Załącznik nr 5 do SIWZ FORMULARZ CENOWY...

Załącznik nr 5 do SIWZ FORMULARZ CENOWY Ja (My), niżej podpisany (ni).. działając w imieniu i na rzecz:... (pełna nazwa i adres siedziby Wykonawcy) w odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym na: Dostawę medycznych artykułów jednorazowych ZP/07/2016, składam następującą ofertę cenową: Lp Nazwa Jednostka miary Ilość Cena jednostkowa netto Wartość netto pozycji Podatek VAT Wartość brutto pozycji Stawka VAT % Producent 1 Przyrząd do przetaczania płynów infuzyjnych, komora kroplowa wolna od PCV z łącznikiem do iniekcji, wolny od ftalanów Sztuki 18000 2 Przyrząd do przetaczania krwi, wolny od ftalanów Sztuki 1000 3 Cewnik do odsysania nr 18 Sztuki 50 4 Cewnik do odsysania nr 16 Sztuki 50 5 Cewnik do podawania tlenu Sztuki 400 6 Cewnik Floyera, opakowanie folia/folia sterylizowany radiacyjnie, nr 16 Sztuki 300 7 Cewnik Floyera, opakowanie folia/folia sterylizowany radiacyjnie, nr 18 Sztuki 100

8 Cewnik Floyera, opakowanie folia/folia sterylizowany radiacyjnie, nr 20 Sztuki 20 9 Czepek Chirurgiczny 1- razowy, ściągany gumką Sztuki 5000 11 Igły iniekcyjne jednorazowego użytku o szlifie typu LB/BL Nr 0,5 pakowane po 100 Opakowanie 150 12 Igły iniekcyjne jednorazowego użytku o szlifie typu LB/BL Nr 0,6 pakowane po 100 Opakowanie 85 13 Igły iniekcyjne jednorazowego użytku o szlifie typu LB/BL Nr 0,7 pakowane po 100 Opakowanie 70 14 Igły iniekcyjne jednorazowego użytku o szlifie typu LB/BL Nr 0,8 pakowane po 100 Opakowanie 200 15 Igły iniekcyjne jednorazowego użytku o szlifie typu LB/BL Nr 0,9 pakowane po 100 Opakowanie 115 16 Igły iniekcyjne jednorazowego użytku o szlifie typ terumo Nr 0,8 pakowane po 100 Opakowanie 200 17 Igły iniekcyjne jednorazowego użytku o szlifie typ terumo Nr 0,9 pakowane po 100 Opakowanie 75 18 Igły iniekcyjne jednorazowego użytku o szlifie typu LB/BL Nr 1,1 pakowane po 100 Opakowanie 15 19 Igły iniekcyjne jednorazowego użytku o szlifie typu LB/BL Nr 1,2 pakowane po 100 Opakowanie 280 20 Igła kaniula dożylna wykonana z poliuretanu, min.5 pasków kontrastujących w promieniach RTG, z dodatkowym portem bocznym i zastawką zatrzymującą wypływ krwi poza kaniulę. Kaniula wykonana z materiałów biokompatybilnych (dołączyć badania kliniczne potwierdzające biokompatybilność materiału u ludzi), na opakowaniu musi być Sztuki 3000

informacja o braku lateksu i PCV), Nr 0,8 21 Igła kaniula dożylna wykonana z poliuretanu, min.5 pasków kontrastujących w promieniach RTG, z dodatkowym portem bocznym i zastawką zatrzymującą wypływ krwi poza kaniulę. Kaniula wykonana z materiałów biokompatybilnych (dołączyć badania kliniczne potwierdzające biokompatybilność materiału u ludzi), na opakowaniu musi być informacja o braku lateksu i PCV), Nr 1,0 Sztuki 1500 22 Igła kaniula dożylna wykonana z poliuretanu, min.5 pasków kontrastujących w promieniach RTG, z dodatkowym portem bocznym i zastawką zatrzymującą wypływ krwi poza kaniulę. Kaniula wykonana z materiałów biokompatybilnych (dołączyć badania kliniczne potwierdzające biokompatybilność materiału u ludzi), na opakowaniu musi być informacja o braku lateksu i PCV), Nr 1,1 Sztuki 2300 23 Igła kaniula dożylna wykonana z poliuretanu, min.5 pasków kontrastujących w promieniach RTG, z dodatkowym portem bocznym i zastawką zatrzymującą wypływ krwi poza kaniulę. Kaniula wykonana z materiałów biokompatybilnych (dołączyć badania kliniczne potwierdzające biokompatybilność materiału u ludzi), na opakowaniu musi być informacja o braku lateksu i PCV), Nr 1,2 Sztuki 300 24 Kieliszki do leków plastykowe jednorazowego użytku Sztuki 1000 25 Koreczki do venflonu sterylne Sztuki 12000 26 Kranik trójdrożny Sztuki 1600 27 Maseczka chirurgiczna zwykła wiązana Sztuki 100 28 Opaska gipsowa 6 minutowa 3 x15 cm Sztuki 1 29 Opaska gipsowa 6 minutowa 3 x 20 cm Sztuki 1 30 Staza automatyczna czerwona Sztuki 30 31 Pas do EKG gumowy, szeroki Sztuki 4

