szeroki zakres ochrony i korzystne składki jak w ubezpieczeniu pracowniczym

Podobne dokumenty
pomoc finansowa oraz dostęp do lekarzy i badań w razie poważnej choroby lub wypadku

szeroki zakres ochrony i korzystne składki jak w ubezpieczeniu pracowniczym

ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek

Deklaracja. ubezpieczenia. uczestnictwa lub zmian w grupowym ubezpieczeniu na życie Optymalny Wybór AXA dla grup nieformalnych

chcę, aby moja rodzina czuła się bezpiecznie każdego dnia

zdrowie mojego dziecka jest dla mnie najważniejsze

Twoje zdrowie w rękach światowych ekspertów

zdrowie mojego dziecka jest dla mnie najważniejsze

kompleksowe wsparcie na każdym etapie choroby

ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek

ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek

ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek

ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek

szeroki zakres ochrony i korzystne składki jak w ubezpieczeniu pracowniczym

W ramach jednej składki ochroną ubezpieczeniową objęte są wszystkie dzieci Ubezpieczonego.

PROSIMY O DOKŁADNE ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZĄ TREŚCIĄ PRZED WYDRUKOWANIEM DOKUMENTÓW

W ramach jednej składki ochroną ubezpieczeniową objęte są wszystkie dzieci Ubezpieczonego.

chcę, aby moja rodzina czuła się bezpiecznie każdego dnia

to oczywiste, że zdrowie jest dla mnie najważniejsze

PROSIMY O DOKŁADNE ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZĄ TREŚCIĄ PRZED WYDRUKOWANIEM DOKUMENTÓW

I. OŚWIADCZENIE KREDYTOBIORCY / POŻYCZKOBIORCY DOTYCZĄCE ZASTRZEŻENIA NA JEGO RZECZ OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ (OBJĘCIA OCHRONĄ UBEZPIECZENIOWĄ):

axa.pl Twoje zdrowie w rękach światowych ekspertów 59 krajów Medycyna bez granic Best Doctors ubezpieczenia ubezpieczenia inwestycje emerytury

UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia

Specjalna oferta Ubezpieczenia Utraty Dochodu dedykowana dla lekarzy

UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą

Szanowne koleżanki i koledzy, Najważniejsze Zalety Programu. Przystąpienie do ubezpieczenia

Obowiązki informacyjne AXA Życie TU S.A. wynikające z ustawy z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta

Twój plan awaryjny, gdy poważnie zachorujesz

Grupowe ubezpieczenie na życie i zdrowie Opieka Medyczna S, grupowe ubezpieczenie lekowe OPIEKA MEDYCZNA Składka (życie) zł Składka (zdrowie) zł

Ubezpieczenie na życie wraz z utratą dochodu

3 obszary opieki: Druga Opinia Medyczna, Opieka Medyczna na granicą, Opieka Ambulatoryjna w Polsce

Oferujemy bardzo szeroki zakres ochrony, wraz z świadczeniami opiekuńczymi dla Ciebie i Twojej rodziny przez 24 godziny na dobę.

Składka miesięczna za osobę 58,65 zł 68,00 zł 74,00 zł

Wniosek o wypłatę świadczenia do Ogólnych warunków ubezpieczenia Pakiet Medyczny OK

Ubezpieczony i Ubezpieczający

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO

Szanowni Koledzy, w załączeniu projekt Aneksu zwiększającego kwoty wypłat za niezdolność do pracy w dolnych przedziałach wiekowych.

Sprawdź, jak przygotować się na niespodziewane

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO

Kompleksowa oferta ubezpieczeniowa dla Funkcjonariuszy i Pracowników Policji oraz współmałżonków, partnerów i pełnoletnich dzieci

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

MOJE DZIECKO. Dlaczego warto? możliwość wyboru zakresu ochrony spośród z 4 wariantów. nie pytamy o stan zdrowia dziecka

Kompleksowa oferta ubezpieczeniowa dla Funkcjonariuszy i Pracowników Policji oraz współmałżonków, partnerów i pełnoletnich dzieci

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

Mój Zdrowy Biznes. Pracuj i ciesz się zdrowiem KOMPLEKSOWA OCHRONA ŻYCIA I ZDROWIA DLA MIKROPRZEDSIĘBIORCÓW

