów. Apel nie doczekał się odzewu ze strony Ministerstwa. Kolejna próbą zwrócenia uwagi społecznej na problemy osób dotkniętych niepłodnością była zwołana w lutym 2003 r. z inicjatywy Pełnomocnika Rządu ds. Równego Statusu Kobiet i Mężczyzn konferencja: In vitro w XXI wieku nadzieje i zagrożenia. Celem konferencji była dyskusja nad 44 Sondaż przeprowadzony przez Centrum Badania Opinii Społecznej w dniach 13-14 marca 1997 na reprezentatywnej próbie 1185 dorosłych Polaków.
stworzeniem instytucjonalnych mechanizmów, zapewniającym osobom dotkniętym niepłodnością realną szansę skutecznego leczenia. Jak ujął to obecny podczas obrad Marian Szmatowicz: Podstawowe problemy, jakie stoją przed medycyną rozrodu, to nie zlikwidowanie i pomijanie tych technik, ale ich udoskonalanie. 45 To zaś zdaniem zgromadzonych stanie się możliwe w chwili, gdy leczenie niepłodności znajdzie się na liście procedur finansowanych przez państwo. Wśród argumentów, jakie przedstawiono na rzecz finansowania leczenia niepłodności przez państwo, największą uwagę uczestników pochłonęły niekorzystne współczynniki demograficzne oraz fakt, iż w większości krajów europejskich leczenie niepłodności jest refundowane. Odwoływanie się do danych demograficznych jest nowym elementem w dyskusjach na temat medycznie wspomaganej prokreacji. Nowym, lecz jak się wydaje o dużej sile oddziaływania. Wymieranie narodu oraz ekonomiczne konsekwencje starzenia się społeczeństwa i stałego spadku liczby osób w wieku produkcyjnym przemawiają do wyobraźni wielu osób, również tych sytuujących się po prawej (konserwatywnej) stronie sceny politycznej. Prezentowanie leczenia niepłodności jako elementu polityki prorodzinnej w kraju, gdzie rodzina zajmuje czołowe miejsce w hierarchii wartości, sprawia, że procedura ta zyskuje sobie wielu zwolenników. Mimo jednak sympatii ze strony elit politycznych dla projektu refundacji kosztów leczenia niepłodności, wciąż daleko jest do jego praktycznej realizacji. Istnieją po temu dwa zasadnicze powody. Po pierwsze, nie ma zgodności co do tego, w jaki sposób procedury te powinny zostać uwzględnione w wydatkach przeznaczonych na opiekę zdrowotną. W chwili obecnej konkurują ze sobą dwa projekty. W przedłożonym przez dwóch wybitnych specjalistów w dziedzinie leczenia niepłodności, Stanisława Radowickiego i Mariana Szamatowicza, projekcie proponuje się wprowadzenie technik wspomaganego rozrodu do katalogu świadczeń medycznych. Projektodawcy proponują również, by na liście leków refundowanych znalazły się także niektóre leki hormonalne, stosowane do stymulacji jajeczkowania. Projekt ten przewiduje, iż leczenie niepłodności włączone zostaje do grupy procedur przysługujących obywatelom w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Nieco inne rozwiązanie proponuje Polskie Towarzystwo Ginekologiczne. Towarzystwo wnosi o uznanie procedur pozaustrojowego zapłodnienia IVF, docytoplazmatycznego wstrzykiwania plemników do komórki jajowej, tzw. ICSI, za wysokospecjalistyczne procedury refundowane przez Kasy Chorych, obecnie przez Narodowy Fundusz Zdrowia, i o refundację leków używanych do stymulacji jajników (gonadotropin rekombinowanych, agonistów i antagonistów GnRH) co najmniej w 50%. 46 Projekt ten popiera sejmowa Komisja Zdrowia. 47 Mianem procedur wysokospecjalistycznych określane są świadczenia zdrowotne, leki i lecznicze środki techniczne finansowane z budżetu państwa, które nie przysługują obywatelom w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Wykaz, zasady i tryb udzielania tych świadczeń określa Minister Zdrowia i Opieki Społecznej, w drodze rozporządzenia, po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej. 48 Drugim, i jak się wydaje, poważniejszym problemem utrudniającym włączenie procedur wspomaganego rozmnażania w obręb państwowych wydatków na opiekę zdrowotną jest niemożność precyzyjnego oszacowania kosztów, jakie z tego tytułu miałby ponosić budżet państwa. Zdaniem Mirosława Szamatowicza, maksymalny roczny koszt refundacji leczenia niepłodności w Polsce wyniósłby ok. 224 mln zł. Ze względu jednak na fakt, iż w Polsce nie prowadzi się rejestru wykonywanych zabiegów wspomaganego rozmnażania, oszacowanie rzeczywistych kosztów tego typu leczenia pozostaje trudne i opierać się musi na danych przybliżonych. Te zaś spotykają się zazwyczaj z podejrzliwością osób odpowiedzialnych za planowanie polityki zdrowotnej. Tak więc w obecnej sytuacji nadzieje na to, iż techniki wspomaganego rozmnażania zostaną uwzględnione w puli państwowych wydatków na opiekę zdrowotną są raczej niewielkie. Jak powiedziała obecna na Konferencji przedstawicielka Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej: Temat ten wymaga bardziej wnikliwego zbadania i przeanalizowania. 