32 Elektroda do EKG - okrągła żelowana na gąbce PSG 50S śr. 5 Sztuki 18000 33 Elektroda do EKG prostokątna żelowana na gąbce R-LLL-510 do Holtera Sztuki 15000 34 Papier do EKG do aparatu Cardio Touch szer. 210 mm x 20 m Sztuki 20 35 Papier do EKG szer. papieru 110 mm x 14 m Sztuki 5 36 Papier do EKG szer. 60 mm x 10 m (EKG ASCARD 31) Sztuki 50 37 Papier do EKG szer. 100 mm x 40 m z nadrukiem Sztuki 5 38 Żel do USG niebieski 500 ml Sztuki 120 39 Żel do USG niebieski 260g Sztuki 300 40 Podkład pod gips Sztuki 1 41 Podkład na łóżko podgumowany Sztuki 10 42 Pojemnik do dzm plastykowy 2 lub 2,5 litrowy Sztuki 10 43 Zestaw do lewatyw sterylny Sztuki 10 44 Pojemnik na zużyte igły 1 litrowy Sztuki 320 45 Pojemnik na zużyte igły 0,7 litrowy Sztuki 2600 46 Pojemnik na zużyte igły 2 litrowy Sztuki 250 47 Dren do maski tlenowej 2,1 metra Sztuki 200

48 Przedłużacz do pompy infuzyjnej przeźroczysty Sztuki 1500 49 Przedłużacz do pompy infuzyjnej czarny Sztuki 4000 50 Rękawice latexowe pudrowane pakowane po 50 par ( XS, S, M, L, XL) Opakowanie 500 51 Rękawice sterylne pakowane po 50 par rozmiar 7,0 Opakowanie 5 52 Rękawice sterylne pakowane po 50 par rozmiar 7,5 Opakowanie 55 53 Rękawice sterylne pakowane po 50 par rozmiar 8,0 Opakowanie 8 54 Prześcieradło jednorazowe na rolce szer. 60 cm Sztuki 1350 55 Strzykawka 3 - częściowa jednorazowego użytku z końcówką Luer 2ml pakowane po 100 sztuk Opakowanie 130 56 Strzykawka 3 - częściowa jednorazowego użytku z końcówką Luer 5ml pakowane po 100 sztuk Opakowanie 210 57 Strzykawka 3 - częściowa jednorazowego użytku z końcówką Luer 10ml pakowane po 100 sztuk Opakowanie 300 58 Strzykawka 3 - częściowa jednorazowego użytku z końcówką Luer 20ml pakowane po 80 sztuk Opakowanie 130 59 Strzykawka 3 - częściowa jednorazowego użytku 50/60 ml do pomp infuzyjnych, perfuzyjna bez przedłużonej skali, końcówka Luer Lock pakowane po 85 sztuk Opakowanie 55 60 Strzykawka 3 - częściowa jednorazowego użytku 50/60 ml do pomp infuzyjnych, Ciemna do leków światłoczułych, perfuzyjna bez przedłużonej skali, końcówka Luer Lock pakowane po 85 sztuk Opakowanie 50