Mój Zdrowy Biznes. Pracuj i ciesz się zdrowiem KOMPLEKSOWA OCHRONA ŻYCIA I ZDROWIA DLA MIKROPRZEDSIĘBIORCÓW

Załącznik nr 1 do pisma DZP INFORMACJE OGÓLNE

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów rezygnacji z podróży/z biletu lotniczego

WNIOSKO-POLISA NR WARIANT PODSTAWOWY

PESEL. . Telefon stacjonarny

Tym samym, to Państwo tworzycie zakres ochrony dla swoich dzieci

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA SPŁATY RAT KREDYTU SAMOCHODOWEGO PAKIET STANDRAD / PAKIET KOMFORT

Kompleksowa oferta ubezpieczeniowa dla Funkcjonariuszy i Pracowników Policji oraz współmałżonków, partnerów i pełnoletnich dzieci

WARTA DLA CIEBIE RODZINA, SINGIEL CENA, ZAKRES I KWOTY ŚWIADCZEŃ PAKIET L

PROPOZYCJA UBEZPIECZENIA GRUPOWEGO ZIPH GORZÓW

WYBRANE OPCJE DODATKOWE 16 RÓŻNYCH OPCJI DODATKOWYCH POMOC REHABILITACYJNA DLA PRACOWNIKA PERSONELU PLACÓWKI OŚWIATOWEJ, KTÓRY W WYNIKU

Mój Zdrowy Biznes. Pracuj i ciesz się zdrowiem KOMPLEKSOWA OCHRONA ŻYCIA I ZDROWIA DLA MIKROPRZEDSIĘBIORCÓW

OFERTA UBEZPIECZENIA SZKOLNEGO przygotowana przy udziale firmy Inter Broker Sp. z o.o. EDU PLUS Program ogólnopolski - Rok szkolny 2015/2016

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

BRE Ubezpieczenia TU S.A.

BRE Ubezpieczenia TU S.A.

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO

WARTA DLA CIEBIE I RODZINY

osób uposażonych danych osobowych: Ubezpieczonego* Właściciela polisy* Nazwisko Seria i numer dowodu tożsamosci Adres korespondencyjny

Formularz. ubezpieczenia. zgłoszenia szkody z ubezpieczenia bagażu/sprzętu sportowego

PROSIMY O DOKŁADNE ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZĄ TREŚCIĄ PRZED WYDRUKOWANIEM DOKUMENTÓW

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA SPŁATY KREDYTU DLA KREDYTOBIORCÓW BANKU

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

I. POSTANOWIENIA DODATKOWE I ODMIENNE OD OWU DLA WARIANTU I

Nowy program ubezpieczeniowy dla pracowników ArcelorMittal Poland SA

PROGRAM UBEZPIECZENIOWY

Twoje ubezpieczenie. Pakiet Aktywni

SZCZEGÓŁOWY OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

Grupowe Ubezpieczenie na Życie dla

Wniosek o wypłatę świadczenia 1

Druki zgłoszenia szkody prosimy przesyłać po skompletowaniu wszystkich dokumentów.

Specjalnie dla funkcjonariuszy, pracowników cywilnych i ich rodzin

Specjalnie dla funkcjonariuszy, pracowników cywilnych i ich rodzin

Opiekun Ubezpieczenie grupowe

pomoc w każdym wypadku MediPlan

Wniosek o wypłatę świadczenia

MEDYCYNA BEZ GRANIC BEST DOCTORS

PROGRAM UBEZPIECZENIOWY dla Funkcjonariuszy i Pracowników Cywilnych Policji. oraz ich współmałżonków i pełnoletnich dzieci POLICJA 2012

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

EDU PLUS. DYREKCJA, RADA RODZICÓW Szkoła podstaw.. ROK SZKOLNY 2016 / Koninie.

DOKUMENTY WYMAGANE PRZY ZGŁOSZENIU ROSZCZENIA Z TYTUŁU POCZTOWEGO PRACOWNICZEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA (uniwersalny)

Warunki grupowego ubezpieczenia na życie Trafna Decyzja

POMOC NA RAKA. Pomoc na każdym etapie choroby nowotworowej (nowotwory złośliwe, niezłośliwe guzy mózgu, nowotwory niezłośliwe)

WARTA DLA CIEBIE I RODZINY

PRODUKTY PAKIET PRODUKTÓW DLA MAMY PAKIET PRODUKTÓW DLA DZIECKA. Ubezpieczenie Następstw Nieszczęśliwych Wypadków

EDU PLUS. InterRisk S.A. Vienna Insurance Group Oddział Gdańsk, ul. Jagiellońska 13, Gdańsk tel. (58) ,

Czerwiec 2013r. Generali Życie T.U. S.A. ul. Postępu 15B, Warszawa, Tel , , Fax.