49 Jednocześnie zadeklarowała, że Ministerstwo otwarte jest na wszelkie sugestie, propozycje i wsparcie merytoryczne. W oficjalnym języku agend rządowych deklaracja taka oznacza zazwyczaj, iż na ostateczną decyzję trzeba będzie jeszcze długo poczekać. 45 M. Szamatowicz, Niepłodność choroba społeczna..., op. cit., s. 17. 46 Na podstawie referatu W. Szymańskiego, Niepłodność czy leczenie wymaga wsparcia ze strony państwa, w:, Konferencja: In vitro w XXI wieku nadzieje i zagrożenia, op. cit., s. 35. 47 Na podstawie oświadczenia złożonego przez posła Bolesława Piechę podczas konferencji In vitro w XXI wieku nadzieje i zagrożenia (Op. cit., s. 45). 48 Art. 31a, ust.1, pkt.7 ustawy z dnia 6 II 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dziennik Ustaw z 1997 r. nr 28, poz. 153 i nr 75, poz. 468 z późn. zm.). 49 Wypowiedź Wacławy Wojtali, sekretarza stanu w ministerstwie Zdrowia, podczas konferencji In vitro w XXI wieku nadzieje i zagrożenia (Op. cit., s. 69)
Wnioski Jak starałam się pokazać, polska dyskusja na temat zastosowania medycznie wspomaganej prokreacji w leczeniu niepłodności koncentruje się wokół pojęcia rodziny i wartości z nią związanych. Kategoria ta odgrywa kluczową rolę przy definiowaniu, komu i w jakim zakresie techniki tego mogą być udostępnione. W opinii wielu polskich autorów, to chęć założenia rodziny a nie wyłącznie chęć posiadania potomstwa, jak zwykło się czasem myśleć stanowi pragnienie, którego zaspokojeniu może służyć medycznie wspomagana prokreacja. Poglądy normatywne dotyczące rodziny, jej kształtu i funkcjonowania, przenikają do, jak należałoby oczekiwać, neutralnego języka medycyny, wpływając na sposób definiowania niepłodności oraz na określenie grupy osób, które mogą być dotknięte tą chorobą. Rodzina i wartości towarzyszące temu pojęciu odgrywa wreszcie kluczową rolę w argumentacji na rzecz finansowania przez państwo leczenia niepłodności. Jak mogliśmy się przekonać, jest to argument ważki i często dość skuteczny. Jednocześnie jednak niesie ze sobą pewne niebezpieczeństwo, którego zdają się nie zauważać uczestnicy dyskusji. W toku debaty, tracą na znaczeniu argumenty odwołujące się do wolności jednostki w sferze jej wyborów prokreacyjnych, coraz większego znaczenia nabierają natomiast racje odwołujące się do powinności wobec społeczeństwa. Niektórzy uczestnicy dyskusji twierdzą wręcz, iż posiadanie potomstwa stanowi podstawowe biologiczne zadanie. 50 W chwili obecnej przy braku regulacji prawnych dotyczących technik wspomaganego rozmnażania zabiegi te odbywają się za zamkniętymi drzwiami gabinetów lekarskich, a to, komu i na jakich warunkach zostanie zaoferowana pomoc w posiadaniu własnego potomstwa jest przedmiotem umowy między lekarzem i pacjentem. Trudno powiedzieć, jakie poglądy żywią polscy lekarze, specjaliści w dziedzinie leczenia niepłodności. Prywatne rozmowy z niektórymi z nich przekonują mnie, że ich poglądy są znacznie bardziej liberalne niż można by sądzić na podstawie oficjalnych wypowiedzi i publicznych prezentacji. Taka sytuacja rodzi niepewność co do tego, czego i na jakich warunkach mogą oczekiwać pacjenci. Jak się wydaje, postulat finansowania leczenia niepłodności (w tym również technik wspomaganego rozmnażania) ze środków budżetu państwa, ma szansę doczekania się w przyszłości realizacji. Trzeba jednak zdawać sobie sprawę, że refundacja kosztów leczenia pociągnie za sobą prawną regulację dostępności wspomaganej medycznie prokreacji. Jak starałam się pokazać, przeważająca opinia prawnicza niechętnie odnosi się do udostępnienia tych technik osobom nie pozostającym w związku małżeńskim, co pozwala sądzić, iż grupa osób uprawnionych do korzystania z najnowszych osiągnięć medycyny zostanie określona dość wąsko. W moim przekonaniu dążenie do włączenia państwa w sferę decyzji prokreacyjnych obywateli może okazać się pyrrusowym zwycięstwem. Nadzieja na to, że techniki wspomaganego rozmnażania staną się wkrótce dostępne, wydaje mi się przedwczesna i naiwna, jeśli nie towarzyszy jej pytanie: Dla kogo? 50 P. Lewandowski - wypowiedź w dyskusji podczas konferencji In vitro w XXI wieku nadzieje i zagrożenia (Op. cit., s. 43)