61 Strzykawka 3 - częściowa jednorazowego użytku 100 ml z końcówką do cewnika Luer Sztuki 250 62 Szpatułka laryngologiczna drewniana pakowana po 100 sztuk Opakowanie 100 63 Termometr bezdotykowy Sztuki 2 64 Worki do moczu z odpływem 2 litry Sztuki 880 65 Zatyczka do Cewnika Opakowanie 8 66 Fartuch chirurgiczny ochronny jednorazowy Sztuki 300 67 Szyna Zimnera szer. 20 mm Sztuki 30 68 Aparat do przygotowywania i pobierania leków z butelki z zatyczką i zastawką zabezpieczającą lek przed wyciekiem po rozłączeniu strzykawki Sztuki 2000 69 Dren łączący do ssaka Sztuki 100 70 Wkład Jednorazowy do systemu FLOWACK 31846 do ssaka Hospivac 350 Sztuki 30 71 Wkład Jednorazowy do ssaka elektrycznego SERRES 51157 1000ml lub produkt równoważny Sztuki 400 72 Zestaw Laryngologiczny sterylny mały Sztuki 1 73 Zestaw Laryngologiczny sterylny średni Sztuki 1100 74 Zestaw Laryngologiczny sterylny duży 75 Nakłuwacz sterylny jednorazowy 2,4mm pakowany po 200 sztuk Sztuki 700 Opakowania 190

76 Test ureazowy, Sztuki 400 77 Rurki sigmoidoskopowe 30 cm pakowane po 25 sztuk Opakowania 10 78 Filtr Antybakteryjny CA MI, REF SP0121 do ssaka Hospivac Sztuki 30 79 Strzykawka Sedivette z obiegiem zamkniętym 3,5 ml 4 NC pakowane po 50 sztuk Opakowania 40 80 Serweta chirurgiczna sterylna z otworem, rozm. 50x60 cm Sztuki 100 81 Serweta chirurgiczna sterylna rozm. 75x75 cm Sztuki 200 82 Rurka intubacyjna z mankietem nr 7 Sztuki 5 83 Strzykawka Żaneta 100 ml, Sztuki 100 84 Pasta do impedancji (pasta do zdzierania naskórka pod elektrody) lub produkt równoważny Sztuki 10 85 Maska tlenowa z drenem, Sztuki 150 86 Kaczki plastikowe Sztuki 20 87 Lusterko laryngologiczne krtaniowe Sztuki 10 88 Sonda żołądkowa nr 18 Sztuki 5 89 Uchwyty do worków na mocz Sztuki 50 90 Śliniaki stomatologiczne Sztuki 100

91 Igła punkcyjna 22Gx19mm Sztuki 100 92 Strzykawka do podawania insuliny Sztuki 200 93 Cewnik Nelaton rozm. 12 Sztuki 800 94 Cewnik Nelaton rozm. 14 Sztuki 600 95 Cewnik Tiemann rozm. 12 Sztuki 30 96 Cewnik Tiemann rozm. 14 Sztuki 30 97 Igła do bezpiecznego pobierania i rozpuszczania leków jednorazowego użytku, ołówkowy typ szlifu z bocznym otworem 18G/30 pakowana po 100 sztuk Opakowania 10 98 Rękawice nitrylowe miękkie bez pudrowe pakowane po 100 sztuk, rozmiar M Opakowania 250 99 Rękawice latexowe bez pudrowe (XS, S, M., L, XL) pakowane po 100 sztuk Opakowania 3500 100 Nebulizator 6 ml z ustnikiem Sztuki 120 101 Igła jednorazowego użytku nr 0,7x30 typ Terumo pakowane po 100 sztuk Opakowania 30 102 Papier do ekg 112x25 (Aspel Ascard A-4) Sztuki 280 103 Papier światłoczuły do drukarek UPP-110 HD 110mmx20m Sztuki 80 104 Papier ekg w kratkę do defibrylatora Heart Start MRx Philips M3535A Sztuki 50 105 Pielucha tetrowa 80x80 Sztuki 500

106 Rękawica, nawilżona, myjąca jednorazowego użytku pakowana po 20 sztuk Opakowania 20 107 Worki na zwłoki, czarne- zamek, 4 uchwyty Sztuki 20 108 Basen plastikowy Sztuki 5 RAZEM SUMA WSZYSTKICH POZYCJI Cenny winny być podane po zaokrągleniu do dwóch miejsc po przecinku. Ponadto, zaleca się, aby wszystkie miejsca, w których Wykonawca naniósł zmiany były przez niego parafowane.......... Wykonawca / pełnomocnik Wykonawcy