PESEL/nr Paszportu (w przypadku obcokrajowców) PESEL/nr Paszportu (w przypadku obcokrajowców) PESEL/nr Paszportu (w przypadku obcokrajowców)

KARTA PRODUKTU. zgodna z Rekomendacją U dla produktu Ubezpieczenia, które współgrają Ochrona Życia i Ochrona Zdrowia

Transkrypt:

ubezpieczenia szeroki zakres ochrony i korzystne składki jak w ubezpieczeniu pracowniczym Kod dokumentu: Kod dokumentu: 866_1116 866_0616 Pakiet Ochronny dla Klienta indywidualnego

Pakiet Ochronny szeroki zakres ochrony, jak w tradycyjnym ubezpieczeniu pracowniczym, to podstawa... Czy masz pewność, że jeśli poważnie zachorujesz, publiczna służba zdrowia zapewni Ci odpowiednią opiekę? Czy w razie wypadku masz zagwarantowaną rehabilitację? Czy wiesz, jak długo trzeba na nią czekać? Czy gdyby Ciebie zabrakło, Twoja rodzina ma bezpieczeństwo finansowe pozwalające jej utrzymać dotychczasowy standard życia? Czy chcesz mieć ubezpieczenie, które zagwarantuje Ci świadczenie w radosnej chwili, jaką jest urodzenie się dziecka; czy w takiej sytuacji chciałbyś otrzymać pieniądze nawet tego samego dnia, w którym zgłosisz zdarzenie przez Internet? Pakiet Ochronny to ubezpieczenie dla osób, które chcą korzystać z zalet ubezpieczenia pracowniczego, lecz z różnych powodów nie mogą. To realna pomoc dla Ciebie i Twoich najbliższych w poniżej wymienionych sytuacjach. JA śmierć śmierć w następstwie wypadku śmierć w następstwie wypadku komunikacyjnego śmierć w następstwie wypadku przy pracy śmierć w następstwie zawału serca lub udaru mózgu uszczerbek lub uszkodzenia ciała w następstwie wypadku uszczerbek na zdrowiu w następstwie zawału serca lub udaru mózgu poważne zachorowanie pobyt w szpitalu operacje medyczne niezdolność do pracy DZIECKO urodzenie się dziecka urodzenie się dziecka wymagającego leczenia poważne zachorowanie pobyt w szpitalu uszczerbek lub uszkodzenia ciała w następstwie wypadku osierocenie dziecka śmierć śmierć w następstwie nieszczęśliwego wypadku urodzenie się martwego noworodka MAŁŻONEK śmierć śmierć w następstwie wypadku śmierć w następstwie zawału serca lub udaru mózgu uszczerbek lub uszkodzenia ciała w następstwie wypadku uszczerbek na zdrowiu w następstwie zawału serca lub udaru mózgu pobyt w szpitalu poważne zachorowanie operacja medyczna RODZICE I TEŚCIOWIE śmierć rodziców Ubezpieczonego śmierć rodziców Ubezpieczonego w następstwie wypadku śmierć teściów śmierć teściów w następstwie wypadku

...ale to nie wszystko zobacz, jak jeszcze możemy Ci pomóc poważne zachorowanie nawet 51 chorób i zabiegów pieniądze w przypadku zdiagnozowania choroby pieniądze w przypadku zabiegu Otrzymasz świadczenie pieniężne w przypadku pierwszorazowego zdiagnozowania jednej z poważnych chorób, takich jak nowotwór czy zawał serca, albo w przypadku wykonania zabiegów, takich jak: by-pass naczyń wieńcowych, przeszczep, wymiana zastawek serca i inne. wizyty u lekarzy 30 wizyt u lekarzy specjalistów na koszt AXA przez 12 miesięcy Możesz korzystać z sieci placówek AXA lub dowolnej placówki i wtedy zwrócimy Ci za każdą wizytę 90 zł. powrót do zdrowia pobyt w szpitalu cały świat pieniądze wizyty u lekarza badania ambulatoryjne powrót do zdrowia świadczenie za każdy dzień od 1. dnia wypadek od 4. dnia choroba maksymalnie za 180 dni w razie pobytu w szpitalu trwającego co najmniej 10 dni 3000 zł na badania, zabiegi i wizyty lekarskie do wykorzystania przez 12 miesięcy Możesz korzystać m.in. z wizyt u ortopedy, chirurga, okulisty, internisty, kardiologa, neurologa, a także badań takich jak RTG, rezonans, tomograf. AXA MEDI sprawny proces leczenia po wypadku wizyty u lekarzy badania rehabilitacja laboratoryjne i obrazowe, w tym rezonans magnetyczny, USG i tomografia pakiet rehabilitacyjny składa się z 40 zabiegów/procedur medycznych Masz możliwość skorzystania ze świadczeń w przypadku pęknięcia lub złamania kości, zwichnięcia i skręcenia stawu, urazów kręgosłupa, głowy, narządów wewnętrznych i oka, powstałych w wyniku nieszczęśliwego wypadku. Poza świadczeniami medycznymi masz prawo skorzystać ze świadczeń opiekuńczych, np. zakup lub wypożyczenie sprzętu rehabilitacyjnego, transport medyczny, dostarczenie leków, pomoc domowa po hospitalizacji. powrót do zdrowia

Pakiet Ochronny w nagłych sytuacjach potrzebujesz nie tylko pieniędzy W razie nieoczekiwanych zdarzeń losowych zapewniamy Ci organizację i pokrycie kosztów poniższych świadczeń. Możesz z nich korzystać do wyczerpania limitu 3 000 zł na każde zdarzenie. Wystarczy jeden telefon na naszą infolinię medyczną: 22 575 91 32 i zajmiemy się Twoim problemem. sprzęt rehabilitacyjny rehabilitacja wizyta lekarska, pielęgniarska po wypadku transport medyczny pomoc psychologa łóżko szpitalne dla rodzica Świadczenia o wartości do 3000 zł w trudnych sytuacjach dla Ciebie i Twojej rodziny NA POMOC dostawa leków infolinia medyczna Pakiet Ochronny to coś więcej niż ubezpieczenie www.axabenefit.pl nowe promocje każdego dnia Ubezpieczeni w AXA płacą mniej, ponieważ korzystają z wyjątkowych zniżek. Rabaty na sprzęt RTV/AGD, sprzęt sportowy, odzież, obuwie czy pizzę można uzyskać w bardzo prosty sposób przez Internet. Sprawdź ponad 400 ofert rabatowych i specjalnych, kupuj taniej bilety do kin, karty prezentowe oraz wycieczki turystyczne. Przykładowe rabaty -20% -10% bilety już od 19 zł -55% oferta specjalna -25% oferta specjalna -20% -10% -10% -20% -10% -15% 3h w cenie 1h -10% Oferta może się zmieniać. Aktualne wysokości rabatów na stronie axabenefit.pl

ubezpieczenia Kod dokumentu (e-agent): 657_0716 Wniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia Ochrona z Plusem Pakiet Ochronny Numer wniosku Numer rachunku bankowego Dane Ubezpieczającego będącego Ubezpieczonym Nazwisko PESEL (w przypadku obcokrajowców: data urodzenia) Imię Obywatelstwo polskie inne (jeśli inne niż polskie, prosimy podać jakie) W przypadku obywatelstwa innego niż polskie, prosimy podać serię i numer paszportu lub karty pobytu paszport karta pobytu Adres do korespondencji Kod kraju (w przypadku wskazania paszportu) Ulica Numer domu/lokalu Miejscowość Kod pocztowy Kraj Pod wskazany niżej numer telefonu/adres e-mail wysyłana będzie wszelka korespondencja dotycząca ubezpieczenia, w tym m.in. informacje o powstaniu niedopłaty lub braku wpływu składki. Telefon komórkowy E-mail Dane Uposażonych Suma procentowych udziałów w świadczeniu musi wynosić 100. 1. Nazwisko, imię 2. Nazwisko, imię Parametry ubezpieczenia D D M M R R R R Data urodzenia D D M M R R R R Data urodzenia % Procentowy udział w świadczeniu % Procentowy udział w świadczeniu Kod wariantu stanowiącego załącznik do niniejszego wniosku: Składka: Dodatkowe świadczenia medyczne i opiekuńcze: AXA MEDI forma indywidualna AXA MEDI forma rodzinna, Składka za pakiet zł, Składka za AXA MEDI Podstawowe informacje dotyczące ograniczeń i wyłączeń odpowiedzialności Pakiet Ochronny zapewnia pomoc dla Ciebie i Twoich najbliższych w trudnych sytuacjach życiowych. Zależy nam na tym, aby warunki ubezpieczenia były jak najbardziej czytelne i zrozumiałe, a decyzja o zawarciu umowy ubezpieczenia w pełni świadoma, dlatego poniżej opisujemy ograniczenia, na które należy zwrócić szczególną uwagę przed zawar ciem umowy ubezpieczenia. 1. Ochrona ubezpieczeniowa trwa do ostatniego dnia roku polisy, w którym Ubezpieczony ukończył 69. rok życia. 2. Zakres ubezpieczenia obejmuje, m.in.: 1) tylko takie pierwszorazowe wystąpienie poważnego zachorowania, określone w wykazie poważ nych zachorowań, rozumiane jako zdiagnozowane choroby lub przeprowadzone u Ubezpieczonego zabiegi, jeżeli w okresie udzielania ochrony dia gnoza lub zabieg miały miejsce po raz pierwszy lub rozpoczęło się postępowanie diagnostyczno-lecznicze; 2) tylko taką operację medyczną przeprowadzoną w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej, spowodowaną chorobą, która została zdiagnozowana lub z powodu której rozpo częto postępowanie diagnostyczno-lecznicze w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej, lub obrażeniami ciała zaistniałymi w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej; 3) tylko taki pobyt w szpitalu, który rozpoczął się w okresie udzielania ochrony ubezpiecze niowej, w celu leczenia choroby, która została zdiagnozowana lub zł, zł Łączna składka za pakiet i za AXA MEDI z powodu której rozpo częto postępowanie diagnostyczno-lecznicze w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej, lub obrażeń ciała, zaistniałych w okresie udzielania ochrony ubezpie czeniowej, spowodowanych nieszczę śliwym wypadkiem, a także wypadkiem komunikacyjnym i wypad kiem przy pracy. 3. Obowiązuje karencja (czyli okres, w którym odpowiedzialność Towarzystwa jest wy łączona) liczona od daty początku obowiązywania ochrony ubezpieczeniowej, wynosząca: 1) 3 miesiące: na operacje medyczne Ubezpieczonego, operacje medyczne współmałżonka, poważne zachorowanie Ubezpieczonego, poważne zachorowanie współmałżonka, poważne zachorowanie dziecka, pobyt Ubezpieczonego w szpitalu, pobyt współmałżonka w szpitalu, pobyt dziecka w szpitalu; 2) 10 miesięcy na urodzenie się dziecka i urodzenie się dziecka wymagającego leczenia; 3) 6 miesięcy na zdarzenia zaistniałe w ramach umowy podstawowej oraz pozostałych umów dodatkowych. Karencji nie stosuje się, jeżeli zdarzenie ubezpieczeniowe spowodo wane zostało nieszczęśliwym wypadkiem. Szczegółowe informacje dotyczące umowy ubezpieczenia znajdują się w Ogólnych warunkach ubezpieczenia na życie Ochrona z Plusem dla Pakietu Ochronnego. AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa, tel. 22 555 00 00, fax 22 555 00 52, www.axa.pl Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS, Nr KRS 41216, NIP 521-10-36-859, Kapitał zakładowy: 444 440 000 zł wpłacony w całości

Oświadczenie medyczne Oświadczenie dotyczące umowy ubezpieczenia na życie Oświadczam że: 1) zostały mi doręczone Ogólne warunki ubezpieczenia na życie Ochrona z Plusem dla Pakietu Ochronnego (dalej: OWU); 2) zostałem(am) poinformowany(a), że zaprzestanie opłacania składki z tytułu kosztu ochrony ubezpieczeniowej jest równoznaczne z rezygnacją z ubezpieczenia w trybie opisanym w OWU; 3) zapoznałem(am) się z karencją, liczoną od daty początku obowiązywania ochrony ubezpieczeniowej, wynoszącą: Deklaracja zgody na przetwarzanie danych w związku z realizacją umowy ubezpieczenia na życie Oświadczenie o wyrażeniu zgody na trwały nośnik i komunikację elektroniczną Wyrażam zgodę na przekazywanie informacji dotyczących umowy ubezpieczenia przed zawarciem umowy ubezpieczenia, jak i po jej zawarciu, na trwałym nośniku oraz z wykorzystaniem środków porozumiewania się na odległość, w szczególności na podany przeze mnie adres e-mail. Klauzula marketingowa Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez AXA oraz na udostępnianie tych danych innym podmiotom grupy AXA w celach marketingowych i statystycznych. Tak Nie Jeżeli nie zaznaczono Tak, przyjmuje się, że Ubezpieczający nie wyraża zgody. Wyrażam zgodę na otrzymywanie od podmiotów grupy AXA informacji handlowej drogą elektroniczną. Tak Nie Jeżeli nie zaznaczono Tak, przyjmuje się, że Ubezpieczający nie wyraża zgody. Upoważnienia dla Towarzystwa oraz poniżej wskazanych podmiotów Upoważniam AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. (dalej: AXA) oraz Partnera Medycznego AXA do zasięgania informacji medycznych, dotyczących stanu mojego zdrowia, w tym także do uzyskiwania kopii dokumentacji medycznej, od każdego lekarza, u którego leczyłem(am) się lub zasięgałem(am) porady medycznej, a także we wszystkich placówkach medycznych i podmiotach wykonujących działalność leczniczą, które udzielały mi świadczeń zdrowotnych, koniecznych do ustalenia odpowiedzialności AXA. Jednocześnie wyrażam zgodę na udostępnienie AXA oraz Partnerowi Medycznemu AXA, przez lekarzy, placówki medyczne i podmioty wykonujące działalność leczniczą, wszelkich informacji o stanie mojego zdrowia, w tym do przekazywania kopii dokumentacji medycznej, o które AXA lub Partner Medyczny AXA będą zapytywali w związku z wykonywaniem umowy ubezpieczenia. Powyższe nie dotyczy wyników badań genetycznych. Wyrażam zgodę na przekazywanie AXA oraz Partnerowi Medycznemu AXA przez Narodowy Fundusz Zdrowia danych o nazwach i adresach świadczeniodawców, którzy Potwierdzam złożenie wszystkich powyższych oświadczeń. 1) Czy przez ostatnie 5 lat prowadzono u Pana/Pani diagnostykę lub rozpoznano u Pana/Pani chorobę serca, niewydolność krążenia, nadciśnienie tętnicze krwi przekraczające wartości 160/100, udar mózgu, epilepsję, niedowład, choroby płuc, choroby nerek, choroby psychiczne, cukrzycę, choroby wątroby, choroby reumatyczne, stwardnienie rozsiane, choroby zakaźne (w szczególności WZW typu B, typu C, HIV), guza lub nowotwór? 2) Czy choruje Pan/Pani lub zamierza Pan/Pani poddać się leczeniu w związku z ww. chorobami? 3) Czy przebywa Pan/Pani w szpitalu lub planuje hospitalizację i leczenie operacyjne? 4) Czy w ciągu ostatnich 3 lat przebywał(a) Pan/Pani na zwolnieniu lekarskim dłuż- Oświadczenie o wykonywanym zawodzie Czy wykonuje Pan/Pani jeden z niżej wymienionych zawodów: pracownik budowlany wykonujący pracę na wysokości (powyżej 6 m), pod ziemią lub przy rozbiórce budynków, pracownik leśny pracujący przy pozyskiwaniu drewna, pracownik tartaku, operator dźwigów lub suwnic, artysta cyrkowiec, kaskader, pracownik platformy wiertniczej, górnik i inny pracownik przemysłu wydobywczego pracujący pod ziemią, marynarz i rybak, ratownik górski, wodny lub lotniczy, funkcjonariusz agencji bezpieczeństwa, służb specjalnych lub formacji uzbrojonych, straży miejskiej, leśnej, kolejowej oraz ochrony mienia posiadający broń palną, policjant, strażak, żołnierz zawodowy, korespondent wojenny, nurek lub inna osoba wykonująca prace pod wodą, pracownik przy lub z wykorzystaniem materiałów wybuchowych (w tym ich transport), szym niż 30 kolejno następujących po sobie dni (nie dotyczy ciąży, porodu, leczenia złamań pojedyn czych, zamkniętych, prostych i bez powikłań, skręceń, zwichnięć)? 5) Czy ma Pan/Pani orzeczoną częściową lub całkowitą niezdolność do pracy lub samodzielnej egzystencji? Tak Nie Należy zaznaczyć Tak w przypadku twierdzącej odpowiedzi na którekolwiek z pytań powyżej. Jeżeli zaznaczono Tak, Towarzystwo zastrzega sobie prawo odmowy zawarcia umowy ubezpieczenia. Zatajenie lub błędne przekazanie informacji może skutkować odmową realizacji świadczenia. przewożenie paliw lub ładunków niebezpiecznych, elektryk pracujący przy napięciu powyżej 1000 V, pilot poza licencjonowanymi liniami lotniczymi, sportowiec, kierowca wyścigowy i rajdowy, pracownik fi zyczny przemysłu metalurgicznego w odlewniach, walcowniach? Tak Nie Jeżeli zaznaczono Tak, Towarzystwo zastrzega sobie prawo odmowy zawarcia umowy ubezpieczenia. Zatajenie lub błędne przekazanie informacji może skutkować odmową realizacji świadczenia. a) 3 miesiące na operacje medyczne Ubezpieczonego, operacje medyczne współmałżonka, poważne zachorowanie Ubezpieczonego, poważne zachorowanie współmałżonka, poważne zachorowanie dziecka, pobyt Ubezpieczonego w szpitalu, pobyt współmałżonka w szpitalu, pobyt dziecka w szpitalu; b) 10 miesięcy na urodzenie się dziecka i urodzenie się dziecka wymagającego leczenia; c) 6 miesięcy na zdarzenia zaistniałe w ramach umowy podstawowej oraz pozostałych umów dodatkowych. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie przez AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., z siedzibą w Warszawie (00-867) przy ul. Chłodnej 51, (dalej: AXA), moich danych osobowych, w tym danych o stanie zdrowia, zawartych w tym wniosku oraz w innych dokumentach przekazanych AXA w celach związanych z działalnością ubezpieczeniową AXA, w tym w celu objęcia ochroną ubezpieczeniową oraz wykonywania zawartej umowy ubezpieczenia. W przypadku niezawarcia, odstąpienia lub rozwiązania umowy ubezpieczenia wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez AXA do celów archiwalnych. Jestem świadomy(a) dobrowolności udostępniania danych. Ponadto przyjmuję do wiadomości, iż mam prawo wglądu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Zgoda na przetwarzanie moich danych osobowych obejmuje także przetwarzanie tych danych w przyszłości, o ile nie zmieni się cel przetwarzania tych danych. Wnoszę o przesyłanie mi odpowiedzi na zgłaszane przeze mnie reklamacje na podany w niniejszym wniosku adres e-mail. Informujemy, że udostępnienie danych osobowych jest dobrowolne. Osoba, której dane dotyczą, ma prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz do ich poprawiania, jak również prawo do wniesienia pisemnego, umotywowanego żądania zaprzestania przetwarzania danych ze względu na jej szczególną sytuację oraz wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych. W skład grupy AXA wchodzą m.in.: AXA S.A., spółka prawa francuskiego z siedzibą w Paryżu (75008), 25, avenue Matignon, Francja, oraz AXA Powszechne Towarzystwo Emerytalne S.A., AXA Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A., AXA Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych S.A., Avanssur S.A. Oddział w Polsce z siedzibami w Warszawie (00-867) przy ul. Chłodnej 51. udzielili mi świadczeń opieki zdrowotnej w związku z wypadkiem lub zdarzeniem losowym, będącym podstawą ustalenia odpowiedzialności AXA oraz wysokości odszkodowania lub świadczenia. Upoważniam AXA oraz Partnera Medycznego AXA do zasięgania informacji w: 1) Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych, w związku z wypadkiem lub zdarzeniem będącym podstawą ustalania odpowiedzialności AXA; 2) innych zakładach ubezpieczeń, w których jestem lub byłem(am) ubezpieczony(a) lub w którym został złożony wniosek o zawarcie lub przystąpienie do umowy ubezpieczenia, w zakresie potrzebnym do oceny ryzyka ubezpieczeniowego i weryfi kacji danych podanych przez Ubezpieczonego oraz ustalenia prawa Ubezpieczonego do świadczenia z umowy ubezpieczenia i wysokości tego świadczenia, a także do udzielenia posiadanych przez te zakłady ubezpieczeń informacji o przyczynie śmierci Ubezpieczonego lub informacji niezbędnych do ustalenia prawa uprawnionego z umowy ubezpieczenia do świadczenia i jego wysokości. Powyższe upoważnienia pozostają w mocy także po mojej śmierci. D D M M R R R R Data Pośrednik Podpis Ubezpieczającego będącego Ubezpieczonym Nazwisko Imię Numer systemowy AXA Pieczątka i podpis Pośrednika Numer Przedstawiciela (dotyczy struktur zewnętrznych) 6571116

przewodnik po Twoim ubezpieczeniu Jak zawierasz umowę ubezpieczenia? wypełnij i podpisz wniosek o zawarcie umowy wpłać składkę na wskazany rachunek a po weryfikacji dokumentacji przez AXA otrzymasz polisę W jaki sposób opłacasz składkę? składkę opłacasz miesięcznie składka płatna jest z góry w terminie wskazanym w polisie składkę wpłacasz na Twój indywidualny numer rachunku: mbank S.A. ul. Senatorska 18 00-950 Warszawa dane do przelewu: AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. ul. Chłodna 51 00-867 Warszawa Numer rachunku bankowego Czy w ubezpieczeniu są karencje, czyli okres, w których ochrona nie jest świadczona? TAK W ubezpieczeniu obowiązują następujące okresy karencji: 10 miesięcy na urodzenie dziecka i urodzenie dziecka wymagającego leczenia 3 miesiące na poważne zachorowania, pobyt w szpitalu oraz operacje medyczne 6 miesięcy na wszystkie pozostałe świadczenia Karencje nie obowiązują w przypadku zdarzeń powstałych w wyniku nieszczęśliwego wypadku. Czy możesz zrezygnować z ubezpieczenia? TAK W każdym momencie po zawarciu umowy możesz z niego zrezygnować, składając oświadczenie o rezygnacji lub nie opłacając składki w należnej wysokości i w wymaganym terminie (w trybie opisanym w OWU).

jesteśmy do Twojej dyspozycji Najważniejsze kontakty potrzebujesz: rehabilitacji, wypożyczenia lub zakupu sprzętu dostarczenia leków transportu medycznego zadzwoń na infolinię medyczną: 22 575 91 32** potrzebujesz więcej informacji na temat ubezpieczenia: zadzwoń na infolinię AXA: 22 555 00 00* lub 801 200 200** napisz: ubezpieczenie@axa.pl chcesz zgłosić zdarzenie: otrzymasz decyzję SMS em lub mailem nawet w 24h wypełnij formularz na www.axa.pl/zdarzenie sprawdź status zgłoszenia online planujesz zakupy i chcesz uzyskać atrakcyjne zniżki: wejdź na stronę: www.axabenefit.pl * połączenie jak za jeden impuls, niezależnie od długości rozmowy ** koszt połączenia według taryf poszczególnych operatorów telefonicznych W ramach oferty Ochrona z Plusem dostępne są również dodatkowe pakiety: 8661116 Moje Dziecko Pakiet, który zapewni Ci pomoc finansową oraz dostęp do lekarzy, badań i rehabilitacji w przypadku problemów zdrowotnych lub wypadku Twojego Dziecka. W ramach jednej składki wszystkie Twoje dzieci zostaną objęte ochroną na wypadek pobytu w szpitalu, poważnego zachorowania oraz uszczerbku lub uszkodzenia ciała w wyniku wypadku. Medycyna bez granic Best Doctors Pakiet, który w razie poważnego stanu chorobowego zapewni Ci opiekę najlepszych lekarzy i dostęp do zaplecza medycznego za granicą na najwyższym poziomie. Dzięki temu Twoje zdrowie będzie w rękach światowych ekspertów. Pokryjemy koszty Twojego leczenia nawet do 2 mln euro. Pomoc na Raka Pakiet, który w razie zachorowania na nowotwór zagwarantuje Tobie lub Twojemu dziecku świadczenia pieniężne wypłacane w kluczowych etapach leczenia. Dodatkowo zapewnimy Ci dostęp do specjalistycznych konsultacji i badań oraz pomoc w organizacji codziennego życia w tym trudnym okresie. Wszystkie informacje znajdujące się w niniejszym dokumencie mają charakter informacyjny. Pamiętaj, że szczegółowe informacje dotyczące umowy ubezpieczenia znajdują się w Ogólnych warunkach ubezpieczenia na życie Ochrona z Plusem.